Подготовка ткани роговицы донора для эндотелиальных Кератопластика

Резюме

Эндотелиальная пересадка роговицы является хирургический метод для лечения заболеваний роговицы задней. Механические микрокератома вскрытие подготовки ткани приводит к более тонкий, более симметричным трансплантатов с меньшей потерей эндотелиальных клеток и улучшению результатов. Вскрытия могут быть выполнены на глаза банка до хирургии роговицы трансплантации.

Аннотация

Over the past ten years, corneal transplantation surgical techniques have undergone revolutionary changes^1,2. Since its inception, traditional full thickness corneal transplantation has been the treatment to restore sight in those limited by corneal disease. Some disadvantages to this approach include a high degree of post-operative astigmatism, lack of predictable refractive outcome, and disturbance to the ocular surface. The development of Descemet's stripping endothelial keratoplasty (DSEK), transplanting only the posterior corneal stroma, Descemet's membrane, and endothelium, has dramatically changed treatment of corneal endothelial disease. DSEK is performed through a smaller incision; this technique avoids 'open sky' surgery with its risk of hemorrhage or expulsion, decreases the incidence of postoperative wound dehiscence, reduces unpredictable refractive outcomes, and may decrease the rate of transplant rejection^3-6.

Initially, cornea donor posterior lamellar dissection for DSEK was performed manually¹ resulting in variable graft thickness and damage to the delicate corneal endothelial tissue during tissue processing. Automated lamellar dissection (Descemet's stripping automated endothelial keratoplasty, DSAEK) was developed to address these issues. Automated dissection utilizes the same technology as LASIK corneal flap creation with a mechanical microkeratome blade that helps to create uniform and thin tissue grafts for DSAEK surgery with minimal corneal endothelial cell loss in tissue processing.

Eye banks have been providing full thickness corneas for surgical transplantation for many years. In 2006, eye banks began to develop methodologies for supplying precut corneal tissue for endothelial keratoplasty. With the input of corneal surgeons, eye banks have developed thorough protocols to safely and effectively prepare posterior lamellar tissue for DSAEK surgery. This can be performed preoperatively at the eye bank. Research shows no significant difference in terms of the quality of the tissue⁷ or patient outcomes^8,9 using eye bank precut tissue versus surgeon-prepared tissue for DSAEK surgery. For most corneal surgeons, the availability of precut DSAEK corneal tissue saves time and money¹⁰, and reduces the stress of performing the donor corneal dissection in the operating room. In part because of the ability of the eye banks to provide high quality posterior lamellar corneal in a timely manner, DSAEK has become the standard of care for surgical management of corneal endothelial disease.

The procedure that we are describing is the preparation of the posterior lamellar cornea at the eye bank for transplantation in DSAEK surgery (Figure 1).

протокол

1. Установка: асептики ¹¹

1. Включите ламинарного потока Hood (LFH).
2. Включите блок управления газа азота. Убедитесь, что шланг подключается между блоком консоли и азота танка. Включите газ. Газ параметр должен быть установлен до 50-60 PSI регулятор на танке. Турбина давление на единицу должны прочитать 3.3 до 3.4 бар.
3. Нажмите кнопку Проверить. Атмосферное давление будет читать в 700s и насосов 1 и 2 должна быть не ниже 200. Устройство подает звуковой сигнал, после завершения тестирования. Дон маски с защитными очками, при необходимости, и шапку. Вымойте руки и наденьте нестерильных перчаток. Поместите стерильных комплектов в LFH и открытых обертывания для создания стерильного поля.
4. Поместите одну стерильную чашку медицины и один стерильный пластмассовый тазик с стерильную марлю, рядом с установленным стерильной зоне. Налейте стерильной изопропиловый спирт в чашку медицины. Протрите пахиметрия зонд с тампоном, смоченным спиртом / площадку и место зонд, кончик вниз, в чашку медицины. Зонда должна помочь в изопропиловый спирт на 10 мinutes. После пахиметрия зонд замачивают на 10 минут, смойте зонда стерильной водой из шприц для удаления спирта и место зонд в пластиковый бассейн.
5. Использование асептики, открывать и падение стерильные предметы (лезвия, стерильные перчатки и роговицы просмотр камер) на стерильной зоне, если уже входят в готовые упаковки.
6. Получить роговицы в средствах массовой информации и сохранение места в LFH (рис. 2).
7. Откройте флакон (ы) и распоряжаться крышкой (ы) в соответствующей биологической сосуд. Отменить нестерильных перчаток.
8. Наденьте стерильные перчатки. Поместите предварительно упакованных пластиковых бассейнов в сторону поля, где пахиметр находится. Подключите настой линии кран и место всплеск конце инфузионной линии вне капот обеспечение линии таким образом, чтобы предотвратить линии вне капот от повторного ввода капот и касаясь стерильной зоне.
9. Выполните роговицы передачи ткани. Аккуратно вылейте ткани и среды, в сиngle движения, из существующих на флакон стерильной камеры наблюдения. Не забудьте сохранить эндотелиальную вверх. Поместите крышку на камере. Держите камеры содержащие ткани и средств массовой информации на стерильной зоне. Удалите флакон (ы) с LFH. Удаляют стерильные перчатки.
10. Спайк сбалансированный солевой раствор (BSS) бутылку с инфузионной линии. Повесьте бутылку стерильной BSS около четырех метров от рабочей поверхности.
11. Открытие двух пар стерильных перчаток и стерильный халат с полотенцем.
12. Выполните Шестиминутная хирургических скраб и сухие руки.
13. Положите на стерильный халат, то обе пары стерильные перчатки.
14. Откройте инструмент коробки и место содержания на стерильной зоне.
15. Внесите 10-20 вв решения BSS в металлический бассейн или лекарство чашки. Заполните стерильной пипеткой с раствором BSS. Подключите кран и инфузионные линии инфузии порт передней камеры и на одном уровне с BSS, так что небольшое количество видна в верхней части поршня.
16. Позиция в камере искусственного LFH наначало марли. Нижний поршень, вращая кольцо трансплантат против ужесточения.

2. Процедура

1. Используя щипцы, мягко понять роговицы склеры обода. Откройте кран, чтобы смыть с системой BSS, тщательно центровки роговицы в верхней части поршня с эндотелиальной вниз. Если пузыри видны под роговицы, продолжать вливания с BSS и слегка перемещая роговицы по их устранению. Прекратить вливание раз пузырьки воздуха удаляются. Убедитесь, что роговица по центру поршня (рис. 3а).
2. Позиция передней крышки камеры на базе кольца замок так, чтобы выступы крышки вписывается в открытых пространств на базе. Блокировка крышки в базу, поворачивая крышку по часовой стрелке 15 °. Поднимите поршня и затяните полностью (рис. 3б).
3. В стерильных перчатках пальцем коснуться верхней части роговицы, чтобы есть достаточное давление для выполнения процедуры.
4. Проверьте пахиметрия путем размещения зонда на поверхность ое роговицы получить толщину чтения (рис. 4). Стандартное отклонение не должно превышать 10. Если нет, то вернуть измерение. В стерильных перчатках, которые не были использованы для выполнения пахиметрии, проходят турбины шланг в руки, что выполняются пахиметрии и закрутить турбины шланг в блок управления. Имеют помощи техник записи пахиметрия чтения.
5. Снять загрязненную перчатки.
6. Использование стерильных маркером нарисуйте линию от 4 мм лимба к центру роговицы (или не отмечать, если хирург предпочитает не маркировка). Используйте пипетку поместить пять капель BSS в верхней части роговицы.
7. Если конкретные инструкции предоставляются хирург, 300 мкм, режущая головка будет использоваться, если нарезанные пахиметрия измерения менее 600 мкм. Если более 600 мкм, 350 мкм режущей головки будут использоваться.
8. С резьбой обращенной к вам и номер вверх, загрузка лезвие в правой стороне головы микрокератома, отметили окончание первого, избегая контакта шго лезвия.
9. Проведение головы с каждой стороны, головка винта на турбину. Затянуть искусственного камера с пальцами.
10. Винтовые турбины на турбину шланга.
11. Проверьте лезвие колебаний, нажав на педаль вакуумного раз, погружаясь в режущую головку стерильной водой и импульсов турбина на 5 секунд.
12. Снова поршня.
13. Место микрокератома на основание с монтажными должность и положение в пять часов. Нажмите и удерживайте педаль турбины колебаться лезвие (рис. 5а).
14. Использование указательным и большим пальцем, удерживая микрокератома на полпути между основанием и верхней части турбины. Поверните запястья, чтобы сделать плавный, даже разрезать и через роговицу. Выпуск турбины педаль и снять микрокератома сразу блок. Нажмите педаль вакуумного выключить вакуум (рис. 5б).
15. Наденьте стерильные перчатки и проверьте пахиметрии роговицы после чтения крышка снимается путем размещения зонда на поверхность роговицы, чтобы получить второе чтение толщина составляетсознавая, что ткань очень тонкая и легко повреждается. Снять загрязненную перчатки. Есть помощи техник записи втором чтении пахиметрии.
16. Использование стерильных маркером, поместите знак по просьбе хирурга, на средней периферии края остаточной стромальных кровать в искусственной камере. Нанесите несколько капель стерильного BSS на остаточную стромальных постели.
17. Снимите переднюю крышку роговицы микрокератома (рис. 6) и заменить его на роговице до удаления из искусственной роговицы передней камеры. Крышка должна быть сосредоточена на роговице использованием периферической маркировку, чтобы выровнять крышку правильно, если это применимо. Используйте тампон копья осторожно переместите крышку на роговице. Используйте свежие копье, чтобы поглотить любой BSS под передней крышкой.
18. Открытое кран, включить камеру вверх-вниз и нижний поршень достаточно медленно, чтобы предотвратить роговицы от деформации. Разблокировать базу и позволит давления потока BSS нажать искусственного чашка камеру от основания. С пинцетом, осторожно потянитет роговицы обода на 9, 12 и 3 часа, чтобы ослабить его из чашки. Как только ослабла, использовать щипцы на 12 часов, чтобы удалить роговицы. Поместите роговицы просмотра камеры, эндотелиальные стороной вверх (рис. 7). Установите крышку на просмотр камеры. Удалить стерильные перчатки.
19. Затянуть просмотр крышка камеры.
20. Действия после огранки щель оценки лампы и зеркального микроскопия роговицы и записи результатов.
21. Место камера (ы) в соответствующем разделе холодильник.
22. Пакет для транспортировки к хирургу (рис. 8).

3. Представитель Результаты

Правильный механический рассечение микрокератома из донорской роговицы приводит к гладкой, однородной пластинчатых роговицы донора. Об этом свидетельствует оптической когерентной томографии (ОКТ) изображение роговицы в сечении (рис. 9). Окончательный задней роговицы должна быть достаточной толщины, как измеряется pachymetры. За последние 6 месяцев в банке глаз Мичиган, средняя предварительная обработка роговицы толщиной 558 микрон было, и пост-обработки толщина задней роговицы составляет 158 микрон. Восемьдесят семь процентов микрокератома-расчлененный донорской ткани измеряется между 100-200 мкм, 10,9% измеряемой> 200 мкм, а 2,1% измеряемой <100 мкм.

Задний роговицы должны сохранять высокие эндотелиальные клетки плотности (ECD), чтобы обеспечить улучшение функции эндотелия в пересадке реципиенту. Зеркальное микроскопия используется для измерения ECD. В течение последних 6 месяцев, и все ткани роговицы считается право на эндотелиальных кератопластика от глаз Мичиган Банк имел детей раннего возраста в> 2200 клеток / мм ^2. Девяносто девять процентов из ткани нарезанные DSAEK была пост-обработка ECD> 2400 клеток / мм ^2, а у 19% детей раннего возраста> 3000 клеток / мм ^2. Среднее изменение в пре-пост-обработки ECD был незначительным на уровне 1,2% (р = 0,0003, в паре с двумя хвостами т-тест).Осложнения, которые могут возникнуть во время процедуры включают в себя потерю давления, асимметричный рассечение, и значительное углубление тканей (в результате роговицы потерю эндотелиальных клеток). Неправильное вскрытие может привести к перфорации тканей.

Рисунок 1. Общая схема роговицы Подготовка тканей для эндотелиальных Кератопластика цифры 1а 1е в это сечение представления подготовки роговицы донора. Цифры 1f к 1i являются сечения представления роговицы реципиента трансплантата во время операции DSAEK.

1. Донорской роговицы устанавливается на искусственной передней камеры и расчлененный с микрокератома голову.
2. После вскрытия ткани, ламели два отдельных, но передняя ламель (шапка) располагается на спине остался роговицы кровать для транспортировки к хирургу.
3. Воперационной, хирург использует трепана сократить центральной роговицы вертикально через оба передних и задних ламели.
4. После резки трепана, периферии роговицы донора удаляется с поля.
5. Задняя ламели аккуратно удалена от передней ламелей с помощью шпателя. Донорами задней ламелей (DSAEK ткани) заменяет пораженного участка получателя роговицы (1i).
6. Пациент больной задней роговицы должны быть удалены.
7. Больной задней роговицы забил с внутриглазной инструмента (обратная Sinsky крюк) в большой круг диаметром.
8. После того, как забил больной роговицы, заднюю роговицы мембраны удаляются.
9. Донорами задней ламелей (DSAEK ткани) помещается в глаз получателя.

Рисунок 2. Роговицы в СМИ. Роговицы в сохранении средств массовой информации после гаrvesting от донора.

Рисунок 3. Роговицы по искусственному передней камеры.

1. Роговицы устанавливается на искусственной передней камере предварительного кольцо блокировки базы или ткани, рассечение.
2. Роговицы устанавливается на искусственной передней камеры с базой стопорного кольца печатью на ткани.

Рисунок 4. Толщина роговицы тканей проверка. Толщины роговицы проверяется с помощью ультразвукового датчика пахиметрия на поверхности роговицы.

Рисунок 5. Препарирование ткани роговицы.

1. Микрокератома лезвие помещается на основание с монтажными должность и положение в пять часов.
2. Микрокератомапроходит через роговицу, чтобы пластинчатые рассечение.

Рисунок 6. Передняя крышка роговицы после вскрытия. Передняя крышка роговицы свободна после вскрытия микрокератома завершена.

Рисунок 7. Расчлененный роговицы Просмотр палаты. После вскрытия завершения роговицы возвращается на смотровую камеру для транспортировки.

Рисунок 8. Роговица в упаковки для транспортировки. Роговицы просмотра Затем камера надежно упакованы для транспортировки к хирургу.

Рисунок 9. Октябрь Внешний вид роговицы. ОКТОкончательный расчлененный роговицы (в сечении) показывает, что роговица разделена на две половины. Интерфейс более интенсивно отражать, чем окружающие ткани, как указано стрелкой.

Обсуждение

Внутренний слой, наиболее роговицы, эндотелии, поддерживает оптическую прозрачность роговицы путем поддержания роговицы обезвоживания. Многочисленные болезненных состояний специфически влияющие на здоровье и жизнеспособность эндотелий роговицы в том числе дистрофия, инфекции, воспалительные процессы, и вырождения. До недавнего времени пересадка роговицы для замены больных эндотелий роговицы требуется полная трансплантация толщины роговицы. За последние десять лет, целевые замена задних роговицы толщиной частичной пересадке роговицы, таких как операции DSAEK, удалось достичь той же цели с более коротким временем восстановления. Независимо от техники, пересаженные ткани должны сохранять здоровый эндотелий роговицы для поддержания оптической прозрачностью в пересаженной роговицы, в результате, все методы обработки тканей имеют дополнительные меры для защиты эндотелий роговицы.

Автоматизированная рассечение микрокератома в настоящее время гоэлектронного стандарта для подготовки тканей роговицы на эндотелиальных кератопластики. Использование микрокератома было показано, что снижение перфорация донорских тканей и ускорению восстановления зрения по сравнению с ручной вскрытия ^5. Когда DSAEK была впервые введена, некоторые хирурги приобрели микрокератома оборудование и производится донором пластинчатые вскрытие в операционной комнате в начале операции. Если ткань подготовки не удалось, операция должна быть отменена неудобств и расходов для пациента и хирурга. В 2006 году банки глаз начал выступать микрокератома вскрытия "от сайта" в контролируемых условиях в лаборатории глаз банк за день до операции ^12. Если ткань не может подготовки в этой ситуации, есть время для выполнения другой вскрытия свежей ткани.

Микрокератома вскрытия доноров задней пластинчатых роговицы требует нежного и точный способ свести к минимуму осложнения. Роговицы должны быть размещены gentlу на искусственном передней камеры (AAC), чтобы избежать повреждения тонкой эндотелиальных клеток. После того, роговица установлен и приведен в соответствие с AAC, стопорного кольца должны быть установлены и с учетом уплотнения для поддержания высокого давления в камере и уменьшить шансы на распад тканей в микрокератома рассечение. Для обеспечения равномерного рассечение, микрокератома голова должна быть повернута в постоянном, гладким образом. После вскрытия, ткани должны снова обращаться осторожно, чтобы минимизировать повреждение эндотелия клеток. Кроме того, важно, чтобы убедиться, что пластинчатые разрез по центру и полной для того, чтобы убедиться, что задняя ламели будут пригодны для использования в хирургии ^13.

Перфорация роговицы донора страшное осложнение этой процедуры, она становится реже, с опытом. Если повторять перфорации происходят во время прохода микрокератома, важно проверить несколько шагов в процедуре. Кукурузые должны быть правильно установлены и приведены в соответствие с AAC. Герметичное уплотнение и высокого давления должны быть получены до перевала микрокератома и поддерживается на протяжении всей процедуры. В некоторых случаях остаточные конъюнктивы существует на ободе склеры и должен быть рассечен от до монтажа. Лезвие микрокератома должны быть острыми и без надрезов. Правильная толщина головы микрокератома должны быть выбраны на основе расчетной толщины роговицы. Глава микрокератома должны быть надлежащим образом колеблющихся до перевала. При дальнейшем проблем с этой техникой, обратитесь к поставщику микрокератома чтобы убедиться, что все оборудование работает нормально.

Даже тогда, когда выполнены идеально, есть некоторые ограничения этого метода. Микрокератома глав доступны резать ткани роговицы при различной толщины, однако, отношения микрокератома головы до конечной толщины ткани неточным с той же головой, предоставляющая широкий спектр конечной толщины ткани^7. Кроме того, значительное кривой обучения существует и осложнения при подготовке чаще для новых пользователей. Выполнение пластинчатые рассечение в условиях банк глаз позволяет обученных специалистов, которые выполняют эту процедуру несколько раз в день, чтобы оптимизировать свою технику, тем самым минимизируя осложнения из-за неопытности.

Изменения в методику микрокератома при содействии роговицы рассечение на эндотелиальных кератопластика существует. Некоторые предпочитают использовать вязко-упругого материала или роговицы носителях, а не сбалансированный солевой раствор под роговицы кнопку на искусственном передней камеры с целью обеспечения повышенной защиты эндотелий роговицы. Есть также изменения в методику определения места, в которых микрокератома разреза должна быть начата. Различные банки глаз и различные роговицы хирурги могут иметь особые предпочтения относительно того, как роговица помечен для идентификациипередняя крышка роговицы или задней пластинчатые ориентации. Следует отметить, что производители делают подобное оборудование, что используется в этом протоколе. Инструкции конкретного изготовителя должна сопровождаться зависимости от того, оборудование.

Надежный банк подготовки глаз расчлененный роговицы для операции DSAEK была полезной для широкого распространения этой сравнительно новой хирургической техники. Когда хирурги стали уверены в глаза банков выполнения "первым шагом" в пересадке роговицы, а именно - подготовка ткани, многие практические ограничения DSAEK были смягчены. Глаз банки смогли надежно идти в ногу со спросом на обработанные ткани безопасной, эффективной и своевременной поставке донорских тканей. Высокое качество тканей DSAEK теперь можно заказать заранее и время операционной и осложнений тканевого препарата снизились ^{9, 14-15.}

Этот протокол описывает готона из DSAEK трансплантатов с точки зрения банка глаз обработки ткани роговицы донора, однако, этот метод применим к хирургам, заинтересованных в подготовке своих пластинчатых роговицы донора, а также заинтересованных в проведении лабораторных и клинических исследований по пластинчатых роговицы трансплантации.

Будущие направления роговицы пластинчатые подготовки включают в себя использование фемтосекундного лазера для обработки тканей, создание "ультра-тонкий" DSAEK роговицы или подготовки роговицы эндотелиальных свитки для мембранного Десцеметова эндотелиальной кератопластики (DMEK) операции. Эндотелиальная кератопластика является операционного поля в эволюции и симбиотические отношения между банком и роговицы глаз хирурга будет продолжать меняться, как хирургические методы оптимизации.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Наименование оборудования	Компания	Номер по каталогу
Микрокератома	Мория	1021174
Искусственный Передняя база палаты	Мория	19161-562
Передняя крышка искусственного палаты	Мория	19172-220
Микрокератома глава 300	Мория	O304
Микрокератома глава 350	Мория	N791
Консоль	Мория	19360-3482