Ağız İçi Taramalar Kullanılarak İn Vivo Kantitatif Diş Aşınması Ölçümünün Hassasiyeti

Özet

Kantitatif aşınma ölçümü, diş aşınması ilerlemesini ölçmede önemi giderek artan bir yöntemdir. Burada, orta ila şiddetli aşınması olan hastalarda tekrarlanan in vivo taranmış dişlerin edinilmesi ve üst üste binmesi için bir protokolü, hassasiyetini ve intra / inter-rater hassasiyetini tanımladık ve hem yükseklik hem de hacim ölçümlerini rapor ettik.

Özet

Kantitatif aşınma ölçümü, diş aşınması ilerlemesini ölçmek için artan bir ilgi alanıdır. Bununla birlikte, nicel aşınma ölçümü üzerine yapılan araştırmaların çoğu, simüle edilmiş aşınma veya taranmış alçı dökümlerine odaklanmıştır. Diş klinisyenlerine sunulan ağız içi tarayıcılar aracılığıyla diş aşınmasını in vivo olarak analiz eden bir 3D Aşınma Analizi (3DWA) protokolü geliştirilmiştir. Bu çalışmada, maksimum yükseklik kaybı (mm) ve hacim değişimi (mm3) yoluyla aşınmayı ölçmek için^3DWA protokolünün hassasiyeti araştırılmıştır. 55 hastanın gözlemsel prospektif aşınma verileri, aşınma oranlarını belirlemek için 0-1, 0-3 ve 0-5 yıllık aralıklarla analiz edildi ve protokolün bir oturuşta iki kez taranan dişler üzerindeki hassasiyetini ve 0-3 ve 0-5 yıllık aralıklarla taramalarda iç ve ara derecelendirici hassasiyetini test etmek için kolaylık örnekleri seçildi. Taramalar ağız içi tarayıcılar (IOS) kullanılarak yapıldı ve 3D ölçüm yazılımı kullanılarak üst üste bindirildi. Yapısal ve rastgele hatayı belirlemek için T-testleri yapıldı ve hatayı yorumlamak için kesilmiş aralıklar hesaplandı. Protokol hassasiyeti için ortalama fark, yükseklik için 0.015 mm (-0.002; 0.032, p = 0.076) ve hacim için -0.111 mm3 (-0.250; 0.023, p = 0.101) idi. Yinelenen ölçüm hatası, yükseklik için 0,062 mm ve hacim için 0,268^mm3 idi. Yükseklik ölçümleri, 0-3 veya 0-5 yıllık aralıklardan sonra aşınmayı ölçmek için yeterince hassastı; Bununla birlikte, hacim ölçümleri prosedürel hataya ve operatör hassasiyetine duyarlıydı. 3DWA protokolü, en az 3 yıllık aralıklarla veya ciddi aşınma ilerlemesi olan hastalarda diş boyu kaybını yeterince ölçmek için yeterince hassastır, ancak hacimsel değişiklikleri ölçmek için uygun değildir.

Giriş

Diş aşınması, hayatı tehdit edici olmasa da, hastaların yaşam kalitesini hem fizyolojik hem de psikolojik olarak olumsuz yönde etkileyebilir¹. Çiğneme ve estetik fonksiyonun yanı sıra yaşam kalitesini de etkileyebilir. Etkinin şiddeti, aşınmanın etiyolojisine, ilerlemesine ve sunumuna bağlıdır ve hastalar arasında büyük farklılıklar gösterebilir². Diş aşınmasının etkisinin, insan yaşam beklentisinin artması, yaşam tarzı değişiklikleri ve insanların doğal dişlerini daha uzun süre korumaları nedeniyle gelecekte artması beklenmektedir³. Bu nedenle diş aşınmasının teşhis edilmesi ve diş aşınmasının ilerlemesinin ölçülmesi hasta bakımının sağlanmasında giderek önem kazanmaktadır.

Diş aşınmasının ölçülmesinin önemine rağmen, diş aşınmasının mutlak miktarı hakkında in vivo nicel veriler azdır. Diş aşınmasının ilerlemesi ile ilgili bulgular, kullanılan metodolojideki büyük farklılıklar nedeniyle genellikle çelişkilidir. Birçok çalışma, fizyolojik aşınması olan hastalarda nispeten düşük ilerleme oranları göstermiştir; yılda 11 ila 29 μm arasında bildirilen boy kaybı ve yılda 0.04 μm³ civarında hacim kaybı ^4,5,6. İleri diş aşınması veya mevcut parafonksiyonel alışkanlıklar durumunda, yılda 68 ila 140 μm arasında ^7,8,9 arasında çok daha yüksek ilerleme oranları bulunmuştur. Bu ölçümler alçı dökümlere ve alçı döküm kalıplarına dayanıyordu ve değişen tarama ve 3D çıkarma yazılımı veya mikroskoplarla gerçekleştirildi. Bu yöntemler diş hekimliği pratiğinde mevcut veya pratik olmadığından, klinik bakımda kullanım için henüz uygun değildir. Bununla birlikte, ağız içi 3D tarama, genel diş hekimliği pratiğinde, hem hasta hem de operatör için kullanım hızı ve rahatlığı açısından avantajların yanı sıra kolay depolama ve veri paylaşımı ile birlikte hızla kullanılabilir hale gelmektedir¹⁰. 3D veriler, diş veya çene taramalarının üst üste bindirildiği ve taramalar arasındaki farkın ölçüldüğü nicel aşınma ölçümü için de kullanılabilir. Bu, diş materyalinin yükseklik veya hacim^11,12'deki kaybının ilerlemesini ölçmek için nicel bir seçenek sunar.

Hassasiyet (çoğaltılan ölçümler arasındaki anlaşmanın yakınlığı) ve doğruluk (ölçülen bir miktar ile gerçek değeri arasındaki fark) hakkındaki bulgular, aşınmayı tespit etmek ve ölçmek için tarayıcılar kullanılırken değişken olmuştur. Kantitatif aşınma ölçümünün, özellikle minimum aşınma ile uğraşırken, genellikle bilinmeyen veya yetersiz hassasiyet ve doğrulukla zaman alıcı bir yöntem olduğu bildirilmiştir^13,14. Diğerleri, ağız içi tarayıcıların diş aşınmasını tespit etmek ve izlemek için yeterince hassas olduğunu, üst üste binme referans alanları (en uygun) ve yazılım ayarlarının sonucu önemli ölçüde etkilediğini bildirmiştir^15,16.

En uygun olanı bulmak için çeşitli yöntemler kullanılmıştır: 1) yumuşak doku, bitişik sağlam dişler ve alveolar süreçler gibi yer işaretlerine dayalı yer işareti hizalaması, 2) veri bulutları arasındaki ağ mesafesi hatasını en aza indiren yazılımla standart en uygun hizalama veya 3) operatör tarafından seçilen alanların seçiminde gerçekleştirilen en iyi uyumla en uygun hizalamayı referans alır. Referans en uygun hizalamanın en yüksek hassasiyet ve doğruluğa sahip olduğu bulunmuştur^15,17. Araştırmalar, kantitatif aşınma ölçümünün hassasiyetinin ve doğruluğunun, tam bir kemer^18,19 yerine^, tek dişler gibi daha küçük yapılar karşılaştırıldığında arttığını göstermektedir. Aşınmayı izlemek için 3D taramalar ve nicel aşınma ölçümü kullanan iki otomatik sistem tanıtıldı; biri kısaltılmış kemerler veya tek dişler üzerinde in vitro bir ortamda test edilirken, diğeri laboratuarda taranan dökümler^20,21,22'ye kıyasla hacimsel ölçümler için in vivo kullanım için bazı vaatlerde bulunduğunu belirtmiştir^. Doğruluk ve hassasiyet üzerine yapılan bu çalışmaların çoğu, taranmış dökümlere veya in vitro simüle edilmiş aşınmaya dayanmaktadır ve bu nedenle klinik sonuçlara kolayca çevrilmemektedir. Bu nedenle, in vivo ağız içi taramadan sonra kantitatif aşınma ölçümleri yapmak için klinik olarak uygulanabilir bir protokol bulmak, diş aşınmasının izlenmesinde hayati bir sonraki adım olacaktır¹⁵.

Hollanda, Nijmegen'deki Radboud Üniversitesi Tıp Merkezi'nde, orta ila şiddetli diş aşınması olan hastalarda ağız içi bir tarayıcı kullanarak in vivo diş aşınmasını ölçmek için 3D ölçüm yazılımı kullanan bir 3D Aşınma Analizi (3DWA) protokolü geliştirilmiştir. Doğruluğu in vivo olarak ölçmek neredeyse imkansız olduğundan, bu makale 3DWA protokolünün hassasiyetini belirlemeye odaklanmaktadır. Özellikle, bu çalışma 1) tarayıcı ve tarama işleminin (edinim) hassasiyetini ve daha sonra aynı oturumda edinilen aynı dişlenmenin iki taramasını (protokol hassasiyeti) üst üste bindirerek tanımlamayı amaçlamaktadır. Ek olarak, 3DWA protokolü, 0-3 veya 0-5 yıllık aralıklarla yapılan taramalarda, hem yükseklik (mm) hem de hacim (^mm3) aşınma ilerlemesini ölçerken 2) iç ve 3) değerlendiriciler arası hassasiyet açısından test edilmiştir. Taramalar orta ila şiddetli aşınması olan hastalarda ağız içi olarak yapıldı ve kantitatif aşınma ölçümü 3DWA protokolü kullanılarak yapıldı.

Farklı eğitim türlerine sahip puanlayıcılar arasındaki anlaşmayı test etmek için, üç puanlayıcı seçildi ve eğitildi. Rater 1, 3DWA protokolünün uygulanması konusunda kapsamlı bir eğitim alan ve seçilen yinelenen ölçümleri bağımsız olarak gerçekleştirmeden önce taramaları analiz etme konusunda 1 yıllık deneyime sahip bir doktora öğrencisiydi. Rater 2, protokol ve yazılım programının bir açıklaması verilen ve daha sonra protokolü bağımsız olarak yürüten son sınıf bir diş hekimliği yüksek lisans öğrencisiydi. Rater 3, protokolü, yazılım programının bir açıklamasını ve iki 3 saatlik eğitim seansını alan bir diş hekimliği yüksek lisans öğrencisiydi ve ardından yinelenen ölçümler için protokolü bağımsız olarak yürüttü. Değerlendiriciler, analizden önce taramalar dışında denekler hakkında klinik bilgiye sahip değildi. Taramalar, değerlendiriciler dışındaki araştırmacılar tarafından analiz edilmeden önce anonimleştirildi ve kodlandı. Diş aşınmasını analiz ederken ve ölçerken, önceki puanlayıcılardan gelen eski ek açıklamalar yazılımdaki analizden önce gizlenmiştir. Farklı puanlayıcılardan alınan ölçümler başlangıçta farklı dosyalara kaydedildi.

Nijmegen'deki (Hollanda) Radboud Üniversitesi Tıp Merkezi, Diş Hekimliği Bölümü'ndeki Radboud Diş Aşınması Projesi'nin diş aşınmasının ilerlemesi üzerine yapılan daha büyük bir prospektif gözlemsel çalışmadan 55 hastadan oluşan bir grup dahil edildi. Bu hastalar alım, 1 yıllık hatırlama, 3 yıllık hatırlama ve 5 yıllık hatırlama sırasında tarandı. 55 kişilik hasta grubundan elde edilen mevcut taramaların tanımlayıcı istatistikleri, yükseklik (mm) ve hacim^(mm3) için 0-1-, 0-3- ve 0-5 yıllık aralıklardan sonra diş aşınması ile ilgili olarak hesaplandı ve diş aşınmasının hassasiyetinin analizinin sonuçlarını klinik alaka düzeyi açısından karşılaştırdı ve yorumladı.

Protokol hassasiyetini hesaplamak için, yukarıda belirtilen 55 örnekleminden rastgele iki hasta seçildi ve bir geri çağırma randevusunda bir kez yerine 15 dakikalık bir mola ile dişlerinin iki kez taranması için izin istendi. 3DWA protokolü daha sonra puanlayıcı 1 tarafından yürütüldü. İki dişlideki yükseklik ve hacim ölçümlerinin sayısının yüksek olması nedeniyle (sırasıyla yükseklik için 65 ve diş başına hacim için 16), bu hassasiyeti güvenilir bir şekilde tahmin etmek için tatmin edici bulunmuştur. Bir puanlayıcı (intra-rater: rater 1) içindeki hassasiyeti hesaplamak için, orta derecede aşınma ile bir hasta seçildi ve 1 ay sonra tekrarlandı. Değerlendiriciler arasındaki hassasiyeti hesaplamak için (değerlendiriciler arası: puanlayıcılar 1, 2 ve 3), iki hasta orta ve iki hasta ciddi aşınma progresyonuna sahip olmak üzere dört hastadan oluşan bir kolaylık örneği seçildi. Seçilen taramalar arasındaki aralıklar 3 veya 5 yıldı. Puanlayıcılar arasındaki sonuçlar, puanlayıcı 1 ile puanlayıcı 2 ve puanlayıcı 1 ile puanlayıcı 3 karşılaştırılarak hesaplandı.

Protokol

Protokol için kurumsal etik onay alınmıştır (ABR kodu: NL31401.091.10).

NOT: Aşağıdaki adımlarda 3DWA protokolü açıklanmaktadır.

Şekil 1: Üst üste binme ve kantitatif aşınma ölçümü için adımların görsel gösterimi. Bu rakam K. Ning ve ^ark.23'ten değiştirilmiştir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

1. Satın Alma

NOT: Dişleri taramak için aşağıdaki prosedür kullanılmıştır.

1. Dudak retraktörleri, kuru pedler ve kıvırcık tükürük ejektörleri kullanarak dişeti izole edin.
2. Kullanılan ağız içi tarayıcı için gerekirse taramadan önce dişeti hafifçe tozlayın.
3. Dişçiliği üreticinin talimatlarına göre tarayın. Kullanılan ürünler için Malzeme Tablosuna bakın.

2. Üst üste binme

NOT: Üst üste binme ve kantitatif aşınma ölçümü için aşağıdaki prosedür kullanılmıştır.

1. 3B yazılım programını açın (bkz. Üst ve alt çenelerin eski ve yeni taramalarını (STL-/PLY-dosyası) açın (veya içe aktarın).
2. Ayrılan dişleri seçin.
   1. Bir tarama seçin ve ardından bir diş seçmek için Kement Seçimi ve Aracılığıyla Seç'i kullanın. Seçimden Yeni Nesne > Araçları>nı kullanarak ayrılmış dişi kaydedin. Kopyala ve Yapıştır'ı seçin ve nesneye bir ad verin (ör. 17_2016_Original).
   2. Bu prosedürü üst ve alt çenelerin her dişi için ve ayrıca eski ve yeni taramalar için tekrarlayın. Yeni bir diş seçmeden önce, önce önceden seçilen dişin seçimini kaldırın (farenin sağ tuşuna ve ardından Tümünü Temizle'ye tıklayın).
   3. Model Yöneticisi'nde belirli bir dişi seçin (ör. 17_2016). Seç'i Seç ile Görünür Seç'i değiştirin. Yumuşak doku ve temas alanlarını seçmek ve bu parçaları silmek için Kement aracını kullanın (> Sil'e sağ tıklayın veya klavyede Delete düğmesine basın). Bunu tüm bireysel dişler için tekrarlayın.
3. Diş başına en uygun olanı hesaplayın.
   1. Model Yöneticisi'nde eski taramayı seçin ve (fareye sağ tıklayarak) bunu Referans Ayarla olarak ayarlayın. Benzer şekilde, yeni taramayı Set Testi olarak ayarlayın. Referans taramasını seçin ve Hizalama sekmesinde En Uygun Hizalama'yı seçin, Sapmacı Eliminasyonu'nu 1 olarak ayarlayın, Uygula'ya ve ardından Tamam'a basın.
   2. En uygun kaliteyi kontrol edin. Nesne Yoluyla Analiz > Seçimi'ne gidin ve bukkalden damak tarafına yüzeye dik bir kesişim oluşturun. Hesaplama'ya basın. Her iki taramanın da kesiti (kırmızı ve siyah çizgiler) görünür hale gelir. En İyi Uyum'un doğru olup olmadığını ve yeni taramanın eski taramaya kıyasla üst üste binmediğini (daha yüksek) kontrol edin.
   3. Taramaya geri dönmek için Tamam'a basın.
      NOT: İsteğe bağlı olarak, çok fazla aşınma olan alanlar uygun bir en iyi uyumu elde etmeyi engellediğinde en iyi uyumun iyileştirilmesi gerekebilir. Bu adım 2.3.3.1'de açıklanmıştır.
      1. Kement aracını kullanarak eski ve yeni taramalarda ciddi malzeme kaybı olan alanların seçimini kaldırın . Mümkünse en az üç yüzeyde (bukkal-palatina/lingual-oklüzal) alanlar seçin. Adım 2.3.1 ile adım 2.3.3 arasındaki adımları yineleyin.
4. Aşınmanın renklendirilmiş bir modelini oluşturmak için Analiz > 3B Karşılaştır'ı seçin. Aşınma fasetlerini sonuçlarda negatif değerler olarak elde etmek için aşağıdaki adımları uygulayın.
   1. Spektrumu aşağıdaki gibi değiştirin: Renk Segmenti: 21; Kritik: 0,2 mm; Nominal: 0,02 mm; Min. Nominal: -0.02 mm; Min. Kritik: -0,2 mm; Ondalık Basamaklar: 3.
   2. Uygula'ya ve ardından Tamam'a tıklayın. 3B Karşılaştırma'nın sonucu Model Yöneticisi'nde sunulur.
      NOT: Yükseklik azalması (aşınma) mavi, yükseklik artışı ise sarı-kırmızı renkle gösterilir. Değişiklik yapılmayan yüzeyler yeşil renkle gösterilir. Yazılımın ciddi kayıplar nedeniyle hesaplayamadığı yüzeyler gri renkle gösterilir. Bu durumda, adım 3.1 yerine adım 3.2 izlenir.

3. Kantitatif aşınma ölçümü: Yükseklik

1. Dikey yükseklik kaybını ölçün.
   1. Takılan ve karşılaştırılan dişin üzerindeki Sonucu Ayarla'ya tıklayın. Analiz sekmesinde Ek Açıklamalar Oluştur'a gidin. Sapma Yarıçapı'nı 0,1 mm olarak değiştirin. En fazla aşınma miktarına sahip alanı seçin (en koyu mavi nokta) ve taramalara geri dönmek için Tamam'a tıklayın.
   2. En koyu mavi alan en yüksek aşınma noktasını belirlemek için çok büyük olduğunda Maksimum Kritik değerini yükseltmek veya azaltmak için Spektrumu Düzenle'yi kullanın. Rengi değiştirir ve en koyu mavinin net bir noktasına neden olur.
   3. En yüksek aşınma noktasındaki Ek Açıklamadaki değeri veri sistemine aktarın.
2. 2B Boyutlar (2B Karşılaştırma yöntemi) ile 2B görüntülerdeki dikey malzeme kaybını belirleyin.
   1. Eski taramayı referans taraması ve yeni taramayı test taraması olarak ayarlayın.
   2. En büyük malzeme kaybına sahip konumlarda/zirvelerde birden fazla kesit (Nesne > İşlem > Hesaplama > Tamam Üzerinden Analiz Bölümü) yapın (konumu belirlemek için 3B Karşılaştırma sonucunu kullanın).
   3. Test taraması'na tıklayın ve ardından Analiz sekmesi altında 2B Boyutlar'ı seçin. View Control (Görünüm Denetimi) bölümünde, ölçülecek alandaki en yüksek yükseklik farkını gösteren kesiti seçin.
   4. Boyut Türü için Paralellikler'i seçin.
   5. Seçme Yöntemleri'nde, Test'e tıklayın. En büyük aşınmanın bulunduğu yerdeki Test taramasında bir işaret yapın, ardından Seçme Yöntemleri'nde REF'ye tıklayın ve Referans taramasında bir işaret yapın. Sonucu elde etmek ve bunu veri sistemine aktarmak için seçilen bir noktaya (en yüksek aşınma miktarı) tıklayın ve ardından Tamam'a tıklayın.

4. Kantitatif aşınma ölçümü: Hacim

1. Dişleri kesin
   1. Karşılaştırılacak dişi seçin. Taramayı sağ tıklayın ve ardından ölçülecek dişin eski ve yeni taramalarının kopyalarını oluşturmak için Çoğalt'a tıklayın. Otomasyonlar'ı seçip sağ tıklatıp Sil'e tıklayarak otomasyonları kopyadan kaldırın. Dişin eski ve yeni taramalarının her iki kopyasını da seçin.
   2. Poligonlar'a gidin ve Düzlemle Kırp'ı seçin. Kesişmeler oluşturarak interdental alanları ve daha sonra servikal alanları kesin, sadece kapalı bir oklüzal yüzey bırakın. Kesişimi çizerek kırpın, kırmızı seçili bir alan ve kavşak tarafından bölünmüş mavi seçilmemiş bir alan ile sonuçlanır.
   3. Intersect Plane, Delete Selection'a (Kesişme Düzlemi), Seçimi Sil'e tıklayın ve ardından interdental ve servikal yüzeylerde seçilen alanı kesmek ve kapalı bir hacim oluşturmak için Kesişim ve Tamam'ı kapatın. Gerekirse, yazılım silinecek oklüzal tarafı seçerse, önce seçilen alanı tersine çevirin.
      NOT: "Kavşak kapatılamaz" hatasının görünmesi durumunda, seçilen kavşakta kapatılmasını engelleyen bir delik vardır. Bunu çözmek için seçilen kavşağı hafifçe ayarlayın.
2. Kalan (küçük) delikleri kapatın.
   1. Tümünü doldur'u seçerek taramalardaki küçük delikleri kapatın. Seçilen delikler yeşil bir kenarlıkla işaretlenir ve doldurulduktan sonra bunlar kırmızı olur.
   2. Hacim ölçümünü engelleyen çok fazla veya çok büyük delikler varsa, dişi hariç tutun.
3. Her iki nesnenin hacimlerini ölçün.
   1. İşlem Hacmi > Analiz'e gidin. Hacim 0 ise, bu, nesnede hala bir delik olduğu anlamına gelir.
   2. Eski ve yeni birimlerin değerlerini tercih edilen veri sistemine aktarın.

5. İstatistiksel analiz

1. Tek örneklemli bir T-testi ile protokol hassasiyetini hesaplayın, hem yükseklik (mm) hem de hacim (^mm3) için yapısal ve rastgele hatayı belirleyin.
   NOT: Rastgele hatanın ortalaması sıfırdır ve yinelenen ölçüm hatası (DME) olarak adlandırılır. DMÖ tekrarlanan ölçümlerde iki kez mevcut olduğundan, DMÖ farklılıkların standart sapması olarak √2'ye bölünerek hesaplanmıştır.
2. Korelasyon, yapısal hata ve DME'nin raporlandığı eşleştirilmiş T-testi ile iç ve iç hassasiyeti hesaplayın.
3. Anlaşmayı görselleştirmek için Bland-Altman ve keman parsellerini edinin.
4. Sonuçları karşılaştırmak ve yorumlamak için, yükseklik (mm) ve hacim (mm3) için 0-1, 0-3 ve 0-5 yıllık aralıklardan sonra diş aşınması ile ilgili 55 hastanın daha büyük grubundan hesaplanan kesilmiş aralıkları (P90 eksi P10)^kullanın.
   NOT: Bu aralıklar, daha normal veya daha az normal gözlemlerin aralığını vurgulamak için hafifçe kesilmişken, tam bir aralık çok özel gözlemlerle belirlenecektir.

Sonuçlar

Veri analizi sırasında oklüzal yüzeyler arasındaki maksimum yükseklik farkı ölçüldü. Azı dişleri için üç veya dört çıkıntı ölçüldü ve premolar için iki çıkıntı ölçüldü. Maksiller anterior dişler için insizyal kenar ve palatal yüzey, mandibuler anterior dişler için ise insizyal kenar ölçüldü. Bu, dişlenme başına maksimum 65 ölçülen yer ile sonuçlandı. Oklüzal yüzeyin hacmindeki fark sadece arka dişlerde ölçüldü ve diş başına maksimum 16 gözlem yapıldı.

Ölçülen yüzeyin% 75'inden fazlasında restorasyon yapılan dişler ve üçüncü azı dişleri hariç tutuldu. Parsiyel restorasyonlu yüzeylerde diş materyali üzerinde yükseklik ölçüldü. Tükürüğün birikmesi gibi eserlerin açıkça neden olduğu yükseklik farklılıkları ya yüzey olarak dışlandı ya da ölçüm yüzeyin başka bir yerinde yapıldı. Yüzeylerin veya dişlerin dışlanmasının diğer nedenleri, dişlerin bulunmaması, en uygun olanın yetersiz olması veya verilerin eksik olmasıydı (taramadaki büyük boşluklar). Dahil edilen dişler ve yüzeylerdeki negatif sonuçlar (klinik olarak imkansız olan ters aşınma veya "büyüme"), hem negatif hem de pozitif farklılıkların kaydedildiği protokol hassasiyetinin hesaplanması dışında, daha ileri istatistiksel analiz için kullanılmamıştır.

Tablo 1: Yükseklik ve hacim için diş aşınma ölçümlerinin hassasiyetinin analizinin sonuçları. Bu tabloyu indirmek için lütfen tıklayınız.

Hassasiyet: yapısal farklılıklar
Protokol hassasiyetine ilişkin veriler keman grafiklerinde görselleştirilmiştir (Şekil 2 ve Tablo 1). Değerlendirici içi ve değerlendiriciler arası hassasiyet verileri Bland Altman grafiklerinde görselleştirilmiştir (Şekil 3 ve Tablo 1). Yükseklik için, R1 ve R3 arasında, tüm güven aralığının (ci) 0'a yakın olmasından görülebileceği gibi, klinik olarak anlamlı olmayan istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur. Hacim için, değerlendirici içi hassasiyet için, ölçülen dişlerin% 50'sinin, çalışamazlığı gösteren negatif ölçümler (örneğin, "büyüme") nedeniyle analizden çıkarılması gerektiğine dikkat etmek önemlidir.

Şekil 2: Protokol hassasiyeti için (A) yükseklik (mm) ve (B) hacmi (mm³) için keman grafikleri. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Resim 3: Bland Alman, yükseklik (B-C) ve hacim (E-F) için (A,D) iç puanlayıcı ve (B,C,E,F) değerlendiriciler arası hassasiyet için çizer. Devam eden çizgi ortalama farkı gösterir ve noktalı çizgiler anlaşma sınırlarını gösterir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Hassasiyet: rastgele hata
Yükseklik için DME ile ilgili olarak, protokol hassasiyeti ve değerlendiriciler arası hassasiyet için benzer DME'ler ve değerlendirici içi hassasiyet için çok daha düşük bir DME vardı. Korelasyon, değerlendiriciler arası hassasiyet için yüksek ve benzerdi, değerlendirici içi hassasiyet için çok yüksekti ve protokol hassasiyeti için hesaplanamadı. DME'ye ve boy korelasyonuna bakıldığında eğitimin çok az etkisi olduğu görülmüştür. Hacim ile ilgili olarak, protokol hassasiyeti, değerlendiriciler arası hassasiyet ve değerlendirici içi hassasiyet sonuçları arasında büyük farklılıklar vardı.

Tablo 1'de açıklanan yapısal ve rastgele farklılıkları yorumlamak için, Tablo 2'de tarif edilen, orta ila şiddetli aşınması olan hastalarda birkaç yıl sonra beklenecek yükseklik ve hacim ölçümlerinin aralığını bilmek önemlidir.

Tablo 2: Kırpılmış aralıklar, 0-1-, 0-3- ve 0-5 yıllık aralıklarla daha büyük aşınma hastası grubundan türetilmiştir ve ortalama fark ve DME, kesilen aralığın yüzdeleriyle ifade edilir. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Sonuçların yorumlanması:
Yükseklik sonuçlarını, orta ila şiddetli diş aşınması olan 55 hastadan oluşan bir grupta görülen kesilmiş aşınma aralığıyla karşılaştırmak, tüm aralıklar ve tüm testler için küçük yapısal farklılıklar (ortalama fark) vermiştir. DME için, tüm testler için 0-1- ve 0-3- veya 0-5-aralıkları arasında büyük farklılıklar vardı, bu da kısa aralıklar için (sınırlı aşınma ilerlemesi) protokolün yeterince kesin olmadığını, ancak daha uzun aralıklar (veya daha yüksek aşınma ilerleme oranları) için hassasiyetin yeterli olduğunu gösteriyordu.

Hacim için, yapısal farklılıklar, puanlayıcı 1 ve puanlayıcı 3'ü karşılaştıran sonuçlar hariç, tüm aralıklarda küçüktü. DME için, tüm testler için 0-1- ve 0-3- veya 0-5-aralıkları arasında büyük farklılıklar vardı. Protokol hassasiyeti için iyi sonuçlara rağmen, operatörler arasında büyük farklılıklar, çok sayıda aykırı değer ve ölçülen "büyüme" nedeniyle dışlanan birçok diş vardı, bu da protokolün hacimle ilgili düşük performansını, hatta daha uzun aralıklarla bile gösteriyordu.

Protokol hassasiyeti ile iç hassasiyet arasındaki fark, yöntemdeki farklılıklardan kaynaklanmaktadır; protokol hassasiyetini hesaplamak için dişler aynı seansta tarandı. Taramalar arasında aşınma yaşanmadı ve bu da mükemmel bir uyum sağladı. Bu nedenle, yükseklik hassasiyeti esas olarak tükürük damlacıkları ve tarama tozu damlacıkları tarafından belirlendi ve yüzeydeki en yüksek noktayı ölçerken büyük bir yükseklik farkına neden olan küçük sivri uçlar oluşturdu (Şekil 4). Değerlendirici içi anlaşmayı hesaplamak için, aralarında 5 yıllık bir aralık olan taramalar kullanıldı ve bu da en iyi uyumu gerçekleştirmenin zorluğunu artıran aşınmanın varlığına neden oldu. Bununla birlikte, sadece aşınma ölçüldü ve şüpheli tükürük / toz kalıntıları veya olası restorasyon veya alevlenme olan alanlar (dişin taranan kenarlarında bozulma; Şekil 5) kaçınıldı, böylece hassasiyet artırıldı.

Hacim, lokalize ölçümlerle değil, tüm oklüzal alan için hesaplandığından, protokol hassasiyetini ölçerken ara sıra tükürük damlacıklarından yükseklikten çok daha az etkilenir. İntra-hassasiyetin, hacim için protokol hassasiyetinden daha düşük olması beklenir, çünkü en iyi uyum prosedüründen etkilenir ve bu da taramalar arasında meydana gelen aşınma ile daha da zorlaşır. Bu, bir dişin tüm tıkayıcı alanını etkiler ve ek olarak, tükürük, toz, restorasyon ve alevlenme olan alanlar, yüksekliğin ölçülmesinin aksine, seçilemez veya göz ardı edilemez. Bununla birlikte, puanlayıcı içi hassasiyet ve hacim için protokol hassasiyeti için sonuçlar, protokol hassasiyetini azaltan tek bir aykırı değer nedeniyle benzerdi.

Aşınma ilerlemesi ile ilgili yükseklik verilerini değerlendirici 1 ile puanlayıcı 2 karşılaştırıldığında analiz edildiğinde, yükseklik için bir grup aykırı değerin iki faktöre atfedilebileceği ortaya çıktı: 1) şiddetli aşınmaya sahip dişler üzerindeki ölçümler, 3D karşılaştırma (Adım 3.1) yerine 2D Karşılaştırma yöntemiyle (Adım 3.2) yapıldı ve 2) havuzlanmış tükürük üzerinde yanlış bir dizi ölçüm yapıldı, bu, puanlayıcı 2 tarafından aşınma ile karıştırılmıştır (Şekil 6). Bu nedenle veriler 3 gruba ayrıldı ve ayrı ayrı analiz edildi: "tükürük", "normal" ve "2D Karşılaştırma" (Şekil 6A). Rater 3 (eğitimli) havuzlanmış tükürük üzerinde hiçbir ölçüm yapmadı ve bu da eğitimin bu konuda başarılı olduğunu kanıtladı (Şekil 6B).

Derecelendirici 1 için ek açıklamalardan ("normal") ve manuel 2B ölçümlerden (2B Karşılaştırma) yükseklikleri karşılaştırırken, "normal" ölçümlerin ortalama yükseklik farkı 0,132 mm, N = 223, standart sapma 0,112 ve aralık: -0,001; 0.847 ve 2D Karşılaştırma ölçümlerinin ortalama yükseklik farkı 0.557 mm, N = 5, standart sapma 0.160 ve aralık: 0.351; 0.743, 2D Karşılaştırma ölçümlerinin normal ölçümlerden daha yüksek bir standart sapma ile daha yüksek bir aralıkta olduğunu gösterir

Şekil 4: Aşınma olmayan dişlerdeki tükürük sivri uçları (kesici sarı alanlar) ve artefaktların neden olduğu aşınma (alevlenme veya çıkarılmış taşı gösteren lingual mavi alan) örneği. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Çatlaklarda (mavi) birikmiş tükürük örneği ve mesio-palatal ve bukkal tepe noktasında tükürük başak (kırmızı-turuncu). Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 6: Yükseklikteki değişikliklerin ölçümü için ölçüm gruplarını gösteren renkli noktalarla ("tükürük", "normal" ve "2B Karşılaştırma") dağılım grafikleri. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışmalar

Kritik adımlar protokolü:
3DWA protokolünün, mükemmel ara ve iç anlaşma ile hassas yükseklik ölçümleri sağladığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, hacim ölçümleri için protokol uygun değildir. Hem edinimin hem de üst üste binmenin hassasiyetini belirleyen başlıca faktörler, tarama sırasında izolasyon ve üst üste bindirme sırasında en uygun olanı bulmaktı. Dişler değişmediyse, ancak aşınma ilerledikçe, özellikle aşınma kolayca yerleştirilmemişse, ancak yüzeyin büyük bölümlerini içeriyorsa, üst üste binme işlemi basittir.

Klinik bir durumda, negatif aşınma (büyüme), bu çalışmada yapıldığı gibi, imkansız bir sonuç olduğu için basitçe göz ardı edilebilir. Tükürük damlacıkları, toz boyanın kalınlığı veya alevlenme gibi tarama hataları, değişmemiş dişlerde bile sorunludur ve her zaman kolayca tespit edilemeyebilir ve ölçüm hatasına katkıda bulunabilir.

Yöntemin değiştirilmesi ve sorun giderme
En uygun prosedürün uygulanması
Aşınma olan dişlerde en iyi uyum prosedürünü uygularken, kök ortalama kare (RMS) değerinin arkasındaki algoritma, ağdaki noktalar arasındaki ortalama mesafeyi her zaman mümkün olduğunca sıfıra yakın hale getirecektir. Aşınma ilerlemesi olan dişlerde bu, aşınma olan bölgelerde mesafenin azalmasına ve aşınmanın olmadığı veya daha az aşındığı bölgelerde artışa neden olabilir. Bu, aşınma olan yüzeylerdeki aşınmanın hafife alınmasına neden olacaktır. Bu, orta ila şiddetli aşınmaya sahip bir popülasyon olduğundan, standart bir en iyi uyum hizalaması gerçekleştirmek, ardından aşınmanın net fasetlerine sahip oklüzal alanların seçimini kaldırmak ve en iyi uyum hizalamasını tekrarlamak, neredeyse her zaman standart en iyi uyum hizalamasına kıyasla daha iyi bir uyum ile sonuçlanmıştır ve bu da önceki literatür tarafından da desteklenmektedir^15,17 . Sadece aşınma ile oklüzal yüzeylerin seçiminin kaldırılması önemlidir, böylece bundan böyle "modifiye referans tabanlı uyum tekniği"²² olarak adlandırılacak olan en iyi uyum prosedürü için birçok koronal yüzey mevcuttur. Bu popülasyonda en iyi uyumu elde etmenin zorlukları, yükseklik ve hacim ölçümleri arasındaki hassasiyet farkını açıklamaktadır. En uygun prosedür kusurlu bir hizalamayla sonuçlanırsa, bu dişin hacim farkını yükseklik ölçümlerinden nispeten daha fazla etkileyecektir. Ek olarak, tükürük gibi eserlerin bulunduğu yerler yükseklik ölçümlerinde önlenebilir, ancak hacim ölçümlerinde önlenemez.

En yüksek aşınma noktasının seçilmesi
Bazı aykırı değerler, belirsiz anatomi, aşınma veya restorasyonlar nedeniyle anlaşmazlıklar gibi çeşitli faktörlerin neden olduğu eğitime rağmen kaldı ve protokolün ayarlanmasıyla önlenemedi. Mavi bir alan olarak gösterilen aşınmayı gösteren renk spektrumunun düzenlenmesiyle bir iyileştirme noktası elde edildi. Spektrum değiştirilerek, koyu mavi aşınma alanları en koyu mavi noktaya düşürülebilir, bu da en yüksek aşınma miktarına sahip konumu belirleyebilir ve bu da operatörün en yüksek aşınma yerini seçmedeki hassasiyetini azaltır.

Hacim ölçümü ve yükseklik ölçümü
Hacim ölçümlerinin hassasiyeti klinik diş aşınması ölçümü için yetersizdi. Bu, öncelikle, en uygun olanla ilgili yukarıda belirtilen konudan kaynaklanmaktadır. Uyumdaki hafif bir sapma, üst üste binen dişler arasında büyük bir farka neden olabilir. İkincisi, tükürük, restorasyonlar, toz ve diğer olası eserler, gerçek aşınma olmasalar da, yazılım tarafından hacimdeki değişiklikler olarak ölçülür. Üçüncü olarak, hacimsel değişiklikler için yüzey seçimi diş boyutu, şekli ve taranan yüzeylerden etkilenebilir. Dördüncüsü, yazılım algoritması delikleri doldururken veya hacim değişikliklerini tam olarak tespit etmek için hacmi hesaplarken çok kesin olmayabilir. Ses seviyesi değişikliğinin hesaplanması, en iyi uyumu gerçekleştirdikten sonra otomatik olarak yapıldığından, hacim ölçümlerinin hassasiyetsizliği, protokolün en iyi uyumu iyileştirmekten başka modifikasyonlara yol açmadı. Teorik olarak, hacimsel değişim ölçümü tercih edilir, çünkü hacimsel değişiklikler tek veri noktalarındaki aykırı değerlerden veya alanın büyük bölümlerinin yükseklik ölçümleri^12,17 gibi aşınma nedeniyle değişmeden etkilenmez. Bununla birlikte, hacimsel değişiklikler diş boyutuna bağlıdır ve hacimsel değişim¹⁵ bildirilirken dikkate alınmalıdır. Ek olarak, yükseklik ölçümü, yüzeydeki aşınma süreçleri hakkında iyi bir izlenim elde etmek için yararlı olabilir. Gelecekteki araştırmaların, diş aşınmasının ilerlemesini belirlemek için hem boy hem de hacimsel değişiklikleri doğru bir şekilde ölçen yöntemlere odaklanması hayati önem taşımaktadır.

Protokolün güçlü yönleri ve sınırlamaları
Bu protokol, tekrarlanabilir bir sandalye başı yöntemine dayanmaktadır; Bu nedenle, bulgular klinisyenlerin ağız içi tarayıcılar kullanarak aşınmayı izlemek için bir yöntem ararken neler bekleyebileceklerine dönüşmektedir. 3DWA protokolünün kesin olduğu kanıtlanmıştır ve ek olarak, daha yüksek ve daha düşük aşınma ilerlemesi olan hastalar için bulunan aşınma seviyeleri (Tablo 2) literatürde bulunanlara benzerdi, bu da yüksek doğruluk 4,5,7,8,9'u düşündürmektedir.

Sınırlamalar aynı zamanda bir klinisyenin karşılaşacağı sınırlamalardır: sınırlı ağız açıklığı, tükürük veya tarama tozunun varlığı (tarayıcının türüne bağlı olarak) ve rastgele hataya (yüzey seviyesinde 62 μm) neden olan olası tarama eserleri veya yazılım hataları gibi hastayla ilgili faktörler, şiddetli diş aşınması olan hastalarda bir yıl sonra beklenebilecek aşınma miktarıyla karşılaştırıldığında oldukça önemlidir (yılda 68-140 μm arasında) veya yılda yaklaşık 30 μm fizyolojik aşınması olan hastalarda 4,5,6,7,8,9. Bununla birlikte, yinelenen ölçüm hatası, daha uzun bir aralık veya daha şiddetli ve hızlı ilerleyen diş aşınması nedeniyle aşınma aralığı arttığında çok daha az önemli hale gelir. İkincisi, araştırma amacıyla, DME'yi azaltmak için ölçümler tekrarlanabilir. Üçüncüsü, tarayıcılar ve tarama sistemleri sürekli olarak revize edilmekte ve güncellenmektedir ve hassasiyetin gelecekte artması beklenmektedir, bu da hassas yükseklik ve hacim ölçümleri için daha fazla olanak yaratmaktadır.

3DWA protokolü, araştırmada diş aşınmasının ilerlemesi hakkında yararlı ve güvenilir bilgiler sağlasa da, standart klinik bakımda uygulama için muhtemelen hala çok zaman alıcı ve maliyetlidir. Kantitatif aşınma ölçümü için gerekli yazılım, diş klinisyenleri¹⁰ bir yana, araştırmacılar için hazır değildir. Tam dişlerin karşılaştırılması, puanlayıcının deneyimine ve aşınmanın ciddiyetine bağlı olarak 3 ila 6 saat arasında sürebilir. Bu nedenle, yazarlar hasta bakımını iyileştirmede hayati bir sonraki adımın, bu doğrulanmış 3DWA protokolünün otomasyonu olduğunu ve bunun da onu daha zaman ve maliyet açısından verimli hale getireceğini düşünüyor. Aşınmanın ilerlemesini belirlemek için tüm dişleri ve çıkıntıları ölçmek yerine indeks dişlerin kullanılması gibi farklı yaklaşımlar da kullanılabilir¹³.

Yöntemin mevcut/alternatif yöntemler açısından önemi
Bu protokol, Diş Aşınma İndeksi (TWI), Diş Aşınma Değerlendirme Sistemi (TWES) veya Temel Eroziv Aşınma Muayenesi (BEWE) ^24,25,26 gibi daha yaygın olarak kullanılan nicel yöntemlere kıyasla diş aşınmasının ilerlemesi hakkında daha ölçülebilir^, objektif ve kesin veriler sağlar. Bu, aşınmayı değerlendirmek için laboratuvar tarayıcıları veya taranmış izlenimler kullanmadan tüm doğrudan in vivo taramalar üzerinde yapılan ilk çalışmadır. Bu çalışmada, yükseklik ölçülürken yeterli protokol hassasiyeti ve mükemmel intra-rater hassasiyeti bulunmuştur. Değerlendiriciler arasında sadece küçük bir fark vardı, bu da hastaların yanlış bir şekilde stabil veya ilerleyici orta ila şiddetli aşınmaya sahip olarak teşhis edilmesine neden olmazdı. Bu yöntem, önceki araştırmaların daha güvenilir olduğunu iddia ettiği kesin hacimsel değişim ölçümlerini sağlayamadı ve bu alanda daha fazla araştırma yapılması gerekiyor¹⁵.

Yükseklik için 0,062 mm'lik (rastgele hata veya DME) tanımlanmış protokol hassasiyeti, belirli bir ölçüm için protokolün hassasiyetini belirlemeye çalışırken göz önünde bulundurulması gereken tek faktör değildir. Sistematik hatalar reddedilecek kadar azdır; ancak, 0,062'lik rasgele hata rastgeledir ve bu nedenle her ölçüm için aynı değildir. Bu, minimum hassasiyet için basit bir eşiğin varlığını hariç tutar. Birçok tekrarlanan ölçümün yapıldığı bir araştırma ortamında, rastgele hatanın etkisi minimumdur. Bununla birlikte, bireysel bir hastada, rastgele hata devreye girer. 0.062 mm'lik rastgele bir hatanın önemi, hangi gerçek boy kaybı değerinin patolojik diş aşınmasını gösterdiğine bağlıdır. DME ile birlikte seçilen eşik, patolojik diş aşınmasının olmadığı yerlerde ve bunun tersi de geçerli olan bir ölçümün gerçekleşme şansını belirler. Örneğin, bireysel bir hasta için, yılda 0.070 mm diş aşınması eşiği patolojik olarak belirlenirse ve yılda 0.030 mm diş aşınması fizyolojik olarak kabul edilirse, 0.062 mm'lik bir DME, gerçek değer 0.030 mm olduğunda tanımlanan değerin 0.070 mm'den yüksek olma olasılığını% 26 verir. böylece bir hastayı yanlış bir şekilde patolojik aşınmaya sahip olarak sınıflandırır. Bununla birlikte, 3 yıl sonra, patolojik aşınma eşiği 0.210 mm olacaktır. Daha sonra, 0,090 mm'lik gerçek bir değerle (3 yıl başına), bulunan değerin eşik değerinden daha yüksek olma olasılığı sadece% 2,6'dır. Bu nedenle, öneri, bireysel aşınmayı kesin olarak belirlemek için, orta derecede aşınması olan hastalarda birkaç yıl sonra veya daha yüksek şüpheli progresyona sahip daha kısa bir aralıkta diş aşınmasını ölçmektir.

Ek olarak, bulunan hassasiyeti daha önce bildirilen değerlerle karşılaştırmak çok zordur. Tarayıcıların hassasiyeti ve doğruluğu üzerine birçok çalışma yapılmış olmasına rağmen, bu çalışmada kullanılan spesifik teknik, tam bir kemeri taramak (hassasiyeti düşüren), ancak tek dişleri karşılaştırmak (hassasiyeti artıran), tam kemerler ve tek dişler üzerinde verilen değerleri karşılaştırmayı imkansız kılmaktadır¹⁸. Diş aşınmasının ilerlemesi üzerine yapılan araştırmalarda, bildirilen hassasiyet, simüle edilmiş aşınma veya lazerler veya laboratuvar tarayıcıları ile yapılan in vitro bulgulara dayanıyordu ve bu nedenle, bu çalışmanın bulgularıyla karşılaştırılması zor ve klinik bir ortamda daha az alakalı 6,14,17,20,21.

Uygulamanın önemi
Genel olarak, bu bulgular, ağız içi taramaların kantitatif aşınma ölçümünün, yükseklikteki aşınmanın ilerlemesini ölçmek için ulaşılabilir ve kesin bir yöntem olduğunu göstermektedir. Sonuç, operatörün deneyiminden ve protokoldeki sınırlı eğitimden bağımsız görünmektedir. Bunun, aşınmayı ölçebilmek ve izleyebilmek ve bilgileri konu kayıtlarında dijital olarak depolayabilmek gibi araştırmalarda büyük avantajları vardır. Bu protokol, tedavi seçeneklerini belirlemek, farkındalık yaratmak ve hasta merkezli bakımı iyileştirmek için diş aşınmasının yönetiminde klinik uygulamada yararlı olacaktır. Şu anda gerçekleştirilmesi çok zaman alıcı olmasına rağmen, protokolün klinik uygulama için modifiye edilmiş versiyonları, örneğin tam dişler yerine indeks dişlerinin ölçülmesi gibi, protokolün otomasyonunun yanı sıra bu sorunu hafifletebilir. Bu, hastaların standart bakımın bir parçası olarak düzenli olarak taranacağı, aşınma ilerlemesi olan alanları teşhis eden yazılımlarla birlikte geleceğe doğru atılmış önemli bir adım olacaktır.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Dry Tips	Microbrush International	273-DTL	Dry pad to cover buccal mucosa
GeoMagic Qualify	3D Systems		Measurement, comparison and reporting software tool for first-article and automated inspection processes
High Resolution Scanning Spray Powder	3M ESPE	42295100	Powder to cover to-be scanned surfaces
High Resolution Sprayer	3M	42295100	Sprayer for scanning powder
Lava Chairside Oral Scanner	3M ESPE	68901	Intra Oral Scanner
Mobile True Definition Scanner	3M	M06-6060	Mobile Intra Oral Scanner
OptraGate	Ivoclar Vivadent	49294	Flexible lip and cheek retractor
Saliva Ejector HYGOFORMIC	Pulpdent	SV-6075	Intra Oral Scanning Aids in tongue retraction and suction for mandibular scanning
True Definition Scanner	3M	M06-6000	Intra Oral Scanner