Gastrectomia Total Robótica Poupadora de Vago para Tratamento de Mutação do Gene CDH1

Resumo

Este artigo se concentra na gastrectomia total robótica poupadora de vago. As técnicas e armadilhas de preservação do vago, esofagojejunostomia suturada, formação de bolsa jejunal e reconstrução em Y de Roux com jejunojejunostomia grampeada são discutidas.

Resumo

O câncer gástrico difuso hereditário (HDGC) causado pela mutação do gene CDH1 é uma síndrome de câncer hereditário que aumenta o risco de câncer gástrico difuso e é quase impossível de detectar por gastroscopia de rastreamento. O tratamento preventivo recomendado é a gastrectomia total. A cirurgia robótica facilita o uso de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas (MIS) para anastomoses e preservação do vago posterior para reduzir potencialmente os resultados funcionais adversos. Um homem assintomático de 24 anos com a mutação do gene CDH1 comprovada por testes genéticos e história familiar de um irmão que fez gastrectomia total para HDGC foi tratado com esta técnica. Este relato de caso em vídeo demonstra as técnicas e armadilhas da cirurgia robótica em termos de posicionamento do paciente e colocação da porta, dissecção com preservação do vago posterior, esofagojejunostomia suturada, formação de bolsa jejunal e reconstrução em Y de Roux com jejunojejunostomia grampeada. Embora essas técnicas sejam demonstradas no caso da gastrectomia profilática, muitas delas podem ser aplicadas a outros tipos de cirurgia geral e benigna do intestino anterior e bariátrico. A cirurgia robótica pode facilitar a técnica de MIS do intestino anterior, como descrito neste caso de gastrectomia total com preservação de vago.

Introdução

O câncer gástrico difuso hereditário (HDGC) é caracterizado por uma mutação genética no gene supressor de tumor E-caderina (CDH1), que possui um padrão de herança autossômica dominante¹. Esta síndrome de câncer hereditário aumenta o risco de câncer gástrico difuso e câncer de mama lobular (LBC). As diretrizes atuais recomendam o teste de mutações CDH1 em pacientes com clusters familiares de HDGC e LBC, particularmente naqueles com início precoce (antes dos 40 anos de idade)². De acordo com a maior série relatada de portadores da mutação CDH1, a incidência cumulativa de câncer gástrico ao longo da vida é de 70% (IC 95%, 59% -80%) para homens e 56% (IC 95%, 44% -69%) para mulheres com essa mutação³. No entanto, estudos recentes estimaram que a penetrância do câncer gástrico com essa mutação esteja na faixa de 37% a 42% para homens e 25% a 33% para mulheres¹.

A vigilância endoscópica com biópsias é o tipo de vigilância recomendado para aqueles que optam por adiar a gastrectomia profilática; no entanto, é quase impossível detectar câncer gástrico precoce nesta coorte usando a gastroscopia de rastreamento². O exame endoscópico extenso com luz branca é seguido por um mínimo de 30 biópsias gástricas não direcionadas de cinco áreas separadas do estômago. No entanto, esse método de vigilância tem uma alta taxa de falso-negativos e detecta apenas 20% a 63% dos focos de células ocultas do anel de sinete ^4,5.

A gastrectomia total profilática (GTP) é o tratamento preventivo recomendado para qualquer portador da variante CDH1 patogênica ou provavelmente patogênica a partir dos 20 anos de idade, mas não é recomendada além dos 70 anos de idade ^1,2. A metástase linfonodal perigástrica é um achado incomum em pacientes assintomáticos, que geralmente apresentam células T1a ou em anel de sinete in situ. A morbidade perioperatória é geralmente baixa e a satisfação do paciente é alta⁶. Embora a qualidade de vida geral após a cirurgia seja alta, uma vagotomia troncular geralmente é realizada em uma gastrectomia total ^7,8. A ressecção do nervo vago acima do nível dos ramos celíaco e hepático leva à desnervação parassimpática da árvore hepatobiliar e do intestino delgado e grosso. A diarreia pós-vagotomia e a síndrome de dumping são complicações de longo prazo bem reconhecidas após o PTG⁸.

A cirurgia robótica fornece ao cirurgião uma visão tridimensional e ampliada de 10x do campo cirúrgico e oferece um alto grau de liberdade com instrumentos cirúrgicos articulados⁹. O objetivo da realização dessa técnica é reduzir potencialmente os resultados funcionais adversos por meio da preservação do vago posterior, que é facilitada por técnicas cirúrgicas minimamente invasivas (MIS).

Protocolo

O paciente forneceu consentimento informado para a publicação de informações não identificadas, imagens e documentação em vídeo. O Professor Associado Dr. Michael Talbot (co-autor) é um cirurgião gastrointestinal superior credenciado para realizar gastrectomia em sua instituição. Devido ao risco insignificante deste relato de caso e protocolo, ele foi isento de uma revisão ética de acordo com as diretrizes do conselho de revisão institucional local. A aplicação ética para relatos de casos está isenta de acordo com as diretrizes do conselho de revisão institucional local.

1. Posicionamento do paciente

1. Coloque o paciente na posição de Trendelenburg reversa após a administração da anestesia geral.
2. Prenda o paciente na posição com uma placa para os pés, uma alça corporal colocada acima dos joelhos e tiras de tornozelo. Rapteie (<90°) os braços e enfaixa-os com crepe nas tábuas dos braços. Coloque um suporte afastador de fígado Nathanson na mesa de operação, cranial à placa do braço esquerdo.

2. Posicionamento da porta (Figura 1)

1. Faça uma incisão na pele de 12 mm por meio da abordagem preferida do cirurgião na posição hemiclavicular direita no nível do umbigo ou abaixo dele. Realize uma entrada óptica com um laparoscópio de 8 mm, 0° e com uma porta de 12 mm através desta incisão. Observe que a porta da câmera deve estar a 10-20 cm da anatomia de destino.
2. Troque a porta por uma porta robótica (grampeamento) de 12 mm com um redutor de 12-8 mm e troque o laparoscópio por um laparoscópio de 8 mm a 30°. Estabeleça pneumoperitônio de 15 mmHg CO₂ com fluxo de 45 mmHg.
3. Faça três incisões cutâneas adicionais de 8 mm no plano transumbilical e coloque três portas robóticas de 8 mm. Coloque uma das portas robóticas no umbigo e as outras duas portas robóticas laterais a ele no lado esquerdo. Certifique-se de que haja uma distância de >8 cm entre as portas e uma distância de 10 a 20 cm entre as portas e a anatomia do alvo.
4. Coloque outra porta assistente de 12 mm (porta A) no quadrante superior direito. Insira um afastador de Nathanson no epigástrio através de uma incisão de 5 mm e retraia o lobo esquerdo do fígado.
5. Coloque o carrinho robótico do paciente sobre o paciente do lado direito do paciente, tomando cuidado para evitar colisão com o afastador de fígado. Encaixe o braço da câmera primeiro usando o posicionamento da porta guiada a laser. Execute uma incisura direcionada ao estômago com um escopo robótico de 8 mm e 30° usando a porta 3.
6. Encaixe e arrote as portas robóticas restantes nos braços do instrumento e, em seguida, insira um instrumento bipolar de força de 8 mm (porta 1), um selador de vaso estendido (porta 2) e uma pinça fenestrada basculante (pote 4). Defina o corte automático monopolar e bipolar e a coagulação forçada no efeito 3 e verifique a configuração do sistema.

Figura 1: Posicionamento da porta robótica. A alça do afastador de Nathanson é vista no epigástrio. Há uma porta assistente de 12 mm no quadrante superior direito. As portas restantes da esquerda para a direita da imagem são a porta robótica de 12 mm com redutor, a porta de câmera de 8 mm e duas portas robóticas adicionais de 8 mm. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

3. Dissecção com preservação do vago

1. Mobilize a curva maior do estômago através do ligamento gastrocólico do antro para a cárdia e divida em cinco a sete vasos gástricos curtos laterais ao selador de vasos de arcada que se estendem para incluir os nódulos N1. Em seguida, mobilize o lado esquerdo do hiato esofágico.
2. Entre no ligamento frenoesofágico e mobilize o lado esquerdo do esôfago distal. Realize a dissecção distal com o selador do vaso e continue até a mobilização da primeira parte do duodeno. Siga a janela supraduodenal através da pars flácida para completar a mobilização esofágica do lado direito, com o plano de dissecção confinando com o esôfago.
3. Cruze a primeira parte do duodeno com o grampeador robótico usando uma recarga verde de 60 mm x 4.3 mm com um reforço de contraforte. Divida os vasos gástricos esquerdos perto da parede do estômago usando o selador de vasos. Isso é para garantir que o vago posterior seja deixado indiviso no mesentério ao redor do pedículo gástrico esquerdo.
4. Retraia o esôfago e o estômago na direção superolateral e identifique o nervo vago posterior. Varra o nervo posteriormente e preserve-o.

4. Sutura da esofagojejunostomia com bolsa jejunal

1. Reconstrução do ligamento frenoesofágico
   1. Realize a reconstrução do ligamento frenoesofágico no sentido anti-horário contínuo das 5 horas às 9 horas usando uma sutura farpada inabsorvível 2-0 em uma agulha de ponta cônica de 26 mm 1/2 círculo. Passe o esôfago intra-abdominal com o grampeador robótico usando uma recarga verde de 60 mm x 4.3 mm. Mova o estômago descolado para o quadrante superior direito.
2. Anastomose esofagojejunal
   1. Eleve o omento maior cranialmente para identificar a flexura duodenojejunal e traga uma alça jejunal de 50 cm (criando um membro biliopancreático de 40-60 cm após a formação da bolsa jejunal) para o esôfago.
   2. Sutura uma sutura farpada absorvível 3-0 de 23 cm de comprimento em uma agulha de ponta cônica de 26 mm 1/2 círculo como uma pexia esofagojejunal lateral às 3 horas. Retraia a sutura não cortada lateralmente. Crie uma esofagostomia anterior à linha de grampo usando um gancho de diatermia monopolar com um guia de sonda nasogástrica de 18Fr. Crie uma jejunostomia de tamanho igual ou ligeiramente menor, como feito para a esofagostomia.
   3. Suturar a parede posterior da esofagojejunostomia com a sutura farpada de forma contínua, no sentido horário, das 3 às 9 horas, incorporando a linha de grampos. Suturar a porção anterior usando outra sutura da mesma para completar a sutura de camada única de espessura total para a anastomose esofagojejunal. Coloque algumas suturas mediais além da anastomose como uma pexia medial.
3. Bolsa jejunal
   1. Tranqueça a alça jejunal proximal a 10 cm da anastomose com um grampeador robótico usando uma recarga branca de 60 mm x 2,5 mm. Crie enterostomias antimesentéricas 10 cm proximais e distais à anastomose esofagojejunal.
   2. Execute dois disparos do grampeador robótico usando recargas brancas de 60 mm x 2.5 mm para criar a bolsa jejunal. Certifique-se de que o segundo disparo não vá até o encontro com a anastomose esofagojejunal, a fim de preservar o suprimento de sangue para as anastomoses. Feche a enterotomia jejunal de forma contínua com uma sutura farpada absorvível 3-0.

5. Jejunojejunostomia grampeada

1. Meça um membro alimentar de 70 cm e coloque uma sutura interrompida de seda 2-0 neste ponto e o membro biliopancreático distal para marcação e retração.
2. Formar a jejunojejunostomia usando uma técnica somente de grampeamento, conforme descrito na técnica de grampeamento triplo para bypass gástrico laparoscópico^10,11. Use uma recarga branca de 60 mm x 2,5 mm para formar a anastomose e feche a enterotomia.
3. Feche os defeitos mesentéricos jejunais e retro-Roux usando suturas farpadas inabsorvíveis 2-0 para reduzir o risco de complicações devido à hérnia interna.

6. Extração e fechamento de amostras

1. Remova os instrumentos, o afastador Nathanson e as portas sob visão robótica. Desencaixe o carrinho robótico do paciente do paciente.
2. Crie uma minilaparotomia de 5 cm através da extensão da porta umbilical. Entregue a amostra através de um pequeno afastador protetor de ferida O-ring. Feche a laparotomia da maneira usual usando suturas poupadoras de músculo com fechamento fascial contínuo e com uma relação de 1:4 sutura/comprimento da ferida.

Resultados

O tempo operatório total foi de 2 h 50 min, e o paciente teve uma evolução pós-operatória normal. O paciente foi colocado em uma dieta livre de líquidos no dia 1 após a cirurgia e recebeu alta do hospital no dia 4. No acompanhamento de 1 mês e 3 meses, o paciente estava bem e não relatou sintomas de diarreia ou dumping.

A peça foi enviada para exame anatomopatológico e demonstrou cinco áreas de invasão superficial da lâmina própria por adenocarc...

Discussão

Foi selecionado um homem assintomático de 24 anos com a mutação do gene CDH1 comprovada por testes genéticos e história familiar de um irmão que fez gastrectomia total para HDGC. A endoscopia pré-operatória não apresentou nada digno de nota. O caso é usado como uma plataforma para discutir as técnicas e as armadilhas de seus principais aspectos. Isso inclui o posicionamento do paciente e a colocação da porta, dissecção posterior com preservação do vago, esofagojejunostom...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Laparoscopic instruments
5 mm optical entry port	Applied Medical	CFF03	Kii Fios First entry access system.
Laparoscopic 5mm 0° camera	Olympus	ENDOEYE HD II	5 mm, 0°
Laparoscopic needle holder	KARL STORZ		Laparoscopic needle holder
Nasogastric tube	Cardinal Health	8888264960E	16Fr
Nathanson liver retractor	COOK Medical	NLRS-1001/ NLRS-1002	Large/ Extra-large
Robotic instruments
12 mm port	Intuitive Surgical	470375
8 mm port	Intuitive Surgical	470380
8 mm reducer	Intuitive Surgical	470381
Da Vinci Xi/X Endoscope with Camera, 8 mm, 0°	Intuitive Surgical	470026
Da Vinci Xi/X Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	Intuitive Surgical	470027
Force Bipolar 8 mm	Intuitive Surgical	470405
Mega SutureCut Needle Driver	Intuitive Surgical	470309
Monopolar hook diathermy	Intuitive Surgical	470183
SureForm 60mm stapler	Intuitive Surgical	480460
Tip-up fenetrated grasper 8 mm	Intuitive Surgical	470347
Vessel Sealer Extend 8 mm	Intuitive Surgical	480422
Stapler reloads
Seamguard buttress 60 mm	GORE	1BSGXI60GB/12BSGXI60GB
SureForm 60 mm green reload	Intuitive Surgical	48360G
SureForm 60 mm white reload	Intuitive Surgical	48360W
Sutures
2-0 nonabsorbable barbed suture	Medtronic	VLOCN0644	23 cm V-Loc on a 26 mm ½ circle taper point needle
3-0 absorbable barbed suture	Medtronic/ Ethicon (J&J)	VLOCM0644	23 cm V-Loc on a 26 mm ½ circle taper point needle (preferred), STRATAFIX (alternate). Catalogue number
2-0 monocryl suture	Ethicon (J&J)	JJW3463	Cut to 15 cm, taper point needle
2-0 silk suture	Ethicon (J&J)	JJ423H	Cut to 15 cm, taper point needle
1 PDS suture	Ethicon (J&J)	JJ75414	Fascial closure
3-0 monocryl suture	Ethicon (J&J)	JJY227H	Skin closure
Topical Skin Adhesive	Ethicon (J&J)	JJ79025	Skin closure/ wound dressing
Specimen extraction
Alexis O-ring wound retractor	Applied Medical	C8402	Medium. For specimen extraction
Handheld diathermy	Covidien/ Valleylab	VLE2515	For specimen extraction