STセグメント上昇心筋梗塞における心保護のための乳酸濃縮血液とのポストコンディショニング

要約

本明細書では、乳酸濃縮血液によるポストコンディショニングのためのプロトコルを提示する。このプロトコルは、断続的な再灌流と乳酸リンガー溶液のタイムリーな冠状注射を含む。これは、一次経皮冠動脈介入を受けるSTセグメント標高心筋梗塞患者に適用することができる。

要約

STセグメント上昇心筋梗塞(STEMI)に対する再灌流療法の有益な効果は、再灌流傷害によって減衰される。これまでの臨床現場でこの傷害を予防する上で成功したアプローチは実証されていない。一方、STEMI患者における心保護のための新しいアプローチ、すなわち、乳酸濃縮血液(PCLeB)によるポストコンディショニングが最近報告されている。PCLeBは、ポストコンディショニングの元のプロトコルの修正であり、虚血中に産生される組織アシドーシスからの回復の遅延を増加させることを目的とした。これは、組織の酸素化と最小限の乳酸洗浄で制御された再灌流を達成するために求められました。この改変されたポストコンディショニングプロトコルでは、各短い再灌流の持続時間は、段階的に10から60sに段階的に増加する。各短い虚血期間は60sのために持続する。各簡単な再灌流の終わりに、授乳リンガー溶液(20-30 mL)の注入は、バルーンのインフレーションの直前に犯人の冠動脈に直接行われ、バルーンは病変部位で素早く膨張し、乳酸が可能になります。各短い反復虚血期間中に虚血性心筋内に閉じ込められた。バルーンインフレとデフレの7サイクルの後、完全な再灌流が行われます。その後ステントが行われ、経皮的冠動脈介入が完了する。PCLeBを用いて治療されたSTEMI患者の限られた数の病院内および6ヶ月の結果は既に報告されている。この方法の記事では、PCLeB 手順の各手順の詳細な説明を提供します。

概要

冠動脈再灌流療法の広範な使用は、過去数十年にわたってSTセグメント上昇心筋梗塞(STEMI)患者の生存率を著しく改善しました^1,2.それどころか、心筋梗塞後(MI後)心不全の患者の割合は増加しており、逆説的に3、4である。MI後心不全の発生率を減らすために、梗塞サイズのさらなる減少が最も重要である。

虚血性細胞死から心筋細胞を救うには、冠状動脈血流のタイムリーな回復が重要である。しかし、虚血性心筋への冠状動脈血流の回復は、心筋再灌流損傷である別のタイプの細胞死を誘発し、再灌流療法5、6の心筋救済効果を減少させる。したがって、梗塞のサイズをさらに小さくし、STEMI患者の転帰を改善するためには、心筋再灌流傷害の予防が不可欠である。しかし、何十年もの間、顕著な努力にもかかわらず、これまでの臨床現場でこの傷害を防ぐのに成功したアプローチは証明されていません。近年、STEMI患者における心保護のための新しいアプローチ、すなわち、乳酸濃縮血液(PCLeB)を用いたポストコンディショニングが、7、8、9と報告されている。PCLeBは、Staat^ら10によって報告されたポストコンディショニングの元のプロトコルの変更です。元のポストコンディショニングプロトコルでは、犯人冠動脈が再び開かれ、断続的な再灌流の4つの短いサイクルの即時適用が行われる。小さなパイロット^研究10での最初の成功にもかかわらず、元のポストコンディショニングプロトコルは、大規模な臨床試験11、12、13でSTEMI患者の結果を改善することができなかった.PCLeBプロトコルでは、組織アシドーシスからの回復の遅れが原因であると考えられていたため、虚血中に産生される組織アシドーシスからの回復の遅延を増加させるために、元のポストコンディショニングプロトコルが変更されました。ポストコンディショニングの心保護効果¹⁴.この目的のために、断続的な再灌流に加えて、乳酸リンガー溶液のタイムリーな冠状注射がポストコンディショニングプロトコルに組み込まれ、組織の酸素化と最小限の制御された再灌流を達成することを目的としました。乳酸洗浄。このアプローチを通じて、組織再酸素化に対する組織アシドーシスからの回復速度を大幅に低下させることができ、したがって、組織アシドーシスからの回復の遅延を決定的にする。この改変されたポストコンディショニングプロトコル(図1)における各短い再灌流の持続時間は、段階的に10から60sに段階的に増加する。このアプローチは再灌流の非常に初期の段階の間に乳酸塩の突然および急速な洗浄を防ぐ。各短い虚血期間は60 s.授乳リンガーの溶液の注入は、各短い再灌流の終わりに犯人冠動脈に直接乳酸を供給するために行われる。乳酸リンガーの溶液の20 mLは右冠動脈に注入され、30 mLは左冠動脈に注入される。これは、バルーンインフレーションの直前に行われます。各短い反復虚血期間の間に、虚血性心筋内の乳酸塩をトラップし、バルーンは病変部位で迅速に膨張する。完全な再灌流は、バルーンインフレとデフレの7サイクル後に行われます。その後ステントが行われ、経皮的冠動脈介入(PCI)が完了する。PCLeBを用いたSTEMI治療を有する限られた数の患者における病院^内15および6ヶ^月16の結果は既に報告されている。この方法の記事は、STEMI患者における心筋再灌流損傷を予防するために開発されたPCLeB手順の各ステップの詳細な説明を提供する。

プロトコル

この議定書は、さいたま市立病院の倫理審査委員会によって承認されました。ケーススタディが提示された患者は、彼のケースとそれに付随するケース画像の出版のための書面によるインフォームドコンセントを提供しました。

1. PCLeBのセットアップ

1. 冠状血管造影(CAG)を開始するときは、PCLeB用のマニホールドを準備する。マニホールドの1つの入り込みラインをコントラスト媒体ボトルに接続し、別の入り込みラインを500mLのインガー溶液に500Uのヘパリンナトリウムと混合します(図2)。
2. CAG を実行し、閉塞した病変を特定します。CAGを終了した後、Yコネクタを介してマニホールドに接続されている導カテーテルを大動脈に導入し、通常どおり犯人冠動脈の骨に従事させる。
3. 出口の近くに導くカテーテルの中に置かれる気球のカテーテルとの配線のプロシージャを開始する。
4. 冠状動脈流が密閉病変を通るワイヤーの通過で偶然再始動した場合は、バルーンカテーテルを原因病変に向かって素早く動かして病変部位を再閉塞させる。病変部位を再び閉じ直した後、配線手順を再開して終了します。
   注:このような偶発的な冠状動脈のリフローは時々起こります。従って、バルーンのカテーテルは配線のプロシージャの間に指導のカテーテルの中に置かれる。
5. 配線手順を終了した後、バルーンカテーテルを前方に動かし、バルーンを閉塞した病変部に置く。コントラスト培地注入によってバルーンの位置を確認し、バルーンが閉塞した病変に適切に配置されているかどうかを確認します。
   注:バルーン位置のチェックを終了した後、当然のことながら、コントラスト媒体は、ガイドカテーテルの先端にマニホールドからすべての内気を充填します。
6. シリンジインジェクターをマニホールドから取り外し、30 mLシリンジをマニホールドに接続します。
   注:注射器を交換するために特別な注射器は必要ありませんが、通常の使用のための通常の注射器は≥30 mL容積とロックコネクタを持っている限り大丈夫ですので、授乳リンガーの溶液の迅速な注入中にマニホールドから切断されません。
7. 30 mLシリンジを20~30mLの乳酸リンガー溶液で満たし、乳化リンガー溶液のボトルからマニホールドの入り江に接続されたラインを通して吸入します。
8. 30mLシリンジ内の気泡を取り除きます。注射器を取り外し、押し出してマニホールドに再接続します。ボトルから乳酸リンガーの溶液を吸い取り、気泡を押し出すのに使用される量を補います。
   注:ここでは、PCLeB のインジェクション システムの既定のセットアップが完了しました。つまり、造影剤(約4mL)は、マニホールドからガイドカテーテルの先端まですべての内包を充填し、乳化リンガー溶液の20~30 mLは、マニホールドに接続された30 mLシリンジを充填します。

2. PCLeB手順の詳細

1. バルーンカテーテルが閉塞した病変に置かれ、注入システムのデフォルトのセットアップが完了したら、低圧で20〜30sのバルーンを膨張させなさい。
2. バルーンを脱脂し、最初の10sの短い再灌流を開始します。マニホールドからガイドカテーテルの先端まで内膜にあらかじめ充填されたすべての造影剤(約4mL)を直ちに押し出し、30mLシリンジに予め充填された乳酸リンガー溶液の20~30mLの≥4 mLをガイドカテーテルに注入する。を使用して、冠状動脈の流れが回復するかどうかを確認します。
   注:約4mLの造影剤は、通常、冠状動脈流の回復を確認するのに十分である。
3. 冠状動脈の流れが回復した場合は、吸入ラインを通してマニホールドに接続されたボトルから溶液を吸い出すことによって、コントラスト媒体を押し出すために使用される同量の乳酸リンガー溶液で注射器を補充し、授乳の準備をする再灌流の終わりにリンガーの溶液注入。ステップ 2.7 にジャンプします。
   注:冠状動脈流の回復が観察されない場合、真の閉塞病変は、バルーンの現在の位置に遠位に位置してもよい。手順 2.4 に進む。
4. 冠状動脈に乳酸リンガーの溶液をすべて注入して注射器を空にします。
5. 吸引ラインを通してマニホールドに接続されたボトルからそれを吸引することにより、コントラスト媒体の4 mLで注射器を充填し、内気を満たすためにガイドカテーテルにそれをすべて注入します。その後、吸入リンガー溶液の20-30 mLを吸入し、入り込みラインを通してマニホールドに接続された乳化リンガー溶液のボトルからそれを吸引することによって、注射器を充填します。
   注:ここでは、PCLeB用インジェクションシステムのデフォルト設定が再確立されました。
6. バルーンを真の病変に遠ざけて移動し、2.1~ 2.6 で説明した手順を繰り返します。
7. 冠状動脈の流れの回復が観察され、バルーンが原因病変に置かれていることを確認したら、PCLeB手順を通してバルーンをそこに保管してください。
   注:望ましいバルーンサイズは、病変径と同じであってもよい。このようなバルーンサイズを選択することにより、より小さなバルーンの代わりに、冠状動脈流は、各短い反復再灌流の間に病変部位に残された膨張したバルーンによって妨げられていないかもしれない。
8. 各簡単な再灌流の終わりの前に導くカテーテル4-5 sを通して犯人の冠動脈に直接乳酸リンガーの溶液注入(右冠動脈のための20 mLおよび左冠動脈のための30 mL)を開始する。
   注:通常、乳酸リンガー溶液の20-30 mLを注入するのに5~7 sがかかりますが、これはその後の短い虚血期間と重なる可能性があります。これは意図的な遅延です。この意図的な遅延の目的は、乳酸塩が虚血性心筋内に閉じ込められていることを確認することです。
9. 乳酸リンガーの溶液注入の途中で、二次オペレータがバルーンインフレーションを開始し、授乳リンガーの溶液注入が完了する少し前にバルーンインフレーションが完了します。
   注:この操縦は、犯人の冠動脈に注入された最終的な少量の乳酸リンガー溶液(理想的には2-3 mL)が膨張したバルーンから跳ね返るように意図されている。このアプローチを通じて、乳酸リンガーの溶液は、バルーンインフレーションプロセスの最後の瞬間まで虚血性心筋に注入することができる。この手順では、授乳リンガーの溶液を注入するプライマリオペレータと、バルーンを膨らませる二次オペレータとの間の協力が必要です。
10. 2.5.で説明されているように、次の簡単な再灌流のための 60 s 虚血の間に、注入システムのデフォルトのセットアップを再確立します。
11. バルーンを脱脂し、60 s虚血の後に次の10sより長い再灌流を開始します。マニホールドからガイドカテーテルの先端まで内膜にあらかじめ充填されたすべてのコントラスト培地を押し出し、冠状動脈の流れを再確認する。
12. バルーンが病変部位の中心に配置されていないことが判明した場合は、バルーンの位置を調整します。
    注:これは最初の10回の再灌流の間に行われるかもしれませんが、10sの持続時間はわずかに短いかもしれないので、次の20s再灌流まで延期することができます。
13. 各短い再灌流の終わりの前に導くカテーテル4-5sを通して犯人の冠動脈への乳酸リンジャーの溶液注入を開始する
14. 乳酸リンガーの溶液注入の途中で、二次オペレータがバルーンインフレーションを開始し、授乳リンガーの溶液注入が完了する少し前にバルーンインフレーションが完了します。
15. 60 s 虚血中に射出システムのデフォルトセットアップを再確立します。
16. これらの短い虚血および再灌流配列を7回繰り返し、60s再灌流が2回行われるまで(図1)。
    注:これらのプロシージャは多岐にわたりから30 mLの注射器を取り外すことなく行うことができる。バルーンインフレーション圧力は、手順全体を通じて徐々に増加することができますが、高圧はお勧めしません。

3. 代替デフォルト設定

注:注射器インジェクターを30 mLの注射器に交換する必要がないデフォルトのセットアップに代わる方法があるかもしれません。

1. 配線手順を終了した後、乳酸リンガーの溶液ボトルに接続された入り江ラインをマニホールドから取り外し、乳酸リンガー溶液で満たされた30 mLシリンジをマニホールドの入り江に直接接続します。
   注:これは、代替の既定のセットアップです。
2. 各短い虚血の間に、前の短い再灌流の終わりに空になった30 mLシリンジをマニホールドから取り外します。ボトルから直接吸い取ることによって、授乳リンガーの溶液で注射器を補充します。補充された 30 mL シリンジをマニホールドの入り江に再接続して、代替のデフォルトセットアップを再確立します。
   注:このセットアップにより、より大きな量のコントラスト媒体を利用可能にすることにより、犯人冠動脈のより鮮明な画像を得ることができる。しかし、前述のセットアップは、マニホールドから30mLシリンジを切断する必要がないため、授乳リンガーの溶液でシリンジを補充する必要がないため、より便利な場合があります。

結果

PCLeBを用いて処理された代表的な症例を示す。48歳の男性が、胸の痛みが長引いたとして、さいたま市立病院の救急部に出迎えた。心電図(ECG)は、記録リード(図3)で顕著なSTセグメント上昇を明らかにし、その後、前STEMIと診断された。グルコースの血中濃度、低密度リポタンパク質コレステロール、および高密度リポタンパク質コレステロールはそれぞれ111、179、および36mg/dLであった。糖化ヘモグロビンレベルは5.9%であった。クレアチンキナーゼ(CK)およびクレアチンキナーゼ-MB(CK-MB)レベルはそれぞれ106および3 IU/Lであった。カテーテル検査チームは動員され、彼はすぐにカテーテル検査室に移された。再灌流療法の前に頻繁に心室細動を経験した(図4)。DC心血管は救急部で3回、CAGが行われる前にカテーテル検査場で3回行われた。

CAGは、血栓溶解性心筋梗塞(TIMI)流量グレードI(図5A)を伴う左前下下動脈の近位閉塞を明らかにした。担保循環は認められなかった。このとき、大動脈収縮圧は約70mmHg(図6A)であった。しかし、大動脈内バルーンの反発(IABP)は、PCLeBが行うこととは反対の機械的に駆動力を介して乳酸ウォッシュアウトを増強するため、差し控えられた。

PCLeBを用した再灌流は、症状発症後60分で開始した。PCLeBの間および後に心室頻脈/細動は認められなかった。大動脈収縮圧は、PCLeBの終端で約75mmHg(図6B)に増加し、PCI(図6C)の後に80mmHgに増加した。収縮期圧だけでなく、大動脈圧曲線の形状も改善した。大動脈圧の曲線下の領域の明らかな増加は、心拍出量の増加を示唆した。TIMIフローグレードIIIは、PCLeB後に達成された。その後、ステントを行った。TIMIフローグレードIIIはステント後も観察され、PCIが完成しました(図5B)。集中治療室への入院時に記録されたECGは、完全なST解像度を明らかにした(図7)。ピークプラズマCKとCK-MBレベルはそれぞれ4830と172 IU/Lであった。CK-MBに比べて高いレベルのCKは、再灌流療法の前に一連のDC心電バージョンによって引き起こされる可能性があります。入院期間中、合併症や有害事象は認められなかった。退院前にタリウムシンチグラフィーを休ませると、よく保存された心筋生存率が明らかになった(図8)。

図1:乳酸濃縮血液を用いたポストコンディショニングのプロトコルの概要各短い再灌流の持続時間は段階的に10から60sに徐々に増加する。各短い虚血期間は60sのために持続する。各簡単な再灌流の終わりに、乳酸は、バルーンインフレーションの直前に犯人の冠動脈に直接乳酸リンガーの溶液を注入することによって供給され、バルーンは、乳酸塩が閉じ込められるように病変部で迅速に膨張されます。虚血性心筋内。バルーンインフレとデフレの7サイクルの後、完全な再灌流が行われ、その後にステントが続きます。LCA = 左冠動脈;RCA = 右冠動脈。この図は参照⁸から変更されています。この図のより大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図 2: PCLeB のマニホールド システムの概略表現。マニホールドの1つの入り込みラインは、コントラスト媒体のボトルと乳酸リンガー溶液の500 mLボトルに別の入り込みラインに接続されています。注射器インジェクタは、PCLeBを起動する前にロックコネクタを装備した30 mLシリンジに交換する予定です。PCLeB = 乳酸濃縮血液とのポストコンディショニング。この図のより大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図3:救急部の心電図。記録リードにおけるSTセグメントの顕著な標高が観察された。この図のより大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図4:カテーテル法実験室で観察された心室細動の心電図記録この図のより大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図5:PCLeBによる再灌流療法の前後の冠動脈血管造影図。(A) 再灌流療法の前に冠状血管造影図。血栓溶解性心筋梗塞流性グレードを伴う近位左下降動脈の下視差が観察された。(B) PCLeBによる再灌流療法後の最終的な冠動脈血管造影図。左前下動脈の冠状動脈の流れが再開された。PCLeB, 乳酸濃縮血液とのポストコンディショニング.この図のより大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図6:PCLeBを用いた再灌流前後の大動脈圧。(A) 再灌流前の大動脈圧。収縮期大動脈圧は約70mmHgであった。(B) PCLeB直後の大動脈圧。収縮期大動脈圧は約75mmHgに増加し、曲線下の面積の増加を考慮して大動脈圧曲線の形状が改善した。(C) PCI完了後の大動脈圧。収縮期大動脈圧は80mmHgに増加した。PCI = 皮下冠動脈介入;PCLeB = 乳酸濃縮血液とのポストコンディショニング。この図のより大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図7:再灌流療法直後の集中治療室における心電図検査この図のより大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

完全なST分解能が観察された。

図8:排出前にタリウムシンチグラフィーを休ませる。雄牛の目のイメージングが示されている。心筋の生存率は左前下動脈領域でよく保存された。この図のより大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

ディスカッション

PCLeB手順の詳細な説明は、PCLeBを用いて処置された代表的なケースと共に提供された。PCLeBは、組織酸素化と最小限の乳酸洗浄7、8、9で制御された再灌流を達成するために、乳酸リンガーの溶液の断続的な再灌流とタイムリーな冠状注射で構成されています。断続的な再灌流だけでなく、乳酸リンガーの溶液として投与される補助乳酸塩も、虚血中に産生される組織アシドーシスからの回復の遅れを増加させる可能性がある。この想定されたメカニズムでは、PCLeBは、断続的な再灌流の^み10から成る元のポストコンディショニングプロトコルの有益な効果を増強してもよい。

PCLeB を正常に実行するには、いくつかの重要な手順を指摘する必要があります。まず、PCLeBを開始する前に、PCLeBが最小限の組織酸素化の面でPCLeBによって達成されるその後の制御された再灌流を台無しにする前に、偶発的な冠状流れの回復を可能な限り防ぐべきである。乳酸洗浄。CAGが助けることができない前に自発的な再灌流。しかし、最初の配線手順の間に、冠状動脈の流れは、閉塞した冠状動脈へのバルーン送達の前に意図せず再開されることがある。これは望ましくない現象です。この現象の影響を最小限に抑えるために、バルーンカテーテルは、配線手順中にその出口に近い、事前にガイドカテーテルの内側に配置することをお勧めします。冠状動脈流が意図せず再開されると、病変部位。

第二に、PCLeBが開始されると、PCLeB手順中に冠状動脈流を復元しないとPCLeBが無意味になるため、各簡単な再灌流の間に冠状動脈流の回復を確認することが重要です。したがって、各短い再灌流の間に、冠状動脈へのコントラスト培地注入を行い、冠状動脈の流れが回復したかどうかを確認する必要があります。これは、30 mLシリンジで予め充填された乳酸リンガー溶液の20-30 mLの≥4 mLをガイドカテーテルに注入することによって達成することができ、これは、マニホールドからガイドの先端に内膜内に充填されたコントラスト媒体の約4 mLを押し出すデフォルトのセットアップのカテーテル。授乳リンガー溶液のコントラスト培地と20-30 mLの両方の注入は、最初の10s再灌流の間にも行われる必要があります。したがって、PCLeB の手順全体で最も忙しい時間は、このプロトコルの開始時に発生します。最初の短い再灌流が10sではなく12~13sを要したとしても、それはまだ許容できるかもしれません。10sの持続時間で短い再灌流を開始する理由は、再灌流の非常に初期の段階の間に最小限の乳酸洗浄を達成するため、12-13sの持続時間の最初の短い再灌流はまだこの目標を達成することができます。

第三に、PCLeBに使用されるバルーンの大きさが重要です。バルーンはPCLeBの手順を通じて病変部位に残されるので、小型バルーンを選択した場合、バルーン膨張後に得られる内気口領域は小さく、冠状動脈の流れは、各々の間に病変部位に残された膨張したバルーンによって妨げられる可能性がある。簡単な再灌流。したがって、バルーンは理想的には標的病変の内膜直径と同じサイズを持つべきである。ただし、1 つのサイズの小さいバルーンは引き続き許容される場合があります。このようなサイズのバルーンの選択は、後述の理由のためにステントする前に血管壁に十分なストレッチ刺激を課すことにも有益です。

第四に、授乳リンガーの溶液注入の速度とバルーンインフレーションのタイミングが重要です。PCLeBの主な目的は、初期の再灌流期間中に組織の乳酸濃度を高く保つことです。この目的を達成するために、より多くの乳酸リンガー溶液は、より希釈された形で虚血性心筋内に閉じ込められるべきである。それを可能にするために、バルーンインフレーションプロセスの最後の瞬間まで、乳酸リンガーの溶液の迅速かつ継続的な注入が必要です。したがって、20-30 mLの乳酸リンガー溶液を数秒以内に注入する必要があり、バルーンインフレーションは、授乳リンガーの溶液注入が完了する前に少し完了する必要があります。虚血性心筋内に多量の乳酸リンガー溶液をトラップするには、注射ごとに20~30mLではなく、より多くの量の溶液を使用できますが、ボリューム過負荷を避けるために注意が必要です。

PCLeB プロトコルのいくつかの変更は、PCLeB の 2 つの重要なコンポーネントに付着する場合、すなわち、非常に短い再灌流期間(すなわち、10-15 s)から始まり、虚血中に乳酸リンガーの溶液を捕捉する場合に可能である可能性があります。各短い反復虚血における心筋。間欠的な再灌流の数の減少および短い虚血/再灌流の期間の変更が許されてもよい。しかしながら、このような改変がPCLeBの有益な効果を低下させるかどうかは不明である。

冠状動脈流の回復は、一般的にPCLeB8、9、15による再灌流療法後に非常に良好である。このアプローチでは、リフロー現象が発生しない場合があります。これは、動物実験における元のポストコンディショニングプロトコルによって防ぐことができないと伝えられている17.しかしながら、PCLeBによる再灌流療法の終了時に、良好な冠動脈流回収が達成できない場合(すなわち、IIIの代わりにTIMIグレードフローII)、2つの可能な説明があるかもしれない。第一に、ステント前の原因病変に対するストレッチ刺激が不十分であると、PCLeBの有益な効果を低下させる可能性がある。バルーン拡張またはステント手順による原因病変に対するストレッチ刺激は、病変部^位18の内皮からの内皮放出を誘発し、心筋^細胞19の内腔アルカリ化を引き起こす。PCLeB²⁰の反対の効果とPCLeBの有益な効果を減らすかもしれない.したがって、組織アシドーシスが維持される場合、PCLeB手順中に、原因病変におけるエンドテリン貯蔵を可能な限り放出することが推奨される。PCLeB手順中に血管サイズに対して小型のバルーンを使用した場合、原因病変に対するストレッチ刺激が最適でない可能性があり、原因病変内のエンドテリンが免れる。ステント手順によって課されるその後のより大きな刺激は、病変部位からスペアエンドセリンの強烈な放出を誘発し、おそらく突然細胞内アルカリ化を引き起こす可能性がある。これはPCLeBの有益な効果を減衰させる可能性があります。.第二に、PCLeBに使用されるバルーンに対してかなり長いステントが埋め込まれた場合、冠状動脈血管壁にストレッチ刺激が課されないため、PCLeB手順に十分に大きなバルーンを使用しても同様の現象が起こります。ステントで過度に覆われています。従って、可能であれば、PCLeB手順の後に、より短いステントを用いてスポットステントが好ましい。

再灌流療法が示されている限り、STEMI患者におけるPCLeBの適用に制限はないかもしれない。心原性ショックは全く禁忌ではなく、PCLeBの良い指標です。代表的な結果に示すように、PCLeBを用いるPCI中に大動脈圧の上昇が期待できる。IABPの同時使用は、IABPが機械的に駆動される力を介して乳酸の洗浄を増強し、虚血中に産生される組織アシドーシスからの回復を促進することができるので、PCLeBの有益な効果を減少させる可能性があります。したがって、IABPの同時使用は、心原性ショックを有する患者のような重篤な症例においても推奨されない。CAGの前に自発的な再灌流は、PCLeBの有益な効果を減少または除去することができます.しかし、CAGの前の自発的な再灌流は、冠状動脈の流れがまだ不十分であり、低流動虚血がそのような場合に依然として再注入された心筋にまだ存在する可能性があるため、必ずしもPCLeBの適用を妨げるものではない。したがって、PCLeBは、TIMIフローグレードIIIがPCIの前に達成されない限り試してみる価値があるかもしれません。逆に、PCIの前に達成されたTIMIフローグレードIIIを有する自発的再灌流を有する場合は、PCLeBの適用の明らかな制限であり得る。

PCLeB のプロトコルは一見複雑に見えます。しかし、プロトコルの最初の最も忙しい部分が終了すると、手順がプロトコルの後の段階に進むにつれて、患者の状態がより安定しつつあることがわかります。プロトコル全体を終了する前に、セカンダリオペレータは、多くの場合、血管内超音波検査などのPCLeBの後に次の手順の準備を開始します。現在、心筋再灌流傷害は、一般的にSTEMIの再灌流療法中に未治療のままである。PCLeBの有益な効果のための確固たる証拠がないにもかかわらず、その安全性の側面と代替有効アプローチの現在の欠如を考慮して、PCLeBは、それが起こるように心筋再灌流傷害を残すのではなく、試してみる価値があります。PCLeBの有効性が将来的に一般的に確認されると、この技術は、うまくいけば、急性四肢虚血などの他の動脈閉塞性疾患に適用される可能性がある。

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Heparin Na (5000 U/5 mL)	Mochida Pharmaceutical Company		Heparin sodium
Lactec Injection (500 mL)	Otsuka Pharmaceutical Factory		Lactated Ringer's solution
NAMIC CONVENIENCE KIT AKK-3435	NIPRO	6069410	a manifold-plus-syringe-injector kit
Y Connector	GOODMAN CO.,LTD.	YOL9A	Y-connector is connceted between a guiding catheter and a manifold, and enables both pressure momitoring and introduction of a balloon catheter into a guiding catheter simultaneously.