Minimal İnvaziv Göğüs Cerrahisinde Elektromanyetik Navigasyon Transtorasik Nodül Lokalizasyonu

Özet

Burada, elektromanyetik olarak yönlendirilen transtorasik iğne erişimi yoluyla boya işaretlemesi kullanılarak akciğer nodülü lokalizasyonu için bir protokol sunulmaktadır. Burada tarif edilen teknik, perioperatif dönemde nodül lokalizasyonunu optimize etmek ve minimal invaziv göğüs cerrahisi yapılırken başarılı rezeksiyon için gerçekleştirilebilir.

Özet

Göğüs bilgisayarlı tomografisinin (BT) artan kullanımı, tanısal değerlendirme ve/veya eksizyon gerektiren pulmoner nodüllerin saptanmasında artışa neden olmuştur. Bu nodüllerin birçoğu minimal invaziv göğüs cerrahisi ile tanımlanır ve eksize edilir; ancak subsantimetre ve subsolid nodüllerin intraoperatif olarak tanımlanması sıklıkla zordur. Bu, elektromanyetik transtorasik iğne lokalizasyonu kullanılarak hafifletilebilir. Bu protokol, ameliyat öncesi dönemden postoperatif döneme kadar elektromanyetik lokalizasyonun adım adım sürecini tanımlar ve daha önce Arias ve ark. tarafından tanımlanan elektromanyetik olarak yönlendirilmiş perkütan biyopsinin bir uyarlamasıdır. Ameliyat öncesi adımlar arasında aynı gün BT elde edilmesi ve ardından akciğerin üç boyutlu sanal haritasının oluşturulması yer alır. Bu haritadan hedef lezyon(lar) ve giriş bölgesi seçilir. Ameliyathanede, akciğerin sanal rekonstrüksiyonu daha sonra hasta ve elektromanyetik navigasyon platformu ile kalibre edilir. Hasta daha sonra sakinleştirilir, entübe edilir ve lateral dekübitus pozisyonuna yerleştirilir. Steril bir teknik ve çoklu görünümlerden görselleştirme kullanılarak, iğne önceden seçilen cilt giriş bölgesinde göğüs duvarına yerleştirilir ve hedef lezyona doğru sürülür. Boya daha sonra lezyona enjekte edilir ve daha sonra iğne çekilmesi sırasında sürekli olarak intraoperatif olarak görselleştirme için bir yol oluşturulur. Bu yöntem, BT rehberliğindeki lokalizasyona kıyasla, radyasyona maruz kalmanın azalması ve boya enjeksiyonu ile ameliyat arasındaki sürenin azalması da dahil olmak üzere birçok potansiyel faydaya sahiptir. Yoldan boya difüzyonu zamanla meydana gelir ve böylece intraoperatif nodül tanımlamasını sınırlar. Ameliyat süresini azaltarak, hasta için bekleme süresinde bir azalma ve boya difüzyonunun gerçekleşmesi için daha az zaman olur, bu da nodül lokalizasyonunda bir iyileşme ile sonuçlanır. Elektromanyetik bronkoskopi ile karşılaştırıldığında, hedef nodüle transparankimal bir yaklaşımla erişildiği için hava yolu mimarisi artık bir sınırlama değildir. Bu prosedürün ayrıntıları adım adım açıklanmaktadır.

Giriş

Göğüsteki BT taramalarının tanı ve tarama amacıyla kullanımının artmasıyla1, tanısal değerlendirme gerektiren santimetre altı pulmoner nodüllerin tespitinde artış ^vardır2. Perkütan ve/veya transbronşiyal biyopsi, belirsiz ve yüksek riskli nodülleri örneklemek için başarıyla kullanılmıştır. Bu lezyonlar sıklıkla distal parankimal lokalizasyonları ve küçük ^boyutları3 nedeniyle zorlu hedefler oluştururlar. Endikasyon gösterildiğinde, bu lezyonların cerrahi eksizyonu, video veya robot yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS/RATS)⁴ gibi minimal invaziv göğüs cerrahisi (MITS) yoluyla akciğer koruyucu rezeksiyon kullanılarak yapılmalıdır. Cerrahi teknikteki ilerlemelere rağmen, MITS sırasında akciğer parankiminin doğrudan görüntülenmesine rağmen, rezeksiyon için intraoperatif zorluklar devam etmektedir. Bu zorluklar öncelikle nodül lokalizasyonundaki zorluklarla, özellikle buzlu cam/yarı katı nodüllerle, santimetre altı lezyonlarla ve viseral plevraya 2 cm'den fazla mesafede olanlarla ^ilgilidir5,6. Bu zorluklar, prosedür sırasında dokunsal geri bildirim kaybı nedeniyle MITS sırasında daha da kötüleşir ve tanısal lobektomi ve / veya açık torakotomi dahil olmak üzere daha invaziv cerrahi yöntemlere yol ^açabilir5. İntraoperatif nodül lokalizasyonu ile ilgili bu sorunların çoğu, elektromanyetik navigasyon (EMN) ve/veya BT rehberliğinde lokalizasyon (CTGL) yoluyla yardımcı nodül lokalizasyon yöntemlerinin kullanılmasıyla hafifletilebilir. Bu protokol öncelikle elektromanyetik transtorasik nodül lokalizasyonu (EMTTNL) kullanmanın faydalarını vurgulayacaktır. İkincisi, MITS'den önceki sürecin nasıl çoğaltılacağını adım adım açıklayacaktır.

Elektromanyetik navigasyon, sensör teknolojisini radyografik görüntülerle üst üste bindirerek periferik pulmoner lezyonların hedeflenmesine yardımcı olur. EMN ilk olarak, hava yolu ve parankimin BT görüntülerini sanal bir yol haritasına dönüştürmek için mevcut yazılımı kullanmaktan ibarettir. Hastanın göğsü daha sonra duyusal bir kılavuzun tam yerinin tespit edildiği elektromanyetik (EM) bir alanla çevrilidir. Bir kılavuz alet (örneğin, manyetik navigasyon [MN] izlenen iğne) hastanın EM alanına (endobronşiyal ağaç veya cilt yüzeyi) yerleştirildiğinde, konum sanal yol haritasına bindirilir ve yazılımda tanımlanan hedef lezyona navigasyon sağlar. EMN, transtorasik iğne yaklaşımı veya bronkoskopi ile yapılabilir. EMN bronkoskopisi daha önce hem biyopsi hem de kaynakça/boya lokalizasyonunda7,8,9,10,11 kullanılmak üzere tanımlanmıştır. BT rehberliğinde güvene dayalı yerleştirme, BT rehberliğinde boya veya radyotracer enjeksiyonu, intraoperatif ultra-sonografik lokalizasyon ve EMN bronkoskopi dahil olmak üzere değişen başarı oranlarıyla bir dizi başka lokalizasyon tekniği ^{geliştirilmiştir12}. Yakın zamanda tanıtılan bir EMN platformu, elektromanyetik olarak yönlendirilmiş bir transtorasik yaklaşımı iş akışına dahil etti. BT yol haritasını kullanarak, sistem kullanıcının göğüs duvarı yüzeyinde, uçtan izlenen EMN algılamalı bir iğne kılavuzunu söz konusu akciğer parankimine ve lezyonuna geçirecekleri bir giriş noktası tanımlamasına izin verir. Bu iğne kılavuzu sayesinde biyopsiler ve/veya nodül lokalizasyonu ^{yapılabilir7}.

MITS için nodüllerin EMN lokalizasyonundan önce, boya işaretleme veya referans (örneğin, mikrobobinler, lipoidal, kanca-tel) yerleştirme kullanılarak CTGL kullanılan birincil yöntemdi. Güvene dayalı lokalizasyonla ilgili 46 çalışmanın yakın tarihli bir meta-analizi, her üç referans arasında da yüksek başarı oranları göstermiştir; ancak pnömotoraks, pulmoner kanama ve güvene bağlı belirteçlerin yerinden çıkması önemli komplikasyonlar olmaya devam ^etmiştir13. Metilen mavisi ile BT rehberliğinde bir izleyici enjeksiyonu benzer başarı oranlarına sahipti, ancak kanca-tel referans yerleşimi ile karşılaştırıldığında daha az komplikasyon ^vardı14. Akciğer nodülü lokalizasyonu için boya kullanmanın başlıca sınırlamalarından biri zaman içinde difüzyon ^olmuştur15. Boya işaretlemeli CTGL uygulanan hastalar, radyoloji süitinde lokalizasyona sahip olur, ardından ameliyathaneye nakledilir, bu süre zarfında boya difüzyonu meydana gelebilir ve bu da bu tekniği daha az çekici hale getirir. Bazı merkezler bu zaman aşımını robotik C-kol CT'li hibrit ameliyathanelerin kullanımı ile ^{hafifletmiştir16,17}; Bununla birlikte, tekrarlanan görüntüler ve florozoskopi kullanımı ile radyasyona maruz kalma daha yüksek ^olabilir15. EMN bronkoskopisinin kullanımı perioperatif nodül lokalizasyonuna izin verir. Bununla birlikte, bu, uzun bronkoskopi süreleri ve hava yolu erişimi olmadan bu lezyonlara gidememe nedeniyle sıkıntı çekmiştir. EMTTNL, hızlı bir perkütan nodül lokalizasyonuna ve ardından MITS'nin tek bir yerde (yani ameliyathanede) bulunmasına izin verir, bu nedenle lokalizasyon ile ameliyat arasındaki süreyi ^azaltır18. EMN bronkoskopisine ek olarak, Arias ve ark. perkütan biyopsi için EMN kullanılarak ^{tanımlanmıştır7}. Bu prosedürün nodül lokalizasyonu için uyarlanması aşağıda açıklanmıştır.

40 paket yıllık tütün kullanımı ve mesane kanseri öyküsü olan 79 yaşında erkek hastada sürveyans görüntülemesi ile sol alt lobda 1.0 cm x 1.1 cm boyutlarında yeni bir PET florodeoksiglukoz avid akciğer nodülü saptandı (Şekil 1). Lezyonun büyüklüğü ve pozisyonu göz önüne alındığında, kama rezeksiyonunun zor olduğu düşünülüyordu ve hastanın pulmoner rezervi onu tanısal lobektomi için ideal olandan daha az aday haline getirdi. Akciğer nodülünün MITS rezeksiyonuna yardımcı olmak için EMTTNL geçirmesine karar verildi.

Protokol

Prosedür, standart bakım beklentilerine uygun olarak gerçekleştirilir ve Chapel Hill'deki Kuzey Carolina Üniversitesi'ndeki insan araştırma etik komitesinin yönergelerini izler.

1. Ameliyat Öncesi Hazırlık

1. Nodül lokalizasyonu yapılan hastanın minimal invaziv göğüs cerrahisi (MITS) için uygun bir periferik pulmoner nodüle sahip olduğundan emin olmak için önceki göğüs bilgisayarlı tomografisi (BT) görüntülemesini gözden geçirin.
2. İşlemin yapıldığı gün veya bir gün öncesinde, lateral dekübitus pozisyonundaki hasta ile kontrastsız bir göğüs BT taraması yapın ve akciğer ipsilateral boya enjeksiyonu sırasında pozisyonu taklit edecek şekilde yerleştirilmiş nodüle yerleştirin. Nodül hareketini hesaba katmak için hem ekspiratuar hem de inspiratuar görüntüler elde edin.
   NOT: BT, EMTTNL sistem spesifikasyonlarına göre ^{biçimlendirilmelidir7}.
3. Hedef lezyonu dijital olarak segmentlere ayırmak için navigasyon sistemi planlama yazılımını kullanın.
4. Hedef lezyon radyografik olarak "saf" buzlu cam niteliğindeyse, segmentasyon yazılımı lezyonu doğru bir şekilde tanımlayamayabilir. Bu durumda, hedef lezyonun ortasına sanal bir hedef yerleştirin.
5. Hedef lezyon başarılı bir şekilde işaretlendikten sonra, iğne girişi için perkütan bölgeyi tanımlamak için planlama yazılımını kullanın. Perkütan giriş bölgesi, kaburganın alt sınırındaki interkostal nörovasküler demetten kaçınmaya özen gösterilerek iki kaburga arasına yerleştirilmeli ve cilt girişinden nodül edinimine kadar en kısa yolu temsil etmelidir.

2. Perioperatif Hazırlık ve Kayıt

1. Hastayı ameliyathaneye transfer edin ve uygun personele felçle birlikte genel anestezi yaptırın.
   NOT: Genel anestezi sadece sertifikalı personel tarafından uygulanmalıdır ve ilaçların dozlanması anestezi sağlayıcısının takdirine bağlıdır.
2. Anestezi ve felç sağlandıktan sonra (kas tonusu kaybı ve spontan göğüs duvarı hareketinin durması ile doğrulandığı gibi), geleneksel tek lümenli endotrakeal tüpün aksine çift lümenli endotrakeal tüp (DL-ETT) kullanarak oral yoldan yerleştirilmiş bir hava yolu oluşturun.
   NOT: Bu, anestezi sağlayıcıları tarafından yerleştirilir ve hastanın spesifikasyonlarına göre gereken herhangi bir boyut kabul edilebilir. Bu, prosedürel konumlandırmaya, cerrahi rezeksiyon için tek akciğer ventilasyonuna ve EMN sistemi kaydına izin verecektir.
3. Trakeobronşiyal ağacın segmental seviyeye kadar beyaz ışık bronkoskopisi (WLB) muayenesi yapın ve gizli endobronşiyal hastalığı değerlendirin.
4. Hava yolunun WLB muayenesini yaptıktan sonra, hastayı lateral dekübit pozisyonunda konumlandırın, BT sırasında hastanın pozisyonunu mümkün olduğunca yakından yansıtın. hastanın göğsüne üç elektronik referans noktası pedi takın, bunları ipsilateral göğüs duvarına nodüle ve seçilen giriş noktasının dışına yerleştirin (Şekil 2).
   1. Örneğin, seçilen giriş noktası sol ön toraks ise, pedleri giriş noktasından en az 5 cm uzakta sol göğsün üzerine yerleştirin. Ardından, pedleri EMN sistemine takın.
5. EMN alan jeneratörünü önce referans pedlerinin üzerine konumlandırarak sistem kalibrasyonu ile hasta için sistem kaydı gerçekleştirin. EMN sistemi tarafından sağlanan istemleri kullanarak konuma ince ayar yapın. Saha üreteci yerine oturduğunda, EMTTNL platformunu kullanarak, referans pedlerinin sanal bir "anlık görüntüsünü" alın.
6. Anlık görüntüyü takiben, ana hava yollarının kapsamını tanımlayan bir veri noktası bulutu oluşturmak için tescilli EMN izlenen tek kullanımlık kapsam kateterini (DSC, dış çapı 3,2 mm, çalışma kanalı 2,0) DL-ETT'nin her lümenine yerleştirin (Şekil 3). Kateteri ana karina üzerinde hizalayın ve ardından sistem tarafından durması istenene kadar yavaşça trakeaya geri çekin (yeşil onay işareti). Ardından, DSC'yi özellikle sağ akciğere, sağ alt loba, durması istenene kadar (yeşil onay işareti) sürün.
7. Veri noktası toplama durdurulduktan sonra, DSC'yi DL-ETT'nin sağ akciğer lümeninden çıkarın ve tüpün sol akciğer lümenine yerleştirin. DSC'yi sol ana gövde bronşuna sürün 2 - 3 cm proksimal olarak sol üst ve alt loblara çatallanmasına yakın. Bu noktada veri toplamaya devam edin ve DSC'yi durdurulması istenene kadar sol alt lobun içine sürün (yeşil onay işareti). Tam veri noktası bulutu toplandıktan sonra EMTTNL'ye geçin.

3. Prosedür

1. Rehberlik için EMN platformunu kullanarak izlenen bir perkütan iğneyi göğüs duvarı cilt giriş bölgesinde hizalayın. Giriş noktasının kaburgadan daha üstün olmasına dikkat ederek cildi göğüs boşluğuna giriş noktasında işaretleyin ve bilinen vaskülatür veya kemikli yapılardan (örneğin, klavikula, subklaviyen damarlar) kaçının.
2. Cildi en az 15 sn'de% 2'lik bir klorheksidin çözeltisi ile temizleyin ve hazırlayın ve en az 30 s kurumasını bekleyin. Steril tekniği kullanarak alanı örtün.
3. Steril bir alan oluşturulduktan sonra, steril eldivenler ve steril bir elbise giyin ve lokal anestezi için giriş noktasına deri altından 1-2 mL lidokain enjekte edin. Epidermisten giriş bölgesinde yüzeysel bir cilt insizyonu (5 mm) yapmak için #10 bıçaklı cerrahi neşter kullanın.
4. Steril 19-G elektromanyetik iğneyi işaretli giriş noktasına yerleştirin. Elektromanyetik sistem ekranındaki enine ve koronal görünümleri kullanarak, giriş açısını hedef lezyonun merkezi ile aynı hizaya gelecek şekilde ayarlayın (Şekil 4).
   NOT: Artı işareti işaretleri en az iki farklı düzlemde üst üste binmelidir.
5. Giriş açısı onaylandıktan sonra, EMN izlenen iğneyi göğüs duvarına karşı stabilize edin ve anestezi ekibi hastayı ekshalasyonda tutarken göğüs duvarından sıkıca ilerleyin. Pozitif ekspiratuar basınç (PEEP) 5 cm suda tutulur.
6. Hedef lezyonun distal tarafına (göğüs duvarından) ulaştıktan sonra, iğneyi hareket ettirmeden izlenen stili çıkarın ve iğne göbeğini parmağınızla örtün. İğneyi yerinden çıkarmamak için çok dikkatli olun. Aşağıdaki adımlar sırasında herhangi bir zamanda iğne hareketi konusunda endişeler varsa, iğne yerleşimini onaylamak için izlenen stili yeniden takın.
7. İğneye, 2 - 3 mL seyreltilmemiş metilen mavisi veya 2 - 3 mL'lik 1: 1 metilen mavisi ve hastanın kanı karışımı içeren bir şırınga bağlayın.
   NOT: Hastanın kanı, pıhtılaşmayı en aza indirmek için karıştırılmadan hemen önce alınmalıdır ve periferik IV veya taze bir iğne venipunkturundan çekilebilir. Karışım, çözeltiyi kalınlaştırdığı ve iğne geri çekilmesi sırasında boyanın difüzyonunu ve / veya boyanın plevral boşlukta "sıçramasını" sınırladığı için önerilir.
8. 0.5 mL boya veya boya enjekte edin: hedef lezyon içindeki kan karışımı. Yavaş yavaş ve sürekli olarak boya veya boyanın 0,5 mL'sini daha biriktirin: kan karışımı, bir iz oluşturmak için iğneyi yavaşça geri çekerken.

4. Post Prosedürü

1. EMTTNL'den sonra (Şekil 3), akciğer nodülünü lokalize etmek ve rezeke etmek için boya işaretlemesini kullanarak MITS gerçekleştirin19,20,21,22,23.
   NOT: İşlem sonrası hasta bakımı, göğüs cerrahının takdirine bağlı olacaktır, çünkü bu protokolün ameliyat sonrası herhangi bir özel gereksinimi yoktur.

Sonuçlar

Hasta yukarıda belirtilen protokole göre hazırlandı. Bunu takiben, EMTTNL, 1: 1 metilen mavisi: hasta kan karışımının toplam 1 mL'lik bir enjeksiyonu ile gerçekleştirildi. İğnenin çıkarılmasından sonra, hasta MİTS için hazırlandı ve örtüldü. Robot yardımlı göğüs cerrahisi dört kollu teknik kullanılarak total beş port kullanılarak robotik cerrahi sistem ile gerçekleştirildi. Dört port, sekizinci interkostal boşluk boyunca (her biri 9 cm arayla), bir 12 ...

Tartışmalar

EMN rehberliğinde perioperatif transtorasik nodül lokalizasyonu, yakın zamanda tanıtılan bir EMN platformunun yeni bir uygulamasıdır. EMTTNL'nin performansındaki kritik adımlar, cihazın uygun bir nokta bulutu kaydı ve perkütan yerleştirme bölgesine ve iğnenin açılmasına dikkat edilmesidir. BT taramasının çoklu düzlemlerinde (HUD, eğik 90 ve eğik) giriş açısının görselleştirilmesi ve korunması, prosedürün başarısı için çok önemlidir.

Aşağıdaki değişi...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Computed Tomography Scanner			64 - detector (or greater) CT scanner
SPiN Thoracic Navigation System	Veran Medical Tecnologies	SYS 4000
SPiN Planning Laptop Workstation	Veran Medical Tecnologies	SYS-0185
SPiN View Console	Veran Medical Tecnologies	SYS-1500
Always-On Tip Tracked Steerable Catheter	Veran Medical Tecnologies	INS-0322	3.2 mm OD, 2.0 mm WC
View Optical Probe	Veran Medical Tecnologies	INS-5500
vPAD2 Cable	Veran Medical Techologies	INS-0048
vPAD2 Patient Tracker	Veran Medical Techologies	INS-0050
SPiNPerc Biopsy Needle Guide Kit	Veran Medical Techologies	INS-5600	Includes INS 5029 (Box of 5)
ChloraPrep applicator	Beckton Dickinson	260815	26 mL applicator (orange)
Provay/Methylene Blue	Cenexi/American Regent	0517-0374-05	50 mg/10 mL
Sterile gloves	Cardinal Health	2D72PLXXX
Blue X-Ray O.R. Towels	MedLine	MDT2168204XR
Scope Catheter	DSC		3.2 mm outer diameter, working channel 2.0