Acil Senaryoları ve Ayarlar İlaçlar ve Sıvılar İdaresi Yeni Bir Yaklaşım

Özet

Bu çalışma hızlı bir şekilde sınırlı veya zor IV erişimi olan hastalarda ilaç ve sıvıları sağlamak için kolay bir yol sunar yeni bir cihaz sunuyor. Bu küçük çaplı cihazı eden ilaç ve sıvılar uygulama için izin rektum uzak üçte birinde yer alır.

Özet

yaygın akut bakım ortamında ilaç ve sıvılar için kullanılan uygulama mevcut yolları genellikle oral, intravenöz veya intraosseöz yolları ile sınırlı, ancak birçok hastada, özellikle acil veya kritik bakım ortamlarında, bu rotalar genellikle kullanılamıyor veya zamana vardır vardır erişmek için alıcı. Yeni bir gereç rektal mukoza emme yoluyla ilaç veya sıvıların uygulanması için kolay bir yol sunar artık (aynı zamanda sıvı idaresi ve alt soğurma durumunda proctoclysis olarak da adlandırılır). Başlangıçta palyatif bakım pazarına yönelik olsa da, acil bir ortamda bu cihazın yarar son zamanlarda tarif edilmiştir. Özellikle, hastaların raporları dehidratasyon, alkol yoksunluğu, kusma, ateş, miyokard infarktüsü, hipertiroidizm, ve kardiyak arrest tedavisi gören su, aspirin, lorazepam, ondans dahil ilaç veya sıvıların (çeşitli idaresi ile başarısını göstermiştiretron, asetaminofen, metimazol ve buspiron). Cihaz yerleştirme basittir ve ilaç idareleri beklenen etkilerin gözleme dayalı, emilim hızlıdır. emilim kinetikleri hız daha da fenobarbital farmakokinetik ölçüm son raporunda gösterilmiştir. Burada bu cihazın yerleştirilmesi ve kullanılmasını tarif eder ve bu yöntem ile uygulanan ilaçların farmakokinetik ölçümler yöntemlerini göstermektedir.

Giriş

acil bakım ortamında ilaç ve sıvılar için uygulama en yaygın yolları (hasta oral alımı tolere eğer), genellikle ağızdan olması durumunda, ya da intraosseöz ((daha hızlı yönetim, ya da oral olarak biyolojik değil ilaçların sağlanması için) intravenöz burada damar içi bağlantısı) elde etmek zordur. Bununla birlikte, birçok durumda, oral alımı tolere kadar hasta olan hastalar (IV) hatları intravasküler yerleştirilmesini engelleyen kötü vasküler erişim, aynı zamanda susuz bulunmaktadır. Bir uyanık hastada uygulama rahatsızlık önemli olabilir çünkü çoğu durumda, intraosseöz yerleştirme, ideal bir seçenek değildir.

Yeni bir cihaz, kateter, etkin ve ^1-11 erişmek kolay olması eskiden beri bilinen bir rota rektal mukozal emilimi yoluyla alternatif bir yol sunar. Rektal mukozasından emilmesinin rapidl terapötik seviyeleri elde birçok ilaç kan seviyeleri ile, genellikle hızlıdırY, ilk geçiş etkisini önlemek sonucu bir parçası. ^12. Kateter çapı 14 Fr ve ucunda 15 ml'lik bir balon olan bir silikon tüpe sahiptir. balon uygulanan ilaçlar ve sıvıların tutma kateterin güvenli tutma sağlar, ama aynı zamanda dışkılama yoluyla geçitten eleme sağlar. Kateter sıvı ve ilaç geçişi için uzak ucunda çok sayıda çıkış portu ve sıvıların geri akışını önlemek için yakın ucunda bir iç tek yönlü çek valf (Şekil 1) yer alır. Cihazın bileşenlerinin bir tanımı Tablo 1 'de gösterilmiştir.

2014 yılında mevcut oldu Bu kateter, aslında, palyatif bakım ve darülaceze hastalar için düşünülmüştü hastaneye yatış ve daha invaziv bakım ihtiyacını ortadan kaldırarak, ev ortamında hasta bakımı aile üyelerinin ihtiyaçlarını karşılamak için dizayn edilmiştir. ürün tasarımı, özellikle korunması sağlarHasta onuru kullanmak için tıbbi geçmişi olmayan kişiler için kolay yeterli olurken. Ancak, acil servise ve yoğun bakım hastalarında kullanılmak üzere temyiz cihaz giderek son zamanlarda bu ortamda kullanılmıştır. Özellikle, acil bir ortamda bu yaklaşımın yenilik anlatan vaka takdimi ve vaka serisi ilk sadece geçen yıl ^13,14 çıktı.

kateter özellikleri ve faydaları önceden mevcut olmuştur daha rektal mukozal uygulama yolu daha kolay ve daha verimli kullanılmasını sağlar. kateterin yerleştirilmesi sterilite gerek kalmadan, kolay. benzer bir standart Foley kateter bir şekilde yerleştirilir beri cihazın kullanımı hiçbir gelişmiş eğitim gerektirir. Yerleşim basit olduğundan, damar de tekrar girişimleri sağlayıcıları ve hastaların hem de memnuniyetini artırır, önlenebilir. cihazın endikasyonları sıvıları yönetmek için rektal erişim sağlamak için vardır/ Ilaçlar.

Olgu Sunumu

Acil servislerde ve yoğun bakım ünitelerinde de dahil olmak üzere, acil ayarlarında kateter, kullanım örnekleri bir dizi, son zamanlarda ^13-14 bildirilmiştir. Bunların örnekleri şunlardır:

Dava 1

ateş ambulans ile acil serviste (AS) sunulan obezite, kronik bacak yara, deri grefti, hipertansif, CAD ve KOAH dahil olmak üzere birden tıbbi rahatsızlıkların, bir 80 yaşındaki bir erkek, zihinsel durumu ve öksürük azaldı. Ve daha sonra geldikten sonra ED personeli tarafından ambulans personeli tarafından IV erişim girişimleri başarısız oldu. Hastanın ilk vital bulguları vardı: BP 124/68 HR 98, T 38.4 2L NC üzerinde% 92 ° C, O ₂ saturasyonu ve (karışıklık nedeniyle) 14 GCS.

Olgu 2

Alkol Withdr ambulans aracılığıyla sunulan bir 41 yaşındaki bir kadınOda havasında% 98 BP 110/78, HR 120 vital bulguları ile awal T 36.9 ° C ve oksijen doygunluğu. Alkol (CIWA) puanı Onun Klinik Enstitüsü Çekilme Değerlendirmesi başarısız sıvıların ve benzodiazepin idaresinden elde IV erişimde 9. girişimleri vardı, ve hasta çok şaşırmış sayılır ve güvenli bir oral uygulamayı tolere ajite edildi.

vaka 3

A 25 yaşındaki kadın kokain ve eroin gibi madde kötüye kaynaklanan akut konfüzyon, ajitasyon ve taşikardi ile ambulans ile sundu. O hasta, daha önce metimazol alıyordu olan altta yatan işlenmemiş hipertiroidi vardı. Hayati BP 118/73, HR 117, T 37.4 ° C ve oda havasında% 97 oksijen doygunluğu vardı. IV erişimi zorlukla kurulmuş; Ancak, hasta çok karışık ve güvenli bir şekilde metimazol tabletleri tahammül ajite kalmıştır (ilaç sözlü kullanılabilir).

Case 4

A 59 yaşındaki erkek defibrilasyon sonrasında spontan dolaşımın geri dönüşü, ancak kalıcı koma ardından kardiyak arrest sonrası ED haline getirildi. Terapötik hipotermi tesis edildi, ancak dış yüzey pedleri tarafından sağlanan maksimum soğutma gücüne rağmen, hastanın sıcaklığı sürekli titreme bir sonucu olarak muhtemelen, tırmanma belirtilmişti. emme yerleştirilen bir NG tüp kahve telvesi görünüm olarak benzer olduğu mide içeriğini ortaya çünkü, gastrointestinal kanama şüphesi ve asetaminofen ve buspiron dahil ilaçların, NG tüp kontrendike olması hissedildi.

Tanı, Değerlendirme ve Plan

Yukarıdaki hastaların tümünde, ilaç teslim bu yöntem zorlu ilaç ve sıvı yönetim şartlarını ele almak yararlı bir alternatif tedavi yöntemini sağladı.

Protokol

Yerleştirme 1. Değerlendirme Kılavuzu önce

1. yerleştirilmeden önce dahil kontrendikasyonlar için rektal açılış değerlendirmek:
   lezyonlar, tümör, abse, rektal kanama, ishal veya son bağırsak ameliyatı (az 6 hafta).
2. yerleştirme öncesinde bir rektal muayene yaparak dışkı için rektum değerlendirin.
   NOT: rektum boş Ancak, rektumda oluşan dışkı kullanımı için bir kontrendikasyon değildir eğer çok iyi olur.

Cihazın 2. Yerleştirme

1. suda çözünür yağlayıcı ile mavi işaret çizgisine ucundan kateter yağlayın.
2. İki mavi oklar arasındaki mavi işaret çizgisine rektum içine kateter yerleştirin.
3. 15 ml su veya tuzlu su enjekte edilmesi ile Luer şırınga ile balon şişirmek.
4. balon sağlamak için hafifçe römorkör kateter rektal sfinkter karşı konumlandırılmış.
5. Pozisyon bacakları arasında kateteri ve ön yüzü güvenliBir kateter sabitleme cihazı ile hastanın uyluk ya da alt karın.

3. İlaç Hazırlama ve Yönetimi

1. ilaçların katı formları toz haline.
2. Bir microenema süspansiyonu üretmek için toz haline getirilmiş ilaca 20 ml su - 10 ekleyin.
3. Enteral şırınganın içine microenema süspansiyon çekin ve yaklaşık 3 üzerinde kateter portuna hızla enjekte - 5 sn.
   Not: Daha önce sıvı biçiminde bir ilaç için, 3.1 adım ve 3.2 gerekli değildir.
4. 3 ml enteral şırınga kullanılarak 3 ml su ile İlaçlar (az bir saniye boyunca) Yönetim Liman Hızlı yıkayın.

4. Sıvı Alımı (Proctoclysis Prosedürü)

1. Hipotonik çözüm sadece yönetme (su,% 0.2 normal tuz,% 0.5 normal tuz vb.).
2. 30 sn - 15 üzerinden yaklaşık 60 ml arasında bir oranda bir büyük (45 ya da 60 mL) Enteral şırınga kullanılarak hap sıvıları yönetmek.
   NOT: kateter yoluyla bir hidrasyon infüzyon u yapılabilirMacy Kateter üzerinde ilaç noktasına kolayca bağlanır bir yerçekimi tüple besleme çanta şarkı. 250 oranlarında İnfüzyon - 400 ml / saat olarak iyi tolere edilmesi gösterilmiştir ^7.

5. Kateter Çekilmesi

1. defekasyon öncesi kateter çıkarın. Kateter kadar 28 gün süreyle rektum kalabilir.
   NOT: Kateter kolayca dışkılama ile atılır ve dışkı geçişini inhibe olmaz.
2. Luer şırınga ile kateter deflate balonu kaldırmak için. balondan 15 ml su çekme hafifçe enflasyon vanasını balon ve 20 ml Luer şırınga takın. rektum hafifçe kaldırın.
   NOT: kullanım Kontrendikasyon. rektal lezyonlar, tümörler, aktif rektal kanama veya son bağırsak ameliyatı (az 6 hafta) olan hastalar için kateter kullanmayın. rektal mukoza (ülser veya iskemik proktit) başkalarının eline geçerse kullanmayınız. ishal olan hastalar için kullanmayın.

Sonuçlar

Acil veya yoğun bakım ortamında ilaç ve sıvı teslimat bu yöntemin kullanımının İlk raporlar koşulları çeşitli uygulanan ilaçlar ve sıvılarından hızlı etkileri ^13,14 tarif göstermektedir. Buna ek olarak, bu hastalarda iyi rahatsızlık hiçbir şikayetleri ile prosedür tolere. kateterin yerleştirilmesi için alınan ortalama süre yaklaşık 1 dakika olmuştur. Ayrıca, işlem de kabul edilmiş ve uyanık ve tetikte olan hastalar sıvı ve ilaçlar doğum bu modda memnuniyeti dile edilmiştir. sunulan dört olguda klinik sonuçlar aşağıda gösterilmiştir.

klinik Sonuçlar

Dava 1

Birden fazla tıbbi rahatsızlıkların 80 yaşındaki erkek toplam sağlandıateş, dehidrasyon ve troponin tedavisi için, su içinde eritildi tabletler ve asetaminofen (oral formülasyon) aspirin, su da dahil olmak üzere sıvı ve ilaç, 50 ml. Yaklaşık 90 dakika sonra, hasta (Şekil 2) ateşsiz, uyarı, ve odaklı.

Olgu 2

Alkol yoksunluğunda 41 yaşındaki kadın ve Alkol Klinik Enstitüsü Çekilme Değerlendirmesi (CIWA) 9 puan hastanın ajitasyon, oryantasyon ve taşikardi hemen iyileşme ile sonuçlanan, lorazepam 2 mg verildi. sıfıra onun CIWA skoru getirerek, her taşikardi çözme ve onun bulantı ortadan sonraki saat içinde 10 dakika - Hasta, daha sonra 10 mL her 2 oranında musluk suyu çok alikotları ile ondansetronun 4 mg verildi.

vaka 3

keep-together.within sayfa = "1"> akut konfüzyon, ajitasyon, ve altta yatan işlenmemiş hipertiroidi ile madde bağımlılığı (kokain ve eroin) kaynaklanan taşikardi ile 25 yaşındaki kadın, verildi metimazol: fo "jove_content" ardından tableti ezildi ve su içinde asılı halde bırakılır. Hasta oral alımı başvuru gün sonra tolere başlamak için yeterince gelişmiş altı saatte kadar kateter sonraki idareleri için Yoğun Bakım ünitesinde (YBÜ) yerinde kalmıştır.

Olgu 4

59 yaşındaki bir kalp durması Hasta daha sonra normal musluk suyu ile yıkanır kateter yoluyla sıvı asetaminofen (650 mg) ve buspiron (30 mg) verildi. Kısa bir süre bu ilaçların verilmesinden sonra, hastanın daha önceden yükselen çekirdek sıcaklığı etkin bir şekilde 36.9 ° C'de plato ve o klinik titreme durdu.

1 ">:" keep-together.within sayfa = fo "ent
Şekil Kateterinin 1. diyagramı. Üreticisinin izniyle yeniden yazdırın. Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız.

Kateter yoluyla Antipiretikler Sağlanan 80 yaşındaki Erkek Hastada Şekil 2. Sıcaklık Profili. Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız.

kateter Bölüm	Açıklama	Purpose
İlaç İdaresi Liman	Temizle Plastik Liman işaretli "MEDS"	rektum için ilaç ve sıvı vermek için bir enteral / sözlü şırınga ile bağlanır
Balon Şişirme Liman	Kırmızı Plastik Limanı "15 w mL Inflate" işaretli	15 ml su ile balon şişirmek için Luer tipi şırınga ile bağlanır
Yerleşim Marker Hatları	kateterin ucuna doğru siyah çizgi arasında iki siyah ok belirteçleri	rektum uzak 1/3 kateterin doğru yerleştirilmesi asist
Balon	kateterin ucuna doğru şişirilebilir balon	rektumda ilaç ve cihaz tutan ve kolayca dışkılama ile dışarı atılır.
İlaç Dağıtım Delikler	kateterin ucuna yakın dört delik	ilaç ve flui iletimi için izinrektum kateterden DS.

Tablo 1: Kateter - Parçalar / Açıklama / Amaç.

Tartışmalar

Rektal mukozal emilimi yoluyla sıvı ve ilaçların verilmesi, özellikle vadeli proctoclysis veya rectoclysis ^6-9 verilmiş bu yolla sıvıların hükmü ile, uzun bir süre boyunca çeşitli ortamlarda kullanılmaktadır. Bununla birlikte, bu rotanın etkinliği rağmen, pratik kullanımı bunu kaldıraç uygun ve kolay kullanımlı cihazın kullanılabilirliği ile sınırlı kalmıştır. ED kullanım ilk raporlar kateter yerleştirmek için kolay olduğunu göstermiştir ve kateter yoluyla uygulanan ilaçların gelen etkilerin başlangıcı hızla görünür. Cihazı yerleştirmek için zaman az olduğu için, kateter acil ve kritik bakım ortamlarında değerli ilaçlar ve sıvılar yönetim aygıtı olarak görünmektedir.

Cihaz steril olmayan ve idrar yer standart Foley kateterin benzer bir şekilde rektumda yerleştirilmiş olduğu için, çok az yetenek gereklidir ve hemen hemen hiç adva olduğunced eğitim gereklidir. ilaç rektal teslimat en kritik bileşen rektal yolla dozlama bir anlayıştır. Çoğu opiatlar, benzodiazepinler, ve NSAID iyi emilir ve dozaj oral karşılaştırılabilir. Palyatif ortamda kullanılan ilaçların rektal emilimini literatürün kapsamlı bir yorum ¹⁵ derlenmiştir. Rektal mukozasından emilmesinin bir müshil bir etkiye sahip olabilir pasif difüzyon ve izotonik ve hipertonik sıvıları ile meydana geldiği hipotonik sıvılar, proctoclysis için kullanılmalıdır dikkat etmek önemlidir. 400 ml / saat'lik bir oranda su infüzyonu ile hipotonik sıvılar, rektal hidrasyon kullanımı ile 224 ml / h ⁷ ortalama oranı ile gösterilmiştir.

Cihazdaki basitlik sorun giderme için asgari ihtiyaç vardır. Dikkat etmek önemlidir, sadece bir enteral şırınga ile kateter arkadaşları üzerinde ilaç portu söyledi. Luer şırıngalar can conne değililaç portu CT. Bu özellik, parenteral cihazlar (Luer şırınga) ve gastrointestinal cihazı (enteral şırınga) arasındaki hatalı bağlantı hatalarını önlemek için tasarlanmıştır. Bu nedenle, bir IV torbası IV boru Diş birleştiricileri ile donatılmıştır gibi sıvıların uygulanması için kateter doğrudan bağlı olamaz. Bir "Luer Enteral" Adaptör, bu amaç için temin edilebilir ya da hidrasyon üreticisi tarafından sağlanan kit kateter ile birlikte bir 60 mL enteral şırınga kullanılarak sıvılar hastaya bolusing gerçekleştirilebilir.

Böyle şok, sepsis veya kardiyak arrest gibi kritik durumları rektal ilaç ve acil emilimini sağlamaz sıvı idaresi olarak ya IV ya da intraosseöz yöntemlerle parenteral erişime ihtiyaç; Ancak, bir rektal kateter bu durumlarda ek bir hızla erişilebilir rotayı sağlayabilir. Örneğin, sepsis vakalarında zaman protokolleri kısa bir süre içinde sıvıları, büyük hacimlerde talep,Birden IV erişim noktaları gereklidir, ve rektal sıvı iletim birden IVs uygulanıyor ise hızla damar hacmini artırmak için bir yol olabilir. Buna ek olarak, kateter trombosit inhibisyonu ve ateş azaltılması için hipotermi indüksiyon ve aspirin titreme kontrolü için buspiron olarak intravenöz telkin olamaz ilaçlar için bir erişim yolu sağlayabilir.

Zor IV erişim ED ortamda giderek yaygın bir sorundur. Fields ve diğ. Kentsel ED içine kabul 1 10 hastadan 'zor IV erişimi' ¹⁶ olarak kabul edildi bulundu. damar yolu, gecikmiş veya gereksiz zor hastalar için, ilaç ve sıvı teslim bu yeni yöntem acil serviste paha biçilmez olabilir. İlaçlar ve sıvılar ultrason yerleştirme, santral venöz yerleşim beklerken dakika uygulanan, ya da periferik yerleşim tekrarlanan girişimleri sırasında yapılabilir. Bu gibi durumlarda, rectal kateter yerleştirme zorluğu azaltarak, IV erişimini güçleştirmekte olabilir hastanın durumunun hidrasyon veya yönetimine olanak tanır. iyi zor IV erişimine sahip olduğu bilinen pediatrik hastalarda, (genellikle ve invaziv veya ağrılı prosedürleri korku), bu teknik bir iyi bir alternatif olabilir.

İntraosseöz infüzyon zaman alıcı olabilir lidokain acı ve ön ilaçtır. Cihazın maliyeti alternatiflerine göre önemli bir tasarruf sağlıyor çünkü kritik hasta olmayan uyarı hastalarda, bu kateter kullanımı, yaygın kullanımda popüler bir intraosseöz iğne dağıtım sistemi gibi bir maliyet, zaman ve hasta konforu açısından tercih edilebilir . kateter gibi yerleştirme X-ışını teyidi olarak hiçbir görüntüleme beri sıvı ve ilaç tedavisi için nazogastrik yerleştirme için iyi bir alternatif olabilir, gerekli ve daha az muhtemel yerleştirme sırasında rahatsızlık veya yaralanmaya neden. Hatta ultrason rehberlik teknoloji ilenoloji, IV yerleştirme ölçüde gecikebilir ve tedavi başlatılabilir ve hatta zaman ve para tasarrufu ilave sunan IV erişimi olmadan tamamlandı. Önemli tasarruflar, aynı ilaç intravenöz formülasyonlar ile karşılaştırıldığında (ezilir ve kateter yoluyla uygulanabilir, örneğin tabletler gibi) düşük maliyet, oral ilaç kullanımı gerçekleştirilebilir. Son olarak, bu cihaz intravenöz tedavisi ile ilişkili daha az enfeksiyonları, sızma insidansını azaltarak IV erişimi ile karşılaştırıldığında komplikasyonların oluşması potansiyeline ve embolizmve.

yaygın zor periferik IV erişimi gibi mevcut ve bu yöntem yararlanabilir Hasta türleri, diyabet, obezite, böbrek yetmezliği, ödem, IV ilaç kullanımı ya da bu alan kemoterapi hastaları içerir. Çoğu çocuk ve yaşlı hastalarda da yararlanabilir. Kateter hidrasyon, ateş, ağrı, ajitasyon içerebilir acil ortamda kullanılabileceği için özel klinik ihtiyaçları, nöbetler, Migren, orak hücre krizi, gastroparezi veya bulantı ve kusma.

Kateter ayrıca yükseltilmiş amonyak, yüksek potasyum Kayexelate ve tuzlu su ya da ciddi kabızlık diğer preparasyonlar için laktuloz gibi tutucu enema instilasyonu için kullanılabilir ya da disimpaction için yardımcı olmak için. Daha geniş çaplı şaft ve balon istihdam anda kullanılan barsak yönetim sistemlerine göre lavmanlar için alternatif bir seçenek olduğunu ve eklemek ve kullanımı kolaydır.

ED ayarında kateterin kullanmanın diğer bazı faydaları, bekleme süreleri azalmış personel yükünü azalmış ve intravenöz tedaviye ilişkin iyatrojenik komplikasyonları azalma dahil bulunmaktadır. Hasta memnuniyeti azaltılmış bekleme süreleri ile geliştirilebilir ve bu tür ağrı veya kusma gibi hasta semptomlar IV erişimi için beklemek zorunda kalmadan hızlı bir şekilde rahatlamış olabilir.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Macy Catheter	Hospi Corp.	MAC 1001	Single Macy catheter device
Macy Catheter Bedside Care Kit	Hospi Corp.	MCK 1001	Kit with syringes, Liqui-Pill grinder