С помощью Visual и повествовательная методов для достижения справедливого процесса в клинической помощи

Резюме

Эта статья иллюстрирует инновационный визуальный заход на посадку (photovoice или фото-выявление), чтобы добиться справедливого процесса в клинической помощи для пациентов, живущих с хроническими заболеваниями, освещают пробелов в клинических знаний, кузнечно лучше терапевтических отношений, и определить на пациента цели и возможности для исцеления .

Аннотация

The Institute of Medicine has targeted patient-centeredness as an important area of quality improvement. A major dimension of patient-centeredness is respect for patient's values, preferences, and expressed needs. Yet specific approaches to gaining this understanding and translating it to quality care in the clinical setting are lacking. From a patient perspective quality is not a simple concept but is best understood in terms of five dimensions: technical outcomes; decision-making efficiency; amenities and convenience; information and emotional support; and overall patient satisfaction. Failure to consider quality from this five-pronged perspective results in a focus on medical outcomes, without considering the processes central to quality from the patient's perspective and vital to achieving good outcomes. In this paper, we argue for applying the concept of fair process in clinical settings. Fair process involves using a collaborative approach to exploring diagnostic issues and treatments with patients, explaining the rationale for decisions, setting expectations about roles and responsibilities, and implementing a core plan and ongoing evaluation. Fair process opens the door to bringing patient expertise into the clinical setting and the work of developing health care goals and strategies. This paper provides a step by step illustration of an innovative visual approach, called photovoice or photo-elicitation, to achieve fair process in clinical work with acquired brain injury survivors and others living with chronic health conditions. Applying this visual tool and methodology in the clinical setting will enhance patient-provider communication; engage patients as partners in identifying challenges, strengths, goals, and strategies; and support evaluation of progress over time. Asking patients to bring visuals of their lives into the clinical interaction can help to illuminate gaps in clinical knowledge, forge better therapeutic relationships with patients living with chronic conditions such as brain injury, and identify patient-centered goals and possibilities for healing. The process illustrated here can be used by clinicians, (primary care physicians, rehabilitation therapists, neurologists, neuropsychologists, psychologists, and others) working with people living with chronic conditions such as acquired brain injury, mental illness, physical disabilities, HIV/AIDS, substance abuse, or post-traumatic stress, and by leaders of support groups for the types of patients described above and their family members or caregivers.

протокол

1. Введение:

В Пересечение Качество пропасть, в 2001 году Институт медицины (IOM) отчет о качественной медицинской помощи и охраны здоровья, площадь предназначена для улучшения пациента сосредоточенности, или опыт пациента ухода болезнью и здоровьем. Важным аспектом пациента сосредоточенности является уважение к значениям пациента, предпочтений, и выразил потребностей. Однако в докладе МОМ не уточнил, как провайдеры могли бы предпринять шаги, чтобы понять их пациентов ценности, предпочтения, и выразил потребностей. Он также не дать указания о том, как перевести будущего понимания о перспективных пациента на улучшение качества медицинской помощи. Именно в клинической встречи, что мы должны осмыслить и применять знания о пациентах "ценностей, предпочтений, и выразил необходимо пересечения качества и пропасть здравоохранения. Медицинской модели, в котором проходили наши практики здравоохранения на сегодняшний день привел поставщиков для лечения заболеваний. Модели медицинской помощи, основанной на справедливый процесс может помочь нам для лечения пациентов.

Для достижения личностно-центрированной помощи, врачи должны понимать, жизни пациентов и их работа придерживаясь рекомендаций по лечению на дому и в своих общинах. Медицинская модель оказания помощи не включает в себя среду, где пациенты должны принять меры, чтобы зажить. Он не включает перспективы пациента на качество медицинской помощи и процессу их излечения. Обычная медицинская модель является вызовом для ориентированной на пациента медицинской помощи.

От пациента перспективы, качество не простая концепция, но лучше всего можно понять с точки зрения пяти направлениям: технические результаты с точки зрения качества жизни, принятия решений эффективность с точки зрения эффективных маршрутов для здоровья; удобства и удобства, информацию и эмоциональная поддержка ( отношения), и общая удовлетворенность пациента (Chilingerian 2004). Это пяти направлениям понятие качества с точки зрения пациента показан на рисунке 1: Звезда качества, ориентированных на пациента зрения.

Рисунок 1. Звезда качества, ориентированных на пациента зрения. (Chilingerian 2004)

Отказ рассматривать качество с точки зрения пациента приводит сосредоточиться на медицинские результаты, не учитывая процессы, которые являются жизненно важными для достижения этих результатов. Ким и Mauborgne (1997), в их семенной изучение справедливого процесса в корпорациях, отметил, что люди заботятся о результатах, но они могут разместить еще большее значение на процессы, используемые для получения этих результатов, и они хотят чувствовать, что их точки зрения не будет услышан. Исследования Ким и Mauborgne с 19 компаний обнаружили прямую связь между организационных процессов, отношений, поведения и деятельности. Как показано в, Ким и Mauborgne утверждают, что процессуальной справедливости в виде справедливого процесса приводит к доверию и приверженности, добровольное сотрудничество и превзошел ожидания.

Рисунок 2 два дополнительных путей к производительности (Kim & Mauborgne, 1997; Используется с разрешения Гарвардского Издание Business School)..

Ярмарка процесса и клинической помощи

В клинической помощи, справедливых процесс происходит в пациент-провайдер взаимодействия. Концептуально, справедливый процесс открывает двери для привлечения опыта пациента в работу по развитию здравоохранения целей и стратегий. Ван дер Хейден и соавт. (2005) описывает некоторые ключевые элементы справедливый процесс. Ярмарка процесс привлекает пациентов в заботу процесс, чтобы помочь проанализировать ситуацию пациента в результате обрамления проблемы, как врач и пациент по вопросам изучения и узкий список вопросы диагностики, лечения и терапии, объясните обоснование для принятия решений, установите ожидания пациента-провайдер ролей и обязанностей, а также осуществлять план ухода за ребенком с глазу на прогностические оценки и взаимного обучения.

В пациент-провайдер взаимодействия, справедливый процесс строит отношения и доверие. Ярмарка процесс круговой, а не линейный, так глубоко, участия, исследования и объяснения могут происходить одновременно и в любом порядке, пациентам и врачам работать вместе, чтобы изучить проблемы и находить решения. Каждое взаимодействие становится новой возможностью для взаимного обучения и участия.

Справедливая модель позволяет сосредоточиться на отношениях в сфере здравоохранения. С помощью этой модели, "нормальный" Улучшение качества решений больше времени с пациентами, или незначительные изменения в производительности стимулы, например, не обязательно полезно. Скорее всего, улучшение поставщика-пациент и привлечения различных специалистов в взаимодействия, что может сделать разницу. Рисунок 3 пять элементов справедливого процесса у пациента-провайдер взаимодействия, обеспечивает модель справедливого процесса в клиникедр. помощь.

Рисунок 3 пять элементов справедливого процесса у пациента-провайдер взаимодействия (Ван дер Хейден, Блондель, и Карлок, 2005; Chilingerian 2006; Lorenz, 2007)..

Применение ярмарка Процесс помощи больным Травмы головного мозга: поощрение диалога и взаимодействия

Есть в общей сложности 650 мозга расстройств, связанных с; вместе они влияют на 50 миллионов американцев в год, и на них приходится более долгосрочных расходов на здравоохранение и госпитализаций, чем почти все другие заболевания вместе взятые (Boyle, 2001). Приобретенная травма головного мозга является любое повреждение мозга, что приводит к ухудшению познавательных, физических, эмоциональных, или независимого функционирования (Шерри 2006). Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является вред, причиненный силу тупой, травмы, или удар по голове. В США каждый год, 1,4 миллиона новых TBIs диагностируется в чрезвычайных ситуациях и нести ежегодные расходы на $ 48 до $ 56 млрд. (Ланглуа и соавт., 2004). По оценкам 5300 тысяч американцев, живущих с инвалидностью в результате ЧМТ (около 2 процентов населения), и 80000 до 90000 людей присоединиться к их количество каждый год (Ланглуа и др., 2005;. Ланглуа и др., 2004.). Еще 5 миллионов американцев живут с черепно-мозговой травмы в результате инсульта (ACBIS книги). Как видно на рисунке 4 Годовые темпы падения (TBI), TBI влияет больше американцев каждый год, чем рассеянный склероз, повреждения спинного мозга, ВИЧ / СПИДа и рака молочной железы, вместе взятые.

Рисунок 4. Ежегодная заболеваемость (TBI)

Черепно-мозговая травма может повлиять на многие аспекты жизни с потерей кормильца, от когнитивных функций, к эмоциональной, психологической и физическое благополучие, чувство собственного достоинства, умение работать и принимать участие в сообществе, социально-экономический статус, и восприятия себя (Чемберлен , 2006; NIH, 1998). Любая травма головного мозга, даже тогда, когда диагноз "мягкая", указывая, что любая потеря сознания была короткой, может иметь серьезные долгосрочные последствия. Например, оставшиеся в живых травмы головного мозга, возможно, замедлил скорость обработки данных в их мозгах, проблемы с фокусировкой или с концентрацией внимания, и краткосрочные проблемы с памятью, и становятся легко разочарованы этим вызовам. Они могут легко усталость, падающих на их способность работать. Вопросы коммуникации, в том числе афазия может быть проблема (Levin и соавт. 2007). Часто пациенты выглядят так же, как и всегда это с внутренней стороны, что они разные, и их травмы не видна. Рисунок 5 Бег на лед представляет собой пример того, что это походит, чтобы жить с черепно-мозговой травмой, с точки зрения участника следующим образом:

Рисунок 5. Как и пытается запустить на льду

С клинической точки зрения, травмы головного мозга может привести к путанице. Есть нет решений печенья, и травмы каждого пациента и исцеления разные. Качество означает пошив планы лечения для человека. Однако когнитивные проблемы черепно-мозговая травма может влиять на способность пациентов к отразиться на их ситуации, помните, важную информацию и общаться в клинических условиях. Эти вызовы требуют творческого подхода к пониманию перспективы травмы головного мозга пациентов об их опыте ухода болезни и здоровья. Запрашиваемая пациентов травмы головного мозга, чтобы поразмышлять о своей жизни, сделать фотографии своего будущего, и использовать их фотографии, чтобы сообщить о своих проблемах и сильных сторон является примером справедливый процесс в действии.

С помощью Visual методы, чтобы понять переживания

Визуальные методы используются и принимаются все более и более широко в общественных контекстах здоровья (Лоренц и Колб 2009; Ван и Беррис 1997). Визуальные методы часто используются в примере исследования (Yin 2003) и исследование болезни опыта (Lorenz 2010b; Berland 2007 года; Рэдли и Тейлор 2003 года; Рич, Гордон и Chalfen 2000). Визуальные образы принимаются как данные в социальных науках включают чертежи, фотографии, видео, графики и карты (Guillemin 2004 года;. Oakley и др., 1995). Визуальное сопровождение методы коммуникации у пациентов с когнитивными замедлил скорость обработки и афазией (Levin и соавт. 2007). Они могут поощрять пациентов для исследования и вызывать эмоции, что дополняет клинические методы, которые измеряют свои проблемы с использованием статистических данных и стимулируя повышение активности пациентов в их здоровье и здравоохранение (Энтвисл, Tritter и Calnan 2002). Участия визуальных методов, таких как фото-выявление и photovoice позволяют пациентам использовать свои специальные знания в клинических условиях и научить врачей (Lorenz 2010a; Chalfen и Рич, 2004).

Некоторые утверждают, что опытное знание пациентов неизбежно ограничена и не должна бэлектронной ставить на одну доску с медицинскими знаниями (До 2003). Тем не менее, профессиональные понимание болезни и болезни также ограничены и должны рассматриваться наряду с пониманием пациента о своем здоровье и здравоохранение. Использование участия визуальных методов является одним из способов для создания понимания более широкого контекста, в котором клинической помощи вложен, а также разработать общую совокупность знаний, которая интегрирует опыт обеих врачей и пациентов (Лоренц и Колб 2009).

Например, нейропсихолог Джордж Prigatano (1989), уже давно призывал к врачам, чтобы понять, что их пациенты переживают и утверждал, что развивающиеся планы лечения в отрыве от реальной жизни пациентов может снизить релевантность плана. В работе с мозга пострадавший пациент, который был сердит и расстроен просят у себя видеозапись проведения реабилитации задача, Prigatano попросил ее нарисовать картину того, как она относится к себе и своей травмы. Создание этого рисунка, представленная на рисунке 4, позволил пациенту, чтобы обсудить свои страхи и установления положительных терапевтических отношений с доктором Prigatano, а отчасти вдохновлен исследования и процедуры, описанной в этой статье журнала видео.

Рисунок 6. Рисунок выживший мозговой травмы. Используется с разрешения Oxford University Press, Inc Page.112, Рисунок 7-1 от «Информированность о дефиците после травмы головного мозга: клинические и теоретические вопросы» под редакцией Джордж П. Prigatano и Даниэль Л. Шактер (1991). www.oup . ком .

2. Дело Представление:

Процедура проиллюстрирована в данной работе был использован в период с 2006 по 2007 год с 14 взрослых черепно-мозговой травмой выживших в возрасте от 20 до 60 лет: с шестью травматическое повреждение мозга пациентов доступа амбулаторные услуги через Сполдинг реабилитационный госпиталь и с восемью членами выживший поддержки мозговой травмы группу.

Из Сполдинг участников реабилитационной больницы: все шесть из них черепно-мозговых травмах и были ранены около года, прежде чем работать с доктором Лоренцом. Трое мужчин и три женщины. Один мужчина и две женщины были в возрасте от 20 до 26 лет, одного мужчины и одной женщины были в возрасте от 40 до 50 лет, а один мужчина был в возрасте 58 лет. Некоторые из них были надежды о восстановлении до способности на момент проведения исследования, две вернулись на свои прежние образование или работать, если на различных должностях.

Клинический сотрудник исследования, старший патологоанатом речи на Сполдинг реабилитационной больницы, предложил использовать участником баллов по Ранчос Amigos Лос Пересмотренный Когнитивные уровни функционирования шкала (пересмотренной), как наши критерии включения / исключения (Хаген, 1997). Шкала определяет десять уровней когнитивных функций от "нет ответа" (I уровень) до "целенаправленное и надлежащим образом" (уровень X). Врачи часто используют диагностику уровня VII как отсечения для участия, когда независимые переноса не ожидается. Короче говоря, лица, на уровень когнитивного VII:

1. остаются ориентированными на человека, они говорят, чтобы и место, где они находятся в;
2. внимание к задачам, по крайней мере 30 минут с минимальным помощи;
3. требуют минимального надзора за новой системы обучения;
4. продемонстрировать переносу новых знаний;
5. инициировать и осуществлять шаги для завершения знакомы личного пользования и бытовых рутинных, но, возможно, мелкие напомнить о том, что они делали, и требуют минимального надзора за безопасностью в доме рутины и общественной деятельности.

На рисунке 7 показано 10 Ранчос Los Amigos Пересмотренный Когнитивный уровень функционирования шкала (пересмотренной) и описывает их.

Рисунок 7. Ранчос Los Amigos когнитивных уровней функционирования шкала (пересмотренной) (Hagen, 1997).

Из группы поддержки участников: два были ранены три или четыре года до начала реализации проекта, четыре получили ранения от 8 до 17 лет до начала исследования, и два получили ранения более 25 лет назад. Шесть пережили травматические повреждения головного мозга, и два выжили опухолей головного мозга. Участники были в возрасте от 40 до 60 лет, пять женщин и трое мужчин. Все живут с инвалидностью от черепно-мозговой травмой.

Для участников группы поддержки, критерии включения / исключения включали:

1. членство в группе поддержки;
2. интересное в участии;
3. способность и готовность придерживаться этических принципов деятельности в;
4. способность и готовность взять на себя обязательство посещать все заседания группы поддержки photovoice.

3. Порядок действий:

Photovoice имеет Северал шагов, как показано на рисунке 8 Photovoice Пути. С отдельным пациентам, врачам будет использовать первые несколько шагов. При поддержке группы, все шаги могут быть использованы.

Рисунок 8. Пути Photovoice (Lorenz, 2010a).

Шаг 1: Участие пациента в становлении визуального исследователь

Рисунок 9. Иконка для обучения должны быть визуальным исследователь

Целью этого шага является привлечение пациента в фото-съемку назначения и гарантировать, что пациент понимает этическое параметры бытия визуального исследователь их собственной жизни.

Объясните назначение. Пациент имеет право дать согласие на участие или нет. Обсудить этические соображения: нет изображения других людей без их разрешения, ни фотографий имущества без разрешения владельца, нет фотографий незаконной деятельности, ни фотографии людей в компрометирующих ситуациях. Обсудить вопрос или вопросы для пациента, чтобы ответить, взяв фотографии или другие визуальные. Примеры вопросов включают в себя:

1. Каково это жить с черепно-мозговой травмы?
2. Что в моей жизни или сообщество помогло мне в моей восстановление после травмы головного мозга?
3. Что замедлился моего выздоровления от травмы головного мозга?
4. Что я хочу рассказать другим людям о жизни с черепно-мозговой травмы?
5. Как это моя жизнь различные теперь от того, как это было раньше? Что может быть лучше? Что может быть хуже?
6. Каковы мои надежды на будущее? Что может помочь мне туда добраться?

Объясните, что пациент может принести в существующую фотографию или картинку из журнала, принять новую фотографию и привести в печати или цифровой файл, или создать новый рисунок, коллаж, или других художественных работ, которые ответят на вопрос назначения или вопросы С точки зрения пациента.

Спросите, по крайней мере два изображения: одно что-то позитивное в жизни человека в настоящее время, и один из что-то негативное.

Объясните, что изображения могут быть конкретные проблемы (например, куча документов и форм для заполнения), или метафорой чувства (такие, как ощущение отключен от прежнего или от других людей). Обсудить пример каждого, при условии, на рисунке 10 Пример фотографии конкретные темы, а на рисунке 11 Пример фотографии метафорой чувства. См. также рисунке 5 представлена ​​выборка метафорический образ.

Рисунок 10. Пример фотографии конкретные темы.

Рисунок 11. Пример фотографии метафорой чувства (Лоренц, 2010c).

Поощряйте пациента использовать ноутбук для записи возможные темы фото и причины, почему они принимают конкретной фотографии.

Ролевые игры снимки деятельности. Притворитесь фотографический объект. Попросите пациента объяснить, почему они принимают фотографии и почему они хотят сфотографировать вас. Ролевая игра в несколько раз по мере необходимости.

Как видно на рисунке 12 иконы фото-съемку задание, пациент будет работать на своей собственной, их фотографирование или иным образом производить два изображения (одно положительное и одно отрицательное), для обсуждения на следующей сессии.

Рисунок 12. Иконы фото-съемку назначения

Шаг 3 Обсудить фото-съемку назначения и изображения

Рисунок 13. Икона обсуждения шаг

Спросите пациента, как это было, чтобы сделать фотографии. Легко ли было? Тяжело было? Кто-нибудь спросить, почему он или она были съемки? А пациент спросите любого разрешения, чтобы взять их фотографию?

Спросите пациента, чтобы показать вам свои два изображения. Посмотрите на каждый из тщательно (Becker 1986). Что вы видите? Как вы думаете, что изображение может означать?

Спросите пациента, почему он / она взяла или выбранных этих изображений. Что они значат для него? Что они означают для нее?

Рассмотрим ваши собственные перспективы на изображениях. Вы видели в образах то, что пациент предназначен, принимая их? В уважительное и любопытным образом, обсудить, что вы видите, как хорошо. Какие сильные освещены в образ? Какие слабые стороны?

Обсудить возможные терапевтические цели поднятых изображений. Обсудить возможные стратегии, чтобы помочь пациенту достичь этой цели.

Рассмотрим Askiнг пациента принести изображение или два, чтобы в следующей сессии. Возможные вопросы ответить с помощью камеры можно отнести:

1. Как вы относитесь к этой цели, как только вы вернулись домой?
2. Что помогло вам добиться прогресса в направлении своей цели?
3. Что препятствует ваш прогресс?
4. Какие стратегии могут помочь вам достичь вашей цели?

Если процесс принятия и обсуждения изображений в клинических условиях видимому, поддерживает здания терапевтического альянса, продолжить шаги 2 и 3. С другой стороны, использовать их как случайные способ понять проблемы пациента сталкивается и положительные вещи в жизни своей, а также, с течением времени.

4. Вывод:

Запрашиваемая пациентов приносить визуальные их жизни в клинических условиях может помочь осветить пробелов в клинических знаний, кузнечно лучше терапевтических отношений с пациентами, живущими с хроническими заболеваниями, такие как травмы головного мозга, и определить на пациента целей и возможностей для лечения. Процесс проиллюстрирован в этом видео статья может быть использована

1. врачей первичного звена, работающих с пациентами, живущими с хроническими заболеваниями;
2. реабилитации врачей, таких как дефектологи, специалисты по трудотерапии, физиотерапевтов и медицинских сестер, работающих с приобретенным повреждением головного мозга оставшихся в живых и другие;
3. неврологов, neuropsychologists, и других лиц, работающих с пациентами, живущими с потенциально хронических заболеваний, таких как приобретенные травмы головного мозга;
4. психологов и других лиц, работающих с людьми, живущими с психическим заболеванием или другим аналогичным хронических заболеваний;
5. Лидеры группы поддержки для типов пациентов, описанных выше, и членам их семей или других лиц.

Хотя фотография может рассматриваться как "подрывная технология" сложным убеждения и предположения, она может стать новой клинической методологии. Не могли бы пациентам приходится рассматривать более дешевый, более простой способ определить, насколько хорошо пациенты и врачи выполняют свои цели?

Обсуждение

Респонденты стали партнерами и играть роль "со-Эксперт" роль в клинических условиях, когда их жизненного опыта ищется только больной может точно знаете, что это походит, чтобы жить с травмой мозга и опытом в области ухода. Кроме того, цель медицинской помощи для людей, переживших травму головного мозга, как представляется, исцеления, а не восстановление. Восстановление подразумевает желание вернуться к до травмы статус. Новых травмированных пациентов может быть надеясь оправиться от травмы, но долгосрочные выживших признали, что они не смогут вернуться в свои до статуса. Они видят, исцеления, как познавательных, физических, эмоциональных и даже духовных (Lorenz 2010a). Они считают, что они продолжают прогрессировать с течением времени, даже спустя много лет после травмы. Обсуждение фотографии их жизни могут помочь пациентам и врачам для выявления личностно-ориентированной области и признаем и высоко оцениваем пациента с течением времени.

Применение справедливый процесс в клинической средства по уходу за пациентами активно участвуют, исследуя таким образом, что их опыт может быть улучшено, понимание обоснование всех клинических решений и принятия их роли и ответственности. Ярмарка процесс активирует пациента мотивацию придерживаться стратегии реабилитации и принять меры, чтобы прогресс в их исцеление. Когда поставщики применяют справедливого процесса в клинической помощи, пациента и поставщика ожидания и цели могут быть лучше согласованы. Фотография становится центром взаимодействия и привлекает профессиональных, а также пациентов в изучении опыта и построения отношений. Терапевтические отношения могут быть улучшены. Кроме того, в соответствии с Ким и Mauborgne модели, в результате чего отношение и поведение изменения могут привести к улучшению результатов.

С справедливый процесс, власть в клинической взаимодействия может стать более сбалансированной, как пациенты чувствуют, что их услышали. Обсудить фотографий и их значение может помочь пациентам, чтобы стать частью решения, а не просто проблема. Использование камеры не единственный способ достижения справедливого процесса, и это не подход к каждому пациенту, или каждый врач. Это инструмент и методология заниматься пациентам, улучшить коммуникацию в трудных условиях, и достичь личностно-центрированной помощи.