Аблация ишемической желудочковой тахикардии, используя многополярного катетера и система 3-мерного отображения для высокой плотности электро анатомического восстановления

Резюме

Следующий протокол мы предлагаем подход к абляции желудочковая тахикардия (VT), с помощью сопоставления высокой плотности с многополярная катетер и 3D картографическую систему повышения успех процедуры.

Аннотация

Желудочковая тахикардия (VT) у больных с ишемической кардиомиопатии является главным образом результатом эндокарда шрамы после инфаркта миокарда; Эти шрамы представляют зон медленно проводимости, которые позволяют возникновения и поддержания неявных схем. Катетер абляция позволяет субстрата модификации этих областей низкого напряжения и таким образом могут помочь изменить рубцовой ткани таким образом, что больше не может появиться аритмий. Госпитализированных пациентов, заинтересованных уменьшаться, качества жизни и повышение результатов. Следовательно VT абляции представляет растущую поле в электрофизиологии, особенно для пациентов с эндокарда шрамы в ишемической болезни сердца после инфаркта миокарда. Однако аблация желудочковой тахикардии остается одной из самых сложных процедур в лаборатории электрофизиологии. Определение точного шрам и локализации аномальные потенциалов имеют решающее значение для успешной аблации. Следующие рукопись описывает использование катетера многополярного сопоставления и 3-мерной системы картирования (3D) для создания высокой плотности электро анатомические карты левого желудочка, включая представление точных шрам, а также картирование фракционированный и конце потенциалов для обеспечения высокоточной субстрата модификации.

Введение

Ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда остаются основными причинами заболеваемости и смертности в промышленно развитом мире¹. Миокарда шрамы после инфаркта Трансмуральное представляют области низкого напряжения и таким образом зоны медленно электрической проводимости и облегчения внешний вид и содержание макро reentrant цепей. Желудочковая тахикардия (VT) отвечают за повторных госпитализаций, болезненным потрясениям Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ICD) и таким образом уменьшить качество жизни и привести к неблагоприятным исходом^2,3. Катетерной аблации могут уменьшить возникновение VT, особенно в⁴ишемической болезни сердца и должен рассматриваться в больных с желудочковых аритмий и базовых структурных болезни сердца в присутствии ICD (класс IIa B рекомендации) ⁵. у больных с структурных болезни сердца с желудочковой аритмии, уже страдает от ICD потрясений, рекомендуется катетерной аблации (класс и B рекомендации)⁵. Однако аблацию-прежнему риска процедуры, учитывая часто плохое состояние здоровья соответствующих больных с главным образом часть сокращения выброса левого желудочка и несколько сопутствующие заболевания. Кроме того точной локализации шрамы и аномальные потенциал может быть сложным, но имеют решающее значение для успеха абляции. Использование систем 3D картирования и многополярного катетеры позволяют электро анатомические высокой плотности сопоставления и может значительно облегчить приобретение электрической информации и таким образом повысить качество и достоверность 3D-модели и следовательно повышению Аблация успех и пациента результата. Пока есть 3 различных 3D отображение системы, удостоверение обычно используется для VT абляции. Следующий протокол описывает подход к эндокарда ишемического VT абляции с использованием менее распространенные системы картирования 3 D в поле VT абляции и многополярного катетер (см. Таблицу материалы) для высокой плотности электро анатомического восстановления.

протокол

Следующий протокол соответствует руководящим принципам Комитета по этике исследований человеческого Департамента внутренней медицины/кардиологии больницы Хитцинг в Вене.

1. предварительные меры

1. Администрирование для кого VT абляции на подопечного планируется по крайней мере за 2 дня до процедуры пациент.
2. Приобрести крови, отбор проб, рентген грудной клетки и Трансторакальная эхо кардиографии. В случае известных фибрилляции предсердий (постоянные или приступообразные) выполните Чреспищеводная эхокардиография один день до процедуры.
3. В день VT абляции прекратить пероральных антикоагулянтов (в случае, если пациент принимает некоторые фибрилляции предсердий или другие сопутствующие заболевания, требующие использования пероральных антикоагулянтов) и назначить антибиотики и.в.

2. пациент подготовки во время процедуры

1. Применить Самоклеющиеся электроды ЭКГ для 12 сигналов ЭКГ (на передней груди - см дополнительная цифра 1 - и конечностей в стандартном положении) а также поверхности патчи, нейтральный электрод и электрод сравнения системы, совместимые с назначенным 3D картографической системы (см. Таблицу материалы) и нейтральный электрод для Катетер абляция в стандартном положении для patient´s кожи (см. также дополнительный рисунок 2).
2. Применить патчи самоклеющиеся дефибриллятор к коже patient´s посоветовал позиции (ниже правой ключицы и на вершине левого желудочка) и включите дефибриллятора.
3. Деактивировать тахикардия терапии МКБ с соответствующим программист, при необходимости отключить все функции устройства, которые могут помешать с текущей абляции.
   Примечание: Тахикардия терапии МКБ будет оставаться отключен на протяжении всей процедуры. Гарантия закрыть мониторинга и постоянной готовности внешний дефибриллятор.
4. Используют пульсоксиметр для мониторинга насыщения кислородом.
5. Ввести ножнах через левой лучевой артерии для контроля инвазивных кровяного давления, либо через Seldinger техника⁶ или с артериальной прокол система с интегрированной канюля (см. Таблицу материалы).
6. Лечить patient´s кожа в обоих паху с 75%, пропанол (см. Таблицу материалы) и покрывают patient´s тело с стерильной тканью, щадящие паху.
   Примечание: На данный момент всех лиц, въезжающих катетер лаборатории и работающих в непосредственной близости от пациента должны носить капюшоны и маски.

3. паха прокол и катетер позиционирования

1. Применить местной анестезии (xylocaine) в обоих паху подкожно и ввести центрального венозного катетера через левой бедренной вены и 3 влагалищ (5, 6 и 12 пт) через правой бедренной вены с Seldinger техника⁶.
2. Место quadripolar катетер в верхушки правого желудочка и 8-Полярный управляемый катетер в коронарного синуса с помощью рентгеноскопии (пучка позиций: AP, РАО 30 ° и 60 ° Лао).
   Примечание: Как только активируется рентгеновского оборудования, все лица, въезжающие в катетер лаборатории должны носить защиты свинца.
3. Подключите диагностический катетеры электрофизиологии системы и стимулятор (см. таблицу материалов).
4. Убедитесь, что quadripolar катетер в правый желудочек имеет достаточно захвата, стимулируя цикл длиной 600 мс (или меньше, если пациент tachycardic) и ищите адекватного ответа.
5. Администрировать гепарин 5000 МЕ через венозный оболочка в пах. Выполняют активации свертывания время (Закон) измерения каждые полчаса с соответствующего устройства (см. Таблицу материалов, цель закона: выше 300 s).
6. Вводить длинные управляемые оболочки (см. Таблицу материалы) через правой бедренной вен в правое предсердие сердца и выполнять транс-межжелудочковой перегородки прокол, используя соответствующие иглы, подключенного к линии датчик давления (пучка позиций ап и Лао 90 ° или РАО 20 ° и 50 ° в зависимости от следователя Лао). После прокола между предсердной перегородки сердца, отсоедините кабель датчика давления и применять контрастным веществом через иглы проверить правильное положение внутри левого предсердия. Затем вперед оболочка над расширителя при рентгеноскопии управления и место дистального конца долго управляемые оболочки в левое предсердие, указывая в направлении левого желудочка.
7. Инициировать общий наркоз администрацией пропофола и ремифентанила.

4. электро анатомические Реконструкция левого желудочка

1. Ввести катетер многополярного сопоставления (управляемый 16 полюс катетер, электрод, шаг 3-3-3, Длина электрода 1 мм, см. Таблицу материалы) в левого желудочка через управляемый оболочкой и сбор данных о эндокарда анатомические и электрические левый желудочек, с использованием системы 3D отображения (см. Таблицу материалы) и многополярного катетер.
2. Определение напряжения желудочков сигналов следующим образом: шрам площадь под 0.5 МВ, область низкого напряжения между 0,5 и 1,5 МВ и нормальное напряжение выше 1,5 мВ. Будьте осторожны, чтобы принимать во внимание только желудочков бьет того же типа: либо встроенные желудочков активации синусовый ритм или стимулировали желудочков бьет если пациент кардиостимулятору. Не используйте преждевременных желудочковых комплексов. Используйте морфология сопоставления функции разобраться нежелательные желудочковых комплексов (см. Рисунок 1).
3. При необходимости, поверните вниз нижний предел напряжения до 0.2 mV для выявления жизнеспособных проводящих тканей внутри шрам (см. рис. 2 и 3).
4. Уделять пристальное внимание фракционированный (желудочков активации с более чем одним компонентом) и конце (второй желудочков активации четко отделены от первого желудочков активации на данной электрода) потенциалы и аннотировать их отдельно (например,. с специальные теги см. рис. 4A).
5. При необходимости, ПАСЕ от правого желудочка четко отделить конце потенциал от первой активации желудочков (см. рис. 4B).
6. Удаление катетера многополярного сопоставления и ввести катетер абляция орошаемых подсказка с датчиком (электрод интервал 2-2-2, смотрите Таблицу материалы) подключены к насоса охлаждения в левый желудочек. Завершить электроанатомического карту с Катетер абляция, добавив недостающие анатомии (собирать электроанатомического точки в местах, где не может быть помещено multipoloar катетер) и проверка зон повышенного интереса (то есть зоны с очень фракционированный и конце потенциалов — отдельно пометить эти зоны, см. рисунки 1-2).

5. Программирование стимуляция желудочков (ПВС)

1. Выполнять PVS-⁷ через катетер в верхушки правого желудочка и стимулятор EP (см. таблицу материалы) с использованием предопределенных протокола до 9 шагов или до тех пор, пока индуцированной устойчивый VT:
   1. Начинаются с 6-бить тяги (10 V свыше 2 мс) с длиной 500 мс цикла и добавить загородный стимул 350 мс, муфты интервал после последнего стимул тяги. Затем, после небольшой паузы по крайней мере 5 s, повторите этот маневр, уменьшение интервала муфта загородный-стимул каждый цикл по 10 мс до тех пор, пока достигнуто огнеупорных время правого желудочка.
   2. Затем добавьте второй загородный стимул (начиная с 350 мс, муфты интервал) и повторите вышеупомянутый Протокол до желудочков огнеупорных времени. Пара первый загородный стимул с следующий интервал: огнеупорные время плюс 20-30 мс, при необходимости (убедитесь, что первая загородный стимул захватывает правого желудочка).
   3. Уменьшения тяги для 430 МС, затем 370 МС и на последний 330 мс и повторите вышеупомянутые шаги.
   4. Наконец добавьте 3^rd загородный стимул для привода 500 мс и повторите вышеупомянутый Протокол.
   5. Повторите протокол в такт правого желудочка отток (Антиангинальную), если нет постоянной VT может быть наведено.
   6. Убедитесь, что внешний дефибриллятор готова доставить удар в любое время в течение всей процедуры и повторно проверить перед PVS.
2. В случае устойчивого мономорфным VT может быть наведено (следующие также применяется, если во время сопоставления или абляции происходит VT):
   1. Создание карты активации левого желудочка, с использованием системы картирования 3 D (LAT-карта: локальная активация времени) Если VT гемодинамически стабильна. При необходимости выполните сопоставление нейроволновой синхронизации.
   2. Остановить VT овердрайв стимуляции через катетер в Апексе правого желудочка или, если это не удается, по внешней Электроимпульсная терапия/дефибрилляция, если VT гемодинамически нестабильной.
   3. Марк и аннотировать каждый VT, который может быть вызван и сравнить их спонтанно возникающих СДС или использовать его для ПАСЕ сопоставления.
   4. Если нет устойчивой VT может быть наведено, продолжайте модификация субстрата (пункт 6) в случае четко шрам в ишемическая кардиомиопатия. Однако без индуцибельной VT в начале процедуры, нет четких конечной точки и контроля успеха абляции терапии.

6. Катетер абляция

1. Начните с 35 до 45 Вт, с помощью Катетер абляция орошаемых радиочастотной аблации. При необходимости используйте Контактная сила катетер, который предоставляет информацию о контакте ткани. Примените энергии на поражение до силы время интеграл 450 gs. Окружить шрам районы, абляция поражений. Затем удалять все ранее сопоставленной аномальные потенциалов (модификация субстрата). Матча ПАСЕ сопоставления в электрически интересные регионы ранее отмеченные СДС.
2. Уделять пристальное внимание импеданс Катетер абляция (обычно между 90 и 150 Ом), катетер температуры (максимум 43 ° C) и patient´s артериального давления (по сравнению с начальным значением). Немедленно прекратить абляции, если импеданс падает или поднимается существенно по сравнению с начальным значением.

7. столб уноса

1. После аблации повторите PVS.
   1. Если может быть наведено желудочковых аритмий, переоценку субстрата и продолжить абляции (см. пункты 5 и 6).
   2. Если не аритмия может быть наведено, остановите процедуру.
2. Остановите наркоз (опционально анестезиологом заботится о общей анестезии и постепенно прекращает все седативное агентов в конце процедуры).
3. Удалите все катетеры и пошив шуб из сердца.
4. Повторно активировать тахикардия терапии МКБ и восстановить все функции ранее деактивированы.
5. Выполняйте Трансторакальная эхокардиография исключить Экссудативный перикардит.
6. Возьмите измерения Заключительный акт и администрировать протамина, если это уместно.
7. Удалите влагалищ правой паховой области и применять сжатия повязку. Центральный венозный катетер в левом паху остается.
8. Как только пациент бодрствует и экстубации, принести его в отделение интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения.

Результаты

Протокол описывает в детали аблацию мономорфным желудочковой тахикардии у пациентов с ишемической болезнью сердца после передний инфаркт миокарда с окклюзией проксимальной левой передней потомков артерии. Пациент страдает от нескольких МКБ шок поставки. Трансторакальная эхокардиография показал сильно снижение систолической функции левого желудочка (фракция выброса 30%) с большой Апекс аневризмы. Аблация VT была выполнена с использованием системы 3D отображения (см. Таблицу материалы) и многополярного катетер управляемый сопоставления (16 полюс) (см. Таблицу материалов, размер электрод электрод, шаг 3-3-3, 1 мм). Одновременное приобретение многочисленных точек сопоставления позволяет быстрое и точное электроанатомического реконструкции левого желудочка (см. рисунки 1, 2 и 3). Закрыть электрода интервал многополярного катетера стало возможным обнаружение критических сигналов, таких как фрагментарный и поздних потенциалов. Дополнительные ходить от правого желудочка четко отделены от первой активации желудочков конце потенциал и таким образом определены сопоставленных района как зоны проводимости медленно и, следовательно, большое значение относительно возникновения и поддержания желудочковых аритмий (см. Рисунок 4). Районы, которые не могут быть достигнуты с многополярная катетер где обратился с Катетер абляция (см. Таблицу материалы), который также имеет тесные электрода интервал 2-2-2.

С помощью всех вышеупомянутых сопоставления стратегий могут создаваться очень точные карты, показывая зона шрам на вершине левого желудочка и прилегающие районы (см. рисунки 1, 2 и 3, шрам области 54 см²). Однако время сопоставления может быть ограничена 27 мин.

Во время запланированных стимуляция желудочков и абляции в общей сложности 4 СДС может быть наведено. Один из них (см. Рисунок 3 дополнительных ) может увлекаемого и успешно удаленной на боковой пограничной зоне шрама. Кроме того модификация субстрата была исполнена обводить шрам, разрушающимся все конец ненормальной потенциалов и аблировать сайты ПАСЕ карты соответствия индуцированных СДС.

В конце процедуры не VT может быть наведено с последовательностями стимуляции, которые укрепили СДС в начале процедуры. Только VT с предположительно эпикардиальной происхождения может быть наведено с очень агрессивным стимуляции. Мы решили остановить процедуру в этой точке.

Описан метод помогает улучшить успех абляции и пациентов результат.

Дополнительный рисунок 1: положение электрода ЭКГ. Положение поверхности электродов ЭКГ на передней груди (приняты и адаптированный Справочник пользователя 3D карт системы⁸). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.

Дополнительный рисунок 2: позиция патч системы 3D отображения. Позиция EnSite Precision™ пятна на теле (получения и изменения от пользователя Справочник 3D карт системы⁸). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.

Дополнительная цифра 3: клинические тахикардия. Один из четырех индуцированной желудочковая тахикардия во время процедуры, написанные с 50 mm/s, цикл длиной 440 г-жа пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.

Рисунок 1 : Напряжения карта диапазона 0,5 до 1,5 м. РАО (слева) и Лао (правая сторона) прогнозы напряжения карты эндокарда левого желудочка. Маленькие желтые точки представляют собой точки электро анатомические сопоставления. Напряжение желудочков сигналов определяется как шрам ниже 0.5 МВ (серый), низкого напряжения между 0,5 и 1,5 mV (от красного к синему) и нормального напряжения выше 1,5 МВ (фиолетовые, смотрите шкалы на левой стороне фигуры). Большие зеленые точки представляют поздно потенциалов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.

Рисунок 2 : Напряжения карта диапазон 0,2 до 1,5 м. РАО (слева) и Лао (правая сторона) прогнозы же напряжения карта, на этот раз с низким напряжение между 0,2 и 1,5 мВ. Обратите внимание, теперь неоднородны по-прежнему жизнеспособной и таким образом проведение ткани внутри шрам. Конце потенциалов (зеленые точки) находятся те области, которые предположительно представляют зоны медленно проводимости. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.

Рисунок 3 : Карта напряжения с абляции поражения. РАО (слева) и Лао (правая сторона) прогнозы напряжения карты эндокарда левого желудочка (низковольтный диапазон между 0,2 и 1,5 МВ) включая аблацию поражения (большие красные точки). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.

Рисунок 4 : Внутрисердечной electrogram с конца потенциалов. Внутрисердечной electrogram на сайте, может быть записан конце потенциалов. 12-ЭКГ в верхней части экрана; RVAd: катетер в Апексе правого желудочка; Сетка: многополярного катетер (16 полюсов); CS: 8-полюсный катетер в коронарного синуса. (A) в синусовый ритм. Конце потенциал виден на многополярного катетер (отмеченные красной стрелкой) расположен непосредственно после первой активации желудочков. (B) во время RVA-стимуляции на том же сайте. Конце потенциал виден на многополярного катетера (красная стрелка) теперь четко отделены от первой активации желудочков. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.

Обсуждение

Использование систем 3D картирования в сложных электрофизиологических процедур является устоявшейся метод, чтобы получить подробную и точную информацию анатомические и сократить время излучения позволяет создавать субстрата и активации карты и⁹. Однако сбор данных может быть сложным из-за движения трудно катетер, особенно левого желудочка. Кроме того приобретение пункта карты занимает много времени и таким образом продлевает электрофизиологических процедуры. Электрод широкий интервал на кончике катетера сопоставления уменьшает разрешение и качество созданной карты, критических сигналы могут остаться незамеченными. Использование многополярного катетера для сопоставления желудочка решает вышеупомянутые вопросы: несколько точек сопоставления могут быть приняты одновременно; время процедуры снижается. Электродов, расположенных на узкой гарантирует очень высокое разрешение карты, важные сигналы так легко не пропустили больше.

В настоящее время есть 3 различных 3D систем картирования имеющихся, все из них позволяет использовать катетеры многополярного сопоставления.

Пока один из них с помощью магнитного поля широко используется, особенно в VT абляции, благодаря своей удобной обработки и высокоточные электроанатомического реконструкции. Подходящего сопоставления катетер, управляемый катетер 20-полюс с узкими электрода интервал, можно получить доступ даже трудно анатомией благодаря своей специальной конфигурации (форме звезды) и обеспечивает точное высокой плотности карты¹⁰.

Относительно новая система 3D отображения также позволяет очень быстро и точно приобретение нескольких точек сопоставления посредством сопоставления 64-электрод катетер с^11,форму корзины¹².

3D отображение системы, используемая в протоколе (см. Таблицу материалы) сочетает в себе технологии импеданса и магнитного поля и таким образом позволяет точной навигации и точного отслеживания карт и абляции катетеров, либо обычных или датчик включен. Созданную электро анатомические карты очень точны и неуютно нужны дальнейшие постобработки, по сравнению с предыдущих версий системы картирования. Огромное преимущество для точного сопоставления-морфология соответствующий функция, которая позволяет непрерывное сравнение QRS морфологии во время приобретения карты. Катетер подходящего сопоставления 16-полюс (см. Таблицу материалов) позволяет на приобретение нескольких точек одновременно и делает возможным высокое разрешение и обнаружения даже небольшие критических сигналов из-за его интервалы узкие электрода (3-3-3).

Для дальнейшего улучшения качества карты и идентифицировать критические потенциалов, мы изменили низкого напряжения диапазон от 0,5-1,5 мВ до 0,2-1,5 МВ (для выявления жизнеспособных и проведение ткани внутри шрам). Интересно, что большинство конце потенциалов были обнаружены в жизнеспособные зонах в пределах шрам (см. рис. 1 и рис. 2).

По ходить из катетера в правый желудочек, конце потенциалов явно могут быть отделены от первой активации желудочков (см. рис. 4B).

Несмотря на управляемости 16-полюс сопоставления катетер мы не могли получить доступ все регионы левого желудочка. Эти сайты пришлось решать с Катетер абляция, который также имеет тесные электрода интервал (2-2-2), а также прессорных датчика, чтобы гарантировать достаточное стены контакта.

Несмотря на все вышеупомянутые преимущества, более сложный метод получает тем более склонны это беспорядков. Катетер шум может произойти и весьма затрудняют интерпретации сигналов. Артефакты могут имитировать электрически интересные потенциалов и заблуждение следователем. Многополярным катетеры требуют более кабели, которые могут быть повреждены, связь может быть нарушена, устранение неполадок затраты времени.
Несмотря на эти недостатки, многополярного катетеры, если используются правильно и опытные следователи, являются весьма полезными для сложных процедур электрофизиологических и имеют большой потенциал в будущем. Сокращение времени процедура помогает предотвратить неблагоприятные события в этих больных часто очень плохо. Дополнительные электрические информация должна толковаться тщательно и вместе с другими параметрами доступна

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
NaVX EnSite Precision 3 D mapping system	Saint Jude Medical
EnSite Precision Surface Electrode Kit	St. Jude Medical	EN0020-P
Ampere RF Ablation generator	St. Jude Medical	H700494
EP-4, Cardiac Stimulator	St. Jude Medical	EP-4I-4-110
LabSystem PRO EP recording system, v2.4a	Boston Scientific
octapolar diagnostic catheter, EP-XT	Bard	200797	electrode spacing 2-10-2
supreme quadripolar diagnostic catheter	St. Jude Medical	401441	electrode spacing 5-5-5
Agilis NxT 8.5F, 71/91 cm steerable sheath, large curl	St. Jude Medical	G408324
BRK transseptal needle, 98 cm	St. Jude Medical	407206
Advisor HD Grid mapping catheter, sensor enabled	St. Jude Medical	D-AVHD-DF16	electrode spacing 3-3-3
quadripolar irrigated tip ablation catheter, TactiCath SE	St. Jude Medical	A-TCSE-F	electrode spacing 2-2-2 with pressure sensor
Cool Point pump for irrigated ablation	St. Jude Medical	IBI-89003
Cool Point tubing set	St. Jude Medical	85785
GEM PCL Plus Instrumentation laboratory	IL Werfen India Pvt. Ltd.		activated clotting time measurement device
X-ray equipment	Philips
Heartstart XL defibrillator and associated patches	Philips
12 F Fast-Cath sheath	St. Jude Medical	406128
6 F sheath	Johnson-Johnson
5 F sheath	Johnson-Johnson
BD Floswitch™	Becton Dickinson
Isozid®-H gefärbt	Novartis