Roux-en-Y Pankreaticojejunostomy ile Robotik Merkezi Pankreastomi

Özet

Deneyimli merkezlerde seçilen hastalarda robotik merkezi pankreastomi kullanılabilir. Bu protokol, 16 yaşındaki bir ergen hastada Roux-en-Y pankreaticojejunostomy ile robotik merkezi pankreastektomi ile tüm adımları ve fizibilitesini sunar.

Özet

Merkezi pankreas, pankreasın vücudunda iyi huylu veya düşük dereceli kötü huylu tümör bulunan hastalarda distal pankreasektomi için parenkim-sant bir alternatiftir. Merkezi pankreastektomi amacı postoperatif yaşam boyu endokrin ve ekzokrin yetmezliği önlemektir. Merkezi pankreastektomisinin dezavantajı, birçok cerrahın uygun hastalarda rutin olarak merkezi pankreasektomi kullanmamalarının ana nedeni olan ameliyat sonrası pankreas fistül oranının yüksek olmasıdır. Çoğu çalışma yetişkinlerde pankreatiko-gastrostomi anastomoz ile açık veya laparoskopik merkezi pankreastomi bildirmektedir. Bu, pankreasın vücudunda psödopapiller tümör olan bir ergende (16 yaşındaki çocuk) Roux-en-Y pankreaticojejunostomi rekonstrüksiyonu ile robotik merkezi pankreastektomi için standartlaştırılmış bir yaklaşımın ilk açıklamasıdır. Ameliyat süresi 20 mL kan kaybı ile 248 dk idi. Ameliyat sonrası ders, B sınıfı pankreas fistül için kısa süreli tıbbi tedavi dışında olaysızdı. Robotik merkezi pankreastektomi deneyimli merkezlerde seçilen hastalarda güvenle uygulanabilir.

Giriş

Merkezi pankreas, pankreasın vücudunda bulunan iyi huylu veya düşük dereceli malign lezyonlar için distal pankreasektomi için parenkima-santteran alternatif cerrahi prosedür olarak tanımlanmıştır^1,2. Merkezi pankreastektomi çoğu hastada yaşam boyu pankreas endokrin ve ekzokrin disfonksiyonu önleyecektir. Yine de, çoğu cerrah, özellikle merkezi pankreastektomi 3^,4,5'densonra postoperatif pankreas fistülü (POPF) nedeniyle postoperatifmorbidite riskinin artması nedeniyle merkezi bir pankreasektomi üzerinde distal pankreasektomi yapmayı seçti. Aslında, merkezi pankreasektomi POPF distal pankreastomi ve pankreato-enterik anastomoz riskini birleştirir.

Merkezi pankreastomi üzerine yapılan çalışmaların çoğu, POPF^6,7riskinin daha düşük olduğu varsayıldığı için pankreatiko-gastrostomi anastomozunun gerçekleştirilmesini önermektedir. Bununla birlikte, mevcut randomize çalışmalar pankreatico-gastrostomi ve pankreaticojejunostomi⁸, 9^,10için POPF insidansı riski açısından sonuçsuzdur. Ayrıca, pankreatico-gastrostominin mide mukozası aşırı büyümesi nedeniyle uzun süreli pankreas ekzokrin fonksiyonunu bozduğu ileri sürmüştür¹¹. Ek olarak, cerrahların azınlığı günlük klinik pratikte pankreatiko-gastrostomi ile deneyimlenir ve bu da bu çözüme olan coşkuyu azaltacaktır.

Pittsburgh Üniversitesi Tıp Merkezi ekibinin çalışmaları ve Hollanda LAELAPS-3 ve Avrupa LEARNBOT programları gibi büyük ölçekli eğitim programlarıyla desteklenen robotik pankreatoduodenektomi, artık dünyanın birçok merkezinde seçilen hastalarda kabul edilen bir yaklaşım haline gelmiştir^12,13,14. Son derece standartlaştırılmış robotik pankreatico-jejunal anastomoz da dahil olmak üzere robotik pankreatoduodenektomi ile deneyimli cerrahlar için robotik merkezi pankreastomi, açık veya laparoskopik merkezi pankreasektomi veya laparoskopik distal pankreatektomi için çekici bir alternatiftir.

Bu yazıda, Roux-en-Y pankreaticojejunostomi rekonstrüksiyonu ile robotik santral pankreastektomi uygulanan katı psödopapiller tümörden şüphelenilen pankreas lezyonu olan 16 yaşındaki bir ergen hastanın olgusu açıklanmaktadır. Amacımız, robotik destekli merkezi pankreastominin teknik yaklaşımını ve klinik güvenliğini ve deneyimli cerrahlar tarafından yüksek hacimli merkezlerde gerçekleştirilen cerrahi sonuçlarını göstermektir.

Protokol

Mevcut protokol Amsterdam UMC'nin etik kurallarına uyar. Bu makale ve video için hastadan bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Ameliyat öncesi yönetim

1. Pankreas lezyonunun boyutunu değerlendirmek ve vasküler tutulum endikasyonları için ameliyat öncesi görüntüleme gerçekleştirin.
2. Cerrahi yaklaşıma ve göreceli kontrendikasyonlara uygunluğu değerlendirin.

2. Çalışma ayarı

1. 90° kaçırmada hastanın ve sol kolun yanında sağ kolu bir kol tahtasına indirilmiş olarak hastayı Fransız pozisyonuna getirin. Masayı 20-30° sola ve 20-30° ters Trendelenburg konumuna getirin.
2. Gerekli güvenlik kontrol prosedürlerini uygulayın ve kloroseksüeldin ile steril bir sergi oluşturun.
3. Palmer'ın noktasına bir Veress iğnesi sokarak, ardından 10-12 mm CO_2'yeenflama yaparak bir pnömoperitoneum oluşturun.
4. İnsufflation sonra, trocarların konumlarını işaretleyin ve Şekil 1 ve Şekil 2'de gösterildiği gibi yerleştirin (4 robot trokar, 2 (12 mm) laparoskopik masa başı cerrah trokar, yılan karaciğeri retraktörü için 1 (5 mm) trocar).
5. İnsufflation sonra, umbilicus sağ 12 mm masa başı cerrah trocar (tercihen, distal ucunda künt net bir kubbe ile, hilal şeklinde bir bıçak bıçağı içine) yerleştirin.
6. Veress iğnesinin muayenesi ve çıkarılmasından sonra, dört adet 8 mm'lik robotik trokarı pankreas gövdesinden (yani hedef bölgeden) 11-12 cm uzakta yerleştirin. Trokarı, kasılma için kullanıldığı için diğerlerinden daha kraniyal olan robot kol 1 için hastanın sağ tarafına yerleştirin.
7. İkinci bir 12 mm masa tarafı cerrah trokar yerleştirin.
   NOT: Tüm trokarlar arasındaki mesafenin yaklaşık 7 cm olduğundan emin olun.
8. Son olarak, laparoskopik mide / karaciğer retraktörini tutmak için sol üst kadrana 5 mm'lik bir trokar yerleştirin.
9. Robotu hastanın sağ tarafına takın ve robot kollarını robotik trokarlara sabitleyin.
   NOT: Son çalışma ayarı Şekil 3'te gösterilmiştir. Robotik kol 1 bir kadiere mandası, kol 2 bipolar mandrops, kol 3 kamera ve kol 4 bir koter kancası tutar. Masa başı cerrahı hastanın bacaklarının arasına yerleştirilmiştir.

3. Pankreas tanımlama ve seferberlik

1. Gastrokolik ligamenti, masa başı cerrahı tarafından kontrol edilen sızdırmazlık cihazı ile gastroepiploik damarlardan yaklaşık 2 cm distal transeksiyon yaparak daha küçük keseyi açın.
2. Bundan sonra, karaciğeri ve karaciğerin sol tarafını geri çekmek için karaciğer retraktörini (5 mm trokar) sol üst kadrana sadece alt kat olarak takın.
3. Tümörü tanımlamak ve bulmak ve gelecekteki rezeksiyon marjlarını robotik koter kancası ile işaretlemek için robotik ultrason probu kullanarak intraoperatif ultrason gerçekleştirin.
4. Pankreası önce kaudally sonra kol 4'teki robotik koter kancasını ve laparoskopik sızdırmazlık cihazını kullanarak kranially olarak harekete geçirin.
5. İlk olarak, pankreas ve dalak damarı arasındaki tümörün sol tarafına 1/3 uzunluğunda bir damar halkası yerleştirin.
6. Daha sonra, pankreası proksimal tarafta daha fazla harekete geçirin.
7. Pankreas ve portomesenterik damar arasına 1/3 uzunluğunda bir damar halkası daha yerleştirin.
   NOT: Klipsler kullanarak kap döngülerini sabitlayın.
8. Açık bir pencere oluşturmak ve pankreas ve portomesenterik damar arasındaki pankreas gövdesinin mobilizasyonu daha da tamamlamak için damar döngülerini kranik olarak kaldırmak için robot kolu 1'i kullanın.

4. Pankreas transeksiyon

1. İlk olarak, tümörün sağ tarafındaki pankreası, tipik olarak damar kartuşlu bir endo-zımba ile üstün mezenterik damardan ventral olarak transekte edin.
   NOT: Asbun¹⁵tarafından açıklandığı gibi sınıf sıkıştırma yaklaşımını kullanarak zımbanın kapatılması 4-5 dakika kadar sürebilir.
2. O zaman venöz seferberliğe dikkat edin.
3. Venöz mobilizasyondan sonra, diatermi ile robotik makas kullanarak tümörün sol tarafındaki pankreası transekte edin. Pankreas kanalı, diatermi olmadan, yani pankreas kanalının yerinde soğuk kesim olmadan kesilir.
4. Rezeksiyondan sonra pankreas kanalını tanımlamak için 4.8 Fransız stent takın.

5. Mezokolondaki pencere

1. Kaudal pozisyondaki mezokolon ile koter kancasını kullanarak kolonik damarların (hastanın) sol tarafındaki enine mezokolün avasküler kısmında bir pencere oluşturun.
   NOT: Genellikle, bu konum, mezokolondan görülebilen proksimal jejunumun bulunmasıyla tanımlanabilir.
2. Bundan sonra, mezokolonu kol 1 ile tutulan kraniyal konuma yerleştirin ve tutun. Enine kolonu kranially kaldırarak pencereyi tanımlayın. Treitz'in bağını tanımla.

6. Roux-limb oluşturma

1. Proksimal jejunumda Treitz'in bağından yaklaşık 20 cm distal olarak küçük bir açıklık yaratarak proksimal jejunumu vasküler kartuşlu bir endo-zımba ile bölün.
2. Sızdırmazlık cihazını kullanarak jejunal transeksiyon yerindeki mezentery'yi bölün.

7. Roux-limb'ın konumlandırılması

1. Robotik kol 1 kullanarak enine kolonu kranik olarak kaldırırken, Roux uzuvlarını mezokolondaki pencereden kranik olarak geçirin.
2. Enine kolonu kaudal konuma geri yerleştirin.
3. Roux uzuvunun ucunun ucunun robot kolu 1'i kullanarak 50 cm'lik bir dikişin ucuyla birlikte sabitlenin. Gelecekteki S-S jejuno-jejunostomisine 50 cm mesafeyi ölçmek için 2 ve 4 robot kollarını kullanın.
4. Bu konumu mezentery üzerinde metal bir klipsle işaretleyin ve enine kolonu tekrar kranially kaldırın.

8. Jejuno-jejunostomi

1. Anastomozu kolaylaştırmak için metal klipsin ve transkripte edilmiş proksimal jejunumun bulunduğu yere ince bağırsaktan 4-0 8 cm kalın dikişi yerleştirin. Zımbalamayı kolaylaştırmak için bu kalış dikişini krank olarak kolonun ventral olarak bulunduğu bir yere geri çekmek için kol 1'i kullanın.
2. Diatermi ile robotik makas kullanarak iki küçük enterotomi oluşturun.
3. Ardından, damar kartuşlu bir endo-zımba kullanarak yan yana jejuno-jejunostomi yapın.
4. Anastomozun kalan açıklığı 3-0 15 cm dikenli dikiş ile kapatın.

9. Pankreaticojejunostomi

1. Roux uzuvlarını uç-yan pankreaticojejunostomy için konumlandırın. Enine mezokolondaki pencereyi kapatmak ve jejunal mezentery'yi sabitlemek için 4-0 8 cm'lik bir dikiş yerleştirin.
2. Şu anda Pittsburgh grubu tarafından son derece standartlaştırılmış ve robotik pankreatoduodenektomi^16'dada kullanılan değiştirilmiş bir Blumgart tekniği kullanarak uç-yan pankreaticojejunostomy'yi gerçekleştirin.
3. Döşek
   1. Anastomoz üç transpankreatik ipek 2-0 20 cm yatak dikişleri ile başlayın. Pankreasın kranial tarafındaki ilk dikişi pankreas ve jejunumdan kafatasından kaudal konuma getirin. Dikişi pankreasın ön tarafına benzer şekilde geriye doğru sürün ve robot kol 1 ile her iki ucunun geri çekilmesinin.
   2. Pankreasta merkezi ve kaudally olarak kalan iki transpankreatik yatak dikişi için bu adımı tekrarlayın.
      NOT: Pankreas kanalına stent yerleştirerek pankreas kanalını dikmekten kaçının.
   3. İğneleri çıkarmadan üç dikişi bağlayın ve daha sonra smacı çıkarın.
4. Kanal-mukoza
   1. Gelecekteki kanal-mukoza dikişlerine hazırlık için robotik makasla Roux uzuvlarında küçük bir enterotomi oluşturun.
   2. Arka kanal-mukozayı saat yönünde 4-5 PDS 5-0 8 cm dikişlerle dikin.
   3. Ön kanal-mukoza tarafına dikiş yaparken pankreas kanalını dikmeyi önlemek için pankreas kanalındaki ve Roux uzuvlarındaki 4,8 Fransız 6 cm'lik tek döngülü stentini değiştirin.
   4. Ön tarafı 4-5 PDS 5-0 8 cm dikişlerle dikin.
   5. En iyi pozlama için son dikişi yaptıktan sonra dikişleri bağlayın.
      NOT: Tüm kanal-mukoza prosedürü kolu 2 ve kol 4 iğne sürücüleri ile donatılmıştır ve kol 1 dikişleri kranially ve ventral olarak geri çekmek için kullanılır, böylece gerginliği serbest bırakır.
5. Payanda
   1. Pankreaticojejunostomy'nin ön payanda tabakasını gerçekleştirmek için yatak prosedüründen üç transpankreatik ipek dikişi yeniden uygulayın.
   2. Üç dikiş için de iğneyi jejunumdan geçirin ve anastomozu tamamlamak için bunları dikişinin kalan ucuna bağlayın.

10. Tahliye yerleşimi

1. Pankreaticojejunostomiyi bitirdikten sonra, trokar kolu 1'den pankreaticojejunostomy'nin bir pozisyonuna bir drenaj sokun.

11. Ameliyat sonrası yönetim

1. Nazogastrik tüpü çıkarın. Yumuşak bir sıvı diyete başlayın ve 72 saat içinde normal bir diyete genişletin.
2. Ameliyat sonrası 3, 4. ve 5. Dördüncü günde CRP üçüncü güne göre yükselirse karın bölgesinde bt veya MRI yapın.
3. Ameliyat sonrası 3. günde drenaj amilazını değerlendirin. Drenaj amilaz seviyeleri normal serum amilaz üst sınırının 3 katından az olduğunda drenajı çıkarın.

Sonuçlar

Temsili sonuçlar Tablo 1'de gösterilmiştir. Operasyon süresi 20 mL ölçülen kan kaybı ile 248 dk idi. Ameliyat sonrası ders karmaşık değildi. Başlangıçta yüksek drenaj amilaz nedeniyle hasta 3 gün boyunca oktreotid ve antibiyotik aldı. Bu tedavi, drenajın da kaldırıldığı ameliyat sonrası 7. günde drenaj amilaz seviyeleri normale döndüğünde durduruldu. Bu tıbbi tedavi nedeniyle, bu B sınıfı POPF¹⁷olarak derecelendirildi. Normal bir diyet 4 gün sonra yeniden başlatılabilir. Hasta ameliyat sonrası 8. günde iyi durumda taburcu edildi. Hastada takip sırasında diyabet veya pankreas ekzokrin yetmezlik gelişmedi.

Patoloji değerlendirmesi 2.2 cm katı psödopapiller tümör(Şekil 4)ortaya koydu ve böylece preoperatif tanıyı doğruladı. Mikroskobik olarak, bir R0 rezeksiyonu doğrulandı. Tümör dokusunun lokalizasyonunun bulunamayan bir lenf nodu ekscissed edildi.

Şekil 1: Trocar yerleşimi. Kırmızı: 8 mm robotik trokarlar, mavi: 12 mm laparoskopik trokarlar, sarı: Mide/ karaciğer retraktörü için 5 mm trocar. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Şematik trokar yerleşimi. Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Ameliyat sırasında robotun kurulumu ve montajı. Bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Makroskopik örnek. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen tıklayınız.

Değişken	Sonuç
intraoperatif
Çalışma süresi, dakika	248
İntraoperatif kan kaybı, mL	20
Ameliyat sonrası
Ameliyat sonrası pankreas fistülü (POPF)	B Sınıfı
Clavien-Dindo komplikasyon derecesi	2
Drenaj giderme, ameliyat sonrası gün	7
Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi, günler	8
Patolojik tanı	Radikal (R0) resected solid psödopapillary tümör (yani Frantz tümör), 2.2 cm

Tablo 1: Ameliyatın temsili sonuçları.

Tartışmalar

Bu rapor, Roux-en-Y pankreaticojejunostomi ile robotik merkezi pankreastektomi'nin seçilmiş hastalarda ve deneyimli ellerde mümkün olduğunu göstermektedir. Deneyimlerimize göre, robotik yaklaşımın laparoskopik yaklaşıma kıyasla faydaları vardır, özellikle bir anastomoz yapılması gerektiğinde, cerrah kontrollü yüksek çözünürlüklü üç boyutlu görme, kolaylaştırılmış ve büyütülmüş alet hareketi gibi gelişmiş teknik yetenekleri ve doğal olarak bilekli aletleri nedeniyle bu geliştirilmiş dikiş kontrolü^{nedeniyle 18,19} . Özellikle, raporumuz robotik pankreatoduodenektomiden kaynaklanan standart pankreatico-jejunal anastomozun kullanılabileceğini göstermiştir.

Yakın tarihli bir çok merkezli NSQIP analizi, açık pankreatoduodenektomi²⁰ile karşılaştırıldığında robotik sonrası POPF riskinin azaldığını bildirdi. Bu nedenle, robotik merkezi pankreasektomi, açık merkezi pankreastomi ile karşılaştırıldığında POPF riskini azaltıp azaltamayacağı sorusu ortaya çıkmaktadır.

Bununla birlikte, merkezi bir pankreastektomi yapılıp yapılmayacağı belirlenirken hasta özellikleri ve POPF riski dikkate alınmalıdır. Merkezi pankreastektomi sonrası POPF oranı, pankreaticojejunostomi popf oranı göz önüne alındığında distal pankreastektomi sonrasına göre daha yüksek kalacaktır. Bu nedenle, merkezi pankreastektomi POPF veya diğer komplikasyon riski düşük olan hastalar için rezerve edilmelidir. Merkezi pankreasektomi için iyi tanımlanmış kontra endikasyonlar eksikken, pankreasın vücudunda veya boynunda pre-malign veya düşük dereceli malign neoplazmları olan tüm hastalar uygun değildir. En önemli seçim kriterleri muhtemelen hastanın yaşı ve durumu ile tümör özellikleri olarak boyut ve konumdur. Merkezi bir pankreastektomi, küçük bir tümör, iyi performans durumu ve diyabeti olmayan genç bir hasta için zaten diyabetten muzdarip yaşlı bir hastadan daha fazla belirtilmiş gibi görünecektir.

Buna ek olarak, hasta seçimi de ameliyat tekniği ile deneyim kadar önemlidir. Yılda en az 20 robotik pankreatoduodenektomi işlemi yapan merkezlerde komplikasyon ve mortalite oranlarının azaldığı belirtilmelidir. Bu nedenle, Miami yönergeleri bu prosedürü sadece deneyimli cerrahlar tarafından yüksek hacimli merkezlerde yapmayı tavsiye eder^18,21.

Anastomoz seçimi ile ilgili olarak, raporumuzda pankreatico-jejunostominin iyi klinik sonuçlarına rağmen, bu anastomozun pankreatico-gastrostomi ile karşılaştırıldığında nasıl olduğu sorusu devam etmektedir. Belirli bir anastomozun kullanımını destekleyecek güvenilir bir kanıt yoktur²².

Sonuç olarak, Roux-en-Y pankreaticojejunostomi ile robotik merkezi pankreastektomi, açık veya laparoskopik merkezi pankreasektomi veya distal pankreastomi için uygulanabilir ve güvenli bir parenkim-savatöz minimal invaziv alternatif olduğunu göstermiş olduk. Gereksiz pankreas reeksiyonları ile parenkim kaybı ve böylece uzun süreli pankreas fonksiyonu potansiyel kaybı önlenebilir. Seçilemeyen hastalarda genel uygulanabilirlik belirsizliğini korumaktadır.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
SYSTEMS
Arietta Ultrasound	Hitachi	L43K / arietta v70	Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	IS	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi	IS	K131861	The surgical robot: ’patient side-cart’
INSTRUMENTS
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	IS	470027	The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°	Olympus	WA50042A	To see within the intra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	IS	470205	Used for dissection and coagulation.
ENDOWRIST HOT SHEARS	IS	470179	Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver	IS	470309	Used as a needle driver.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	IS	470183	Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps	IS	470093	Used for dissecton.
LigaSure Maryland Jaw	Medtronic	LF1937	Used for vessel sealing and dividing.
SUTURES/STENTS
Vicryl 4-0 8cm x2
V-loc barbed 3-0 15 cm x1
Silk 2-0 20cm x3
PDS 5-0 8cm 8-10x
Standing suture Vicryl 50 cm x1
Internal pancreatic duct stent 4.8 French