Fiber optik RealShape teknolojisi ve intravasküler ultrasonun birleştirilmesiyle periferik arter hastalığının endovasküler tedavisi sırasında radyasyona maruz kalmanın azaltılması

Özet

Burada anlatılan, radyasyona maruz kalmanın azaltılması ve navigasyon görevlerinin iyileştirilmesi ve periferik arter hastalığının tedavisi için endovasküler bir prosedür sırasında tedavi başarısı göz önüne alındığında, her iki tekniğin birleştirilme potansiyelini göstermek için Fiber Optik RealShape teknolojisini ve intravasküler ultrasonu birleştirmenin kademeli bir yöntemidir.

Özet

Vasküler cerrahlar ve girişimsel radyologlar, endovasküler prosedürler sırasında düşük doz radyasyona kronik maruz kalma ile karşı karşıya kalmakta ve bu da stokastik etkileri nedeniyle uzun vadede sağlıklarını etkileyebilmektedir. Sunulan olgu, obstrüktif periferik arter hastalığının (PAD) endovasküler tedavisi sırasında operatör maruziyetini azaltmak için Fiber Optik RealShape (FORS) teknolojisi ile intravasküler ultrasonun (IVUS) birleştirilmesinin fizibilitesini ve etkinliğini göstermektedir.

FORS teknolojisi, floroskopi yerine lazer ışığı kullanan optik fiberlerle gömülü kılavuz tellerin ve kateterlerin tam şeklinin gerçek zamanlı, üç boyutlu olarak görselleştirilmesini sağlar. Böylece radyasyona maruz kalma azalır ve endovasküler prosedürler sırasında gezinirken uzaysal algı gelişir. IVUS, gemi boyutlarını en uygun şekilde tanımlama kapasitesine sahiptir. Bu olgu sunumunda gösterildiği gibi, iliak stent içi restenozlu bir hastada FORS ve IVUS'un birleştirilmesi, darlığın geçişini ve perkütan öncesi ve sonrası transluminal anjiyoplasti (PTA) plak değerlendirmesinin (çap iyileştirmesi ve morfoloji) minimum dozda radyasyon ve sıfır kontrast madde ile geçişini sağlar. Bu makalenin amacı, FORS ve IVUS'u aşamalı olarak birleştirme yöntemini tanımlamak, radyasyona maruz kalmayı azaltmak ve PAD tedavisi için endovasküler prosedür sırasında navigasyon görevlerini ve tedavi başarısını artırmak amacıyla her iki tekniğin birleştirilme potansiyelini göstermektir.

Giriş

Periferik arter hastalığı (PAH), arteriyel daralmanın (darlık ve/veya tıkanıklıklar) neden olduğu ilerleyici bir hastalıktır ve alt ekstremitelere doğru kan akışının azalmasına neden olur. 25 yaş ve üstü nüfusta PAD'in küresel prevalansı 2015 yılında% 5,6 idi ve bu da dünya çapında yaklaşık 236 milyon yetişkinin PAD ile yaşadığını gösteriyor ^1,2. YEP'in prevalansı yaşla birlikte arttıkça, hasta sayısı da ancak önümüzdeki yıllarda artacaktır³. Son yıllarda, PAH için açıktan endovasküler tedaviye büyük bir kayma olmuştur. Tedavi stratejileri, hedef damara doğru vaskülarizasyonu iyileştirmek için ilaç kaplı balon, stentleme, endovasküler atherektomi ve klasik açık atherektomi (hibrid revaskülarizasyon) gibi diğer tekniklerle potansiyel olarak kombine edilmiş düz eski balon anjiyoplastisini (POBA) içerebilir.

PAD'in endovasküler tedavisi sırasında, görüntü rehberliği ve navigasyon geleneksel olarak iki boyutlu (2D) floroskopi ve dijital çıkarma anjiyografisi (DSA) ile sağlanır. Floroskopik olarak yönlendirilen endovasküler girişimlerin bazı önemli dezavantajları, 3D yapıların ve hareketlerin 2D dönüşümünü ve floroskopi sırasında çevredeki anatominin gri tonlamalı görüntüsünden farklı olmayan endovasküler navigasyon araçlarının gri tonlamalı gösterimini içerir. Dahası ve daha da önemlisi, endovasküler prosedürlerin sayısının artması, vasküler cerrahların ve radyologların sağlığını etkileyebilecek yüksek kümülatif radyasyona maruz kalma ile sonuçlanmaktadır. Bu, bir prosedürü güvenli bir şekilde gerçekleştirirken mümkün olan en düşük radyasyona maruz kalmayı amaçlayan "makul olarak ulaşılabilir kadar düşük" (ALARA) ilkesine dayanan mevcut radyasyon kılavuzlarına rağmen ^4,5. Ayrıca, endovasküler revaskülarizasyonun sonuçlarını değerlendirmek için (örneğin, POBA'dan sonra), genellikle, kan akışının dinamik iyileşmesini tahmin etmek için nefrotoksik kontrast ile bir veya iki 2D dijital çıkarma anjiyogramı yapılır. Bununla, kan akışındaki artışı değerlendirmek için göz küresi gereklidir. Ayrıca, bu tekniğin damar lümen çapının değerlendirilmesi, plak morfolojisi ve endovasküler revaskülarizasyon sonrası akış sınırlayıcı diseksiyonun varlığı ile ilgili sınırlamaları da vardır. Bu sorunların üstesinden gelmek için, tedaviden sonra cihaz navigasyonunu ve hemodinamiğini iyileştirmek ve radyasyona maruz kalmayı ve kontrast madde kullanımını azaltmak için yeni görüntüleme teknolojileri geliştirilmiştir.

Sunulan olguda, PAD'in endovasküler tedavisi sırasında operatör maruziyetini azaltmak için Fiber Optik RealShape (FORS) teknolojisi ve intravasküler ultrason (IVUS) teknolojisinin birleştirilmesinin fizibilitesini ve etkinliğini açıklamaktayız. FORS teknolojisi, floroskopi 6,7,8 yerine optik fiberler boyunca yansıtılan lazer ışığını kullanarak özel olarak tasarlanmış kılavuz tellerin ve kateterlerin tam şeklinin gerçek zamanlı^, 3D görselleştirilmesini sağlar. Böylece radyasyona maruz kalma azaltılmakta, endovasküler girişimler sırasında navigasyon sırasında farklı renkler kullanılarak endovasküler navigasyon araçlarının uzamsal algısı iyileştirilmektedir. IVUS, gemi boyutlarını en uygun şekilde tanımlama kapasitesine sahiptir. Bu makalenin amacı, FORS ve IVUS'u aşamalı olarak birleştirme yöntemini tanımlamak, radyasyona maruz kalmanın azaltılması ve PAD tedavisi için endovasküler prosedürler sırasında navigasyon görevlerinin ve tedavi başarısının iyileştirilmesi açısından her iki tekniğin birleştirilme potansiyelini göstermektir.

Vaka sunumu
Burada, hipertansiyon, hiperkolesterolemi, koroner arter hastalığı öyküsü olan ve sağ taraflı iliak dallı cihaz (İBH) ile birlikte endovasküler anevrizma onarımı (EVAR) ile tedavi edilen infrarenal abdominal aort ve sağ ortak iliak arter anevrizması öyküsü olan 65 yaşında bir erkek hasta sunulmuştur. Yıllar sonra hastada sol iliak EVAR ekstremitenin tıkanmasına bağlı akut alt ekstremite iskemisi gelişti ve sol iliak EVAR ekstremitesinin embolektomisi ve yüzeyel femoral arter uygulandı. Aynı prosedürde, ortak iliak arterin anevrizması, endogreftin eksternal iliak artere uzatılmasıyla elimine edildi.

Teşhis, değerlendirme ve planlama
Takip sırasında, rutin bir dubleks ultrasonda, stent greftinin sol iliak ekstremitesinde 245 cm/s'lik pik sistolik hız (PSV), proksimal olarak 70 cm/s'lik PSV'ye kıyasla artmış pik sistolik hız (PSV) saptandı. Bu,% >50'lik önemli bir darlık ve 3.5'lik bir oranla korelasyon gösterdi. Stent içi restenoz (ISR) tanısı %50'nin üzerinde bir tanı daha sonra bilgisayarlı tomografi anjiyografi (CTA) görüntülemesi ile doğrulandı ve darlığın trombüsten kaynaklandığı şüphesi daha ileri sürüldü. Ekstremite tıkanıklığının nüksetmesini önlemek için perkütan transluminal anjiyoplasti (PTA) planlandı.

Protokol

Üniversite Tıp Merkezi Utrecht Tıp Etik Komitesi, çalışma protokolünü (METC 18/422) onayladı ve hasta prosedür ve protokol için bilgilendirilmiş onam verdi.

1. Hasta taraması

1. Hasta katılımı
   1. Hastanın >18 yaşında olduğundan emin olun.
   2. Hastanın PAD ve / veya ISR için semptomatik olduğundan emin olun.
2. Hastanın dışlanması
   1. Dil engeli veya anlama eksikliği nedeniyle bilgilendirilmiş onam veremeyen hastaları hariç tutun.

2. Gemi segmentasyonu

1. Damar segmentasyonu için, ameliyat öncesi edinilmiş bir CTA, aortu ve her iki iliak arteri segmentlere ayırarak navigasyon için bir yol haritası oluşturmak üzere FORS yazılımına yüklenmelidir.
2. İmleci arteriyel yapılar üzerinde hareket ettirerek segmentasyon yazılımında aort ve ortak iliak arter konturlarını seçin. Arterler mavi vurgulanmış bir renkte işaret eder ve üzerlerine tıklayarak seçilebilir. Bu adımda yalnızca ilgilenilen arteriyel yapıların seçildiğinden emin olun.
3. Bu durumda, abdominal aortu ve her iki ortak iliak arteri sol eksternal iliak arter ile kombinasyon halinde seçin.
4. İlgilenilen arterlerin seçiminden sonra, parçalanmış damarları döndürerek parçalanmış yapıları görsel olarak inceleyin.

3. Cerrahi hazırlık

1. Hastayı ameliyat masasında sırtüstü pozisyonda, her iki kolu da hastanın yanları boyunca olacak şekilde yerleştirin.
2. Yerleştirme istasyonunu ameliyat masasına, hastanın sol tarafına, üst bacakların hizasına yerleştirin.
3. Cerrahi alanı karından üst bacaklara klorheksidin ile dezenfekte edin ve ilgilenilen bölgeyi steril kılıflarla ortaya çıkarın.

4. Sol ortak femoral arterin ultrason eşliğinde delinmesi

1. Ortak femoral artere ultrason rehberliğinde Seldinger arteriyel erişim oluşturun.
2. Arterin lümenine 0.035 standart kılavuz tel ekleyin.
3. Kılavuz telin üzerine 6 Fr'lik bir kılıf yerleştirin.

5. Toplu kayıt

1. Oluşturulan yol haritasını gerçek zamanlı hasta pozisyonuna göre hizalamak için hacim kaydı yapın. Bu durumda, hastanın preoperatif ve intraoperatif pozisyonlarını hizalamak için 2D-3D hacim kaydı adı verilen bir kayıt yapılır.
2. Bunu yapmak için, bu durumda daha önce implante edilmiş endogreft ve iliak ekstremitenin alanı olan ilgi alanına odaklanan iki intraoperatif floroskopik görüntü elde edin.
   NOT: 90° açı farkıyla floroskopik görüntüler elde etmek için C kolunun iki farklı yönde konumlandırılması gerekir. Bu durumda, 45° sol ön eğik açı ve 45° sağ ön eğik açı ile yakalanan bir görüntü elde edilir. Görüntüleri yakalayın ve yazılıma kopyalayın.
3. Segmente edilmiş damar hacmini gerçek zamanlı floroskopik görüntüleme ile hizalamak için elde edilen floroskopik görüntülerin her ikisinde de görünür önceden var olan stent greftini kullanın.
4. İlk olarak, floroskopik görüntülerde parçalanmış damar hacmini stent greftinin konturlarına çevirin. Doğru pencerelemeyi belirleyin, böylece preoperatif CTA'nın yüksek Hounsfield değerleri sadece stent greftini görselleştirmek için dahil edilir. Bu, üstteki pencereleme simgesine tıklayarak gerçekleştirilebilir.
5. Floroskopik görüntülerde hacmi doğru yere çevirdikten sonra, stent greftinin merkezi etrafında dönmesini sağlamak için dönme merkezini stent greftinin merkezine çevirin. Stent greftinin preoperatif ve intraoperatif pozisyonlarını hizalamak için stent greftini segmente edilmiş damar hacminde döndürün.
6. Parçalanmış damar hacminin gerçek zamanlı floroskopik görüntüleme ile hizalandığını doğrulamak için, kemikli yapılar gibi anatomik yapıları yönlendirmek ve karşılaştırmak için hacmin penceresini ayarlayın. Şimdi, toplu kayıt başarıyla tamamlandı.

6. FORS şekil kaydı

NOT: FORS cihazları, floroskopi olmadan kullanımlarını sağlamak için ameliyathane içinde kayıtlıdır.

1. FORS cihazlarını müdahale alanına yerleştirin.
2. En az 30°'lik açı pozisyonu farkıyla iki floroskopik görüntü elde edin (örneğin; biri anterior posterior pozisyonda ve diğeri 30° sağ veya sol anterior eğik açıya sahip).
3. Yazılımda istenen yakalama açılarını seçin ve C kolunu istenen konuma doğru döndürün.
4. Floroskopik bir görüntü yakaladıktan sonra, iki belge sunan sembol veya simgeye tıklayarak görüntüyü kopyalayın.
5. Yansıtılan kılavuz teli (sarı renkte) ve yansıtılan kateteri (mavi renkte) floroskopik görüntülerdeki konturlar üzerinde analiz edin.
   NOT: FORS teknolojisi artık bağımsız olarak kullanılabilir.

7. Endovasküler navigasyon

1. FORS kılavuz telini 6 Fr kılıfından geçirin.
2. Hedef damardan (sol iliak arter ve endogreft) geçmek ve stenotik lezyonu abdominal aort kadar geçirmek için FORS cihazlarını kullanın. Kayıtlı CTA segmentasyonunu navigasyon sırasında yol haritası olarak kullanın. Siyah arka plan, lezyonu geçerken floroskopik görüntü yakalanmadığını gösterir. Bu nedenle, cihaz konumunun tek yönü, kayıtlı segmentli gemi hacmi tarafından sağlanır.
3. İliak darlığın, kılavuz teli üzerinde bir baskıya neden olan ve noktalı bir görselleştirme ile sonuçlanan kılavuz teline karşı bir direnç oluşturduğundan emin olun.
4. Navigasyon sırasında floroskopi kullanmayın.
5. FORS kılavuz telini 0,014 çalışma atı kılavuz teline değiştirin. Bu beygir gücü kılavuz teli FORS sistemi tarafından desteklenmediğinden; Telin konumunu elde etmek için floroskopi kullanılmalıdır.
6. FORS kateterini çıkarın.

8. PTA IVUS öncesi çap ölçümleri

1. Bağımsız bir IVUS sistemi kullanarak, IVUS kateterini 0.014 beygir kılavuz teli üzerinden aort bifurkasyonuna doğru tanıtın.
2. IVUS kateterini geri çekerek aort bifurkasyonundan stenotik lezyonun ortak iliak arter distaline doğru intraluminal çapları görselleştirin.
3. Lümen çapını ve kesit alanını lezyon seviyesinde ve iliak ekstremitenin stenotik olmayan alanını sayısallaştırın.
4. Floroskopi kullanarak 0,014 beygir kılavuz telini 0,035 standart kılavuz tel ile değiştirin.

9. Transluminal perkütan anjiyografi (PTA) tedavisi

1. 8 mm x 40 mm PTA balonunu standart kılavuz tel üzerine sokmak için X-ışını kullanın ve balonu stenotik lezyona yerleştirin. Floroskopi güdümlü balon şişirme işlemini 2 dakika boyunca gerçekleştirin.
2. PTA balonunu geri çekin.
3. Suçlu lezyonu ikinci kez tedavi etmek için PTA balonunu yeniden şişirin. Enflasyon süreci, balonun kontrast arttırılmasıyla görülebilir.
4. PTA balonunu çıkarın ve FORS kateterini takın. Daha sonra, 0,035 kılavuz telini 0,014 beygir kılavuzu teli ile değiştirin.

10. PTA IVUS sonrası çap ölçümleri

1. Bağımsız bir IVUS sistemi kullanarak, IVUS kateterini 0.014 çalışma atı kılavuz teli üzerine getirin.
2. Aort bifurkasyonundan stenotik lezyonun ortak iliak arter distaline doğru intraluminal çapları, IVUS kateterini aort bifurkasyonundan ortak iliak artere doğru geri çekerek görüntüleyin.
3. Lümen çapını ve kesit alanını stenotik lezyon seviyesinde ölçün ve IVUS kateterini çıkarın.

11. Basınç ölçümleri

1. FORS kateterini, tedavi edilen stenotik lezyona proksimal olan hedef damardan 0.014 çalışma atı kılavuz teli üzerine sokun ve standart kılavuz teli geri çekin.
2. FORS kateterini stenotik lezyona proksimal olarak yerleştirin ve FORS kateterinin arkasını bir basınç dönüştürücüsüne bağlayın. Kan basıncı ölçümlerinin doğru olmasını sağlamak için basınç dönüştürücüyü seviyelendirin ve sıfırlayın. Kan basıncını ölçün.
3. FORS kateterini geri çekin ve kan basıncını tedavi edilen stenotik lezyona distal olarak ölçün.
4. FORS kateterini, standart kılavuz teli ve kılıfı dışarı çekin ve perkütan bir kapatma cihazı ile kapatın.

Sonuçlar

Sunulan olgu için kullanılan protokol, PAD için endovasküler bir prosedürde radyasyona maruz kalmayı ve kontrast kullanımını azaltmak amacıyla FORS tekniği ve IVUS'un birleştirilmesinin fizibilitesini göstermektedir. İşlemin çoğunluğu X-ışını olmadan gerçekleştirilir ve sıfır kontrast kullanılır. Lezyondan geçiş, FORS (kılavuz tel ve kateter) teknolojisi kullanılarak gerçekleştirilir. X-ışınının kullanıldığı adımlar protokolde açıklanmıştır; dört floroskopik görüntü (h...

Tartışmalar

Bildiğimiz kadarıyla, bu olgu sunumu, radyasyona maruz kalmayı sınırlamak ve PAD için endovasküler girişim sırasında kontrast madde kullanımını dışlamak için FORS ve IVUS kombinasyonunu tartışan ilk olgudur. Bu spesifik lezyonun tedavisi sırasında her iki tekniğin kombinasyonu güvenli ve uygulanabilir görünmektedir. Ayrıca, FORS ve IVUS kombinasyonu radyasyona maruz kalmayı sınırlamayı mümkün kılar (AK = 28.4 mGy; DAP = 7.87 Gy*^cm2) ve işlem sırasında kontrast madde kullanım...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
AltaTrack Catheter Berenstein	Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands	ATC55080BRN
AltaTrack Docking top	Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands
AltaTrack Guidewire	Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands	ATG35120A
AltaTrack Trolley	Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands
Armada 8x40mm PTA balloon	Abbott laboratories, Illinois, United States	B2080-40
Azurion X-ray system	Philips Medical Systems Nederland B.V, Best, Netherlands
Core M2 vascular system	Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands	400-0100.17
Hi-Torque Command guidewire	Abbott laboratories, Illinois, United States	2078175
Perclose Proglide	Abbott laboratories, Illinois, United States	12673-03
Rosen 0.035 stainless steel guidewire	Cook Medical, Indiana, United States	THSCF-35-180-1.5-ROSEN
Visions PV .014P RX catheter	Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands	014R