Postconditionnement avec du sang enrichi de lactate pour la cardioprotection dans l'infarctus du myocarde d'élévation de segment ST

Résumé

Ici, nous présentons un protocole pour le postconditionnement avec du sang enrichi en lactate, qui est une nouvelle approche pour la cardioprotection. Ce protocole comprend la réperfusion intermittente et les injections coronaires opportunes de la solution de Ringer. Ceci peut être appliqué aux patients d'infarctus d'élévation de ST-segment qui subissent l'intervention coronaire percutanée primaire.

Résumé

Les effets bénéfiques de la thérapie de reperfusion pour l'infarctus du myocarde d'élévation de ST-segment (STEMI) est atténué par des dommages de reperfusion. Aucune approche n'a été prouvée réussie en empêchant cette blessure dans le cadre clinique jusqu'ici. Pendant ce temps, une nouvelle approche pour la cardioprotection chez les patients atteints de STEMI, c'est-à-à-d., le postconditionnement avec du sang enrichi en lactate (PCLeB), a récemment été rapportée. LE PCLeB est une modification du protocole original de postconditionnement, visant à augmenter le retard dans la récupération de l'acidose tissulaire produite pendant l'ischémie. Ceci a été cherché pour réaliser la réperfusion commandée avec l'oxygénation de tissu et le lavage minimal de lactate. Dans ce protocole de postconditionnement modifié, la durée de chaque brève réperfusion est progressivement augmentée de 10 à 60 s. Chaque brève période ischémique dure 60 s. À la fin de chaque brève réperfusion, l'injection de la solution de Ringer lactée (20 à 30 ml) est effectuée directement dans l'artère coronaire coupable immédiatement avant l'inflation du ballon et le ballon est rapidement gonflé au site de lésion, de sorte que le lactate est emprisonné à l'intérieur du myocarde ischémique pendant chaque brève période ischémique répétitive. Après sept cycles d'inflation et de déflation en ballon, une reperfusion complète est effectuée. Le stenting est exécuté par la suite, et l'intervention coronaire percutanée est accomplie. D'excellents résultats à l'hôpital et de 6 mois chez un nombre limité de patients atteints de STEMI traités à l'aide de PCLeB ont déjà été rapportés. Cet article de méthode fournit une description détaillée de chaque étape des procédures DE PCLeB.

Introduction

L'utilisation répandue de la thérapie coronaire de reperfusion a nettement amélioré la survie des patients présentant l'infarctus myocarde d'élévation de ST-segment (STEMI) au cours des décennies passées^1,2. Au contraire, la proportion de patients souffrant d'insuffisance cardiaque post-myocardique (post-MI) a augmenté, paradoxalement^3,4. Pour réduire l'incidence de l'insuffisance cardiaque post-MI, une réduction supplémentaire de la taille infarctus est d'une importance primordiale.

La restauration opportune du flux sanguin coronaire est cruciale pour sauver des cellules myocardiques de la mort ischémique de cellules. Cependant, la restauration du flux sanguin coronaire au myocarde ischémique induit un autre type de mort cellulaire, qui est une lésion de réperfusion myocardique et réduit les effets myocardiques de la thérapie de réperfusion^5,6. Par conséquent, pour réduire davantage la taille infarctus et améliorer les résultats des patients atteints de STEMI, la prévention des lésions de réperfusion myocardique est essentielle. Cependant, en dépit des efforts notables au cours des décennies, aucune approche n'a été prouvée réussie en empêchant cette blessure dans le cadre clinique jusqu'ici. Récemment, une nouvelle approche pour la cardioprotection chez les patients atteints de STEMI, c'est-à-à-d., le postconditionnement avec du sang enrichi en lactate (PCLeB), a été rapporté7^,8,9. PCLeB est une modification du protocole original de postconditionnement rapporté par Staat et al¹⁰. Dans le protocole original de postconditionnement, l'artère coronaire coupable est rouverte et l'application immédiate de quatre cycles brefs de reperfusion intermittente est exécutée. Malgré son succès initial dans une petite étude pilote¹⁰, le protocole de postconditionnement original n'a pas réussi à améliorer les résultats des patients atteints de STEMI dans les essais cliniques à grande échelle^11,12,13 . Dans le protocole PCLeB, le protocole de postconditionnement original a été modifié pour augmenter le retard dans la récupération de l'acidose tissulaire produite pendant l'ischémie parce que le retard dans la récupération de l'acidose de tissu a été pensé pour être responsable du effets cardioprotecteurs du postconditionnement¹⁴. À cette fin, en plus de la réperfusion intermittente, des injections coronariennes opportunes de la solution de la Ringer lactée ont été incorporées dans le protocole de postconditionnement, visant à atteindre une réperfusion contrôlée avec l'oxygénation des tissus et un minimum lactate washout. Grâce à cette approche, la vitesse de récupération de l'acidose tissulaire par rapport à celle de la réoxygénation des tissus peut être considérablement réduite, rendant ainsi définitive le retard dans la récupération de l'acidose tissulaire. La durée de chaque brève réperfusion, dans ce protocole de postconditionnement modifié (figure 1), est progressivement augmentée de 10 à 60 s. Cette approche empêche le lavage brusque et rapide du lactate au cours de la phase très précoce de la réperfusion. Chaque brève période ischémique dure 60 s. L'injection de la solution de Ringer lactée est effectuée pour fournir du lactate directement dans l'artère coronaire coupable à la fin de chaque brève réperfusion. 20 mL de solution de Ringer lactée est injectée pour l'artère coronaire droite et 30 ml est injectée pour l'artère coronaire gauche. Cela se fait immédiatement avant l'inflation ballon. Pendant chaque brève période ischémique répétitive, pour piéger le lactate à l'intérieur du myocarde ischémique, le ballon est rapidement gonflé au site de lésion. La réperfusion complète est effectuée après sept cycles d'inflation et de déflation. Le stenting est exécuté par la suite, et l'intervention coronaire percutanée (PCI) est accomplie. D'excellents résultats dans l'hôpital¹⁵ et 6 mois¹⁶ dans un nombre limité de patients présentant le traitement STEMI utilisant PCLeB ont déjà été rapportés. Cet article de méthode fournit une description détaillée de chaque étape des procédures de PCLeB, qui est développée pour empêcher des dommages myocardiques de reperfusion dans les patients présentant STEMI.

Protocole

Ce protocole a été approuvé par le comité d'examen de l'éthique de l'Hôpital municipal de Saitama. Le patient, dont l'étude de cas est présentée, a fourni le consentement informé écrit pour la publication de son cas et les images de cas d'accompagnement.

1. Mise en place pour PCLeB

1. Lorsque vous commencez l'angiographie coronaire (CAG), préparez le collecteur pour LEPCB. Connectez une ligne d'inlet du collecteur à une bouteille moyenne de contraste et une autre ligne d'inlet à une bouteille de 500 ml de solution de Ringer lactée mélangée à 500 U d'héparine de sodium (figure 2).
2. Effectuer CAG et identifier la lésion occluded. Après avoir terminé CAG, introduire un cathéter de guidage, qui est relié au collecteur par l'intermédiaire d'un Y-connecteur, dans l'aorte et l'engager dans l'ostium de l'artère coronaire coupable comme d'habitude.
3. Commencez les procédures de câblage avec un cathéter ballon placé à l'intérieur du cathéter de guidage près de sa prise.
4. Si le flux coronaire est incidemment redémarré avec le passage du fil par la lésion occluded, déplacez le cathéter de ballon rapidement vers la lésion coupable pour re-occluder le site de lésion. Après avoir récusé le site de la lésion, reprendre et terminer les procédures de câblage.
   REMARQUE: Un tel reflux coronaire accidentel se produit parfois ; par conséquent, le cathéter de ballon est placé à l'intérieur du cathéter de guidage pendant les procédures de câblage.
5. Après avoir terminé les procédures de câblage, déplacez le cathéter ballon vers l'avant et placez le ballon à la lésion occluded. Vérifiez la position du ballon par injection moyenne de contraste, pour voir si le ballon est correctement placé à la lésion occluded.
   REMARQUE: Après avoir terminé la vérification de la position du ballon, naturellement, le milieu de contraste remplit tout le lumen du collecteur à la pointe du cathéter de guidage.
6. Déconnectez l'injecteur de seringue du collecteur et connectez une seringue de 30 ml au collecteur à la place, qui est utilisé pour l'injection de solution de Ringer.
   REMARQUE: Aucune seringue spéciale n'est nécessaire pour remplacer la seringue, mais une seringue ordinaire pour une utilisation normale est très bien tant qu'elle a un volume de 30 ml et un connecteur de serrure, de sorte qu'il ne sera pas déconnecté du collecteur lors d'injections rapides de la solution de Ringer lactée.
7. Remplissez la seringue de 30 ml de 20 à 30 ml de solution de Ringer lactée en la suçant de la bouteille de solution de Ringer lactée à travers la ligne reliée à l'inlet du collecteur.
8. Retirez les bulles d'air à l'intérieur de la seringue de 30 ml si vous êtes présent. Débranchez la seringue et poussez-la et reconnectez-la au collecteur. Suck solution de Ringer lactatée de la bouteille pour compenser la quantité utilisée pour pousser les bulles d'air.
   REMARQUE: Ici, la configuration par défaut du système d'injection pour PCLeB est terminée; c'est-à-dire que le milieu de contraste (environ 4 ml) remplit tout le lumen du collecteur à la pointe du cathéter de guidage, et 20 à 30 ml de la solution de Ringer lactée remplit la seringue de 30 ml reliée au collecteur.

2. Détails des procédures PCLeB

1. Une fois que le cathéter de ballon est placé à la lésion occluded et la configuration par défaut du système d'injection est accomplie, gonflez le ballon pour 20-30 s à basse pression.
2. Dégonfler le ballon et commencer la réperfusion initiale de 10 s brève. Repoussez immédiatement tout le milieu de contraste (environ 4 ml) prérempli dans le lumen du collecteur à la pointe du cathéter de guidage, en injectant 4 ml de 20 à 30 ml de la solution de la Sonnerie lactée préremplie dans la seringue de 30 ml dans le cathéter de guidage , pour voir si le flux coronaire est récupéré.
   REMARQUE: Environ 4 ml de milieu de contraste est généralement suffisant pour confirmer la récupération du débit coronaire.
3. Si le flux coronaire est récupéré, réapprovisionnez la seringue avec la même quantité de solution de Ringer lactée utilisée pour pousser le milieu de contraste en suçant la solution de la bouteille reliée au collecteur à travers une ligne d'entrée, pour se préparer à la lactée Injection de solution de Ringer à la fin de la réperfusion. Sautez à l'étape 2.7.
   REMARQUE: Si la récupération de flux coronaire n'est pas observée, la vraie lésion occluded peut être localisée distale à l'emplacement courant du ballon. Passez à l'étape 2.4.
4. Videz la seringue en injectant toute la solution de Ringer dans l'artère coronaire.
5. Remplissez la seringue de 4 ml du milieu de contraste en la suçant de la bouteille reliée au collecteur à travers une ligne d'aulet et injectez-le tout au cathéter de guidage pour remplir le lumen. Ensuite, remplissez la seringue avec 20 à 30 ml de solution de Ringer lactée en la suçant de la bouteille de la solution de la sonnerie lactée reliée au collecteur par une ligne d'inlet.
   REMARQUE: Ici, la configuration par défaut du système d'injection pour PCLeB a été rétablie.
6. Déplacez le ballon distally à la lésion vraie, et répétez les mêmes procédures décrites dans 2.1-2.6.
7. Une fois que la récupération de flux coronaire est observée, et le ballon est confirmé pour être placé à la lésion coupable, garder le ballon là tout au long des procédures PCLeB.
   REMARQUE: La taille souhaitable de ballon peut être la même que le diamètre de lésion. En sélectionnant une telle taille de ballon, au lieu d'un ballon de plus petite taille, le flux coronaire ne peut pas être entravé par le ballon dégonflé laissé au site de lésion pendant chaque brève reperfusion répétitive.
8. Démarrer l'injection de solution de Ringer lactée (20 mL pour l'artère coronaire droite et 30 ml pour l'artère coronaire gauche) directement dans l'artère coronaire coupable par le cathéter de guidage 4-5 s avant la fin de chaque brève réperfusion.
   REMARQUE: Habituellement, il faut 5 à 7 s pour injecter 20 à 30 ml de solution de Ringer lactée, qui peut se chevaucher avec la brève période ischémique subséquente; il s'agit d'un retard intentionnel. Le but de ce retard intentionnel est de s'assurer que le lactate est emprisonné à l'intérieur du myocarde ischémique.
9. Au milieu de l'injection de solution de Ringer lactatée, laissez l'opérateur secondaire commencer l'inflation de ballon de sorte que l'inflation de ballon soit accomplie un peu avant l'achèvement de l'injection de solution de Ringer lacée.
   REMARQUE: Cette manœuvre est destinée à ce que la petite quantité finale de la solution de Ringer lactée (idéalement 2 à 3 ml) injectée dans l'artère coronaire coupable soit renvoyée du ballon gonflé. Grâce à cette approche, la solution de la Ringer lactée peut être injectée dans le myocarde ischémique jusqu'au dernier moment du processus d'inflation du ballon. Cette procédure nécessite la coopération entre l'opérateur principal qui injecte la solution de la Sonnerie lactée et l'opérateur secondaire qui gonfle le ballon.
10. Rétablir la configuration par défaut du système d'injection, tel que décrit dans 2.5., pendant l'ischémie de 60 s pour la prochaine reperfusion brève.
11. Dégonfler le ballon et commencer les 10 prochaines s plus de réperfusion après 60 s ischémie. Poussez tout le milieu de contraste prérempli dans le lumen du collecteur à la pointe du cathéter de guidage, pour reconfirmer le flux coronaire.
12. Si le ballon n'est pas placé au centre du site de lésion, ajustez la position du ballon.
    REMARQUE: Cela pourrait être fait au cours de la première reperfusion 10 s, mais il peut être reporté jusqu'à la prochaine 20 s reperfusion parce que la durée de 10 s peut être légèrement très court pour le faire.
13. Commencez l'injection de solution de Ringer lacactée dans l'artère coronaire coupable par le cathéter de guidage 4-5 s avant la fin de chaque brève réperfusion
14. Au milieu de l'injection de solution de Ringer lactatée, laissez l'opérateur secondaire commencer l'inflation de ballon de sorte que l'inflation de ballon soit accomplie un peu avant l'achèvement de l'injection de solution de Ringer lacée.
15. Rétablir la configuration par défaut du système d'injection pendant l'ischémie de 60 s.
16. Répétez ces brèves séquences d'ischémie et de réperfusion sept fois jusqu'à ce que la réperfusion de 60 s soit effectuée deux fois (Figure 1).
    REMARQUE: Ces procédures peuvent être effectuées sans débrancher la seringue de 30 ml du collecteur. La pression d'inflation de ballon peut être augmentée graduellement tout au long des procédures, mais la pression élevée n'est pas recommandée.

3. Configuration par défaut alternative

REMARQUE: Il peut y avoir une alternative à la configuration par défaut, où le remplacement de l'injecteur de seringue par une seringue de 30 ml n'est pas nécessaire.

1. Après avoir terminé les procédures de câblage, débranchez la ligne d'aubes reliée à la bouteille de solution de la Ringer lactée du collecteur et connectez la seringue de 30 ml remplie de solution de Ringer lactée directement avec l'enflure du collecteur à la place.
   REMARQUE: Il s'agit de la configuration par défaut alternative.
2. Pendant chaque brève ischémie, débranchez la seringue de 30 ml, qui a été vidée à la fin de la brève réperfusion précédente, du collecteur. Remplissez la seringue avec la solution de Ringer allaitée en la suçant directement de la bouteille. Reconnectez la seringue de 30 ml rechargée à l'inlet du collecteur pour rétablir l'autre configuration par défaut.
   REMARQUE: Avec cette configuration, il est possible d'obtenir des images plus claires de l'artère coronaire coupable en rendant disponible un plus grand volume de milieu de contraste. Cependant, la configuration susmentionnée peut être plus pratique parce que la déconnexion de la seringue de 30 ml du collecteur n'est pas nécessaire pour chaque remplissage de la seringue avec la solution de Ringer lactée.

Résultats

Un cas représentatif traité à l'aide de PCLeB est montré. Un homme de 48 ans s'est présenté au département de secours de l'hôpital municipal de Saitama pour la douleur thoracique prolongée. L'électrocardiographie (ECG) a indiqué l'élévation marquée de ST-segment dans les fils précordaux (figure3), et il a été alors diagnostiqué avec STEMI antérieur. Les niveaux sanguins de glucose, de cholestérol de lipoprotéine de basse densité, et de cholestérol de lipoprotéine de haute densité étaient 111, 179, et 36 mg/dl, respectivement. Le taux d'hémoglobine glycated était de 5,9 %. Les niveaux de kinase de créatine (CK) et de kinase-MB de créatine (CK-MB) étaient 106 et 3 UI/L, respectivement. L'équipe de cathétérisation a été mobilisée, et il a été transféré au laboratoire de cathétérisation immédiatement. Il a éprouvé la fibrillation ventriculaire fréquente avant la thérapie de reperfusion (figure 4). La cardioversion de DC a été exécutée trois fois au département de secours et trois fois au laboratoire de cathétérisation avant CAG a été exécutée.

CAG a indiqué l'occlusion proximale de l'artère descendante antérieure gauche avec la thrombolyse-dans-myocardial-infarction (TIMI) catégorie d'écoulement I (figure 5A). Aucune circulation collatérale n'a été observée. À ce moment-là, la pression systolique aortique était d'environ 70 mmHg (figure 6A). Cependant, la contre-pulsation intra-aortique de ballon (IABP) a été retenue parce qu'elle améliore le lavage de lactate par l'intermédiaire d'une force mécanique, qui est opposée à ce que fait PCLeB.

La réperfusion utilisant le PCLeB a été commencée 60 min après début de symptôme. Aucune tachycardie/fibrillation ventriculaire n'a été observée pendant et après PCLeB. La pression systolique aortique a augmenté à environ 75 mmHg à l'extrémité de PCLeB (figure 6B) et à 80 mmHg après le PCI (Figure 6C). Non seulement la pression systolique, mais aussi la forme de la courbe de pression aortique s'était améliorée; l'augmentation apparente dans la zone sous la courbe de la pression aortique a suggéré une augmentation de la sortie cardiaque. TIMI flow grade III a été atteint après PCLeB. Stenting a été effectué, par la suite. TimI flow grade III a encore été observé après l'endoprothèse et le PCI a été achevé (figure 5B). L'ECG enregistré lors de son admission à l'unité de soins intensifs a révélé une résolution complète de la ST (figure 7). Les niveaux de CK et de CK-MB de plasma de pointe étaient 4830 et 172 UI/L, respectivement. Le niveau plus élevé de CK par rapport à celui de CK-MB pourrait être provoqué par une série de cardioversion de DC avant la thérapie de reperfusion. Aucune complication ou événement indésirable n'a été observé tout au long de sa période d'admission. La scintigraphie au thallium de repos avant la décharge a révélé la viabilité myocardique bien préservée (figure 8).

Figure 1 : Aperçu du protocole de postconditionnement avec du sang enrichi en lactate. La durée de chaque brève réperfusion est progressivement augmentée de 10 à 60 s dans le sens des étapes. Chaque brève période ischémique dure 60 s. À la fin de chaque brève réperfusion, le lactate est fourni en injectant la solution de Ringer lactatée directement dans l'artère coronaire coupable immédiatement avant l'inflation du ballon et le ballon est rapidement gonflé au site de lésion de sorte que le lactate est emprisonné à l'intérieur du myocarde ischémique. Après sept cycles d'inflation et de déflation en ballon, la pleine réperfusion est effectuée, suivie d'un stenting. LCA - artère coronaire gauche; RCA - artère coronaire droite. Ce chiffre a été modifié à partir de la référence⁸. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Figure 2 : Représentation schématique du système multiple pour PCLeB. Une ligne d'inlet du collecteur est reliée à une bouteille de milieu de contraste et une autre ligne d'inlet à une bouteille de 500 ml de solution de Ringer lactée. L'injecteur de seringue doit être remplacé par une seringue de 30 ml équipée d'un connecteur de serrure avant de commencer LE PCLeB. PCLeB - postconditionnement avec du sang enrichi en lactate. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Figure 3 : Électrocardiographie à l'urgence. L'élévation marquée de ST-segment dans les fils précordaux a été observée. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Figure 4 : Enregistrement électrocardiographique de la fibrillation ventriculaire observé au laboratoire de cathétérisation Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Figure 5 : Vue d'angiographie coronaire avant et après la thérapie de reperfusion avec PCLeB. (A) Vue d'angiographie coronaire avant la thérapie de reperfusion. Occlusion de subtotal de l'artère descendante antérieure antérieure gauche proximale avec le grade de flux de thrombolysis-en-myocardial-infarction j'ai été observé. (B) Vue d'angiographie coronaire finale après thérapie de reperfusion avec PCLeB. Le flux coronaire dans l'artère descendante antérieure gauche a été repris. PCLeB, postconditionnement avec du sang enrichi en lactate. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Figure 6 : Pression aortique avant et après la réperfusion avec PCLeB. (A) Pression aortique avant la réperfusion. La pression aortique systolique était d'environ 70 mmHg. (B) La pression aortique immédiatement après PCLeB. La pression aortique systolique a augmenté à environ 75 mmHg et la forme de la courbe de pression aortique s'était améliorée en raison d'une augmentation de la zone sous la courbe. (C) Pression aortique après l'achèvement de PCI. La pression aortique systolique a augmenté à 80 mmHg. PCI - intervention coronaire percutanée; PCLeB - postconditionnement avec du sang enrichi en lactate. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Figure 7 : Électrocardiographie à l'unité de soins intensifs immédiatement après la thérapie de réperfusion Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

La résolution complète de ST a été observée.

Figure 8 : Scintigraphie au thallium de repos avant la décharge. L'imagerie oculaire d'un taureau est montrée. La viabilité myocardique a été bien préservée dans la zone antérieure gauche d'artère descendante. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Discussion

Une description détaillée des procédures du BPA cLA a été fournie avec un cas représentatif traité à l'aide de LACBP. PCLeB se compose de réperfusion intermittente et d'injections coronariennes opportunes de la solution de Ringer lactée pour obtenir une réperfusion contrôlée avec l'oxygénation des tissus et un minimum de lavage au lactate^7,8,9. Non seulement la réperfusion intermittente mais également le lactate supplémentaire, administré comme solution de Ringer lacactated, peut augmenter le retard dans la récupération de l'acidose de tissu produite pendant l'ischémie ; dans ce mécanisme supposé, PCLeB peut potentialiser les effets bénéfiques du protocole de postconditionnement original qui se compose de reperfusion intermittente seulement¹⁰.

Plusieurs étapes critiques doivent être soulignées pour effectuer avec succès LE PCLeB. Tout d'abord, avant de commencer LE PCLeB, la récupération fortuite du débit coronaire devrait être évitée autant que possible parce que la réperfusion incontrôlée avant que le BPA ne ruine la réperfusion contrôlée subséquente réalisée par LEPC en termes d'oxygénation tissulaire avec un minimum lactate washout. La réperfusion spontanée avant CAG ne peut pas aider. Cependant, pendant les procédures initiales de câblage, le flux coronaire est parfois involontairement recommencé avant la livraison de ballon à l'artère coronaire occluded. C'est un phénomène indésirable. Pour minimiser les effets de ce phénomène, le cathéter ballon est recommandé d'être placé à l'intérieur du cathéter de guidage à l'avance, près de sa sortie pendant les procédures de câblage, de sorte que le ballon peut être rapidement déplacé vers l'avant à la lésion coupable à re-occlude le site de lésion une fois que le flux coronaire est involontairement recommencé.

Deuxièmement, une fois que le PCLeB est commencé, confirmant la restauration du flux coronaire pendant chaque brève réperfusion est important parce que l'échec de reconstituer le flux coronaire pendant des procédures de PCLeB rend PCLeB vide de sens. Par conséquent, pendant chaque brève réperfusion, l'injection moyenne de contraste dans l'artère coronaire coupable devrait être exécutée pour vérifier si le flux coronaire a été reconstitué. Pour ce faire, on peut y parvenir en injectant 4 ml de 20 à 30 ml de la solution de la Sonnerie lactée préremplie dans la seringue de 30 ml dans le cathéter de guidage, ce qui pousse environ 4 ml du milieu de contraste prérempli dans le lumen du collecteur à la pointe du guidage. cathéter dans la configuration par défaut. Les injections du milieu de contraste et de 20 à 30 ml de la solution de Ringer lactée doivent être effectuées même pendant la première réperfusion des 10 s; ainsi, le temps le plus achalandé pendant l'ensemble des procédures de PCLeB se produit au tout début de ce protocole. Même si la brève reperfusion initiale a pris 12-13 s au lieu de 10 s, il pourrait être encore acceptable. Puisque la raison de commencer la réperfusion brève avec la durée de 10 s est d'atteindre le lavage minimal de lactate pendant la phase très tôt de la réperfusion, la brève réperfusion initiale de la durée de 12-13 s peut toujours atteindre cet objectif.

Troisièmement, la taille du ballon utilisé pour le BPA C.E. est importante. Étant donné que le ballon est laissé au site de lésion tout au long des procédures de PCLeB, si un ballon de petite taille est sélectionné, la zone lumineuse acquise après la dilatation du ballon peut être faible et le flux coronaire peut être entravé par le ballon dégonflé laissé sur le site de lésion au cours de chaque brève réperfusion. Par conséquent, le ballon devrait idéalement avoir la même taille que le diamètre de lumen de la lésion cible. Cependant, un ballon plus petit de taille peut toujours être acceptable. La sélection de ballons de ces tailles est également bénéfique pour imposer des stimuli d'étirement adéquats sur la paroi du navire avant de s'enduire en raison de la raison mentionnée plus loin.

Quatrièmement, la vitesse de l'injection de solution de Ringer lacactée et le moment de l'inflation du ballon sont essentiels. L'objectif principal de PCLeB est de maintenir des concentrations de lactate tissulaire élevées pendant la période de réperfusion précoce. Pour atteindre cet objectif, une plus grande quantité de solution de Ringer lactée devrait être piégée à l'intérieur du myocarde ischémique sous une forme moins diluée. Pour qu'il soit possible, injection rapide et continue de la solution de Ringer lactatée jusqu'au dernier moment du processus d'inflation de ballon est nécessaire. Par conséquent, 20 à 30 ml de la solution de Ringer lactée doit être injectée en quelques secondes et l'inflation du ballon devrait être complétée un peu avant l'achèvement de l'injection de solution de Ringer lactatée. Pour piéger une plus grande quantité de solution de Ringer lactée à l'intérieur du myocarde ischémique, une plus grande quantité de la solution, au lieu de 20-30 ml, peut être utilisée pour chaque injection, mais il faut prendre soin d'éviter la surcharge de volume.

Une modification du protocole PCLeB pourrait être possible si la modification adhère aux deux composants critiques de PCLeB, c'est-à-dire, en commençant par une très courte période de réperfusion (c.-à-d., 10-15 s) et en piégeant la solution de Ringer lactatée à l'intérieur de l'ischémique myocarde dans chaque brève ischémie répétitive. La réduction du nombre de réperfusions intermittentes et la modification de la période d'ischémie/reperfusion brève peuvent être permises. Cependant, on ne sait pas si de telles modifications réduiront les effets bénéfiques du BPAC.

La récupération de flux coronaire est généralement très bonne après thérapie de réperfusion avec PCLeB^8,9,15. Il se peut que cette approche ne soit pas un phénomène de non-reflow; cela ne peut pas être empêché par le protocole de post-conditionnement original dans les expériences animales, aurait¹⁷. Cependant, à la fin de la thérapie de réperfusion avec PCLeB, si la récupération de bon flux coronaire ne peut pas être réalisée (c.-à-d., flux de catégorie DE TIMI II au lieu de III), il pourrait y avoir deux explications possibles. Tout d'abord, des stimuli d'étirement insuffisants à la lésion coupable avant l'endoprothèse pourraient réduire les effets bénéfiques de PCLeB. Les stimuli d'étirement à la lésion coupable par la dilatation de ballon ou les procédures de stenting induit la libération d'endothelinde de l'endothélium du site de lésion¹⁸ et cause l'alcalinisation intracellulaire dans les cellules myocardiales¹⁹ distal à la lésion, qui est un effet opposé de PCLeB²⁰ et peut réduire les effets bénéfiques de PCLeB. Par conséquent, il est recommandé que le stockage supposé d'endothelin dans la lésion coupable devrait être libéré autant que possible pendant les procédures de PCLeB quand l'acidose de tissu est maintenue. Si un ballon de plus petite taille par rapport à la taille du navire a été utilisé pendant les procédures PCLeB, les stimuli d'étirement à la lésion coupable peuvent être sous-optimaux et l'endothélinà ruse à l'intérieur de la lésion coupable sera épargnée. Les stimulus plus grands suivants imposés par des procédures d'endoprothèse peuvent induire une libération intense de l'endothélin épargné du site de lésion, causant probablement l'alcalinisation intracellulaire abrupte ; ceci peut atténuer les effets bénéfiques du PCLeB. Deuxièmement, si un endoprothèse assez plus long, par rapport au ballon utilisé pour le BPA, est implanté, le phénomène similaire s'ensuivra même si un ballon suffisamment grand est utilisé pour les procédures DE PCLeB parce qu'aucun stimulus d'étirement n'est imposé sur la paroi du vaisseau coronaire excessivement couvert par l'endoprothèse. Par conséquent, si possible, l'endoprothèse spot à l'aide d'un endoprothèse plus court est préférable après les procédures PCLeB.

Il pourrait y avoir aucune limitation dans l'application du PCLeB dans les patients présentant STEMI tant que la thérapie de réperfusion est indiquée. Le choc cardiogénique n'est pas une contre-indication du tout, mais plutôt une bonne indication pour LEPCB. On peut s'attendre à une augmentation de la pression aortique pendant l'utilisation de PCLeB, comme le montrent les résultats représentatifs. L'utilisation simultanée de l'IABP peut réduire les effets bénéfiques du PCLeB parce que l'IABP peut améliorer le lavage du lactate par l'intermédiaire d'une force mécanique et peut favoriser la récupération de l'acidose tissulaire produite pendant l'ischémie. Par conséquent, l'utilisation simultanée de l'IABP n'est pas recommandée même dans les cas graves, comme chez les patients présentant un choc cardiogénique. La réperfusion spontanée avant que le CAG puisse réduire ou enlever les effets bénéfiques du PCLeB. Cependant, la réperfusion spontanée avant CAG n'empêche pas nécessairement l'application de PCLeB parce que le flux coronaire peut encore être insuffisant et l'ischémie à faible débit peut encore exister dans le myocarde réperfusé dans de tels cas. Par conséquent, PCLeB peut être utile d'essayer aussi longtemps que TIMI flux grade III n'est pas atteint avant PCI. Inversement, les cas avec la reperfusion spontanée avec le grade III de flux de TIMI réalisé avant PCI peuvent être une limitation claire de l'application de PCLeB.

Le protocole de PCLeB semble compliqué en un coup d'œil. Cependant, une fois que la partie la plus occupée initiale du protocole est terminée, on peut se rendre compte que l'état du patient est de plus en plus stabilisé à mesure que les procédures se poursuivent aux étapes ultérieures moins occupées du protocole. Avant de terminer l'ensemble du protocole, les opérateurs secondaires commencent souvent à se préparer pour les prochaines procédures après PCLeB, comme l'échographie intravasculaire, parce qu'ils savent que rien de pire ne se produira, par la suite. Actuellement, les dommages de reperfusion myocardique sont généralement laissés non traités pendant la thérapie de reperfusion pour STEMI. Malgré l'absence de preuves solides pour les effets bénéfiques de LA BPA, compte tenu de son aspect de sécurité et de l'absence actuelle d'approches efficaces de rechange, PCLeB vaut la peine d'essayer au lieu de laisser les dommages de réperfusion myocardique comme il se produit. Une fois que l'efficacité du PCLeB est généralement confirmée à l'avenir, cette technique pourrait, nous l'espérons, être appliquée à d'autres troubles occlusifs artériels, tels que l'ischémie des membres aigus.

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Heparin Na (5000 U/5 mL)	Mochida Pharmaceutical Company		Heparin sodium
Lactec Injection (500 mL)	Otsuka Pharmaceutical Factory		Lactated Ringer's solution
NAMIC CONVENIENCE KIT AKK-3435	NIPRO	6069410	a manifold-plus-syringe-injector kit
Y Connector	GOODMAN CO.,LTD.	YOL9A	Y-connector is connceted between a guiding catheter and a manifold, and enables both pressure momitoring and introduction of a balloon catheter into a guiding catheter simultaneously.