Normotérmica<em&gt; Ex Vivo</em&gt; Perfusão rim para a Preservação do rim Os enxertos antes do transplante

Resumo

A escassez de órgãos grave resultou em aumento do uso de enxertos de rim marginais para transplante. Isso provocou interesse em métodos alternativos de armazenamento, uma vez que os enxertos marginais especialmente tolerar armazenamento a frio mal. A técnica de normothermic ex vivo de perfusão renal (NEVKP) representa um método de conservação de enxertos de rim romance antes do transplante.

Resumo

Kidney transplantation has become a well-established treatment option for patients with end-stage renal failure. The persisting organ shortage remains a serious problem. Therefore, the acceptance criteria for organ donors have been extended leading to the usage of marginal kidney grafts. These marginal organs tolerate cold storage poorly resulting in increased preservation injury and higher rates of delayed graft function. To overcome the limitations of cold storage, extensive research is focused on alternative normothermic preservation methods.

Ex vivo normothermic organ perfusion is an innovative preservation technique. The first experimental and clinical trials for ex vivo lung, liver, and kidney perfusions demonstrated favorable outcomes.

In addition to the reduction of cold ischemic injury, the method of normothermic kidney storage offers the opportunity for organ assessment and repair. This manuscript provides information about kidney retrieval, organ preservation techniques, and isolated ex vivo normothermic kidney perfusion (NEVKP) in a porcine model. Surgical techniques, set up for the perfusion solution and the circuit, potential assessment options, and representative results are demonstrated.

Introdução

Os rins são os órgãos sólidos transplantados com mais freqüência. Para os pacientes que sofrem de doença renal em estágio final, o transplante renal oferece uma melhor expectativa de vida e melhoria da qualidade de vida quando comparado à diálise ^1-4. A falta de órgãos persistindo representa um problema grave no campo da medicina de transplantes (Tabela 1) ^5.

	Estados Unidos *	Região Eurotransplant **
Os pacientes em lista de espera de transplante de rim	101.563 (fevereiro de 2015)	10.689 (dezembro de 2014)
Rins de doadores falecidos transplantado em 2014	10.650	3119
A mediana do tempo de espera para transplante de doador de rim falecido (em anos)	Até 5 anos *	Até 4 anos **

Tabela 1. rimEscassez de enxerto nos EUA e Eurotransplant Região.

O resultado do transplante renal é negativamente afetada pelo tempo de espera, com pior prognóstico para pacientes submetidos a diálise prolongada ^6. Isso provocou interesse em enxertos renais marginais como uma fonte adicional de doadores, como rins de doadores mais velhos, doadores com múltiplas comorbidades (Extended critérios doadores (DPI) e rins doados após a morte cardíaca (DCD). Rins de doadores marginais que teriam sido recusou no passado agora são considerados para o transplante ^7.

Um dos principais obstáculos para a utilização de enxertos de rim marginais, é a técnica de preservação de armazenamento anóxica frio. Actualmente, os enxertos de rim são armazenados estaticamente em gelo ou perfundido a 4 ° C sem oxigénio. A técnica de conservação anóxica fria está associado com a lesão permanente do enxerto durante a preservação renal e não permite a avaliação do enxerto por causa da falta de metabolism e a produção de urina. Em particular, os enxertos de rim marginais tolerar armazenamento a frio mal, resultando em lesão renal significativa, e altos índices de função tardia do enxerto (DGF) ^8,9. DGF é um fator prognóstico para a função do enxerto a longo prazo pobre.

Extracorpórea perfusão renal é um método alternativo para a preservação, avaliação e reparação de órgãos. Em um modelo suíno, resultados benéficos foram apresentados para os rins perfundidos ex vivo em condições normotérmicas ^10,11. O primeiro ensaio clínico realizado em 2013 demonstrou uma menor taxa de função tardia do enxerto quando rins recuperados de critérios estendidos doadores foram perfundidos por 1 hora imediatamente antes do transplante ^12.

Este artigo apresenta um modelo de normothermic ex vivo de perfusão renal (NEVKP). O objetivo deste estudo é a redução do tempo de isquemia fria aplicado ao mínimo e prorrogar o período de NEVKP. NEVKPé um método de conservação alternativa que tem por objectivo reduzir os danos que podem ser causados ​​por técnicas de armazenamento a frio.

Protocolo

Nota: Uma vista geral esquemática do protocolo de estudo é apresentado na Figura 1.

Figura 1. Protocolo do Estudo. Este protocolo do estudo ex vivo normotérmica de perfusão renal baseia-se num modelo suíno. Após a dissecção cirúrgica dos vasos do enxerto renal e lavagem com 500 ml de histidina-triptofano-cetoglutarato (HTK), o enxerto pode ser recuperada. Após armazenamento a frio (SCS), durante 3 horas, o enxerto de rim, é perfundido ex vivo normotérmica (NEVKP) por várias horas até ao transplante designado.

Todos os animais receberam cuidados de acordo com os '' Princípios do Laboratório Animal Care '' formuladas pela Sociedade Nacional de Pesquisa Médica e da '' Guia para o Cuidado de Animais de Laboratório '' publicado pelo National Institutes of Health,Ontário, Canadá. O Comité do Instituto Geral de Toronto Research Animal Care aprovado todos os estudos.

1. Os animais

1. Use suínos machos Yorkshire (27-33 kg) neste protocolo.

2. Órgão Retrieval

1. Procedimento pré-operatório
   1. Casa dos porcos Yorkshire do sexo masculino em um centro de pesquisa para pelo menos uma semana para reduzir o seu nível de estresse. Jejuar os suínos para um mínimo de 6 horas antes da indução da anestesia.
   2. Iniciar anestesia do porco por uma injecção intramuscular de cetamina (25 mg / kg), a atropina (0,04 mg / kg) e midazolam (0,15 mg / kg). Posteriormente, o transporte do animal a partir da instalação de alojamento para a sala de cirurgia (OR).
   3. Coloque o porco em decúbito dorsal sobre a mesa da OR. Deixá-lo respirar 2 L de oxigênio com 5% de isoflurano espontaneamente. Depois de relaxamento, expor as cordas vocais com um laringoscópio e pulverizá-los com lidocaína a 2% para evitar um espasmo causado pela intubação. AfTer intubação com um tubo de 6,5 milímetros, bloquear a braçadeira com 3-5 ml de ar.
      Nota: capnometria revela a posição correta do tubo traqueal.
   4. Abaixe o gás isoflurano a 2,5%. Definir o ventilador para 14-16 respirações / min e o volume corrente de 10 - 15 ml / kg de peso corporal. Monitorar o porco de perto. A freqüência cardíaca e saturação de oxigênio são registradas por oximetria de pulso.
   5. Sob condições estéreis, introduzir um 8.5 Fr. x 10 centímetros do cateter na veia jugular na técnica de Seldinger ^13. Portanto, utilizar uma agulha para perfurar o recipiente venosa. Após a introdução de um fio, substitua a agulha com um cateter. Elimine o fio e fixar o cateter à pele. Administrar 200 ml de solução de Ringer com lactato por hora durante toda a cirurgia.
2. Procedimento Cirúrgico
   1. Na sequência de desinfecção e cobertura do campo cirúrgico, realizar uma incisão na linha média do xifóide até sínfise púbica. Para melhorar a exposição, alargar a abordagem cirúrgica comuma incisão lateral esquerdo. Cubra os grandes e pequenos entranhas com uma toalha e posicioná-los para o lado esquerdo para o ideal acesso para o rim direito.
   2. Separa-se a veia cava inferior (IVC) a partir da aorta abdominal. Ramos da aorta ligadura da parte de trás da aorta.
   3. Após a dissecção aórtica completa para as costas, passe uma ligadura em torno da aorta cranial aos ramos renais. Além disso, coloque duas ligaduras cranianos da bifurcação ilíaca. Colocar um laço em torno da artéria renal esquerda.
   4. Livre o rim direito do seu tecido aderente. Dissecar a veia renal, artéria, e ureter.
   5. Abra o diafragma e administrar 1000 UI de heparina por kg de peso do doador para o coração. Para um modelo de DCD, injetar 40 mval de KCl intracardial 3 min após heparinização sistêmica para induzir uma parada cardíaca. A parada cardíaca é valorizado como ponto de isquemia quente de partida.
   6. Enquanto isso, para a coleta de sangue, conecte as linhas de sacos CPDA (citrato, fosfato, dextrose, umdenosine) para o cateter introduzido na veia jugular esquerda superior. Realizar uma rotação suave (1.500 xg sem freio). Remover plasma e creme leucocitário sob condição estéril (classe biossegurança gabinete II) e armazenar os eritrócitos para transfusão.
   7. Canular da aorta com uma linha de limpeza de órgãos acima da bifurcação ilíaca. Amarre as ligaduras na aorta e da artéria renal esquerda.
   8. Lavar o rim com uma solução de histidina-triptofano-cetoglutarato (HTK) com uma pressão de 100 cm de H ₂ O. Fixe a veia torácica e recolher o sangue através do cateter jugular. Cortar a cava abdominal abaixo da veia renal a garantir uma descarga óptima do rim.
   9. Depois de um flush completa do rim direito, recuperar o enxerto com um segmento da aorta. Cortar a veia renal e deixar o ureter longo.
3. Voltar Tabela Preparação do enxerto de rim para a perfusão
   1. Livre o rim a partir de tecido aderente. Feche a parte cranial da aorta com um laço de umnd canular a parte inferior com um "x 3/8" redutor 1/4. Amarrar ramos arteriais menores provenientes da aorta.
   2. Canular a veia renal com um "x 3/8" redutor directamente 1/4. Entubar o ureter com um 8 Fr. tubo de alimentação.
   3. Inserir o rim em gelo até ao início da NEVKP.

3. Normotérmica Ex vivo rim Perfusão (NEVKP)

1. Preparação do circuito de perfusão
   O circuito de perfusão neonatal consiste em equipamento de circulação extracorpórea (Figura 2).
   
   Figura 2. Desenho esquemático do circuito de perfusão. O circuito é composto por neonatal tecnologia de circulação extracorpórea. A solução de perfusão é recolhido no reservatório venoso. Uma bomba centrífuga impele a solução para o oxigenador, onde é enriquecido com oxigénio e aquecida a 37 ° C. Depois passing bolha do filtro arterial, o perfusado é conduzido com uma pressão de 60-80 mm Hg através da artéria renal no rim. O fluxo venoso (0-3 mmHg) leva o perfusato de volta para o reservatório venoso. As bombas de infusão de seringa e garantir o fornecimento de compostos adicionais. A urina é recolhida em toda a perfusão. Características do circuito de perfusão são registrados continuamente. Amostras de gás venoso e arterial de hora em hora, e marcadores de lesão renal são analisados.
   
   
   1. Ligue o circuito de perfusão feitos para o dispositivo de perfusão renal.
   2. Conecte a tubulação ao reservatório venoso e oxigenador. Conecte o tubo de linha arterial para a saída arterial do oxigenador e posicionar o filtro de espuma em seu titular. Ligue a linha de purga. Ligar o tubo de cateter venoso para a entrada do reservatório venoso.
   3. Para a avaliação durante a perfusão, conecte a sonda de temperatura na tomada arterial, conectar o medidor de vazão e do busensor de Bble ao tubo da linha arterial, e conectar as linhas de pressão. Conecte o sensor de nível.
   4. Ligue as linhas de amostra venosa e arterial para os portos de amostras venosas e arteriais.
   5. Posicione a câmara de órgão em um carrinho e introduzir o tubo venoso e arterial através dos buracos preparados. Fixe a tubulação para a mesa e câmara com firmeza.
   6. Inserir o tubo de sucção para a bomba de roletes e posicionar uma ponta na câmara para recolher os fluidos.
   7. Ligar o tubo de oxigénio para o tanque de gás contendo 95% _{de O2} / 5% de CO ₂ e o oxigenador. Ligar o tubo de unidade de aquecimento para o oxigenador e a câmara de órgão.
   8. Use tubulação grampos para fechar as linhas de fluxo venoso e arterial. Aplique outra braçadeira tubulação para o escoamento do reservatório venoso.
2. Preparação da solução de perfusão, suplementos adicionais, e Injeção do Circuito
   1. Usar uma bomba de infusão para substituir a urina produzida comRinger lactato.
   2. Usar uma bomba de seringa para administrar a nutrição (glicose 0,5 ml / h, aminoácidos 0,5 ml / h) e insulina (5 UI / h) para o reservatório venoso. Utilizar uma segunda bomba de seringa para infundir um vasodilatador (verapamil, 0,25 mg / h) directamente na linha arterial.
   3. Encha o reservatório venoso com a solução de perfusão. Portanto, derrame Lactato de Ringer (175 ml), solução STEEN (200 ml), dro (27 ml), heparina (1000 IU), bicarbonato de sódio para ajustar o pH, e o gluconato de cálcio para dentro do reservatório venoso. Finalmente, adicionar eritrócitos lavados (125 mL).
   4. Ligue a máquina coração pulmão (HLM). Ative os painéis de pressão, temperatura, nível e sensores de bolha. Ative o Sistema de Gestão de Dados (DMS) para gravar os dados em toda a perfusão. Activar a unidade de aquecimento para aquecer a solução de perfusão e a câmara de órgãos a 37 ° C. Abra o fornecimento de O _2.
   5. Abra a braçadeira de tubulação atrás do reservatório venoso e libertar a centrifugal cabeça da bomba de ar completamente. Iniciar a bomba centrífuga a 1000 rpm e permitir que a solução a ser impelido ao longo do circuito. Prender o tubo contornando o filtro arterial e liberar o ar do filtro arterial.
   6. Zero as linhas de pressão. Activa as bombas de seringa e de infusão.
3. Kidney Graft Perfusão
   1. Remover o rim a partir do gelo, e posicionar o rim no fundamento na câmara de órgão. Coloque o cateter de urina para o coletor de urina. Depois de garantir que o venoso e arterial da tubulação estão livres de ar, conecte os conectores para a tubulação.
   2. Feche o atalho entre o arterial e linhas de tubos venosos. Definir a pressão arterial para 75 mmHg através da regulação da velocidade da bomba centrífuga.
   3. Pressões de registro, fluxo arterial, temperatura e presença de bolhas continuamente com a DMS. Observar os valores cuidadosamente ao longo da perfusão. Durante a perfusão, vazamento de sangue para dentro da câmara é Collected através do tubo de sucção de volta para o reservatório venoso.
   4. Anotar a quantidade de urina produzida. Recolha de sangue e urina amostras venosas horária. Monitorar a perfusão venosa e tomando amostras de gases no sangue arterial e aspartato aminotransferase (AST), e análise de lactato.
   5. No final da perfusão, desconecte a tubulação da artéria e veia renal, lave o enxerto com frio HTK, e armazená-lo no gelo em um saco órgão estéril até o transplante.

Resultados

Na sequência dos resultados de seis experimentos utilizando um modelo de recuperação de rim-coração batendo são apresentados. Depois de descarga situ e recuperação do rim, os enxertos foram armazenadas em gelo durante 3 h (SCS), enquanto que os eritrócitos foram preparados. Para a definição clínica, este simula o tempo necessário para a recuperação e a preparação da tabela de volta. NEVKP foi realizada durante 10 h.

Para manter as condições fisiológicas e simular uma in vivo circundante, para o rim, a câmara de órgãos devem ser aquecidos e selados. Perfusão e solução de substituição de urina deve representar valores fisiológicos para análise de gás no sangue, pressão oncótica, e osmolaridade. Os valores normais (valores basais) obtidos a partir de porcos Yorkshire in situ, estão localizados em cada descrição da figura, respectivamente (Figuras 3-13). O objectivo da NEVKP é para assegurar que o enxerto é fornecido com oxigénio e de nutrição suficientes. Como isquemia cAusa vasoconstrição, aumentando assim a resistência intra-renal, alcançando um fluxo constante, com uma pressão estável é um bom indicador para a oxigenação adequada. Depois de a temperatura alvo de enxerto de 37 ° C, é alcançado através de reaquecimento do órgão após SCS, os valores de fluxo e resistência intra-renal permanecem estável, com uma pressão constante fisiológico de cerca de 60-80 mm Hg ao longo de toda a perfusão (Figuras 3 e 4). A quantidade de produção de urina depende principalmente da composição da solução de perfusão (Figura 5).

Medições horárias de venosa e arterial pO ₂ revelam a actividade metabólica do rins. O consumo de oxigênio foi calculada usando a equação ((pO ₂ arte - pO ₂ ven) x fluxo / peso) (Figura 6) ^14. Durante a perfusão o pH, HCO _3, e electrólitos são estáveis ​​sem a necessidade de intervenções (Figuras 7-10). Em tempo real AST e medições de lactato servir para monitorar danos celulares. Não foi detectada nenhuma aumento dos parâmetros de danos nas células durante o período NEVKP (Figuras 11 e 12). A osmolaridade da solução de perfusão é estável (Figura 13). A avaliação histológica revela alterações menores (Figura 14-16).

Figura 3. fluxo arterial média com desvio padrão (ml / min). Durante a perfusão o fluxo continua numa gama fisiológica. Valores fisiológicos de suíno, medidas in situ: significa art. fluxo: 170 ± 57 ml / min (intervalo 83-325 ml / min).

Figura 4. resistência intrarrenal (TIR), média e desvio padrão (mmHg / Ml / min). A pressão arterial média (MAP) permanece constante entre 60 e 80 mmHg. A resistência intra-renal é abaixo de 0,5 mm Hg / ml / min constantemente.

Figura 5. O volume total de urina, média e desvio padrão (ml). O volume total de urina depende principalmente da composição da solução de perfusão. Quanto maior for a pressão oncótica e a osmolaridade, menor a produção de urina.

Figura 6. consumo de oxigênio, média e desvio padrão (ml / min / g).

Figura 7. venosa pH, média e desvio padrão. A rema pHins constante em uma faixa fisiológica sem a administração de bicarbonatos. Suínos valores fisiológicos, medidas in situ: pH 7,46 ± 0,06 (faixa de 7,34-7,63).

Figura 8. HCO ₃ venosa, média e desvio padrão (mmol / l). O HCO ₃ permanece numa gama fisiológica, sem administração de bicarbonatos. Suínos valores fisiológicos, medidos in situ: HCO ₃ 30,3 ± 2,4 mmol / L (intervalo 21,6-35,8 mmol / L).

Figura 9. concentração de sódio venoso, média e desvio padrão (mmol / L). O sódio permanece numa gama fisiológica. Valores fisiológicos de suíno, medidas in situ: 137,1 &# 177; 3,8 mmol / L (gama 118,7-140,9 mmol / L).

Figura 10. concentração de potássio venosa, média e desvio padrão (mmol / L). O potássio permanece constante numa gama fisiológica. Suínos valores fisiológicos, medidos in situ: 3,85 ± 0,46 mmol / L (gama 3,5-5,36 mmol / L).

Figura 11. venoso aspartato aminotransferase, média e desvio padrão. (AST; U / L) Na ex vivo de perfusão renal normotérmica, AST demonstra um marcador de lesão celular. Valores AST são baixos em toda a perfusão.

Figura 12: Lactato , Média e desvio padrão (mmol / L). No ex vivo perfusão renal normotérmica, lactato representa um marcador de lesão celular. Os valores são estáveis ​​durante a perfusão.

Figura 13:. Osmolaridade do soro, média e desvio padrão (mOsm / L) Uma osmolaridade constante na solução de perfusão assegura produção baixa, mas constante de urina. Suínos valores fisiológicos, medidos in situ: 282 ± 1,7 mOsm / L (intervalo de 279-283 mOsm / l).

Figura 14:. Histologia (H & E) 50X / 200X ampliação da junção corticomedular mostrando vacuolização tubular leve. Não havia sinais de necrose.arget = "_ blank"> Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 15: Histologia (PAS) 50X / 200X ampliação da junção corticomedular mostrando vacuolização tubular leve.. Sem sinais de necrose. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

25X / 200X ampliação Histologia (TUNEL coloração): Figura 16.. Muito ocasionalmente núcleos são corados demonstrando taxas muito baixas de apoptose. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Discussão

Este estudo demonstra que NEVKP com uma solução baseada em eritrócitos pode ser realizada com excelentes resultados para um período de tempo prolongado num modelo suíno. Durante as 10 horas de perfusão ex vivo os rins demonstraram parâmetros estáveis ​​de perfusão, metabolismo renal activa, homeostase e lesão renal mínima.

A produção de urina e a lesão renal dependerá da composição da solução de perfusão. É importante manter a pressão oncótica e osmolaridade do perfusato no intervalo fisiológico. Em particular, uma baixa pressão oncótica resultará numa produção unphysiologically alta urina com edema renal significativa e marcadores crescentes de lesão renal. STEEN solução contendo albumina é escolhido neste modelo para regular a pressão oncótica e para simular condições fisiológicas para o rim. O bicarbonato de sódio e gluconato de cálcio são adicionados ao sistema para conseguir valores fisiológicos de pH, _HCO3 , sódio, potássio, cálcio, cloreto e. A seleção e dosagem do vasodilatador é importante para garantir o fluxo de sangue suficiente e suprimento de oxigênio.

A técnica de normotérmica ex vivo perfusão renal tem várias limitações. Ex vivo de perfusão não está associado com suporte hormonal do rim, o que poderia afectar negativamente os períodos mais longos de perfusão. Além disso, a nova tecnologia, neste ponto em tempo, está associada a um aumento dos custos. Futuras melhorias poderia simplificar a tecnologia e reduzir os custos. O desenvolvimento de um dispositivo de perfusão renal portátil pode permitir evitar completamente armazenamento frio renal no futuro.

A escassez de órgãos grave e persistente leva a um aumento do uso de órgãos marginais (ECD ou DCD renais enxertos) ^7. Atualmente, preservação de órgãos é baseado em armazenamento a frio estático ou máquina de perfusão hipotérmica. Como um tempo de isquemia fria prolongada tem um imp significativaagir sobre o resultado da função renal de critérios padrão ¹⁵ e enxertos marginais ^8,9, novas técnicas de preservação minimizando armazenamento a frio são de particular interesse ^16-19.

Um dos principais obstáculos para usar enxertos marginais mais extensivamente é a incapacidade para avaliar a qualidade e a viabilidade de órgãos antes do transplante. Actualmente, somente parâmetros clínicos tais como a idade do dador, doenças relacionadas com doadores, e tempo de isquemia quente dos enxertos são utilizados para a decisão de um órgão é aceite ou recusado para transplante. Ao preservar o enxerto sob condições normotérmicas, a avaliação do enxerto com base nas características de perfusão e de dados é possível. Parâmetros em tempo real, tais como fluxo renal vascular, a pressão, a resistência intra-renal, a produção de urina, consumo de oxigênio e parâmetros de lesão renal (como AST e lactato) é suposto ser parâmetros úteis para avaliar a viabilidade do enxerto.

Em additião, o metabolismo activo durante NEVKP permite a aplicação de estratégias para melhorar a reparação de enxertos renais marginais antes do transplante. Por exemplo, a inibição das vias pró-inflamatórias, imunomodulação, de transferência de genes, bem como a administração de células-tronco pode ser futuras técnicas para modificar enxertos renais, durante o tempo de preservação e melhorar resultado destinatário.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Neonatal cardiopulmonary bypass technology	SORIN GROUP Canada Inc (Markham, Canada)	Custom made	Neonatal venous reservoir D100 (500 ml, 1/16" in- and outflow), neonatal oxygenator D100, centrifugal pump head (Revolution), arterial bubble filter (D130)
Heart lung machine, Stöckert S3	SORIN GROUP Canada Inc (Markham, Canada)	Custom made	Centrifugal pump, roller pump, control panel (sensors for pressure, flow, temperature, bubbles, and level), oxygen blender, heater unit
Tubing	SORIN GROUP Canada Inc (Markham, Canada)	01906BPC SG XS	3/16" x 1/16"
		019071PC SG XS	1/4" x 1/16"
		019060PC SG XH	3/8" x 1/16"
Tubing connectors	SORIN GROUP Canada Inc (Markham, Canada)		Various sizes
STEEN solution	XVIVO (Göteborg, SWE)	19004	200 ml
Ringer's lactate	Baxter (Mississauga, ON, CAN)	JB2324	175 ml
Sodium bicarbonate	Hospira (Montréal, QC, CAN)	6625050	pH-dependent
Calcium gluconate	Pharmaceutical Partners of Canada (Richmond Hill, ON)	C31110	Calcium-dependent
Heparin	Sandoz Canada Inc (Toronto, ON, CAN)	10750	1,000 IU
Amino acid and glucose, Travasol 10%	Baxter (Mississauga, ON, CAN)	JB6760	1 ml/hr
Fast acting insulin, Novorapid	Novo Nordisk Canada Inc (Mississauga, ON, CAN)	DS6H748	5 IE/hr
Verapamil	Sandoz Canada Inc (Quebec, QC, CAN)	52216	0.25 mg/hr