루앙-Y 췌장절제술을 곁들인 로봇 센트럴 판창조절제술

요약

로봇 중앙 팬창조절제술은 숙련된 센터에서 선택된 환자에서 사용될 수 있다. 이 프로토콜은 16 세의 사춘기 환자에서 Roux-en-Y 췌장 절제술을 가진 로봇 중앙 판창조절제술의 모든 단계와 타당성을 제시합니다.

초록

중앙 판창조절제술은 췌장의 본문에 양성 또는 저급 악성 종양을 가진 환자에서 황실 판창조절제술에 대한 완두종-아껴서 하는 대안입니다. 중앙 판창조절제술의 목적은 수술 후 평생 내분비와 외크리엔 부족을 방지하는 것입니다. 중앙 pancreatectomy의 단점은 수술 후 췌장 누공의 높은 속도, 많은 외과 의사는 정기적으로 적격 환자에서 중앙 pancreatectomy를 사용하지 않는 주된 이유입니다. 대부분의 연구는 성인에서 췌장 시 위 절제술 해부학열 또는 복강경 중앙 췌장 절제술을 보고. 이것은 췌장의 바디에 있는 의사도파증 종양을 가진 사춘기 (16 세 소년)에 있는 Roux-en-Y 췌장제주 절제술을 가진 로봇 중앙 pancreatectomy에 표준화된 접근의 첫번째 설명입니다. 수술 시간은 248분, 20mL의 혈액손실이었다. 수술 후 과정은 B 급 췌장 누공에 대한 단기 치료를 제외하고는 사건이 없었습니다. 로봇 중앙 판조성절제술은 숙련된 센터에서 선택된 환자에서 안전하게 적용할 수 있습니다.

서문

중앙 판창조절제술은 췌장^1,2의본문에 위치한 양성 또는 저급 악성 병변에 대한 황실 판절제술을 위해 완두엽-아껴서 하는 대체 수술로 기술되었다. 중앙 판생성 절제술은 대부분의 환자에서 평생 췌장 내분비 및 외크리인 기능 장애를 예방할 것입니다. 여전히, 대부분의 외과 의사는 중앙 pancreatectomy 때문에 수술 후 이환율의 위험이 증가하여 중앙 판창조 절제술을 수행하기로 결정했으며, 주로 중앙 판창조^{절제술 3,4,5}후 수술 후 췌장 누공 (POPF)으로 인해. 사실, 중앙 판창조 절제술은 불실한 췌장 절제술과 췌장 장내 해부학의 POPF 리스크를 결합합니다.

중앙 판창조절제술에 대한 대부분의 연구는 POPF^6,7의위험이 낮아 췌장시-위장 해부학 을 수행하는 것이 좋습니다. 그러나, 현재 무작위시험은 췌장시-위장술 및 췌장내절제술8,^9,10에대한 POPF 발생위험에 대해 결정적이지 않다. 더욱이, 췌장-위장 절제술은 위점막^{과성장(11)으로}인한 장기 췌장 외크리인 기능을 손상시키도록 제안되었다. 또한, 외과 의사의 소수는 매일 임상 실습에서 췌장학 - 위장술경험이 있으며, 이는 또한이 솔루션에 대한 열정을 감소시킬 것입니다.

피츠버그 대학 의료 센터 팀의 작업과 네덜란드 LAELAPS-3 및 유럽 LEARNBOT 프로그램과 같은 대규모 교육 프로그램에 의해 지원되는 로봇 췌장 두각데네절제술은 이제 전 세계^12,13,14에걸쳐 많은 센터에서 선택된 환자에서 인정된 접근 방식이 되었습니다. 고도로 표준화된 로봇 췌장-제주성 해부학을 포함한 로봇 췌장십절제술을 경험한 외과의의 경우, 로봇 중앙 팬창조절제술은 개방또는 복강경 중앙 판창조 절제술 또는 복강경 황실 췌장 절제술에 매력적인 대안입니다.

본 기사에서는 루앙-Y 췌장내절제술을 받은 고체 의사도파세관 종양으로 의심되는 췌장 병변을 가진 16세 청소년 환자의 사례를 설명합니다. 우리의 목표는 숙련 된 외과 의사에 의해 대량 센터에서 수행 할 때 로봇 보조 중앙 팬 생성 절제술과 수술 결과의 기술적 접근 및 임상 안전을 입증하는 것입니다.

프로토콜

본 의정서는 암스테르담 UMC의 윤리 지침을 따릅니다. 이 기사와 비디오에 대한 환자로부터 통보 된 동의를 얻었습니다.

1. 수술 전 관리

1. 수술 전 이미징을 수행하여 췌장 병변의 정도를 평가하고 혈관 참여의 징후를 평가합니다.
2. 외과 적 접근 및 상대 적 금기의 자격을 평가합니다.

2. 작동 설정

1. 90° 납치에 환자와 왼쪽 팔과 함께 팔 보드에 오른팔을 낮춥시면 프랑스 위치에 환자를 배치합니다. 테이블을 왼쪽으로 20-30°하고 20-30° 역 Trendelenburg 위치에 기울입니다.
2. 필요한 안전 확인 절차를 수행하고 클로로우치신으로 멸균 박람회를 만듭니다.
3. 파머의 지점에 베레스 바늘을 삽입한 다음 10-12mm CO_2로팽창하여 폐렴을 만듭니다.
4. 부풀림 후, 트로카의 위치를 표시하고 도 1 및 도 2 (4 로봇 트로카, 2 (12mm) 복강경 탁자 트로카, 뱀 간 리트랙터1 (5mm) 트로카에 도시 된 대로 배치합니다.
5. 부결 후, 12mm 테이블 사이드 외과 의사 트로카 (바람직하게는, 말초 승신 모양의 칼날을 둘러싸는 말단 끝에 무딘 맑은 돔이있는 것)을 움빌리쿠스 오른쪽에 놓습니다.
6. 베레스 바늘을 검사하고 제거한 후 췌장 체(즉, 표적 영역)에서 11-12cm 떨어진 4대의 로봇 트로카를 배치합니다. 트로카를 로봇 팔 1용 환자의 오른쪽에 놓고 수축에 사용되는 다른 사람보다 더 두개 통합니다.
7. 두 번째 12mm 테이블 사이드 외과 의사 트로카를 놓습니다.
   참고: 모든 트로카 사이의 거리가 약 7cm인지 확인하십시오.
8. 마지막으로, 복강경 위/간 리트랙터를 잡기 위해 왼쪽 위 사분면에 5mm 트로카를 놓습니다.
9. 환자의 오른쪽에 로봇을 설치하고 로봇 팔을 로봇 트로카에 도킹합니다.
   참고: 최종 작업 설정은 그림 3에표시됩니다. 로봇 팔 1은 cadiere 집게, 팔 2 양극성 집게, 팔 3 카메라 및 팔 4 소터리 후크를 보유하고 있습니다. 탁상 외과 의사는 환자의 다리 사이에 위치합니다.

3. 췌장 식별 및 동원

1. 위장 외과 의사에 의해 제어 되는 밀봉 장치 와 위피 플로틱 용기에서 약 2cm 탈반 위장 인대를 대초 하 여 작은 낭을 엽니 다.
2. 그 후, 왼쪽 상부 사분면에 간 리트랙터(5mm 트로카)를 설치하여 간과 의 위장과 좌측을 후퇴시킵니다.
3. 로봇 초음파 프로브를 사용하여 수술 중 초음파를 수행하여 종양을 식별하고 찾고 로봇 소터리 후크로 미래의 절제술 마진을 표시합니다.
4. 췌장을 먼저 소싱한 다음 팔 4와 복강경 밀봉 장치에 로봇 소터리 후크를 사용하여 craniy로 이동합니다.
5. 첫째, 췌장과 비장 정맥 사이의 종양의 왼쪽에 1/3 길이의 용기 루프를 놓습니다.
6. 그런 다음, 근위 측에서 췌장을 더 동원한다.
7. 췌장과 포르토메젠터 정맥 사이에 또 다른 1/3 길이 의 용기 루프를 놓습니다.
   참고: 클립을 사용하여 용기 루프를 수정합니다.
8. 로봇 팔 1을 사용하여 용기 루프를 삐걱거리는 채 로 들어 올려 투명한 창을 만들고 췌장과 포르토메젠트 정맥 사이의 췌장 체의 동원을 더욱 완료합니다.

4. 췌장 항면

1. 첫째, 종양의 오른쪽에 췌장을 트랜스펙트, 전형적으로 혈관 카트리지를 가진 엔도 스테이플러와 우수한 막종 정맥에서 복부.
   참고: Asbun^15에의해 기술된 바와 같이 등급 압축 접근법을 사용하여 스테이플러의 폐쇄는 최대 4-5분이 걸릴 수 있다.
2. 그런 다음 정맥 동원을 돌봅니다.
3. 정맥 동원 후, 디아테미아를 가진 로봇 가위를 사용하여 종양의 왼쪽에 췌장을 트랜스로 변환합니다. 췌장 덕트는 췌장 덕트의 부위에 있는 디애더미아, 즉 콜드 컷 없이 절단됩니다.
4. 4.8 프렌치 스텐트를 삽입하여 절제 후 췌장 덕트를 식별합니다.

5. 메소콜론의 창

1. 코골 이 위치에 있는 메소콜론과 소생 후크를 사용하여 대장 혈관의 (환자의) 좌측에 횡단 메소콜론의 변반 부분에 창을 만듭니다.
   참고: 일반적으로 이 위치는 메소콜론을 통해 볼 수 있는 근위 제주눔을 찾아서 식별할 수 있다.
2. 그 후, 팔 1로 고정된 두개골 위치에 메소콜론을 배치하고 누를 수 있습니다. 횡방향 결장은 크레니에하게 들어 올려 창을 식별합니다. Treitz의 인대를 식별합니다.

6. 루 사지 만들기

1. 근접 제주에서 약 20cm 의 작은 개구부를 만들어, 자궁내마를 혈관 카트리지로 내도 스테이플러로 나눕니다.
2. 밀봉 장치를 사용하여 제주선단 부위에 간질을 나눕니다.

7. 위치 루 사지

1. 로봇 팔 1을 사용하여 횡방향 결장위를 크레니에 들어 올리는 동안, 메소콜론의 창문을 통해 루 사지를 미친 듯이 통과합니다.
2. 횡단 콜론을 다시 카우달 위치에 놓습니다.
3. 로봇 팔 1을 사용하여 50cm 봉합사의 끝과 함께 루 사지의 끝을 고정합니다. 로봇 암 2와 4를 사용하여 향후 S-S 제주노-제주노절제술까지 50cm 의 거리를 측정합니다.
4. 이 위치를 장간 기질에 금속 클립으로 표시하고 횡방향 결장다시 들어 올립니다.

8. 제주노-제주노토미

1. 폴리글락틴 4-0 8cm의 투숙봉을 금속 클립의 위치에 작은 창자를 통해 봉합사를 배치하고 대위 제주눔은 해부학을 용이하게 한다. 팔 1을 사용하여 이 숙박 봉합사를 결장의 통풍구로 원망하여 스테이플링을 용이하게 합니다.
2. 디아테미아를 사용한 로봇 가위를 사용하여 두 개의 작은 장내를 만듭니다.
3. 그런 다음 혈관 카트리지가 있는 엔도 스테이플러를 사용하여 좌우로 제주노-제주노절제술을 한다.
4. 3-0 15cm 가시 봉합사로 해부학의 나머지 개구부를 닫습니다.

9. 췌장내절제술

1. 루 사지를 종단 간 췌장제주절제술에 배치한다. 폴리글락틴 4-0 8cm 봉합사를 배치하여 횡단 메소콜론의 창문을 닫고 제주 막새를 고정합니다.
2. 현재 피츠버그 그룹이 고도로 표준화하고 로봇 췌장듀오데네토미(16)에 사용되는 수정된 Blumgart 기술을 사용하여 종단 간 췌장제주노절제술을 수행한다.
3. 매트리스
   1. 3개의 트랜스판크레아틱 실크 2-0 20cm 매트리스 봉합사로 해부학을 시작하십시오. 췌장과 제주눔을 통해 췌장 의 두개골 측에서 첫 번째 봉합사를 두개골에서 카우덜 위치로 유도합니다. 병합사를 뒤로 몰고 췌장의 전방면과 유사하게, 로봇 팔 1로 양 끝을 철회한다.
   2. 나머지 두 개의 췌장 매트리스 봉합사에 대 한이 단계를 반복 중앙 및 췌 장에 caudally.
      참고: 췌장 덕트에 스텐트를 배치하여 췌장 덕트를 봉합하지 마십시오.
   3. 바늘을 제거하지 않고 세 봉합사를 묶고 나중에 스텐트를 제거합니다.
4. 덕트 투 점막
   1. 미래의 덕트-점막 봉합사를 준비하기 위해 로봇 가위와 함께 Roux 사지에 작은 장절제술을 만듭니다.
   2. 시계 방향으로 4-5 PDS 5-0 8cm 봉합사를 사용하여 후방 덕트 - 점막을 봉합합니다.
   3. 앞장 덕트-점막 측을 봉합할 때 췌장 덕트를 봉합하지 않도록 췌장 덕트와 Roux 사지에 4.8 프랑스어 6cm 단일 루프 스텐트를 교체하십시오.
   4. 4-5 PDS 5-0 8cm 봉합사로 전방 측을 봉합합니다.
   5. 최적의 노출을 위해 마지막 봉합사를 수행 한 후 봉합사를 묶습니다.
      참고: 전체 덕트-점막 시술 팔 2 및 팔 4를 통해 바늘 드라이버와 팔 1이 장착되어 봉합사를 원차적으로 원심하고 통풍구로 철회하여 긴장을 풀어놓습니다.
5. 버트레스
   1. 매트리스 시술에서 3개의 개반실크 봉합사를 재사용하여 췌장내절제술의 전방 버트레스 층을 수행한다.
   2. 세 봉합사 모두바늘을 제주도전역으로 몰고 가서 봉합사의 남은 끝으로 묶어 해부학을 완성한다.

10. 배수 배치

1. 췌장내절제술을 마친 후, 트로카 팔 1을 통해 췌장내절제술의 위치 두개골에 배수를 도입한다.

11. 수술 후 관리

1. 비위 튜브를 제거합니다. 부드러운 액체 식단을 시작하고 72 h에서 정상적인 식단으로 확장하십시오.
2. 수술 후 3일, 4일, 5일째에 혈청 CRP를 평가합니다. 4일째CRP가 3일째에 비해 상승하는 경우 복부의 CT 또는 MRI를 수행한다.
3. 수술 후 3 일째에 배수 아밀라제평가. 배출 아밀라제 수준이 정상 혈청 아밀라제의 상한의 3배 미만일 때 배수구를 제거합니다.

결과

대표적인 결과는 표 1에 표시됩니다. 수술 시간은 248분이었고, 20mL의 혈액 손실은 측정되었다. 수술 후 과정은 복잡하지 않았습니다. 처음에 높은 배수 아밀라제 때문에 환자는 3 일 동안 옥트레오티드와 항생제를 받았다. 이 치료는 배수구가 제거된 7일째에 아밀라제 수준을 배수할 때 중단되었습니다. 이 때문에 치료, 이것은 등급 B POPF로 등급^17. 정상적인 식단은 4 일 후에 다시 시작할 수 있습니다. 환자는 수술 후 8 일에 양호한 상태로 퇴원했습니다. 환자는 후속 도중 당뇨병 또는 췌장 외신 부족증을 개발하지 않았습니다.

병리학 평가는 2.2cm 고체 의사도파혈관종양(도 4)을밝혀수술 전 진단을 확인하였다. 현미경으로, R0 절제술이 확인되었다. 한 림프절은 종양 조직의 국소화가 발견되지 않은 절제되었습니다.

그림 1: 트로카 배치. 레드: 8mm 로봇 트로카, 블루: 12mm 복강경 트로카, 노란색: 위/간 리트랙터용 5mm 트로카. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 회로도 트로카 배치. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 수술 중 로봇의 설정 및 설치.

그림 4: 매크로 스코프 표본. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

변수	결과
수술 중
작동 시간, 분	248
수술 중 혈액 손실, mL	20
수술
수술 후 췌장 누공 (POPF)	B학년
클라비엔 딘도 합병증 등급	2
배수 제거, 수술 후 일	7
수술 후 입원, 일	8
병리학 적 진단	근본적으로 (R0) 고체 의사 팔벌레 종양을 절제 (즉, Frantz 종양), 2.2 cm

표 1: 수술의 대표적인 결과.

토론

이 보고서는 Roux-en-Y 췌장 절제술을 가진 로봇 중앙 pancreatectomy가 선택된 환자 및 숙련된 손에서 가능하다는 것을 보여줍니다. 우리의 경험에서, 로봇 접근은 복강경 접근에 비해 이점을 가지고, 특히 해부학이 만들어져야 할 때, 외과 의사와 같은 향상된 기술 능력으로 인해 고화질 3 차원 비전, 촉진 및 확대 악기 운동, 그리고 본질적으로 손목 악기^18,19로 인해 이 향상된 봉합 제어에 . 특히, 우리의 보고서는 로봇 췌장십성 절제술에서 표준 췌장 - 제주 성 해부학이 사용될 수 있음을 보여 주었다.

최근 다중 센터 NSQIP 분석은 오픈 췌장듀오네토미(20)에 비해 로봇후 POPF의 위험이 감소했다고 보고했다. 따라서, 로봇 중앙 팬 창조 절제술오픈 중앙 팬창조절제술과 비교할 때 POPF의 위험을 줄일 수 있는지 의문이 제기됩니다.

그럼에도 불구하고, 환자의 특성과 POPF의 위험은 중앙 pancreatectomy를 수행 할지 여부를 결정할 때 고려해야합니다. 중앙 판창조 절제술 후 POPF의 비율은 췌장내 절제술의 POPF 비율을 감안할 때 실증 한 pancreatectomy 후보다 높게 유지됩니다. 따라서, 중앙 pancreatectomy는 POPF 또는 그밖 합병증의 저위험에 있는 환자를 위해 예약되어야 합니다. 중앙 판창조절제술에 대한 잘 정의된 콘트라 징후가 부족한 반면, 췌장의 신체 나 목에 있는 전악성 또는 저급 악성 신생물을 가진 모든 환자는 자격이 없습니다. 가장 중요한 선택 기준은 아마 환자의 나이및 상태 및 종양 특성이 크기와 위치로. 중앙 판조성 절제술은 이미 당뇨병을 앓고있는 노인 환자보다 작은 종양, 좋은 성능 상태 및 당뇨병을 가진 젊은 환자에게 더 많이 표시된 것처럼 보입니다.

이 외에도 환자 선택은 수술 기술에 대한 경험만큼 중요합니다. 합병증과 사망률은 매년 적어도 20개의 로봇 췌장십절절제술 절차를 수행하는 센터에서 감소된다는 점에 유의해야 합니다. 이러한 이유로, 마이애미 지침은 숙련 된 외과 의사에 의해 대량 센터에서이 절차를 수행하는 것이 좋습니다^18,21.

해부학의 선택에 관해서는, 우리의 보고에 있는 췌장 -jejunostomy의 좋은 임상 결과에도 불구하고, 이 해부학이 췌장학-위장절제술과 어떻게 비교되는지 남아 있습니다. 특정^{해부학(22)의}사용을 지원하기 위해 신뢰할 수 있는 증거는 없습니다.

결론적으로, 우리는 Roux-en-Y 췌장절제술을 가진 로봇 중앙 판창조절제술이 열거또는 복강경 중앙 판창조 절제술 또는 황량한 pancreatectomy를 열거나 단면한 pancreatectomy에 대한 실현 가능하고 안전한 완두엽아 살림 최소 침습적 대안임을 보여주었습니다. parenchyma의 손실과 불필요한 췌장 절제술 따라서 장기 췌장 기능의 잠재적 인 손실을 피할 수 있었다. 선택되지 않은 환자의 일반적인 적용 가능성은 불확실합니다.

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
SYSTEMS
Arietta Ultrasound	Hitachi	L43K / arietta v70	Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	IS	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi	IS	K131861	The surgical robot: ’patient side-cart’
INSTRUMENTS
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	IS	470027	The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°	Olympus	WA50042A	To see within the intra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	IS	470205	Used for dissection and coagulation.
ENDOWRIST HOT SHEARS	IS	470179	Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver	IS	470309	Used as a needle driver.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	IS	470183	Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps	IS	470093	Used for dissecton.
LigaSure Maryland Jaw	Medtronic	LF1937	Used for vessel sealing and dividing.
SUTURES/STENTS
Vicryl 4-0 8cm x2
V-loc barbed 3-0 15 cm x1
Silk 2-0 20cm x3
PDS 5-0 8cm 8-10x
Standing suture Vicryl 50 cm x1
Internal pancreatic duct stent 4.8 French