Для начала посадите пациентов на жидкую диету, чтобы очистить пищевод от загрязненной пищи. В день процедуры уложите пациента в положение лежа на спине. Затем обеспечьте крикотиреозное давление, оказывая ручное давление на перстневидный хрящ, чтобы окклюзировать пищевод.
Вводите общую эндотрахеальную анестезию с помощью быстрой последовательной индукции с применением крикотиреоидного давления для снижения риска аспирации во время интубации. После успешной эндотрахеальной интубации проводят эзофагогастродуоденоскопию для оценки степени тяжести ахалазии. Убедитесь, что эндоскоп чист и правильно подключен к видеомонитору и источнику света.
Убедитесь, что водный и воздушный каналы функционируют правильно. Смажьте дистальный конец эндоскопа, а затем аккуратно введите его через рот пациента в пищевод под прямой визуализацией. Оставьте эндоскоп в желудке, чтобы он функционировал как буж и обеспечивал противодавление в пищеводе во время процедуры миотомии.
Для установки портов сначала простерилизуйте кожу и нанесите раствор антисептика. Затем с помощью лезвия выполните разрез кожи в один сантиметр в месте введения каждого троакара. Используя пятимиллиметровый лапароскоп с нулевым градусом и технику визуализации троакара оптического доступа, поместите первый участок порта на 15 сантиметров ниже мечевидного отростка, на один-два сантиметра левее средней линии живота.
Прикрепите к нему углекислый газ инсуффляцию и накачайте брюшную полость до 15 миллиметров ртутного столба. Установите на место эндоскоп с нулевым градусом и осмотрите брюшную полость на предмет возможного повреждения троакара. Затем поменяйте лапароскоп на 30 градусов.
Далее под прямым зрением расположите восьмимиллиметровые роботизированные троакары в поперечной линии на уровне первого порта, примерно на левой передней подмышечной линии, левой среднеключичной линии и правой среднеключичной линии. Дополнительный троакар-помощник разместите на правом фланге на уровне правой передней подмышечной линии чуть выше уровня пупка. Далее поместите ретрактор печени Натансона в мечевидную область.
Чтобы приподнять левую латеральную долю печени и обнажить отверстие, пристыкуйте робота. Подготовьте инструменты, в том числе усовершенствованное биполярное энергетическое устройство, сердечные щипцы, фенестрированный биполярный аппарат и крючковое прижигание. Разделите гастропеченочную связку с помощью биполярного энергетического устройства, чтобы обнажить правую голень и диафрагму пищевода.
Затем разделите мембрану пищевода, чтобы обнажить продольные мышечные волокна пищевода. После разделения связки пищевода следует расширить и рассечь сосудистую плоскость между пищеводом и средостением от правой голени до левой голени, обнажив переднюю поверхность пищевода. Определите передний блуждающий нерв, приподняв и сохранив его, чтобы обеспечить полную миотомии под нервом.
Затем с помощью крючка для электрокаутеризации рассеките гастроэзофагеальный жировой пакет на передней поверхности от уровня живота. После обнажения гастроэзофагеального перехода начните рассечение с дистального жирового пакета. Продлите диссекцию проксимально к левой голени с помощью крючка для электрокаутеризации, а затем медиально рассекайте по направлению к правой голени, защищая передний блуждающий нерв.
Перед выполнением миотомии полностью обнажите дистальный отдел пищевода и переднюю часть проксимального отдела желудка. Начните миотомию проксимальнее гастроэзофагеального перехода со стороны пищевода. Замените усовершенствованный роботизированный биполярный прибор на роботизированный крючок.
Кратковременно прижгите энергию с помощью роботизированного крючка. Используя вытяжение роботизированного крючка по направлению к передней брюшной стенке, осторожно разделите мышечные волокна пищевода до тех пор, пока слизистая оболочка пищевода не будет визуализирована. Затем повторите тяговое движение крючка, чтобы разорвать мышечные волокна пищевода проксимально на пищеводе.
Продолжайте вскрытие не менее шести сантиметров до тех пор, пока обзор не станет затруднительным, или до тех пор, пока дальнейший ремонт не станет затруднительным. После завершения проксимальной миотомии продолжайте рассечение на боковой стороне желудка. После миотомии проведите эзофагогастродуоденоскопию для оценки гастроэзофагеального перехода.
Убедитесь, что эндоскоп легко проходит через кардию, и визуально осмотрите на наличие термических повреждений. Проведите тест на герметичность, надув пищевод и желудок воздухом и погрузив их в воду. Оцените наличие пузырьков газа, указывающих на утечку.
По завершении процедуры удалите эндоскоп, ретрактор печени и порты. С использованием этого протокола миотомия Хеллера была выполнена 67-летнему пациенту, страдающему ахалазией II типа. Процедура прошла без осложнений и не понадобилось в переливании крови.
У пациента наблюдалась немедленная послеоперационная способность к питью и облегчение дисфагии, что привело к выписке в первые сутки после операции. Рентгенологическая оценка ряда верхних отделов ЖКТ до и после операции подтвердила эффективное удаление стриктур без утечек.
