Догоспитальном этапе тромболизис: Руководство из Берлина

Резюме

Идентификация подозрением на инсульт в диспетчерский центр Берлинской пожарной охраны подсказывает развертывание КТ оборудованной машине скорой помощи. Если ишемический инсульт подтверждается и противопоказания исключены догоспитальном этапе тромболизис применяется.

Аннотация

В остром ишемическом инсульте, время от появления симптомов до вмешательства является решающим прогностическим фактором. Для того чтобы уменьшить этот раз, добольничные тромболизис на аварийном участке было бы предпочтительнее. Однако, кроме неврологических экспертизы и лабораторных исследований компьютерной томографии (КТ) необходимо исключить геморрагический инсульт до тромболизиса. Таким образом, специализированный автомобиль скорой помощи оснащен сканером КТ и пункт-уход лаборатории был спроектирован и построен. Кроме того, новый ход выявления алгоритм интервью была разработана и внедрена в системе здравоохранения Берлин чрезвычайных ситуациях. С февраля 2011 идентификация подозрением на инсульт в диспетчерский центр Берлинской пожарной охраны подсказывает развертывание этой машине скорой помощи, экстренного хода подвижной (Stemo). По прибытию, невролог, опыт в помощи больным с инсультом и с дополнительной подготовкой в ​​неотложной медицинской помощи, принимает неврологическое обследование. Если инсульт заподозрил экс КТcludes внутричерепное кровоизлияние. CT-сканирование телеметрически передается на нейрорадиологом по вызову. Если состояние коагуляция пациента нормально и истории болезни пациента не обнаруживает противопоказания, на догоспитальном этапе тромболизис применяется в соответствии с действующими руководящими принципами (внутривенное рекомбинантный тканевый активатор плазминогена, внутривенно RTPA, Alteplase, Actilyse).

После этого пациенты доставлен в ближайшую больницу с сертифицированным блоком хода для дальнейшего лечения и оценки strokeaetiology. После экспериментального этапа, недели были рандомизированы на блоки с или без Stemo помощи. Первичная конечная точка данного исследования является время от тревоги до начала тромболизиса. Мы предположили, что время сигнала к лечению может быть снижена не менее чем 20 мин по сравнению с регулярного ухода.

Введение

Тромболизис с внутривенного рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (RTPA) является единственным доказанным эффективным методом лечения при остром ишемическом инсульте. Преимущества тромболизиса зависят от времени. Эффективность тромболитической терапии для ишемического инсульта уменьшается со временем, прошедшего с момента появления симптомов ^1. Таким образом, задержки до начала лечения следует избегать. Однако, есть на догоспитальном этапе и в стационаре причины задержек в начала лечения. Время решение пациентов звонить в экстренные службы и время от экстренного вызова для прибытия в больницу являются факторами в догоспитальном задержки. В больнице, сокращения как времени до КТ и того времени между КТ и начала тромболизиса останется сложной ^2. Информационные кампании Ход сократить пациента, связанных с раз экстренного вызова ^3, но эффекты носят временный характер и требуют повторения подобных кампаний. Хотя есть успешные примеры снижения в-Hospитал задержать ^4,5 многие центры бороться, чтобы оставаться в пределах необходимого 60 мин от двери до иглы. Один из способов избежать этих задержек может быть начало специфического лечения инсульта на месте чрезвычайной ситуации, то есть догоспитальном тромболизиса. До недавнего времени несколько требований не сделал это невозможным. Во-первых, только опытные врачи, лечение инсульта квалифицированы, чтобы сделать острые решения о лечении. Во-вторых, компьютерная томография (КТ) необходимо, чтобы исключить внутричерепное кровоизлияние. В-третьих, лабораторные испытания должны быть доступны, чтобы исключить нарушения свертываемости крови ^6. Для того чтобы преодолеть эти проблемы, был построен инсульт аварийного мобильного (STEMO). Эта специальная скорая оснащен компьютерный томограф, лаборатории точки из-санитарной помощи и инфраструктуры для teleradiological поддержки ^7. Она функционирует на узкоспециализированные экипажа, состоящего из опытных неврологов, фельдшеров Берлинской пожарной охраны, и радиологии техников ^8. Для удовлетворения правовой RequirВЫРАЖЕНИЕ и требования Берлинской медицинской комиссии, каждый невролог участие завершил дополнительную подготовку в неотложной медицинской помощи. Радиологии техников завершили три месяца формального обучения в неотложной помощи ^9,10. STEMO была интегрирована в общественных служб скорой медицинской помощи (EMS), предоставляемых Берлинской пожарной бригады. Для идентификации имеющих право пациентов с подозрением на инсульт во время экстренного вызова, специальный алгоритм интервью была разработана и интегрирована в диспетчерской уровне ^11. Во время трехмесячного пилотного исследования, мы продемонстрировали безопасность и осуществимость ^12. Наши коллеги из Хомбург, Германия, недавно опубликовал свой ​​опыт первого 12 догоспитальном тромболизиса в Саар государства ^13. Мы считаем, что на догоспитальном этапе лечение инсульта с помощью Stemo может сократить время тревоги-к-иглы по сравнению с регулярного ухода в конечном итоге приводит к улучшению пациентов заботятся. Однако до реализации конечных результатов достаточно PowereD Исследования должны подтвердить безопасность и эффективность этого подхода. Здесь мы представляем методы, используемые в "догоспитальном острой неврологической терапии и оптимизации медицинской помощи у больных, перенесших инсульт" исследование (PHANTOM-S).

протокол

1. Реагирования на чрезвычайные ситуации на ДП Берлинской пожарной охраны

1. Для ответа на входящий «112» вызова службы экстренной помощи.
2. Сбор информации о сайте чрезвычайным ситуациям, в частности адрес, пол, имя на номер дверного звонка и телефона. Введите данные непосредственно в листе аварийного системы диспетчеризации с компьютерным управлением (так называемый Ignis)
3. Определить неотложной медицинской помощи как чрезвычайное инсульта, используя недавно разработанный алгоритм идентификации диспетчера инсульта чрезвычайным ситуациям (DIASE).
4. Убедитесь, что аварийный участок находится в пределах операционной области Stemo через Ignis.
5. Связь тревогу в Stemo через систему радиосвязи на основе сигнализации. (В Берлине, в настоящее время, скорая помощь регулярный уход встревожен одновременно.) Доступна информация о чрезвычайной ситуации автоматически передается по факсу.

2. Поступление в передачи тревоги на пожарной станции

1. Личный пейджер сигнализирует АЛЕРт по звуковым сигналом. Перейти сразу к факсимильный аппарат и принять факс, содержащий подробную информацию чрезвычайным ситуациям.
2. Перейти к автомобилю Stemo, нажмите кнопку состояния 3 по радио на борту, тем самым подтвердив квитанцию ​​для предупреждения к диспетчерского центра. GPS-навигационная система на основе автоматически получил маршрутизацию на месте пациента.
3. После завершения экипаж находится на борту (фельдшер, невролог и радиологии техник) управлять транспортным средством Stemo в аварийном участке. ВНИМАНИЕ: Подход с голубыми мигалками и сиреной на сцене. Таким образом, обратить особое внимание на других участников дорожного движения и соблюдать правила закона движения немецкой относительно использования синих огней и сирены ^14.
4. По прибытии в аварийном участке, нажмите кнопку состояния 4 по радио на борту, тем самым давая подтверждение в диспетчерский центр.
5. Обратите особое внимание на безопасность, прежде чем покинуть автомобиль Stemo на аварийном участке. ВНИМАНИЕ: Следите запотенциальные опасности, такие как необеспеченного месте происшествия, сильных людей, риск возникновения пожара, движущегося транспорта или опасных веществ.

3. Обследование больного на аварийном участке

1. Проверьте сознание с помощью Шкала комы Глазго (GCS).
2. Следуйте структурированный "ABCDE алгоритм" для начальной оценки состояния пациента: Airways, Дыхание, Тираж, нетрудоспособность, ^15.
3. Узнать историю болезни пациента. Если ход подозревается клинически оценить тяжесть симптомов с использованием Национальные Институты шкале Stroke здравоохранения (NIHSS).
4. Определите точное появления симптомов путем опроса пациента / свидетелей.
5. Спросите для данного препарата с основным акцентом на антикоагулянтной терапии.
6. Измерьте и войти в жизненно важных функций, таких как частота сердечных сокращений, артериальное давление, концентрации сахара в крови, и насыщение кислородом.

4. Вставьте периферийнойВнутривенного (IV) линии и выполнить вышедших крови

1. Нанесите жгут на предплечье.
2. Поиск подходящего рук, предплечья, или локтевой вены. Лучший выбор для внутривенного линии жила на тыльной поверхности кисти.
3. Лечить кожу.
4. Удалить иглы оболочку от постоянного венозного катетера. Убедитесь, игла скос вверх.
5. Применить тяги наружно на вены, чтобы предотвратить вену от крен при катетеризации.
6. Вставьте иглу в вену на 20-40 °. Воспоминание крови подтверждает, что кончик иглы находится внутри вены. Авансовые катетер от иглы в вену.
7. Закрепите катетер с помощью клейкой ленты.
8. Удалите иглу, сбросить ее, чтобы контейнер для острых предметов и подключить пластмассовый переходник, содержащий окутанный иглу, которая позволяет начать с ничьей крови от постоянного венозного катетера.
9. Выполните ничью крови, используя несколько тестов Vacutainer крови трубки. Некоторые из этих труб крови Contaiп различных anticoagulatory добавки, такие как ЭДТА, цитрат и гепарин. Тип пробирке крови цветной: 1. Фиолетовый для полный анализ крови; 2. Синий для coagulatory анализов; 3. Зеленый для электролитов, мочевины и других основных параметров крови; 4. Оранжевый для специализированного анализа сыворотки.
10. Нажмите на Vacutainer пробирку крови в пластиковом держателе, так что его резиновый колпачок пробивается окутана иглы. (Отрицательное давление в Vacutainer труб заставляет кровь в анализа крови труб.)
11. Снимите Vacutainer трубку после того, как был заполнен кровью и повторите эту процедуру с другими Vacutainer труб.
12. После последнего Vacutainer трубка была заполнена, удалите жгут, промойте пребывающего венозный катетер с физиологическим раствором, и закройте катетер с помощью закрытия конус.

5. Определите международное нормализованное отношение (INR), используя Ночной Точка-внимательности Analyzer

1. Возьмите тест-полоску из его содержатэ. Переместите его в направляющую в направлении, указанном стрелками.
2. Возьмите ланцет и крутить защитный колпачок с. Нажмите кончик ланцета против стороне пальца и нажмите кнопку запуска.
3. Нанесите образец крови на целевом районе на тест-полоску в течение 15 секунд от прилипания пальца. Через несколько секунд на дисплей выводится результат (INR).
4. Поместите использованный полосу и ланцет в контейнеры для биологической опасности и острых предметов, соответственно.

6. Расширенная диагностика и вмешательство

1. Сразу перевести больного в автомобиль Stemo.
2. Расположите пациента на носилках.
3. Вставьте фиолетовый Vacutainer пробирку крови в пункт-уход лаборатории (Horiba ABX Micros 60). Измерьте дополнительные параметры крови, таких как количество тромбоцитов, общего числа лейкоцитов, числа эритроцитов, концентрации гемоглобина, гематокрита, электролитов.
4. Вставьте карточку страхования пациента в тон кард-ридер (установлен в диспетчерской).
5. Вызовите нейрорадиолог по вызову, чтобы обсудить показания для КТ и подготовить для рассмотрения.
6. Объясните преимущества и риски КТ сканирование для пациента. После этого получить информированное согласие пациента, если это возможно.
7. Запустите CT. ВНИМАНИЕ: рентгеновское излучение высвобождается из томографа. Радиологии техник должен быть в экранированной комнате управления. Остальная часть персонала Stemo предлагается покинуть транспортное средство в ходе рассмотрения во избежание ненужного воздействия рентгеновского излучения (STEMO автомобиль привести крытая). Кроме того, защитные меры (защита глаз) следует применять к пациенту.
8. Передать изображение КТ с помощью инфраструктуры телеметрической на борту и просить teleradiological поддержку принятия решений в отношении диагностики и терапии. (Параллельный анализ изображений в Stemo по невролога.)
9. Попросите пациента для противопоказаний против тромболитической ТЬегару с использованием стандартизированной контрольный список.
10. Объясните преимущества и возможные риски тромболизиса. Если возможно Информировать пациента, что лечение является частью клинического исследования и получить информированное согласие,.

7. Администрация рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (RTPA или Alteplase)

1. Рассчитать дозу альтеплазы (торговое название: Actilyse) на основе наилучшего приближения веса доступны. Рекомендуемая доза составляет 0,9 мг / кг массы тела. Максимальная доза составляет 90 мг ^6.
2. Развести сухое твердое альтеплаза помощью растворителя при условии. С помощью канюли передачи, который должен быть введен вертикально в резиновой пробкой из пузырьков и через знака в его центре.
3. Растворите сухое твердое нежный агитации.
4. Инициирование тромболизис при введении 10% от общей дозы, рассчитанной как инъекции ударной дозы в течение 1 мин. Вести учет в момент времени, когда альтеплаза болюс вводится. ВНИМАНИЕ: Обратите внимание туплотнительные непосредственные аллергические реакции после введения. Будьте готовы управлять противоаллергические препараты (т.е. антигистаминные, высокие дозы глюкокортикоидов, катехоламинов) в случае острого аллергического ответа. В общем, альтеплаза следует использовать только врачом опытным в лечении ишемического инсульта ^6.
5. Введите оставшиеся дозы через шприц топливного насоса непрерывно в течение 60 мин (после эвакуации трубки, чтобы избежать инъекции пузырьков воздуха).

8. Транспортировка больного к подходящей больницы

1. Сделать расширенный уведомление в неотложной помощи ближайшей больницы с сертифицированным блоком хода.
2. Немедленно начать транспортировку. Связь выбранный больницу в диспетчерский центр через радио.
3. Монитор неврологические дефициты и жизненно важных функций во время передачи в больницу.
4. Распечатать и подписать допуск письмо (с помощью программного обеспечения Vimed), включая гiagnosis, история, результаты неврологического обследования, нейрорадиологических отчет (послан нейрорадиологом по вызову через UMTS), результаты лабораторных исследований, а также описание действий. Скопируйте CT-сканирование на компакт-диске для больницы.
5. По прибытии в больницу (кнопка состояния нажмите 8) представлять краткие настоящее и прошлое истории болезни пациента к неврологу по вызову и на основной команде в отделении неотложной помощи. Сдают печатной отчета, компакт-диск с КТ изображений (шаг 8.4), и кровь заполненные синий, зеленый и оранжевый анализа крови Vacutainer труб (шаг 4.9).

9. Восстановление оперативной готовности

1. Очистите и продезинфицируйте руки и все оборудование, которое использовалось во время ответа EMS.
2. Сообщить оперативного ожидания статуса в диспетчерский центр, используя кнопку 1 на борту радио. Вернуться на местной пожарной станции.

Результаты

С 8 февраля по 30 апреля 2011 года, в общей сложности 152 предметов были обработаны в автомобиле Stemo. Информированное согласие было получено от 77 пациентов. Сорок пять пациента (58%) был острый ишемический инсульт и 23 (51%) этих пациентов получали RTPA. Среднее время тревоги к игле помощью Stemo было 62 мин по сравнению с 98 мин в контрольной группе из 50 последовательных пациентов thrombolysed в Берлине в 2010 году. Два (9%) из RTPA лечение больных перенес симптоматическое внутричерепное кровоизлияние и один из этих пациентов (4%) скончался в больнице. Технические сбои состоит один дисфункции КТ и два отложенной передачи КТ-изображений ^12.

Рисунок 1. Призыв к иглы времени. Сравнение больных с острым ишемическим инсультом, получавших ТИС иск-активатор плазминогена (ТАП). STEMO лечение пациентов (п = 23) против в стационаре пациентов, получавших в 2010 году (N = 50). Коробки показать стандартное отклонение (SD) с линии, представляющей означает призыв к игле времени (62 минут против 98 минут); усы указать ширину распределения в пределах 2 х SD. Исходя из данных Вебер и др.. ¹² Нажмите здесь, чтобы увеличить рисунок .

Рисунок 2. STEMO общая концепция. Технологическая схема EMS ответ с основным акцентом на инсульт чрезвычайных ситуаций откликнулись на Stemo. Изменено в соответствии с оригинальным дизайном по AUDEBERT, HJ Stemo (Ход-Einsatz-Mobil).Ход-Einsatz-Mobil). PDF "целевых =" _blank "> http://tsb-berlin.de / СМИ / добавления / zukunfsfonds / STEMO_ (Ход-Einsatz-Mobil). PDF. Нажмите здесь, чтобы увеличить рисунок .

Обсуждение

Догоспитальном этапе тромболизис может быть в состоянии произвести революцию острый специфического лечения инсульта. Тем не менее, это экономически и потребляют ресурсы способ доставки лечения. В общем, "остаться и играть", а не "нагрузка-энд-гоу» подхода должен быть оправдано конкретных характеристик чрезвычайной ситуации под рукой. Ишемический инсульт имеет свои отличительные особенности, которые требуют 'удовольствия и беги "компромисс: Преимущества лечения острого инсульта являются чрезвычайно зависит от времени. Во время ишемического инсульта примерно 2000000 нейроны умирают в минуту ^16. Внутривенное лечение RTPA повышает шансы реперфузии и благоприятного функционального результата в пациентов, перенесших инсульт ^17. Лечение следует начинать как можно скорее. В настоящее время, это только на основе фактических данных, эффективным и утвержден для лечения острого ишемического инсульта. Связанное с риском сильного кровотечения, исключение внутричерепных кровотечений и других противопоказаний является обязательным PRIO г в тромболизиса. STEMO настроен доказать, что это специфическое лечение можно безопасно вводить в догоспитальном обстановке и на самом деле сейфы времени по сравнению с регулярного ухода ^8,12. Первые результаты от 12 добольничном thrombolyses в Саар государства, Германии, кажется перспективным в этом отношении ^13. В этом исследовании, Уолтер и его коллеги сообщили, что после рандомизированных недель в период с ноября 2008 года, и в июле 2011 года и промежуточного анализа на 100 из 200 запланированных пациентов (53 на догоспитальном обстановке, 47 в контрольной группе), среднее время от тревоги к решению терапии (первичная конечная точка) был существенно сокращен в 12 случаях догоспитальном тромболизиса: 35 мин (МКР 31-39) против 76 мин, р <0,0001; средней разница 41 мин (95% ДИ 36-48 мин). В целом, дополнительные расходы должны быть взвешены против преимуществ, которые пациенты могут испытывать. Для этого, окончательные результаты продолжающихся PHANTOM-S будет иметь решающее значение. В этом проспективного исследования (t2/show / "целевых =" _blank "> http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01382862), недель с и без Stemo при исполнении служебных обязанностей не рандомизированы до 228 пациентов получили внутривенно RTPA в обеих группах лечения. Первичная конечная- точкой исследования является время от тревоги до тромболизиса. Вторичные конечные точки включают изменение по шкале Рэнкин после трех месяцев, эффективность симптоматической внутричерепное кровоизлияние, смертность и стоимость. Результаты этого исследования помогут лицам, принимающим решения, следует ли осуществлять догоспитальную тромболизис острого ишемического инсульта пациенты с специализированных машин скорой помощи в их аварийных систем. сайта специфические приспособления могут быть необходимы. Например, в регионах с нехваткой Неврологи телемедицины может обеспечить экспертизу в отделение неотложной помощи врача на борту. Аналогичным образом, результаты PHANTOM-S исследования могут помочь определить регионы с наиболее вероятным благо для пациентов и экономической эффективности для власти. Пока не известно, является ли на догоспитальном этапе тромболизис является наиболееppropriate подход в мегаполисах, городской или сельской местности ^18. Взятые вместе, на догоспитальном этапе тромболизис кажется логичным шагом, когда потребность сокращения времени на лечение серьезно. Только достаточно питание исследование может предоставить доказательств фактического пользу пациентов, перенесших инсульт.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Drug
Alteplase (rtPA)	Boehringer-Ingelheim		Licensed drug
Table 1. Alteplase. Alteplase (tissue-Plasminogen Activator) is the only licensed drug for acute ischemic stroke that has proven effectiveness within 4.5 hr of symptom onset in randomized controlled trials.
Device
ABX micros 60	Horiba Medical		Point-of-care laboratory
CereTom	NeuroLogica		CT-Scanner
CoaguChek XSPlus	Roche		Handheld blood analyzer
EBA 20	HettichLab		centrifuge
FastPack System	Qualigen		Point-of-care immunoassay
i-STAT	Abbot		Handheld blood analyzer
OptiStat	Siemens		Contrast agent delivery system
Pilot A2	Fresenius		Infusion pump
TGL 12.250 4 x 2 BL	MAN		Vehicle chassis
Van body	Fahrtec Systeme GmbH		Custom-built
Vimed COMM	MEYTEC GmbH		Video communication system
Vimed GATEWAY	MEYTEC GmbH		Network solution
Vimed STEMO-DOC	MEYTEC GmbH		Documentation software
Vimed TELEMED	MEYTEC GmbH		Equipment for telemedicine
Vimed WEB-ENTRY	MEYTEC GmbH		Teleradiology
Table 2. Table of specific equipment. The software solution used in the ambulance was developed by a partner of the STEMO-consortium, MEYTEC GmbH, Germany. MEYTEC designed and implemented the overall technical solution. The entire system can be obtained from the partner MEYTEC under the name VIMED STEMO.