Sinergia endoscópica pré-grade com colheita de veia ponte para a melhoria da grande qualidade do enxerto de veia saphenous da perna inferior

Resumo

Apresentado aqui é um protocolo para a colheita endoscópica pré-grade da veia da perna, que pode ser introduzida com segurança no enxerto de bypass da artéria coronária de rotina. Os enxertos venosos apresentam excelente qualidade do enxerto seguindo este protocolo padronizado com posicionamento das pernas, acesso minimamente invasivo à veia e colheita de veia endoscópica pré-grade.

Resumo

A colheita endoscópica subtrógrada de autoenxertos para enxerto de bypass pode ser uma estratégia ideal para abordar a excelente qualidade do enxerto e reduzir as complicações da ferida pós-operatória. Este protocolo padronizado para a colheita endoscópica pré-grade da veia (EVH) da perna tem o potencial de ser introduzido ao enxerto de bypass arterial coronariano de rotina (TC). Os pacientes submetidos à cirurgia de CABG estão posicionados em uma mesa cirúrgica com dois rolos de espuma adicionais abaixo das pernas estendidas, permitindo EVH pré-grade da parte inferior da perna. Após o acesso cirúrgico minimamente invasivo através de uma técnica de colheita de veia suunal, um desssetor óptico endoscópico é inserido antegrade na ferida. A embarcação principal e as filiais laterais são dissecadas o controle ótico contínuo do status da qualidade da veia e da canaleta de funcionamento. Depois, um retrator óptico endoscópico é inserido com um dispositivo de eletrocoagulação bipolar interno para interrupção precisa, segura e protetora de tecido de ramos laterais. Após a liberação da veia, a embarcação é cortada nas extremidades proximais e distal o controle ótico, recuperada da ferida, a seguir cannulated e nivelada com soro sorno heparinized. Finalmente, todos os ramos laterais do enxerto venoso são cortados duas vezes. A histologia vascular é analisada em uma seleção aleatória de amostras de veia. Após ter aplicado este protocolo estandardizado de EVH, a curva de aprendizagem foi mostrada para ser íngreme, e a qualidade da corrupção era suficiente para a corrupção coronária do desvio da artéria em cada caso. Não houve conversão para colheita cirúrgica e baixos riscos de danos nos tecidos e sangramento. Posicionamento de pernas e sinergia EVH com colmatar veia colheita melhorou o sucesso processual e qualidade do enxerto de veia. Em nossas mãos, evh pré-grade da perna inferior era viável, demonstrando dissecção enxerto simples, bem como a qualidade adequada enxerto macroscópico e microscópico com integridade endotelial preservada. Em conclusão, a técnica introduzida é segura, mostra excelente qualidade de autoenxerto venoso e ilustra a viabilidade para cenários cabg isolados e eletivos e urgentes.

Introdução

Técnicas atraumáticas de "baixo toque" e "sem toque" foram desenvolvidas ao longo dos anos para a colheita de veias saphenous na cirurgia de enxerto de bypass arterial coronariano (CABG) ou enxerto de bypass periférico, produzindo enxertos com excelente integridade endotelial e patency de longo prazo. No entanto, as complicações da ferida continuam a ser um grande problema ao usar a técnica aberta, especialmente em pacientes com insuficiência venosa obesos, diabéticos e crônicos^1,2,3,4. A pergunta levanta-se de como os médicos podem colher a veia saphenous com qualidade óptima da corrupção e risco reduzido para complicações da ferida. As técnicas de colheita de veias endoscópicas (EvH) têm sido comprovadas como econômicas, e os parâmetros de desfecho clínico são comparáveis com a técnica aberta. No entanto, estratégias que protegem a integridade endotelial, estrutura histológica e função fisiológica dos enxertos venosos durante a EvH são altamente apreciadas para preservar a qualidade ideal do enxerto^2. Estudos recentes apresentaram patência superior do enxerto após a colheita aberta em comparação com técnicas endoscópicas^5. Também foi demonstrado que a ponte técnicas de colheita de veia pode melhorar diretamente a qualidade da veia⁶. Portanto, é a hipótese de que a colheita do enxerto de veia pode ser avançada através da sinergia de EVH pré-grade com colheita de veia suunalminiativamente invasiva, posicionamento específico das pernas e isolamento das veias em um canal de trabalho sem tensão.

Até à data, as técnicas convencionais de EVH para a colheita de grandes veias sanfenos têm usado abordagens pré-graduais para a parte superior da perna e abordagens retrógradas para a perna. Entretanto, nós experimentamos limitações destas técnicas e prendemos interesses sobre a qualidade da corrupção. A grande veia saphenous do joelho e do pé superior freqüentemente revelou filiais laterais numerosas e mostrado ocasionalmente o diâmetro dilatado da embarcação, conduzindo à qualidade danificada da embarcação e ao descompasso descompasso da canalização e das embarcações de alvo que podem negativamente afetar a patência a longo prazo da corrupção após CABG e a taxa 7 do revascularization^7,8,9,10,11. Em nossa experiência, a aproximação retrógrada de EVH para o pé mais baixo conduziu repetidamente à estase prolongada do sangue dentro da embarcação (com pressão sanguínea intravenosa aumentada devido às válvulas venosas fechados), ao esforço mecânico aumentado no tecido, ao sangramento, às formações do trombo, aos danos da corrupção, e à qualidade danificada da corrupção. Consequentemente, este protocolo padronizado foi desenvolvido para EVH pré-grade seguro da perna, combinando a técnica de colheita de veia de ponte para local de acesso minimamente invasivo com EVH pré-grau em um canal de trabalho sem tensão para a qualidade adequada do enxerto venoso.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocolo

O estudo está em conformidade com a Declaração de Helsínquia. O protocolo segue as diretrizes de um comitê de ética institucional independente, e os biomateriais humanos foram obtidos após o consentimento escrito informado (aprovação do comitê de ética: A 2018-0037).

1. Posicionamento das pernas

NOTA: Os critérios de inclusão do paciente incluíram uma história de doença arterial coronariana com indicação eletiva/urgente para a cirurgia de CABG e a necessidade de colheita de pelo menos um enxerto de bypass venoso para revascularização completa. Pacientes com doença crônica debilitante, operações de emergência, estado de trombose venosa pós-profunda e gangrena úmida ativa foram excluídos. Os procedimentos pré e pós-operatórios foram comparáveis com estudos clínicos previamente descritos^12,13. 28 pacientes submetidos a CABG foram incluídos para a colheita de vasos endoscópicos pré-grade de 30 grandes veias safenosas da perna após o consentimento escrito informado. Um cirurgião cardíaco certificado e experiente com a técnica (>200 casos) para a perna superior executou o EVH antígrado das grandes veias saphenous do pé mais baixo.

1. Organização do teatro cirúrgico
   1. Antes da cirurgia, assegure a posição supina do paciente anestesiado na tabela cirúrgica que segue procedimentos padrão institucionais para a cirurgia de CABG.
   2. Coloque a colheitadeira de veia no lado direito do paciente. Coloque a equipe cirúrgica e a configuração instrumental para cirurgia cardíaca no lado esquerdo do paciente. Coloque a configuração instrumental para EVH perto do final da tabela (Figura 1, Figura 2; ver Tabela de Materiais).
2. Posicionamento específico das pernas
   1. Coloque dois rolos de espuma (comprimento: 60 cm, diâmetro: 12 cm) abaixo das pernas estendidas. Coloque um rolo de espuma meio cilíndrico logo acima do joelho, a fim de evitar joelhos sobrecarregados e lesões comuns do nervo peroneal. Em seguida, coloque outro rolo de espuma cilíndrica completa abaixo do tendão de Aquiles para a posição do pé girado levantado e para fora (Figura 1A-D).

2. Acesso cirúrgico minimamente invasivo ao enxerto venoso

1. Site de acesso
   1. Use procedimentos de desinfecção padrão institucional com octenidindihidrocloroido seguido de cobertura estéril padrão para condições cirúrgicas assépticas.
   2. Faça uma incisão de pele longitudinal (comprimento: 1,5-2 cm) com um bisturi curvo (tamanho 10) na perna. Inicie a incisão com a distância de aproximadamente um dedo indicador acima da articulação do tornozelo imaginada e prossiga para cima paralelamente à margem medial do osso da tíbia (Figura 2C).
2. Ponte técnica de colheita da veia
   1. Obtenha acesso minimamente invasivo à grande veia saphenous com fórceps cirúrgicos, dissecando tesouras cirúrgicas e um lápis eletrocirúrgico, se necessário. A partir da incisão da pele, isolar o navio 4 cm em cada direção usando um laço de vaso, dissecando tesouras, pequeno rtractor de tecido mole, e gancho Langenbeck, aplicando a técnica padrão de colheita de veia de ponte (Figura 2C).
   2. Verifique continuamente o estado de qualidade das veias e o tecido subcutâneo circundante no canal de trabalho. Visualize a fim evitar ferimento ao nervo saphenous. Evite a colheita de varizes progressivas.
3. Dicas práticas
   1. Certifique-se de que um dedo pequeno pode facilmente acessar o canal de trabalho (antegrau). Evite o recorte cirúrgico de galhos laterais neste momento.

3. Evh antígrado com o dessetor óptico

1. Inserção de dessetor óptico
   1. Monte o dessetor óptico conectando um endoscópio de comprimento estendido (diâmetro: 7 mm, comprimento: 48 cm) a uma câmera óptica e ponta de dissecação do sistema endoscópico de colheita de vasos, de acordo com as instruções do fabricante. Hidratar o dessetor óptico com soro direito contendo heparina (ou seja, NaCl + Hep: 5.000 por 200 mL).
   2. Coloque o balão bloqueador inflável (também fornecido pelo sistema de colheita de embarcações endoscópicas e hidratado com NaCl + Hep) sobre o dessetor óptico. Insira suavemente o dissector óptico (antegrade) e, depois, o balão bloqueador inflável na ferida controlo óptico permanente da veia (Figura 2D-F).
2. Dissecação da veia
   1. Bloqueie o balão bloqueador inflável com ar de quarto (10 mL). Inunde o canal de trabalho com CO₂ (fluxo: 5 L/min, pressão: 15 cm H₂O) e indicar para a equipe médica anestésica. Certifique-se de que o canal de trabalho é estendido pela pressão do gás.
   2. Mova-se antegrade até chegar ao fim medial proximal imaginado da diaphyse tibial usando o dessetor óptico, seguindo as instruções do fabricante. Dissecar delicadamente a embarcação principal de uma maioria do tecido subcutâneo até conseguir a identificação desobstruída de filiais laterais.
   3. Para obter resultados ideais, disseque o vaso principal através do movimento antegrade do dessetor óptico 1) acima, então 2) abaixo, da embarcação principal. Em seguida, dissecar seletivamente os galhos laterais, com um lado da veia preservando o tecido perivascular na medida do possível, seguido pelo outro lado (Figura 2G-I).
   4. Verifique continuamente o status de qualidade das veias e o estresse mecânico no canal de trabalho. Visualize a fim evitar ferimento ao nervo saphenous. Evite a colheita de varizes progressivas.

4. Evh pré-grade com o retractor óptico

1. Inserção de retrator óptico
   1. Retire o dessetor óptico da ferida e desconecte a ponta da dissecação.
   2. Adapte o balão bloqueador para o retrator óptico e bloqueie o canal de trabalho com uma seringa de 5 mL. Monte o retractor óptico conectando o endoscópio de comprimento estendido à câmera óptica e ao dispositivo do retrator do sistema endoscópico da colheita da embarcação, que é fornecido com um dispositivo bipolar interno da eletrocoagulação (saída de poder: nível 3-4).
   3. Use fluido anti-nevoeiro para a ponta do endoscópio (Figura 3A-C). Mais uma vez, hidratar o retrator óptico com NaCl + Hep antes de inserção antegrade através do balão bloqueado.
2. Isolamento da veia
   1. Avançar o retrator óptico antegrau até o final do canal de trabalho. Libere a veia do tecido subcutâneo circundante com o dispositivo de retrator e interrompa seletivamente ramos laterais com o dispositivo de eletrocoagulação bipolar de forma retrógrada (Figura 3D-F). Aqui, o dispositivo bipolar da eletrocoagulação deve ser posicionado com o convexo que termina longe da embarcação principal.
   2. Verifique continuamente o status de qualidade das veias e o estresse mecânico no canal de trabalho. Visualize a fim evitar ferimento ao nervo saphenous.

5. Recuperação do enxerto de veia

1. Acabamento de EVH
   1. Executar uma incisão de facada na pele com um bisturi afiado (tamanho 11) na extremidade distal da veia dissecada (sobre a direção de fluxo venoso). Insira uma braçadeira lisa (anatômica) através da incisão de facada e aperte a veia controle óptico com o retrator óptico.
   2. Gentilmente recuperar a veia presa através da incisão facada e cortá-la proximalmente (sobre a direção de fluxo venoso). Depois disso, retire suavemente o retrator óptico através do balão bloqueado simultaneamente aliviando a porção distal da veia (Figura 3G). Esvazie o balão bloqueador e retire-o da ferida.
   3. Desligue o CO₂ e indique-o à equipe médica anestésica. Neste momento, use clipes cirúrgicos e interrompa os ramos laterais restantes antes da recuperação do enxerto venoso, se necessário.
2. Acabamento da colheita de veia de ponte
   1. Executar uma incisão de facada na pele com um bisturi afiado (tamanho 11) na extremidade proximal da veia isolada aproximadamente 3 cm acima da articulação do tornozelo imaginado. Insira uma braçadeira anatômica através da incisão de facada e recupere a veia através da incisão da pele controle digital e óptico. Visualize e evite lesões no nervo saphenous.
   2. Em seguida, aperte a veia visão direta e corte a contagem (em relação à direção de fluxo venoso). Depois disso, alivie delicadamente a corrupção inteira da veia através do local de acesso cirúrgico minimamente invasor inicial e cannulate a extremidade proximal com uma cânula flexível da embarcação de 3.0 milímetros (figura 3H).

6. Preparação final do enxerto venoso

1. Delicadamente lave o enxerto venoso liberado com NaCl + Hep (em uma seringa de 10 mL) alternando com recorte duplo de todos os ramos laterais (Figura 3H). Verifique continuamente o status de qualidade das veias e as lesões de reparo, se necessário, com suturas de polipropileno (7-0 ou 8-0). Finalmente, a ceifeira de veias e o cirurgião primário devem avaliar a qualidade do enxerto da veia endoscópica, aplicando os mesmos critérios que são executados para as veias colhidas pela técnica aberta.
2. Se necessário, guarde o enxerto venoso em uma compressa hidratada na NaCl + Hep à temperatura ambiente (RT) para armazenamento de curto prazo. No entanto, evite períodos de tempo mais longos de armazenamento. Transfira o enxerto venoso para sangue heparinizado assim que a cannulação arterial para bypass cardiopulmonar for realizada.

7. Fechamento da ferida

1. Ligate o navio principal em ambas as extremidades da veia apertou, cada um com uma sutura 4-0 do polyglactin 910. Retire os grampos.
2. Insira um dreno redon 10Fr na ferida(Figura 3I). Fixe o dreno redon com 2-0 poli etileno tereftalato na pele.
3. Execute fechamentos subcutâneos e intracutâneos de feridas no local de acesso minimamente invasivo com 2-0 e 4-0 poliglactina 910 suturas, respectivamente. Feche as duas pequenas incisões de facada nas extremidades proximais e distal, com uma u-sutura cada, costurada intracutâneamente (4-0 poliglactina 910). Armar as feridas com gessos estéreis.
4. Envolva a perna, exceto em pacientes com doença arterial periférica.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Resultados

Uma curva de aprendizagem íngreme foi demonstrada para um cirurgião cardíaco experiente que executa EVH antegrade da veia saphenous grande do pé mais baixo(figura 4). Não houve conversões para a colheita cirúrgica. Entretanto, havia quatro casos de ferimento da veia no começo da curva de aprendizagem. Em três dos quatro casos, os ferimentos principais ocorreram na parcela distal da veia por causa de uma canaleta de funcionamento inadequada estreita quando o cirurgião isolou a veia ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussão

Deve-se afirmar que preferimos a revascularização coronariana arterial completa em nosso departamento. Há evidências crescentes de que o CABG usando enxertos internos bilaterais de artéria mamária (IMA) pode melhorar significativamente a sobrevida a longo prazo dos pacientes^14,15,16,17. No entanto, há razões válidas para uma estratégia de "IMA único mais enxertos venosos", especialme...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
disposable scalpel (size 11, Präzisa Plus)	Dahlhausen, Germany		a
small curved smooth (anatomical) clamps	B. Braun Aesculap, Germany		b
toothed (surgical) forceps	B. Braun Aesculap, Germany		c
surgical scissors	B. Braun Aesculap, Germany		d
holder for scalpel blade (size 10)	B. Braun Aesculap, Germany		e
fine smoth (anatomical) forcep	B. Braun Aesculap, Germany		f
sponge-holding clamp	B. Braun Aesculap, Germany		g
clipping device	Fumedica, Switzerland		h
18 Gauge cannula (Sterican)	B. Braun, Germany		i
light handle	Simeon Medical, Germany		j
needle holder	B. Braun Aesculap, Germany		k
tissue retractor	B. Braun Aesculap, Germany		l
Redon needle	B. Braun Aesculap, Germany		m
adhesive hook and loop fastener	Mölnlycke, Germany		n
extended length endoscope	Karl Storz, Germany		o
optical cable	Karl Storz, Germany		p
transparent drap camera cover	ECOLAB Healthcare, Germany		q
connection cable for electrocauterisation	Maquet, Getinge Group, Germany		r
gas insufflation set	Dahlhausen, Germany		s
Fred Anti-Fog Solution	Medtronic, USA		t
bipolar electrocoagulation device	Maquet, Getinge Group, Germany		u
monitor (WideView)	Karl Storz, Germany		v
light source (xenon 300)	Karl Storz, Germany		w
gas insufflation controller (Endoflator)	Karl Storz, Germany		x
half-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		y
full-cylindrical foam roller	Almatros, Gebr. Albrecht KG, Germany		z
bulldog clamp	B. Braun Aesculap, Germany		aa
flexible vessel cannula	Medtronic, USA		ab
vessel loop (Mediloops)	Dispomedica, Germany		ac
Heparin-Natrium (5000 U) in 200ml saline	B. Braun, Germany		ad
Langenbeck hooks	B. Braun Aesculap, Germany		ae
sutures (polygalctin 910, Vicryl 2-0, 4-0; poly ethylene terephthalate, Ethibond 2-0)	Ethicon, Johnson & Johnson, USA		af
Endoscopic vessel harvesting system, Vasoview Hemopro II	Maquet, Getinge Group, Germany		ag
Octenidindihydrochloride, Octeniderm	Schuelke & Mayr GmbH, Germany