Guia de Cateterismo Fio Assistida e injeção de corante colorido para o Mapeamento de Vascular monocoriônicas placentas gêmeas

Resumo

Mapeamento vascular da monocoriônicas (MC) placentas gêmeas após o nascimento fornece um meio para a demonstração detalhada das conexões vasculares entre as circulações dos gêmeos. Desequilíbrio dessas conexões é pensado para jogar um papel crucial no desenvolvimento de complicações da geminação MC incluindo twin-to-twin síndrome de transfusão.

Resumo

Gravidezes monocoriônicas (MC) twin estão associadas à morbidade significativamente maior e as taxas de mortalidade do que os gêmeos dicoriônicas. Aproximadamente 50% das gestações MC twin desenvolver complicações decorrentes da placenta compartilhada e conexões associadas vascular ^1. Síndrome gêmeo-à-gêmea severa (STT) é relatado para responsáveis ​​por aproximadamente 20% desses ^2,3 complicações. Inter-twin conexões vasculares ocorrem em quase todas as placentas MC e estão relacionados com o prognóstico e os resultados dessas gestações de alto risco individuais. O número, tamanho e tipo de conexões têm sido implicados no desenvolvimento da STT e outros MC condições individuais. Três tipos de inter-conexões twin vascular ocorrer: 1) artéria para conexões veia (AVs) em que uma artéria que transporta sangue oxigenado ramo de um twin cursos ao longo da superfície fetal da placenta e mergulha em uma cotilédone da placenta. O sangue flui através de uma rede capilar profunda intraparenquimatosa em uma veia de drenagem que emerge na superfície fetal da placenta e traz o sangue oxigenado para o outro gêmeo. Existe fluxo unidirecional do gêmeo, suprindo a artéria aferente em direção ao twin receber a veia eferente; 2) artéria para conexões artéria (AA) em que uma artéria ramo de cada dupla atende diretamente sobre a superfície superficial placentária, resultando em um recipiente com bidirecional pulsátil fluxo, e 3) veia para conexões veia (VV), no qual uma veia de cada ramo twin atende diretamente na superfície da placenta superficial permitindo o fluxo bidirecional de baixa pressão. In utero obstétrica sonografia com Doppler interrogatório alvo tem sido usado para identificar a presença de AV e conexões AA ^4. AAs pré-natal detectou que foram confirmados por estudos pós-injeção da placenta foram mostrados para ser associados com um melhor prognóstico para os dois gêmeos ^5. Além disso, ablação a laser fetoscopic de inter-twin conexões vasculares na superfície fetal da placenta compartilhada agora é o tratamento preferido para o início, STT grave.

Pós-natal estudos de injeção da placenta fornece um método valioso para confirmar a exatidão dos resultados de ultra-som Doppler pré-natal e da eficácia da terapia a laser fetal ^6. Usando corantes separadamente mão injetado na circulação arterial e venosa de cada dupla, os destaques técnica e AVs delineia, AAs, e VV. Esta demonstração definitiva de MC anatomia vascular placentário pode então ser correlacionadas com achados ultra-som Doppler e resultado neonatal para melhorar nosso entendimento da fisiopatologia da MC de geminação e suas seqüelas. Aqui nós demonstramos a nossa técnica de injeção da placenta.

Protocolo

1. Preparação da placenta

1. A placenta deve ser adquirido a partir da sala de parto o mais cedo possível após o parto para minimizar a formação de coágulos dessecação, e da deterioração geral do tecido.
2. Cuidados devem ser tomados para garantir que a placenta não está exposta a fixação em formalina ou outro.
3. Padrão BSL2 precauções para tecidos humanos devem ser mantidas e pessoal deve usar uma máscara, avental, luvas e proteção para os sapatos.
4. Coloque a placenta em uma tigela grande de plástico ou metal que tem buracos precut para permitir a drenagem do fluido. Esta taça deve ser colocado dentro de uma tigela grande de aço inoxidável para evitar derramamento.
5. Lavar a placenta com soro fisiológico morno.
6. Para melhor visualização da placenta, use uma tesoura Metzenbaum para extirpar as membranas inter-twin amniótico sendo cuidado para não ferir a placenta em si. Deixe um manguito ½ cm de inter-twin de membrana no local. (Figura 1A).

2. Cateterismo dos vasos da placenta

1. Identificar os cabos dos gêmeos respectivos. Os obstetras costumam identificar cada gémeo pelo número de grampos colocados em cada cabo. Certifique-se de confirmar que o cabo fornecido apresentando twin (A twin).
2. Um de cada vez, mantendo o controle de qual cabo é que, cada transecto cordão logo abaixo os grampos (Figura 1B). Delicadamente o leite coagular fora dos vasos (Figura 1C). Na borda do corte do cordão haverá uma veia e pelo menos um, geralmente dois, artérias. Artérias são identificados pelo seu diâmetro relativamente menor (em comparação com a veia) e ao redor do manguito muscular (Figura 1D).
3. Use um padrão de fio-guia radial arterial linha, 0,46 mm de diâmetro e 80 cm de comprimento (Arrow, Reading PA, EUA), com uma ponta macia para ter acesso a um orifício na extremidade arterial corte de cabo de gêmeos A (Figura 1E).
4. O fio-guia deve ser colocado um mínimo de três centímetros dentro do vaso. Tensão contra suave sobre a parcela não-vasculares da borda do corte do cabo usando uma pinça Kelly facilita muito o avanço do fio. Transformando menor do cabo para endireitar os vasos tortuosos pode ajudar com o avanço do fio. Cuidados devem ser tomados para evitar passagens falsas.
5. Utilizando a técnica de Seldinger thread, a 20 cm de comprimento 0,6-1,19 milímetros cateter de polietileno de diâmetro interno (Intramedic, Batavia IL, EUA) com uma extremidade chanfrada distal sem rodeios sobre o fio dentro da artéria (Figura 1F). Cuidados devem ser tomados para não deslocar o fio ao avançar o cateter. Remova o fio depois de cateter é assentado pelo menos 3 cm no vaso.
6. Como alternativa, alguns grupos têm tido sucesso sem o uso de um fio-guia e direta canulação dos vasos umbilicais com cateteres de artéria umbilical. Embora, esta técnica funciona bem em nossas mãos o uso de um fio-guia diminuiu o tempo que nos leva a concluir o procedimento.
7. Anexar um 18 G blunt ponta da agulha (BD Biosciences, Franlik Lakes, NJ, EUA) para a extremidade proximal do tubo. Assegurar a colocação adequada do cateter através da injeção de uma pequena quantidade de soro fisiológico dentro do vaso e observando limpeza das artérias distais. Varre dedo suave sobre os vasos enquanto está a injectar solução salina pode ajudar a facilitar a circulação de qualquer coágulos residual.
8. Repita os passos com cuidado 2,3-2,6 para a veia de um gêmeo com atenção para evitar o desprendimento do cateter arterial.
9. Amarre um pedaço de fita umbilical 1 cm distal do bordo de corte ao redor da medula e cateteres. Assegurar uma boa vedação para evitar o refluxo.
10. Repita o passo 2,3-2,9 para o cabo do gêmeo B (a não-apresentação de twin) de tal forma que existem cateteres na artéria e veia umbilical de cada dupla presa com fita umbilical e ambos circulações foram infundidos com salina (Figura 2).

3. Injeção de tinta colorida para os vasos da placenta

1. Patologia corante, suspensões de bário, gelatina ou de outros corantes viscoso pode ser usado para visualizar a vasculatura placentária. Escolha quatro cores contrastantes com a qual a injetar as artérias e veias de gêmeos A e B. As cores para a artéria e veia para cada dupla deve ser facilmente distinguíveis. Anastomoses superficiais deve ser detectada através da mistura de corante e à formação de uma cor (mistura) de diferentes facilmente detectável.
2. Use uma seringa de 3 ml para a mão de injetar o corante A artéria do duplo com a baixa pressão. Suavemente varredura com um ou dois dedos ao longo dos vasos na direção do fluxo de corante para assegurar o preenchimento de toda a árvore vascular. Se uma anastomose vascular superficial é identificado, a oclusão manual do navio a alimentação pode ser empregado para permitir que o resto da cama maior resistência vascular para preencher (Figura 3A).
3. Use uma seringa de 3ml separados à mão injetar a artéria do gêmeo B (Figura 3B).
4. Repita os passos 3.2 e 3.3 para as injecções venosas.
5. Se houver vazamento de corante a partir de um navio feridos reparação, deve ser realizada com uma sutura fina e um motorista de agulha. Tome cuidado para não sutura ligadura do vess todoel.
6. Usando uma câmera de alta resolução digital de tirar uma imagem após cada injecção. Depois de todas as injecções são completos, retire a amostra da tigelas, lugar de encontro a um fundo de cor neutra e re-imagem (Figura 4). Documento o número e tipo de conexões observadas entre as circulações dos gêmeos.

4. Resultados representativos:

Artéria para anastomoses da artéria (AA) foram mostrados para ser "protetor", como eles estão associados com um risco significativo de redução da STT e com melhores resultados para ambos os gêmeos ^5. A Figura 4 demonstra uma injeção MC placenta gêmea. Um AA tinha sido identificado por prospectivamente no útero de ultra-som Doppler. Este achado foi confirmado através da mistura de gêmeos arterial (amarelo) e twin B Um corante arterial (azul) em uma estrutura de comunicação arterial (verde, seta). Anastomose com a artéria da AV twin A (amarelo) e veias de gêmeos B (laranja) é também demonstrada (cabeça de seta). Figura 5 e 6 mostram fotografias de outros dois espécimes da placenta foi injetado.

Figura 1. (A) A membrana amniótica é cuidadosamente removido da superfície fetal da placenta MC compartilhada com tesoura Metzenbaum. (B) A borda limpa do cordão umbilical do gêmeo A é exposto por transecção proximal com Metzenbaum tesoura. (C) Clot é ordenhado da medula por compressão manual. (D) As artérias umbilical (pontas de seta) e veia (seta) do gêmeo A são identificados. (E) Após a colocação de uma pinça Kelly na porção avascular da superfície de corte do cabo de tração, um fio-guia é colocado na artéria umbilical do gêmeo A e gentilmente avançados através do vaso tortuoso. (F) Um pequeno cateter é então avançado sobre o fio-guia para o lúmen do vaso usando a técnica de Seldinger.

Cateteres figura 2. Foram colocados em uma artéria umbilical e na veia umbilical de cada gêmeo. Estes cateteres são seguros no lugar com laços de fita umbilical ao redor do cordão inteiro. O posicionamento correto de cada cateter foi confirmada e coágulos intraluminais foram apuradas pela injeção de soro fisiológico aquecido.

Figura 3. (A) A circulação arterial do gêmeo A é injetado com corante amarelo. Contrastar claramente passa através do equador vascular para a circulação arterial de gêmeos B. (B) A circulação arterial da B twin é injetado com tinta azul. Admixing do corante amarelo e azul resultados corante em corante verde dentro da AA demonstrou anastomose (seta).

Figura 4. A veia do gêmeo A (vermelho) e da veia do gêmeo B (laranja) foram injetados. A anastomose AA (seta) e uma anastomose AV, com fluxo direcionado de A para twin twin B, (cabeça de seta) são delineadas.

Figura 5. Exemplo de MC twin placenta que foram submetidos a terapia com laser após a injeção pós-natal. Artéria o gêmeo doador ea veia estão em, respectivamente, amarelo e verde. A artéria e veia destinatário estão em azul e laranja, respectivamente. Nenhuma conexão residual entre as circulações foram detectados.

Figura 6. Exemplo de MC twin placenta após a injeção. Artéria o gêmeo do lado esquerdo e veias são em amarelo e vermelho, respectivamente. O gêmeo artéria do lado direito e veias são em azul e laranja, respectivamente. Um AA (seta) e VV (seta) são visíveis na superfície da placenta.

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Discussão

Mapeamento vascular da placenta MC twin por injeção de corante é um procedimento valioso para a avaliação complicada, casos clinicamente tratados e para reforçar ainda mais a nossa compreensão da geminação MC. Coordenação com a equipe obstétrica para garantir a aquisição rápida de uma amostra intacta placentária é crucial. Dessecação ou armazenamento prolongado do tecido antes da injeção pode levar à lesão do vaso e extravasamento de corante. Fixação da placenta deve ser evitado, pois os coágul...

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Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Nome do reagente	Companhia	Número de catálogo	Comentários (opcional)
Tigela de plástico perfurado	Equipamentos Médicos e Suprimentos QuickMedical	Polarware PA75	Perfurações podem ser feitos com uma broca
Tigela de aço inoxidável	Narang Medical Limited	HH517
Soro fisiológico	Pescador	50983204
0,6-1,9 milímetros tubos de polietileno ID	Intramedic	7436
Arterial fio-guia de linha (0,46 mm)	Arrow International	PW-18080	Ponta macia
18 G Agulhas Blunt	BD Biosciences	305180
Fita Umbilical	Fornecimento QC	140895
Metzenbaum tesoura	Cole-Parmer	EW-10921-04
Kelly clamp	Cole Parmer	EW-10918-20
Seringa de 3 ml	Covidien	1180300555
Patologia Dye	Bradley Produtos	7365-x
Câmera Digital	Panasonic	Lumix TZ50-