CO2- Lasertonsillotomia sotto anestesia locale negli adulti

Riepilogo

CO₂-lasertonsillotomia in anestesia locale è un interessante metodo di trattamento alternativo per la tonsillectomia in anestesia generale per le lamentele relative alla tonsilla negli adulti. Questo rapporto presenta un protocollo passo-passo che descrive l'esecuzione di CO₂-lasertonsillotomy in anestesia locale.

Abstract

Le lamentele legate alle tonnellate sono molto comuni tra la popolazione adulta. La tonsillectomia in anestesia generale è attualmente il trattamento chirurgico più eseguito negli adulti per tali disturbi. Purtroppo, la tonsillectomia è un trattamento invasivo associato ad un alto tasso di complicanza e un lungo tempo di recupero. Complicazioni e un lungo tempo di recupero sono per lo più legati alla rimozione della capsula vascolare e densamente innervated delle tonsille. Recentemente, CO₂-lasertonsillotomy in anestesia locale ha dimostrato di essere un trattamento alternativo praticabile per la malattia legata alle tonsille con un periodo di recupero significativamente più breve e meno doloroso. Il profilo di effetto collaterale più mite di CO₂-lasertonsillotomy è probabilmente correlato a lasciare intatta la capsula tonsilla. L'obiettivo della presente relazione è quello di presentare un protocollo conciso che descrive in dettaglio l'esecuzione di CO₂-lasertonsillotomy in anestesia locale. Questo intervento è stato eseguito con successo nel nostro ospedale in più di 1.000 pazienti ed è stato trovato sicuro ed essere associato a una curva di apprendimento ripida.

Introduzione

La malattia ricorrente delle tonsille è un problema di salute comune con conseguente frequenti visite a cliniche ambulatoriali, trattamenti antimicrobici e giorni lavorativi persi¹. La tonsillectomia² è attualmente l'intervento chirurgico più utilizzato per i reclami legati alle tonsille negli adulti. Durante una tonsillectomia, il paziente viene portato in anestesia generale e l'intera tonsilla, compresa la capsula tonsilla, viene rimossa seguita dalla coagulazione dianotemia di eventuali siti di sanguinamento. Questo intervento è piuttosto invasivo e associato a una significativa morbilità post-operatoria e a un lungo periodo di recupero tipicamente doloroso^3,4. Un'alternativa alla tonsillectomia è la tonsillotomia, che è la rimozione parziale intra-capsulare del tessuto tonsillare.

Sia la tonsillectomia che la tonsillotomia sono state eseguite per millenni ^5,6. Le prime descrizioni della rimozione delle tonsille subtotale risalgono al 1 BC⁶. Da quel momento sono state sviluppate molte tecniche per la rimozione delletonsille¹⁰, sonde a radiofrequenza¹¹ e CO ₂-laser¹².

CO₂-lasertonsillotomy in anestesia locale (CO2LT) per il trattamento delle lamentele legate alle tonsille è un trattamento chirurgico abbastanza nuovo, che sta guadagnando popolarità come alternativa per la classica tonsillectomia. Recenti studi hanno dimostrato un periodo di recupero più breve e meno doloroso, ma simile generale soddisfazione generale del paziente con il trattamento CO2LT rispetto alla tonsillectomia convenzionale^12,13. Durante un CO2LT la tonsilla viene anestetizzata localmente e vengono rimossi solo i lobuli del tessuto tonsillare linfatico. La capsula tonsillare, attraverso la quale passano vasi sanguigni, nervi e vasi linfatici, viene lasciata intatta. Lasciare intatta la capsula tonsillare porta probabilmente a un ridotto tasso di sanguinamento post-operatorio, dolore post-operatorio ridotto e un tempo di recupero più breve¹⁴.

Un potenziale problema con l'intatta capsula tonsillare può essere la risoluzione incompleta delle lamentele relative alla tonsilla, con conseguente necessità di una CO2LT secondaria in un sottoinsieme di pazienti¹². Inoltre, per essere ammessi ai pazienti con trattamento CO2LT, i pazienti devono essere in grado di rimanere calmi durante il trattamento e la loro intensità di riflesso del bavaglio non deve limitare le possibilità di trattamento. Il riflesso del bavaglio è un riflesso fisiologico per proteggere le vie aeree¹⁵, che può essere solo parzialmente smussato dall'anestesia locale in bocca e in finge; un riflesso bavaglio particolarmente forte può compromettere le prestazioni sicure di un CO2LT. Per valutare la gravità del riflesso è possibile utilizzare l'indice di gravità del gagging (GSI)¹⁵. Il GSI è un indice che va da 1 (molto lieve) a 5 (molto grave) [Tabella 1] ed è stato originariamente sviluppato in odontoiatria per classificare l'intensità del riflesso imbavagliato e le sue conseguenze per i trattamenti dentali. In qualsiasi paziente con un grado GSI 3 o più il riflesso del bavaglio deve prima essere ridotto per aumentare le probabilità che la procedura CO2LT abbia successo. Consigliamo ai pazienti di cercare di svanire il loro riflesso bavaglio "spazzolando" la loro lingua-base e tonsille ogni volta che si lavano i denti. Abbiamo scoperto che questo esercizio è in grado di ridurre l'intensità del riflesso del bavaglio nella maggior parte dei pazienti di 1-2 punti GSI.

Protocollo

1. Selezione del paziente

1. Considerare l'inclusione di pazienti con le seguenti malattie legate alla tonsille: tonsillite ricorrente; disfagia causata da grandi tonsille; tonsilla tonsilla; apnea ostruttiva del sonno legata alle tonsille.
2. Includere solo pazienti adulti.
3. Controllare le allergie, in particolare agli anestetici locali.
4. Valutare l'intensità del riflesso del bavaglio utilizzando il GSI (Tabella 1). Per un adeguato trattamento CO2LT, è necessaria una visualizzazione completa delle tonsille e i pazienti devono essere in grado di trattenere il respiro per almeno 15 s alla volta.
5. Nei pazienti con un GSI > 2 considerare il seguente esercizio per diminuire l'intensità del riflesso del bavaglio.
   1. Informare il paziente che il riflesso del bavaglio può essere (parzialmente) sbiadito dall'allenamento.
   2. Spiega al paziente che l'esercizio sarà scomodo nei primi giorni o settimane.
   3. Consiglia al paziente di usare lo spazzolino da denti per toccare / spazzolare delicatamente la base della lingua e le tonsille ogni volta che si lavano i denti (preferibilmente due volte al giorno). Indicare al paziente di aumentare la pressione quando esegue questa procedura ogni giorno sequenziale.
6. Escludere i seguenti pazienti: con Friedman grado IV (bacio) tonsille; con disturbi della coagulazione sottotrattati; utilizzando qualsiasi forma di anticoagulanti; con un'infezione da tonsilloni / ascesso peritonsillare; donne incinte; coloro che non collaborano durante l'esame delle tonsille.

2. Consenso informato e visita pre-operatoria dell'istruzione

1. Ottenere il consenso informato scritto, tra cui i seguenti.
   1. Spiegare l'intervento al paziente come segue: "Le tonsille saranno parzialmente evaporate utilizzando un raggio laser. L'anestesia locale sarà utilizzata per intorpidire il tessuto e quindi sarai completamente sveglio e mentalmente presente durante il trattamento. Non è previsto dolore durante il trattamento e dolore da basso a moderato può verificarsi nei primi giorni dopo il trattamento. Il trattamento richiederà circa 10-15 min per tonsilla. Se non si verificano complicazioni, il ricovero al pavimento dopo il trattamento non è necessario e si sarà in grado di lasciare l'ospedale in 30 min a un'ora dopo il trattamento, accompagnato da un amico o un parente che è in grado di guidare."
   2. Spiegare le opzioni di trattamento alternative (ove applicabile: gestione in attesa, tonsillectomia convenzionale o antibiotici).
   3. Spiegare le possibili complicanze del CO2LT tra cui: sanguinamento per e post-operatorio, infezione, risoluzione incompleta della malattia delle tonsille; necessità di una seconda tonsillotomia o di una tonsillectomia, dolore, reazione allergica all'anestetico, cambiamento temporaneo del gusto, danni (temporanei) alle strutture circostanti.
2. Istruire il paziente a non mangiare pasti pesanti il giorno del trattamento.
3. Indicare al paziente di prendere 1.000 mg di acetaminofene (paracetamolo) 30 min prima del trattamento se l'acetaminofene non è controindicato in quel paziente specifico (compreso, ma non limitato alla malattia epatica attiva e insufficienza epatica).
4. Chiedere ai pazienti con un fastidioso bavaglio-riflesso durante l'esame per ridurre il riflesso del bavaglio strofinando la base della lingua e le tonsille con il loro spazzolino da denti almeno due volte al giorno per 1 min, preferibilmente per almeno 2 settimane.

3. Preparazione del paziente e delle attrezzature

1. Fissare la penna laser alla macchina laser CO_2.
2. Assicurarsi che vengano scelte le impostazioni corrette (Figura 1) come (i) fascio laser continuo, (ii) intensità 15-30 W a seconda delle dimensioni della tonsilla; generalmente, iniziare da 18 W e aumentare la potenza fino a 30 W a seconda delle dimensioni delle tonsille e la cooperazione del paziente, (iii) forma-dimensione di 2-4 mm a seconda delle dimensioni della (resto della) forma tonsilla, (iv): rotondo.
3. Assicurarsi che il chirurgo, il tecnico chirurgico, e il paziente indossano occhiali di sicurezza laser.
4. Assicurarsi che il chirurgo e il tecnico chirurgico indossano maschere chirurgiche protettive appropriate.
5. Verificare che il faro del chirurgo funzioni.
6. Verificare che sia presente un ossimetro a impulsi per il monitoraggio del paziente.
7. Confermare che i depressori della lingua di legno sono a portata di mano.
   ATTENZIONE: Non utilizzare depressori metallici, poiché possono riflettere il raggio laser.

4. Procedura di timeout

1. Chiedere al paziente il nome e la data di nascita.
2. Chiedere al paziente l'intervento che avrà luogo.
3. Chiedere al paziente il lato del trattamento.
4. Chiedere al paziente eventuali allergie, in particolare per anestetici locali e farmaci.
5. Rivolgersi al tecnico chirurgico se tutte le attrezzature sono presenti.
6. Controllare se la luce di indicazione laser della sala operatoria è accesa e tutte le finestre sono coperte per la sicurezza laser.

5. Istruzioni per il paziente prima dell'intervento chirurgico

1. Chiedere al paziente di inalare profondamente, seguito da espirare lentamente durante il trattamento.
2. Spiegare al paziente che ha il controllo e può segnalare in qualsiasi momento, il che porterà a una pausa del trattamento laser.
3. Istruire il paziente a usare la mano per segnalare se desidera mettere in pausa il trattamento toccando la gamba del chirurgo.
4. Istruire il paziente a non ingoiare liquidi durante il trattamento per prevenire l'aspirazione e lalangospasmi. Fornire un bacino renale al paziente per sputare liquidi in quando necessario.
5. Rassicurare il paziente di non farsi prendere dal panico se prova una sensazione come se le loro vie aeree sono bloccate, in quanto ciò è dovuto all'anestesia locale della regione pharynx. Ricorda di nuovo al paziente che il trattamento può essere messo in pausa in qualsiasi momento.

6. Posizionamento del paziente e ispezione delle Tonsille

1. Posizionare l'ossimetro dell'impulso sull'indice del paziente e verificare che funzioni correttamente.
2. Posizionare il paziente in posizione eretta utilizzando i controlli sedia / tavolo.
3. Impostare l'altezza della sedia / tavolo in modo che il chirurgo possa stare dritto comodamente durante l'esecuzione del trattamento laser.
4. Chiedere al paziente di apportare eventuali modifiche ai posti a sedere per garantire un posizionamento confortevole e sicuro.
5. Ispezionare entrambe le tonsille ed escludere l'infiammazione attiva.
6. Valutare il riflesso del bavaglio utilizzando il GSI e giudicare la fattibilità del trattamento laser. Per un adeguato trattamento CO2LT, il chirurgo deve essere in grado di visualizzare completamente le tonsille e i pazienti devono essere in grado di trattenere il respiro per almeno 15 s.

7. Sedazione delle Tonsil

1. Di' al paziente che le tonsille saranno anestesizzate una alla volta.
2. In caso di un significativo gag-reflex (GSI grado 2-3) utilizzare xylocaina-spray o anestesia superficiale della lingua-base e pharynx per ridurre il gag-riflesso.
3. Prendere un ampule con anestetico locale e iniettare 0,2 mL lentamente nel polo superiore, 0,2 mL nel polo medio e 0,2 mL nel polo inferiore della tonsilla.
   NOT: Facoltativamente, anche i pilastri tonsille possono essere infiltrati. Questo è consigliato quando le tonsille sono nascoste dietro i pilastri o per diminuire il gag-riflesso.
4. Istruire il paziente a non ingoiare alcun anestetico locale, ma a sputarlo.
5. Rassicurare il paziente che qualsiasi sensazione di tenuta della gola è dovuta all'anestetico; non a causa di alcuna reale ostruzione.

8. Trattamento laser delle Tonsil

1. Chiedete al paziente di respirare profondamente ed espirare lentamente.
2. Chiedi al tecnico chirurgico di tenere l'aspirazione del fumo vicino all'apertura della bocca, senza bloccare la vista del chirurgo.
3. Utilizzare due lame di lingua di legno per deprimere la lingua / lingua-base ed esporre la tonsilla.
4. Durante l'espirazione del paziente, laser il tessuto linfatico dei lobuli in un movimento radicale.
5. Fermarsi quando il paziente tocca la gamba (del chirurgo).
6. Lascia che il paziente riprenda il suo respiro e ripeti i passaggi da 8.1 a 8,4 fino a quando non viene completata la criptosi completa.
7. Se necessario, iniettare anestetici locali extra (con o senza epinefrina).

9. Suggerimenti per il trattamento laser

1. In caso di emorragia peroperatoria: laser il punto che sta sanguinando "fuori fuoco". Questo porterà alla combustione del tessuto linfatico con formazione di crosta con un effetto simile alla coagulazione (opposto all'evaporazione quando si utilizza il laser 'in fuoco'). In alternativa, utilizzare un dispositivo di coagulazione (bipolare) per fermare l'emorragia.
2. Utilizzare le lame della lingua di legno per premere contro il pilastro tonsillare anteriore per esporre ulteriormente la tonsilla.
3. Utilizzare le lame della lingua di legno per premere contro la parte superiore dei pilastri tonsille per esporre il lobulo superiore delle tonsille.
4. Utilizzare le lame della lingua di legno per raccogliere il lobulo tonsillo inferiore ed esporlo per il trattamento laser (si può lasciarli raccolti sulle lame della lingua).

10. Istruzioni dopo il trattamento

1. Dare al paziente un ghiacciolo per un minimo di 30 min di osservazione postoperatoria.
2. Istruire il paziente a non bere o mangiare qualsiasi altra cosa per 2 h fino a quando l'anestetico locale ha consumato per prevenire l'aspirazione.
3. Istruire il paziente a non bere / mangiare caldo (temperatura) o bevande piccanti / cibo o cibo con croste dure per una settimana per prevenire sanguinamento postoperatorio.
4. Dite al paziente di prendere farmaci antidolorifici solo se necessario.
   NOT: Consigliamo un massimo di 1.000 mg di acetaminofene (paracetamolo) 4 volte al giorno, se necessario.
5. Dite al paziente di astenersi da un faticoso esercizio fisico per una settimana.
6. Consiglia al paziente di reperire al pronto soccorso più vicino nel caso in cui si verifichi un sanguinamento postoperatorio. Consiglia al paziente di contattare il reparto Otorinolaringoiatra in caso di infezione postoperatoria (ad es. febbre).

Risultati

In uno studio prospettico pubblicato in precedenza su 107 pazienti con follow-up di un anno, sono stati utilizzati questionari postoperatori per valutare il tasso di recupero e la ricorrenza dei sintomi correlati alla tonsillina per CO2LT rispetto alla tonsillittomia convenzionale¹². Quarantasei pazienti sono stati sottoposti a tonsillectomia convenzionale in anestesia generale e 61 pazienti sono stati sottoposti a CO2LT. In totale, il 72,5% dei pazienti del gruppo CO2LT è stato curato dai sintomi legati alla tonsilla. Tre pazienti (7,5%) nel gruppo CO2LT ha richiesto un intervento di revisione per le lamentele ricorrenti sulle tonsille. Nel gruppo della tonsillectomia, il 97,2% dei pazienti è stato curato dopo il trattamento iniziale. Il tasso di soddisfazione generale è stato simile in entrambi i gruppi di trattamento, ma l'intensità media del dolore di due settimane post-operatorie è stato di 5,4 (su 10, gamma 0-9) dopo la tonsillotomia e 7,7 (su 10, gamma 2-10) dopo la tonsillectomia che porta ad un uso più lungo (9,9 contro 5,4) e l'uso di farmaci antidolorifici più forti (NSAID / oppioidi contro acetaminofene) dopo la tonsillectomia. Giorni di recupero completo e numero di eventi di sanguinamento post-operatorio erano entrambi significativamente più elevati nel gruppo tonsillectomia (Figura 2).

Figura 1: Foto delle impostazioni laser. Impostazioni laser standard per CO2LT sul sistema laser utilizzato. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Il paziente ha riferito il recupero dopo tonsillotomia e tonsillectomia. Percentuale cumulativa di pazienti che hanno segnalato il recupero completo postoperatorio dopo la tonsillotomia (TO) e la tonsillectomia (TE). I dati sono stati precedentemente pubblicati da Lourijssen et^al. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Dickinson e Fiske	Definizione e caratteristiche del grado di riflesso
Livelli dell'indice di gravità gaggingGagging Severity Index grades
Grado I	Molto mite, occasionale e controllata dal paziente.
Grado 2	Moderato, il controllo è richiesto dal paziente
	rassicurazioni da parte del team dentale.
Grado 3	Moderato, coerente e limita le opzioni di trattamento.
Grado 4	Grave e il trattamento è impossibile.
Grado 5	Molto grave, che influisce sul comportamento del paziente
	e la presenza dentale e rendere impossibile il trattamento.

Tabella 1: Punteggio¹⁵dell'indice di gravità del gagging (GSI).

Discussione

In questo documento vengono descritti i passaggi per eseguire un CO2LT. Per quanto ne sappiamo, questo è il primo articolo a descrivere questo intervento in modo così dettagliato. L'ambulatoriale CO2LT in anestesia locale è un nuovo metodo chirurgico e quindi i dettagli procedurali presentati sono stati per lo più sviluppati attraverso l'esperienza pratica degli autori.

Come per qualsiasi intervento chirurgico, la selezione pre-operatoria del paziente è importante. Per CO2LT, è auspicabile un paziente relativamente calmo e cooperativo senza una procedura che limiti il riflesso del bavaglio. Pertanto, una valutazione adeguata dei limiti dovuti all'ansia del paziente in merito alla procedura e al riflesso del bavaglio sono di grande importanza per raggiungere effetti di trattamento coerenti. Inoltre, si consiglia di non eseguire CO2LT su pazienti con grado IV (classificazione Friedman), o "baciare-tonsille" a causa dei rischi di danneggiare i tessuti circostanti con il raggio laser.

Nella nostra esperienza, lasciare intatta la capsula tonsilla e limitare i danni ai tessuti riduce il dolore post-operatorio, il tempo di recupero e la morbilità post-operatoria rispetto alla tonsillectomia in anestesia generale. Questo è in accordo con la letteratura corrente^{16,17,18,19,20,21,22,23,24 ,25,26}. Nonostante la potenziale risoluzione incompleta della malattia tonsille con CO2LT, molti pazienti preferiscono CO2LT alla tonsillectomia quando informati delle loro opzioni. Questa preferenza è stata costantemente riportata prospetticamente (pre-chirurgia) e retrospettivamente (al follow-up)¹². Riteniamo pertanto che CO2LT colmi una lacuna nelle opzioni terapeutiche per le malattie legate alle tonsille, sia dal punto di vista medico che da quello dei pazienti. Gli attuali studi in corso dovrebbero fornire ulteriori informazioni sul valore della CO2LT negli adulti affetti da malattie da tonsille¹³.

C'è una vasta gamma di tecniche e dispositivi disponibili per eseguire una tonsillotomia, ognuno con i propri potenziali pro e contro. Dispositivi chirurgici utilizzati oltre al CO₂-laser includono microdebriders, coblators, forbici chirurgiche, radiofrequenza sonde di ablazione, strumenti di terapia termica interstiziale e laser a diodo. Non ci sono prove conclusive che favoriscano uno strumento rispetto a un altro per la tonsillotomia negli adulti²⁷. Microdebriders, coblators e CO_2-lasersanti sono tra gli strumenti più utilizzati per la tonsillotomia²⁸. Le segnalazioni sull'efficacia, il dolore e le complicanze postoperatorie variano, ma le prove attuali suggeriscono pari efficacia della tonsillotomia rispetto alla tonsillectomia con meno dolore postoperatorio e complicazioni^27,28, indipendentemente da il metodo della tonsillotomia.

Anche se la chirurgia tonsilla in anestesia locale è stata descritta da decenni, non viene eseguita spesso nella pratica corrente^16,29,30^,31. Molti otorinolarigologi sono a disagio con l'idea di chirurgia tonsille in anestesia locale. Ciò può essere in parte dovuto a una mancanza di esperienza con questa specifica forma di chirurgia tonsilla, nonché a causa di preoccupazioni sulle vie aeree e controllo del sanguinamento³⁰.

CO2LT presenta alcuni chiari vantaggi logistici. In primo luogo, l'uso solo di anestetici locali elimina la necessità di un team di anestesia. In secondo luogo, l'operazione può essere eseguita nell'ambiente ambulatoriale e non c'è bisogno di una sala operatoria. In terzo luogo, gli strumenti chirurgici utilizzati con CO2LT non sono usa e getta e solo la penna laser deve essere sterilizzata dopo l'uso. La sterilizzazione della penna laser è una procedura semplice per qualsiasi reparto centrale di servizi sterili. Tutti questi fattori portano a una riduzione dei costi. D'altra parte, l'uso di un laser richiede una sala di intervento specializzata che soddisfa gli standard di sicurezza laser locali.

Attualmente escludiamo i pazienti con una storia di ascesso peritonsillare a causa del rischio intrinseco in quei pazienti di ascesso ricorrente peritonsillare (14%)³². Il rischio di recidiva è zero nei pazienti dopo la tonsillectomia³³. Nella tonsillotomia, tessuto residuo può portare a una recidiva di un ascesso. Si consiglia inoltre di escludere i pazienti su anticoagulanti o con disturbi emorragici dal trattamento con CO2LT. Anche se la nostra esperienza è che isiti di sanguinamento possono essere facilmente gestiti con il CO 2-laser, o se necessario, con la coagulazione bipolare. Il fatto che il paziente sia cosciente e non intubato potrebbe complicare il trattamento per-operatorio di sanguinamento più profondo a causa della diminuzione della coagulazione. Se necessario, il paziente può essere portato in anestesia completa e il sito di sanguinamento può essere fermato con diatra o legatura, simile al sanguinamento postoperatorio dopo la tonsillectomia. Nel nostro >1,000 esperienza paziente, un evento del genere non si è mai verificato. Stimiamo che la necessità di utilizzare la coagulazione bipolare in anestesia locale sia intorno al 2% dei casi.

Inoltre, al momento non abbiamo mai dovuto fermare un caso di CO2LT in anticipo a causa di un paziente non cooperativo. Tra l'altro un forte riflesso bavaglio ha portato a un trattamento laser non ottimale della parte inferiore della tonsilla. In questi casi, l'invio del paziente a casa con il nostro programma di formazione riflesso bavaglio ha portato a un trattamento efficace del tessuto tonsillare rimanente durante una successiva procedura CO2LT. È importante notare che questi numeri e caratteristiche procedurali si basano sull'esperienza personale degli autori in un unico centro e dovrebbero essere valutati in ulteriori studi.

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Carpule syringe and local anesthetic (eg xylocaïne:adrenaline 1:80.000)	n/a	n/a	n/a
CO2 Laser system	Lumenis	AcuPulse DUO CO2 laser	F125  CO2 Laser System
Coagulation device	Erbe	Erbe ICC 80 Surgical Generator With Footswitch	n/a
Laser safety goggles	Lumenis	Laservision goggles AX0000068	n/a
Operating chair	n/a	n/a	With possibilities for the patient to sit upright (eg opthalmic chair or dental chair)
Operating room which meets the local laser-safety standards	n/a	n/a	n/a
Suction device	TBH	TBH LN 100 or 2000	Air suction and filtration device
Surgical masks	3M	3M 7502 mask with 2138 P3 filters	n/a
wooden tongue depressor	n/a	n/a	Do not use metal tongue depressors