Após lesões nervosas e transferências seletivas de nervos, a reabilitação estruturada é necessária para facilitar a recuperação motora. Este protocolo foi projetado para orientar terapeutas e pacientes através deste processo duradouro. Usando o biofeedback EMG superficial, a reabilitação ativa pode ser iniciada mais cedo do que com a terapia convencional.
Além disso, essa técnica apoia a compreensão do paciente sobre exercícios durante o treinamento. Para iniciar este procedimento, utilize a primeira consulta pós-cirúrgica ou sessão de terapia para explicar minuciosamente o tipo de lesão e a cirurgia realizada em detalhes. Visualize as transferências nervosas que foram realizadas em uma figura anatômica ou impressão.
As intervenções terapêuticas nesta demonstração destinam-se a pacientes submetidos a uma transferência nervosa de Oberlin. Então, explique como a via neural alterada inicialmente requer considerar o padrão de movimento original de um nervo. Primeiro, prepare cartões mostrando extremidades esquerda e direita e mostre-as ao paciente em uma ordem aleatória.
Pergunte ao paciente se uma extremidade esquerda ou direita é mostrada. Enquanto uma velocidade de aproximadamente dois segundos por cartão é normal, dê ao paciente pelo menos 15 segundos para responder se necessário. Dê feedback ao paciente e, se necessário, tempo para entender por que a resposta estava errada.
Em seguida, configure a terapia do espelho colocando um espelho ou caixa de espelho em frente ao terapeuta e ao paciente. Coloque o espelho sobre uma mesa para a extremidade superior ou no chão para a extremidade inferior. Explique que a terapia do espelho funciona fazendo uso do reflexo do lado sonoro para criar a imagem do movimento simultâneo do lado sonoro e extremidade denervada.
Demonstre isso brevemente com a extremidade correspondente do terapeuta. Coloque o espelho medialmente na frente do paciente de uma forma que permita que ele veja o reflexo do lado sonoro exatamente onde a extremidade ferida é esperada. Certifique-se de que toda a extremidade ferida está coberta pelo espelho e não pode ser vista pelo paciente.
Pergunte aos pacientes quais movimentos eles podem facilmente imaginar e instrui-os a realizar esses movimentos com o lado do som enquanto olham para o espelho. Em seguida, instrua o paciente a mover ambos os lados por cinco a 10 minutos. Explique que o lado ferido não se moverá, mas que ainda é importante gerar a ilusão de movimento simultâneo de ambos os lados.
Comece esta parte da reabilitação assim que a primeira contração volicional do músculo reinervado puder ser detectada, o que geralmente pode ser esperado dentro de três a cinco meses após a cirurgia. Configure um sistema para o biofeedback EMG desempacotando-o em uma mesa, certificando-se de conectar todos os cabos e pressionar o botão Alimentação. Peça ao paciente para pensar nos movimentos pelos quais os nervos doadores foram originalmente responsáveis e palpar o músculo receptor.
Em seguida, coloque um eletrodo EMG superficial na posição exata onde a contração muscular pode ser palpatada. Mesmo que nenhum movimento possa ser palpatado, verifique a atividade emg regularmente nos primeiros três a seis meses após a cirurgia. Se a atividade EMG nesta posição não puder ser confirmada, altere ligeiramente a posição do eletrodo e tente outros comandos motores relacionados ao nervo doador.
Caso contrário, continue com as intervenções para ativação cortical e teste novamente após algumas semanas. Se a atividade EMG puder ser detectada, certifique-se de que o paciente está confortavelmente sentado e instrua-o a pensar em padrões de movimento relacionados ao nervo doador enquanto capta sinais de EMG da superfície do músculo receptor. Se for utilizado um sistema com a possibilidade de ajustar os ganhos de sinal, configure-o de forma que a amplitude do sinal seja alta o suficiente para ser facilmente observada.
Assim que o paciente puder ativar repetidamente o músculo, peça-lhe para relaxar totalmente após a ativação muscular, o que corresponde às amplitudes emg próximas de zero. Peça ao paciente para ativar repetidamente o músculo e relaxá-lo completamente. Tente diferentes pistas de movimento e posições de eletrodos para encontrar a maior amplitude.
Depois de encontrar uma boa combinação, mantenha-a o resto da sessão. Assim que o paciente se sentir confiante com a configuração emg superficial, introduza comandos motores, incluindo tanto a ativação do nervo doador quanto a função real do músculo receptor. Assim que o músculo for forte o suficiente para superar a gravidade ou a resistência dos músculos antagônicos e rigidez das articulações, concentre-se na terapia de reaproxionamento do padrão de movimento original do nervo receptor.
Encoraje o paciente a ativar ligeiramente seu músculo receptor sem o movimento nos músculos originalmente inervados pelo nervo doador. Suporte isso usando biofeedback EMG de superfície com dois canais. Coloque um eletrodo bipolar na pele acima do músculo reervado e coloque o outro acima da pele no músculo nervoso doador original.
Isso permite que o paciente veja simultaneamente a ativação de ambos os músculos. Incentive o paciente a ativar o músculo receptor e garantir que o músculo doador esteja relaxado com uma amplitude de sinal EMG baixa. Deixe o paciente saber que a separação do sinal geralmente é mais fácil com uma leve ativação muscular e que a co-contração indesejada de ambos os músculos é comum no início do treinamento.
Usando a mesma configuração emg superficial, peça ao paciente para ativar o músculo doador sem a ativação do músculo reinervado e monitorar estratégias desejáveis ou indesejáveis que resultem em melhor ou pior separação de sinais. Incentivar estratégias que apoiem a separação de sinais. Se ambos os sinais puderem ser separados com pequenas contrações musculares, peça ao paciente para realizar contrações mais fortes.
Assim que uma boa separação de sinal durante o uso do biofeedback EMG pode ser observada, peça ao paciente para realizar movimentos separados de doadores e receptores sem feedback. Com o aumento da função motora, incentive o paciente a fazer tarefas mais complexas, incluindo aumento da força muscular ou melhor precisão. Por fim, foque nas atividades do cotidiano e das necessitais na casa do paciente, no ambiente de trabalho e na prática de esportes.
Neste estudo, é delineado um programa para reabilitação motora após lesões nervosas periféricas complexas. Cinco pacientes participaram e suas características, incluindo lesão e a reconstrução cirúrgica realizada, são mostradas aqui. Todos os pacientes incluídos sofreram graves lesões no plexo braquial.
Assim, a recuperação motora sem intervenção cirúrgica foi considerada improvável e a sutura nervosa direta não foi possível em nenhum dos casos. As transferências nervosas realizadas foram escolhidas dependendo da anatomia intacta e onde possíveis transferências nervosas de músculos agonísticos foram realizadas. Isso foi feito para reduzir a carga cognitiva durante o reaparnamento do motor.
Todos os pacientes são vistos com uma função de ombro e cotovelo melhorada após a reabilitação, permitindo-lhes flexionar o braço contra a gravidade. Dois dos pacientes com a transferência do nervo ulnar de Oberlin recuperaram a força total de flexão do cotovelo. Neste vídeo, mostramos os vários passos de reabilitação usando o exemplo da transferência nervosa de Oberlin.
Outras pistas de movimento precisam ser dadas para diferentes transferências nervosas. De acordo com o raciocínio clínico, outras técnicas terapêuticas podem ser utilizadas junto às apresentadas aqui. Recomendamos complementar o protocolo para tratar quaisquer lesões ou prejuízos adicionais.
