Этот протокол описывает различные минимально инвазивные методы для полного эндоскопического рассечения холестеатомы и удаления кости для эпитимпанэктомии. Основным преимуществом эндоскопического эпитимпанического удаления холестеатомы является трансканальная малоинвазивная методика с превосходной визуализацией, щадящей внешние разрезы и чрезмерное сверление височной кости. Поскольку трансканальное эндоскопическое удаление холестеатомы в основном является методом одной рукой, конкретные процедуры и технические усовершенствования должны быть отработаны до этого в модели височной кости.
Перед началом операции убедитесь, что все приборы присутствуют за операционным столом. С пациентом в антитренделенбургской позиции выполняют местную анестезию и вводят эндоскоп нулевой степени в наружный слуховой проход. Затем очистите канал, удалив ушную серу и срезав волоски в наружном слуховом проходе.
После очистки наружного слухового прохода осмотрите барабанную перепонку и чердачную область с помощью эндоскопа нулевой степени. Затем отметьте окружность тимпаномеатального лоскута монополярным прижиганием и поднимите тимпаномеатальный лоскут, предназначенный для расширения болезни, используя угловой круглый нож и нож Плестера. Обеспечить гемостаз пропитанными адреналином хлопкоидами.
Далее обнажают кольцевое кольцо, а по возможности и хорду тимпани. Затем откройте полость среднего уха и детально оцените расширение холестеатомы. Тщательно отделите холестеатомовый матрикс от барабанной перепонки и аккорды тимпани.
В случае интактной костной цепи рассекают холестеатому с участием среднего уха и костной цепи. Чтобы оценить степень инфильтрации холестеатомы, выполняют поэтапное удаление боковой части чердака методом ограниченной аттикотомии. Удалите более мелкие части кости зубилом и молотком, и особенно скутум с костяной кюреткой с помощью вращающихся движений.
Для аттико- и антротомии с сверлением кости удаляют более крупные части кости либо в подводной технике, с последующей резкой заусенцев на низкой скорости, либо огранкой или грубыми алмазными заусенцами на медленной скорости с небольшим орошением. Для аттико- и антротомии с ультразвуковыми устройствами удалите более крупные участки кости с изогнутым наконечником в подводной технике, чтобы предотвратить тепловое повреждение кости и мягких тканей. Если холестеатома проникает глубоко в передний эпитимпанум или разрушает инкус, удалите инкус и, при необходимости, головку моллюска, чтобы полностью удалить холестеатому.
Чтобы полностью вывести холестеатому, выполняйте ступенчатую аттико- и антротомию различными устройствами, используя при необходимости угловые диссекторы. После завершения резекции холестеатомы выполните целое исследование среднего уха с акцентом на остаточную холестеатому и функциональные соображения с наибольшим сохранением здоровой слизистой оболочки, сначала используя нулевой градус, а затем 45-градусный угловой хрусталик. Проверьте переднее эпитимпаническое пространство, tegmen tympani, задний epitympanum и antrum до задней границы бокового полукруглого канала.
Затем осмотрите ретротимпанум, включая задний синус, синус тимпани, субтимпанический синус и гипотимпанум. Наконец, проверьте евстахиеву трубу, протимпан, супратубальное углубление, тензорную складку и перешеек. Восстановите вентиляционный тракт в случае обструкции тензорной складки.
Чтобы реконструировать костную цепь и скутум, сделайте разрез на пять миллиметров сзади к краю трагуса и прорежьте хрящ. Затем соберите большой кусок хряща с перихондрием с обеих сторон. Обрежьте кусок хряща и перихондрия и выполните реконструкцию скута для закрытия дефекта.
Если стапели неповреждены, а инкус или головка моллюска не могут быть использованы для возможной оссикулопластики головки маллеолуса или инкуса, используйте двойной блочный хрящ или, как показано в этом случае, частичный костнозамещающий протез. Затем используйте рассасывающиеся студенистые губки, чтобы обеспечить реконструкцию. В случае частичного или полного костного замещающего протеза усиливают реконструкцию с помощью хряща, как и в этом случае, с помощью прессованного перихондриального слоя или хряща.
Затем выполните подложку тимпанопластики с использованием обрезанного куска хряща с перекрывающимся перихондрием в технике островного трансплантата или с использованием перихондрия или темпоральной фасции для закрытия дефекта барабанной перепонки. Если вы используете хрящ, добавьте перихондрий для поддержки конструкции, как показано в этом случае. Для закрытия раны переместите тимпаномеатальный лоскут и приспособите его к искривлению наружного слухового прохода.
Шинируйте барабанную перепонку шелковыми полосками или в соответствии с вашей институциональной практикой адекватного размера для покрытия дефектов. Наконец, упакуйте наружный слуховой проход рассасывающимися желатиновыми губками, а внешнюю часть антибиотиком и пропитанной гидрокортизоном марлей. В общей сложности 43 последовательных случая эксклюзивной эндоскопической хирургии холестеатомы были проанализированы для этого исследования.
Средний возраст на момент операции составил 37,4 года. Было зарегистрировано 36 случаев первого удаления холестеатомы и семь ревизионных операций. Левая сторона была прооперирована в 26 случаях, а правая в 17 случаях.
Хрящ использовался в качестве прививочного материала в 38 случаях и фасции в пяти случаях. Скорость приема трансплантата составила 90,7% с тремя случаями послеоперационных перфораций. Среднее наблюдение составило 17,4 месяца, при этом 40 случаев не имели рецидивирующей холестеатомы на последнем наблюдении.
Средний воздушный костный разрыв значительно улучшился с 23,8 децибел до операции до 18,2 децибел после операции. При выполнении этой процедуры необходимо проявлять максимальную осторожность в трансканальном доступе, чтобы предотвратить повреждение внутреннего уха и лицевого нерва с помощью инструментов с электроприводом, таких как сверление костей и ультразвуковые устройства. Этот минимально инвазивный эндоскопический подход вместе с инструментами с электроприводом позволяет хирургу получить более индивидуальный трансканальный доступ к дальнейшим боковым патологиям черепа.
