Uso de Electromagnetic Navegação Transthoracic Agulha de Aspiração (E-TTNA) para amostragem de nódulos pulmonares

Resumo

We describe the novel use of electromagnetic navigational guided transthoracic needle aspiration for the pathologic assessment of human lung nodules.

Resumo

Lung nodule evaluation represents a clinical challenge especially in patients with intermediate risk for malignancy. Multiple technologies are presently available to sample nodules for pathological diagnosis. Those technologies can be divided into bronchoscopic and non-bronchoscopic interventions. Electromagnetic navigational bronchoscopy is being extensively used for the endobronchial approach to peripheral lung nodules but has been hindered by anatomic challenges resulting in a 70% diagnostic yield. Electromagnetic navigational guided transthoracic needle lung biopsy is novel non-bronchoscopic method that uses a percutaneous electromagnetic tip tracked needle to obtain core biopsy specimens. Electromagnetic navigational transthoracic needle aspiration complements bronchoscopic techniques potentially allowing the provider to maximize the diagnostic yield during one single procedure. This article describes a novel integrated diagnostic approach to pulmonary lung nodules. We propose the use of endobronchial ultrasound transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) for mediastinal staging; radial EBUS, navigational bronchoscopy and E-TTNA during one single procedure to maximize diagnostic yield and minimize the number of invasive procedures needed to obtain a diagnosis. This manuscript describes in detail how the navigation transthoracic procedure is performed. Additional clinical studies are needed to determine the clinical utility of this novel technology.

Introdução

Um nódulo pulmonar solitário (SPN) é um cenário clínico frequente que está a aumentar devido ao número de exames de tórax radiográficos e da implementação de programas de rastreio do cancro do pulmão. Um nódulo do pulmão, por definição, é inferior a 3 cm de diâmetro e que normalmente está além dos brônquios segmentares broncoscopicamente visualizado. Uma lesão diâmetro superior a 3 cm é considerada uma massa de pulmão. As etiologias da maioria dos nódulos pulmonares são condições benignas (infecções, inflamatórios, vasculares) e em uma porcentagem menor são causadas por câncer de pulmão e outras doenças malignas. Avaliação de um SPN começa com a avaliação de fatores de risco, características radiográficas, tamanho, crescimento, localização, risco cirúrgico, etc. A estratificação de risco ajuda a selecionar a gestão individual mais adequado, que varia de vigilância radiológica para ressecção cirúrgica primária. Modalidades de diagnóstico incluem técnicas broncoscópicas: (lavado bronco-alveolar (LBA), escova de citologia, transbbiópsia ronchial (TBBx), aspiração com agulha transbrônquica (TBNA), sonda de ultra-som endobrônquica radial (R-EBUS), navegação eletromagnética (REM), ultrafinos broncoscopia, navegação broncoscopia virtual) e não-bronchoscopic: imagem guiada transtorácica biópsia por agulha e ressecção cirúrgica.

O rendimento bronchoscopic usando técnicas simples convencionais para lesões menos <3 centímetros varia de 14 -. 50% ^1,2 cancro do pulmão continua a ser a principal causa de mortes por câncer. Ela representa 14% de todos os cânceres invasivos diagnosticados a cada ano e 28% de todas as mortes por câncer nos Estados Unidos. ³ Prognóstico e gestão de tratamento são determinados pelo palco. O estadiamento do cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC) é definido pelo sistema TNM. Determinação do N ou o status nodal exige uma avaliação rigorosa dos gânglios linfáticos do mediastino e hilares.

Ultra-som endobrônquica (EBUS) é uma técnica minimamente invasiva que broncoscopia usars ultra-som para identificar estruturas contíguas para as vias aéreas, facilitando aspiração com agulha transbrônquica (TBNA). Para o câncer de pulmão de encenar uma meta-análise recente relatou uma sensibilidade média de 89% com valores que variam de 46% a 97% e um valor preditivo negativo PV médio de 91% para EBUS-TBNA. ⁴ Radial EBUS é outra ferramenta que pode ser bronchoscopic utilizados para localizar lesões do parênquima pulmonar. É um instrumento de 1,4 milímetros de diâmetro, com uma sonda de ultra-som de 20 MHz na ponta 360 que gera imagens com um grau de penetração de 5 cm. Recentemente relatou dados desta técnica mostrou uma sensibilidade de identificar neoplasia de 73% (IC 95%, ,70-0,76) para nódulos de qualquer tamanho e 71% (IC 95%, 0,66-0,75) para lesões menores do que 2,5 cm ^5.

Electromagnético de Navegação broncoscopia (ENB) é uma tecnologia que cria um campo magnético em torno do paciente permitindo a determinação da localização espacial de um dispositivo sensor dentro do campo magnético. Tsuas informações são sobrepostas nas imagens previamente obtidos tomografia computadorizada (TC), que permitem a visualização da localização dos sensores em relação à anatomia. Uma reconstrução broncoscopia virtual das vias aéreas do paciente facilita a navegação para a lesão alvo. Uma vez no destino, as amostras são colhidas diretamente usando uma das duas tecnologias disponíveis; instrumentos broncoscópicos rastreável ou através de um canal de trabalho estendida. A precisão do diagnóstico global foi 73,9% (CI de 95% 68,0% - 79,2%) e valor preditivo negativo 52,1% (IC 95% 43,5% - 60,6%) e quando se utiliza pelo menos uma das outras tecnologias (broncoscopia virtual, de ENB, Radial- EBUS, orientar bainha, ultrafino broncoscópio) o rendimento do diagnóstico foi de 70,0% com um IC 95% de 67,1% para 72,9% ^{6 7} Um dos sistemas disponíveis no mercado tem o recurso adicional para complementar a navegação bronchoscopic com a capacidade de converter de uma abordagem bronchoscopic para uma abordagem transtorácica agulha no casos onde a lesão não é capaz de ser acessado broncoscopicamente. Este sistema utiliza uma navegação guiada electromagnética 19 L de seguimento agulha que permite a recolha de amostras de biópsias do pulmão do núcleo utilizando um dispositivo automático de biópsia 20 L.

Aspirativa por agulha transtorácica (TTNA) é um método diagnóstico não bronchoscopic para nódulos pulmonares e massas. TTNA de uma lesão pulmonar periférico pode ser realizada sob ultra-sonografia, fluoroscopia, a tomografia computadorizada ou a orientação eletromagnética. Em uma meta-análise atualizada por Rivera et al a sensibilidade combinada de TTNA para o diagnóstico de carcinoma broncogênico periférica foi de 0,90 (IC 95%, 0,88-0,91). ⁸ Em um estudo realizado por Wiener RS, que incluiu 15.865 pacientes com um risco relatado de pneumotórax após TTNA de 15% (IC 95%, 14% - 16%), com 7% (IC 95%, 6% - 7,2%). exige gestão com um dreno de tórax ⁹ ensaios clínicos que investigam a utilização de E-TTNA Atualmente andamento.

CASE PRETação

Um ex-fumante do sexo feminino de 83 anos com doença crônica dependente de oxigênio pulmonar obstrutiva foi encontrada por acaso com um PET fluorodeoxiglicose ávido 1,6 x 1,3 centímetros espiculado no lobo superior (LSD) nódulo direita (Figura 1). Embora sua probabilidade de malignidade foi alta, a paciente recusou intervenções cirúrgicas e optou por um procedimento de diagnóstico antes de considerar outras terapias. O cenário típico que podem levar à consideração para uma avaliação para biópsia seria um caso de probabilidade intermediária para malignidade ou com uma alta probabilidade de malignidade com uma contra-indicação para ressecção cirúrgica.

Protocolo

Um protocolo foi aprovado pelo Institutional Review Board locais (IRB). Os participantes fornecem assinaram o consentimento informado antes de completar o protocolo.

1. Pré-procedimento

1. Certifique-se que os candidatos ao eletromagnética navegação aspiração com agulha transtorácica tem um nódulo pulmonar periférica. Determinar o uso nódulo pulmonar de imaginar estudos.
   NOTA: O mais comum e necessário para este protocolo é avaliando CT peito obtido anteriormente.
2. No dia do procedimento anexar as almofadas de ponto de referência electrónicos para o hemitórax contralateral da lesão alvo para minimizar a sobreposição do rato com o ponto de entrada TTNA biópsia. Obter uma linha de base inspiratória e tomografia de tórax sem contraste expiratório com intervalos de 0.5 mm e 0,67 - 0,75 milímetros de espessura.
3. Transfira a imagem digital e de comunicação de dados em medicina (DICOM) do scanner CT para o software de planejamento. Se DICOM não estiver disponível, uma cópia do disco compacto (CD) do CT podem ser carregados diretamente no sistema de planejamento. Selecione Digital da lesão alvo e reconstruir um mapa das vias aéreas tridimensional virtual.
4. Transportar o paciente de maca do scanner CT para a suíte broncoscopia com pontos de referência electrónicos em vigor.
5. Avaliar o paciente para a anestesia, estabelecer o acesso IV e anexar monitorização anestésica padrão.

class = "jove_title" 2. Procedimento (Fase Bronchoscopic)

1. Transferir o paciente para o conjunto de broncoscopia. Administrar anestesia sedação profunda usando uma infusão de propofol (100-200 mcg / kg / min). Uma via aérea é estabelecida com máscara laríngea (LMA) ou tubo endotraqueal traqueal (ETT).
   NOTA: Anestesia só pode ser administrada por um fornecedor de certificado.
2. Faça uma inspeção branco broncoscopia leve (WLB) na forma padrão examinando a árvore brônquica ao nível segmentar.
3. Executar uman EBUS-TBNA após a Associação Internacional para o Estudo do Câncer de Pulmão (IASLC) mapa do linfonodo para estadiamento do câncer de pulmão. Se estiver disponível, aspiração com agulha fina (PAAF) espécimes são citológico analisados ​​no local. Se não, a amostra é o lugar em formalina para posterior avaliação.
4. Use o broncoscópio WLB com a fase REM programa broncoscopia após o anteriormente reconhecido computador ou manualmente aplainada via endobrônquica à lesão alvo com um instrumento de escolha a critério procedimentalistas (escova de Citologia, as forças de biópsia de mandíbula, FNA Needle).
5. Avance o R-EBUS através do canal de trabalho e tentar confirmar o local da lesão.
6. Uma vez no destino, provar a lesão com o operador seleccionado rastreável instrumento usado para navegar. (Citologia escova, as forças de biópsia de mandíbula, FNA Needle).
7. Se o alvo é incapaz de ser verificada por EBUS radial ou a anatomia das vias aéreas proíbe navegação endobrônquica remover o broncoscópio e preparar tele paciente de uma abordagem transtorácica. Se a lesão não pode ser diagnosticada broncoscopicamente preparar o paciente para uma abordagem transtorácica.

3. Procedimento (Electromagnetic Transthoracic Agulha aspiração)

1. Alocar todos os suprimentos necessários para o TTNA. (Ver Tabela Material)
2. Posicione o paciente em decúbito dorsal em uma forma similar usado para tomografia computadorizada de tórax de aquisição de imagem de varredura.
3. Usando uma agulha de navegação electromagnética teste seleccionar o ponto de entrada para a cavidade torácica e marcá-lo na superfície da pele. Ponto de entrada deve ser superior à superfície da nervura mais próxima e evitar estruturas ósseas e qualquer estrutura vascular.
4. Prepare a pele com a solução de clorexidina a 2%, armar o campo usando uma técnica estéril e anestesiar localmente (infiltração subcutânea de cerca de 1 a 2 cc de lidocaína a 1%).
5. Inserir a agulha estéril de navegação electromagnética na parte superior do ponto de entrada eselecionar o ângulo ao alvo com base na observação do transverso e coronal vistos nas telas do sistema eletromagnéticas. (Retículo marca em pelo menos dois planos diferentes).
6. Estabilizar a agulha e firmemente avançado através da parede torácica na lesão-alvo.
7. Retirar o estilete da agulha orientação da agulha e tomar cuidado para evitar o movimento da agulha. Neste ponto extremo cuidado deve ser usado para evitar o deslocamento da agulha inadvertida. Cobrir o centro da agulha com o dedo. Insira a 20 G FNA agulha através da agulha G 19. Experimente a lesão e fornecer a amostra para ROSE.
8. Programar a biópsia automática da agulha para a distância desejada ou jogar com base no tamanho da lesão, e inseri-la através da agulha G 19. Estabilizar tanto agulha e biópsia arma, disparar o mecanismo arma biópsia por agulha para realizar a biópsia e retire do interior do guia da agulha de navegação eletromagnética ter certeza que ele permanece na posição apropriadaition.
9. Suavemente avançar a sonda de orientação para trás para dentro do lúmen da agulha percutânea e mantê-lo estável.
10. Enquanto a agulha é continuamente estabilizado, o assistente usa a lâmina de bisturi para remover suavemente a amostra a partir da cânula interna da biópsia por agulha e coloque-o no 1/2 x 1/2 polegada previamente cortado almofada anti aderente. Mergulhe o pad em uma solução de formol.
11. Reconfirmar colocação apropriada da agulha no interior da lesão e, em seguida, repita a operação 4 a 5 vezes certificando-se de que a agulha do núcleo é girado no sentido horário ou anti-horário para provar diferentes áreas.
12. Uma vez satisfeito com os espécimes remover a agulha, aplique pressão e colocar um pequeno curativo sobre o sítio de punção.

4. Pós Procedimento

1. Se disponíveis, realizar ultrassonografia cabeceira para avaliar a presença de pulmão deslizante (ausência de pneumotórax) ou utilizar qualquer outra modalidade de imagem (fluoroscopia, etc).
2. Transferir opaciente para a área de recuperação e observar no âmbito de protocolos de unidade cirúrgicos ambulatoriais normais antes de totalmente acordado.
3. Obter uma radiografia de tórax para descartar complicações.
4. Quitação paciente para casa após a educação é fornecida sobre as potenciais complicações do procedimento pós incluindo hemorragia e pneumotórax.

Resultados

Todas as amostras de tecido obtidas por EBUS-TBNA e E-TTNA são processados ​​pelo laboratório central de patologia para análise posterior. Avaliação patológica das amostras inclui citológica e avaliação histológica. Avaliação rápida no local (ROSE) usa um corante de Romanowsky modificado que permite a avaliação de adequação e uma avaliação diagnóstica citomorfológico dos espécimes patológicos. Uma avaliação preliminar procedimento intra usando ROSE das biópsias EBUS-TBNA tiradas dos mediastino estações linfonodais 4L, 4R e 7 foi unrevealing de neoplasia óbvio. A fase bronchoscopic de navegação, apoiada com EBUS radial, não conseguiu localizar a lesão de lobo superior direito devido a limitações anatômicas. O procedimento foi rapidamente convertido em E-TTNA. E-TTNA foi realizada com sucesso e o tecido obtido foi suficiente para posterior análise patológica e genética. A patologia final das biópsias de amostras E-TTNA núcleo foi diagnóstica e consistente com adenocarcinoma. Sem complicações imediatas foram anotados.

Figura 1. Tomografia computadorizada do tórax (Painel A) e Positron Emission Tomography (PET) (Painel B). Nódulo no lobo superior direito com um mediastino negativa PET. Escala em cm.

Discussão

Orientação eletromagnética facilita a técnica de biópsia transtorácica percutânea. É fundamental durante o procedimento para verificar a calibração do equipamento adequado. Durante a manutenção de uma agulha de inserção ângulo constante e manter o alinhamento visuais usando pelo menos dois planos diferentes é essencial para alcançar efetivamente a lesão-alvo.

Profundidade de inserção da agulha pode ser modificado entre biópsias para maximizar a área de cobertura. De um modo preferido, o procedimento pode ser assistida por um segundo operador, especialmente no momento da operação de arma biópsia, mas um procedimento único operador é viável.

Familiarização com os instrumentos e técnica leva aproximadamente 2 a 3 agulha inserções. Se o treinamento disponível em modelos fantasmas ou modelos de cadáveres sob supervisão direta de um operador experiente é aconselhável. Eletromagnética navegação agulha aspiração transtorácica (E-TTNA) é uma nova tecnologia que complementam a curalugar arsenal para o diagnóstico de nódulos pulmonares periféricos. Potenciais limitações do procedimento são inerentes à tecnologia de navegação eletromagnética, como a CT divergência corpo e relacionado com a natureza dinâmica do sistema respiratório. Recomendamos antecipação para a gestão de complicações como pneumotórax e sangramento deve ser tomado durante todo o procedimento percutâneo.

Neste artigo vamos descrever como o E-TTNA é realizada pelo pneumologista intervencionista ea incorporação da técnica para os atuais métodos broncoscópicos disponíveis para a avaliação de nódulos pulmonares.

E-TTNA potencialmente pode reduzir a necessidade de outros procedimentos percutâneos imagem guiada transtorácicas proporcionando plena integração da broncoscopia e técnicas não broncoscópicas em um único procedimento potencialmente aumentando rendimento diagnóstico, melhorando a segurança e diminuindo o número total de procedimentos. Mais estudos são precisarEd para determinar a utilidade clínica desta técnica de biópsia moderna.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
20 G x 15 cm Programmable automatic biopsy needle	SuperCore Argon Medical devices	701120150
Non Adherent Pads	Telfa
Sterile scissor
2% chlorhexidine gluconate pad
Surgical Blade #11
Sterile surgical drape
1% lidocaine
Sterile gowns
Sterile gloves
Mask
Scrub hair cap
Electronic reference points	vPAD2 (Veran Medical Technologies)	INS-0049
Planning software	SPiNDrive 2.0 (Veran Medical Technologies)
Eelectromagnetic navigation platform	SPiNView (Veran Medical Technologies)
19 G x 105 mm Electromagnetic navigational needle	SPiNPerc  Veran Medical Technologies	INS-0029
Standard diagnostic Fiberoptic Bronchoscope
EBUS Bronchoscope
Radial EBUS probe UM-S20-17S	Olympus
Formaldehyde-based fixative solution.
Ethanol based fixative