Robotik D3 Primer Yan Yana Anastomozlu Parsiyel Duodenal Rezeksiyon

Özet

Bu protokolde, 5 cm duodenal stenozu olan bir hastada primer yan yana duodenojejunal rekonstrüksiyon ile robotik parsiyel duodenal rezeksiyon olgusu sunulmuştur. Bu, bir duodenal polip için endoskopik mukozal rezeksiyondan (EMR) sonra üçüncü duodenal segmentte (D3) yapılır.

Özet

Duodenal stenoz, neoplazm ve inflamatuar stenoz gibi içsel veya pankreas psödokisti, superior mezenterik arter sendromu ve yabancı cisimler gibi dışsal olmak üzere çeşitli hastalıklarla ilişkili olabilen bir durumdur. Mevcut tedaviler, endoskopik rezeksiyon ve stent yerleştirme gibi endoskopik yaklaşımlardan duodenum rezeksiyonu, pankreatikoduodenektomi ve gastrointestinal baypas gibi cerrahi yaklaşımlara kadar uzanmaktadır. Minimal invaziv robot yardımlı cerrahi, cerrahi stresi, intraoperatif kan kaybını ve postoperatif ağrıyı azaltma potansiyeli nedeniyle önem kazanırken, aletleri ve 3D görüşü ince diseksiyon ve karın içi dikiş atmayı kolaylaştırır ve bunların tümü fonksiyonel iyileşme süresinin kısalmasına ve hastanede kalış süresinin kısalmasına yol açar. Fokal yüksek dereceli displazisi olan 5 cm'lik adenom nedeniyle primer yan yana duodenojejunal anastomoz ile robotik D3 parsiyel duodenal rezeksiyon yapılan 75 yaşında bir kadın olguyu sunuyoruz.

Giriş

Parsiyel duodenal rezeksiyon endikasyonları azdır ve çok spesifiktir. Bunlar esas olarak gastrointestinal stromal tümörlerin (GIST'ler), erken duodenal karsinomların ve endoskopik olarak çıkarılamayan duodenum adenomlarının tedavisine dayanır. Parsiyel duodenal rezeksiyon, pankreatikoduodenektomi gibi daha invaziv prosedürlere alternatif olarak önem kazanmıştır. Safra yolları, pankreas ve gastrointestinal sistemin birleştiği yerdeki anatomik karmaşıklık ve duodenumun özel fizyolojik işlevleri, herhangi bir cerrahın ameliyat sırasında ona yaklaşmasını zorlaştırır. Bu nedenle, herhangi bir karmaşık cerrahi teknikte olduğu gibi, seçim konusunda fikir birliğine varmak zordur ^1,2. Parsiyel duodenal rezeksiyon karmaşıklığı ve sıkı cerrahi endikasyonları nedeniyle sadece pankreatoduodenektomi yapan merkezlerde yapılmalıdır.

Son yıllarda, açık cerrahi prosedürlere kıyasla ağrıyı azaltmak ve iyileşmeyi artırmak amacıyla robot yardımlı minimal invaziv cerrahide hızlı bir gelişme olmuştur. Günümüzde parsiyel duodenal rezeksiyon söz konusu olduğunda Roux-en-Y anastomozu ile rekonstrüksiyon uygulanabilir ve güvenilirdir. Etkilenen duodenumun yan yana duodenojejunal anastomoz ile parsiyel eksizyonu eşit derecede etkili görünse de, yöntemlerin teknik zorluğu ve sonuçları ayrıntılı olarak tanımlanmamıştır ^2,3.

Bu çalışmada, fokal yüksek dereceli displazi ile birlikte 5 cm'lik adenom nedeniyle endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR) yapılan ve reaktif darlık ile sonuçlanan 75 yaşında bir kadın olgu sunulmuştur. Şiddetli yutma güçlüğü, stenozun endoskopi ile tedavi edilememesi ve Vater papillası ile ilişkisinin olmaması (pankreatobiliyer ağaçta tıkanıklık olmaması) nedeniyle multidisipliner ekip, hastayı primer yan yana duodeno-jejunal anastomozlu robotik D3 parsiyel duodenal rezeksiyona almaya karar verdi.

Protokol

Bu protokol, Amsterdam UMC'nin etik yönergelerini takip eder. Bu makale ve video için hastadan bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Ameliyat öncesi yönetim

1. Duodenal stenozun lokalizasyonunu ve derecesini ve Vater papillası ile ilişkisini değerlendirmek için BT taraması ile preoperatif görüntüleme yapın (Şekil 1).
2. Darlığı ve yerini tanımlamak için özofagogastroduodenoskopi yapın. Duodenal lümenin lezyon tarafından kısmen/tamamen bloke edilmiş olması gerekir, bu da endoskopun daha ileri ve tam küratif endoskopik tedaviye devam etmesini imkansız hale getirir (Şekil 2). Darlıktan önce, lezyonun intraoperatif tanımlanması için submukoza üzerinde mürekkepli dövme bulunan 1 cm'lik küçük bir işaret yerleştirin.
3. Cerrahi yaklaşım için uygunluğu ve göreceli kontrendikasyonları değerlendirin (disfajiye neden olan ciddi darlık, ağrı, malnütrisyon, hastalığın endoskopik olarak tedavi edilmesinin fizibilitesi, Vater papillasından uzak ve distal duodenal stenoz, abdominal cerrahi öyküsü yok ve daha genel anlamda D3 duodenumda parsiyel duodenektomi ile tedavi edilebilecek herhangi bir benign, premalign, malign lokal antite).

2. Anestezi, hastanın pozisyonlanması ve güvenlik kontrol prosedürleri

1. Anestezi uzmanı yardımı ile hastayı genel anestezi ile indükleyin.
2. Hastayı Fransız pozisyonuna getirin. Sol kolu 90° pozisyonda yerleştirirken sağ kolu hastanın yanında bir kol tahtası üzerinde indirin. Masayı hastanın 20° soluna ve 20° ters Trendelenburg pozisyonunda eğin.
3. Kurumun gerektirdiği güvenlik kontrol prosedürlerini (örn. hastanın adı ve soyadı, doğum tarihi, ameliyat şekli, profilaktik antibiyotik tedavisi vb.) gerçekleştirin ve klorürlü cerrahi solüsyon ve cerrahi örtüler kullanarak steril bir alan oluşturun.

3. Pnömoperitoneum oluşturulması ve trokarların yerleştirilmesi

1. Bir pnömoperitoneum oluşturmak için orta klaviküler çizgiyi takip eden sol kıyı kenarının 2 cm altına Palmer noktasına bir Veress iğnesi yerleştirin. Daha sonra 10-12 mm CO_2'ye kadar şişirin.
2. İnsüflasyondan sonra, trokarların pozisyonlarını işaretleyin ve Şekil 3'te gösterildiği gibi yerleştirin (4 robot trokar, 2 (12 mm) laparoskopik masa başı cerrah trokarları).
   1. İlk olarak, göbek deliğinin 2 cm sağındaki bir noktadan safra kesesinin solundaki kostal kenara bir çizgi çizin. Bu çizgide, kostal kenardan 11-12 cm aşağıya doğru, 3 numaralı robotik kamera trokarını işaretleyin.
   2. Trokar 3'ten sola ve sağa 7 cm mesafede, trokar 2 ve 4'ü işaretleyin.
   3. Trokar 1'i işaretleyin, trokar 2'den 7 cm kraniyolateral.
      NOT: Bu, robot yardımlı pankreatikoduodenektomi^için Pittsburgh yaklaşımını takip eder ^4,5,6. Bununla birlikte, bu prosedür daha sonra numunenin çıkarılması için kullanılabilecek tek bir laparoskopik trokar ile de gerçekleştirilebilir.

4. Bağlantı noktası yerleşimi

1. CO₂ kaynağına bağlı Palmers noktasında bir Verres iğnesi ile şişirin. Göbek deliğinin sağına, 2 ve 3 numaralı robot trokarlardan 7 cm uzakta 12 mm'lik bir masa başı cerrah trokarı yerleştirin.
2. Veress iğnesinin incelenmesi ve çıkarılmasından sonra dört adet 8 mm'lik robotik trokarı işaretlendiği gibi yerleştirin.
3. 3 ve 4 numaralı trokarların 7 cm uzağında, 12 mm'lik ikinci bir masa başı cerrah trokarı yerleştirin.
   NOT: Tüm trokarlar arasındaki mesafenin yaklaşık 7 cm olduğundan emin olun.

5. Yerleştirme

1. Robotu hastanın sağ omzuna takın ve robot kollarını robotik trokarlara yerleştirin.
   NOT: Son çalışma ayarı Şekil 3 ve Şekil 4'te gösterilmiştir. Hastanın sağında büyük bir bağımsız 3D ekranı kolaylaştırmak için, robotun hastanın omzunun üzerinden kafatası olarak gelmesini sağlayın. Masa başı cerrahı için rahat bir pozisyon sağlamak için, bu cerrahın kraniyal olarak yerleştirilmiş trokarlar ve uygun bir ekran pozisyonu ile oturduğundan emin olun.

6. Treitz seferberliği

1. Büyük omentum ve kolonu diyaframa doğru iterek kraniyalize edin.
2. Retroperitoneal boşluktan Treitz ligamenti boyunca ilk jejunal döngüyü tanımlayın.
3. Duodenumun en distal kısmını ve jejunumun ilk kısmını aorttan kurtarmak için Treitz bağının sol tarafını koldaki robotik koter kancasını ve laparoskopik damar kapatıcıyı kullanarak inceleyin.

7. Artan kolon ve hepatik fleksura mobilizasyonu

1. Vasküler yapıları korumak için hepatokolik ligament boyunca tünel açma yapın.
2. 4. koldaki robotik koter kancasını ve laparoskopik sızdırmazlık cihazını kullanarak hepatik fleksura ve çıkan kolonun mobilizasyonunu gerçekleştirin.
   NOT: Sağ kolon arterdeki vasküler anormalliklere dikkat edin.

8. Pankreas başı tanımlama ve mobilizasyon

1. Robotik koter kancası ve laparoskopik mühürleme cihazını kullanarak duodenum ve pankreasın başını kaudalden kraniyal hale getirerek Kocher manevrasını gerçekleştirin. Bunu yapmak için, duodenumun sağ kenarındaki peritonu kesin ve duodenumu ve pankreasın başını hastanın soluna doğru hareket ettirin⁷.
2. Retroperitoneal boşlukta jejunal döngünün çekişini gerçekleştirin.

9. Duodenal rezeksiyon

1. Bağırsak halkasını 10 cm distal olarak submukozal dövmeye zımbalayın.
2. Mezenterin güvenli ve uygulanabilir bir diseksiyonunu gerçekleştirerek laparoskopik bir sızdırmazlık cihazı kullanarak duodenumu mezenterinden ayırın.
3. Duodenumu, numunedeki dövme de dahil olmak üzere submukozal dövme seviyesinde zımbalayın. Robotik bir endo zımba da kullanılabilir.
   NOT: Lezyonun Vater papillasından minimum mesafesi 5 cm olmalıdır. Diğer durumlarda (örneğin, 2-5 cm), Fogarty balon uçlu bir kateter Vater'in papillasından geçirilebilir. Bu intraoperatif olarak endoskopi ile doğrulanabilir.

10. Duodeno-jejunostomi

1. Duodenal ve jejunal güdüğün antimesenterik tarafında diatermi ile robotik makas kullanarak iki küçük enterotomi oluşturun.
2. Vasküler kartuşlu (beyaz kartuş) bir endo-zımba kullanarak 60 mm'lik yan yana jejuno-jejunostomi yapın.
3. Kalan anastomoz ağzını iki kat akan 4-0 dikiş (~15 cm) ile kapatın.

11. Drenaj yerleştirme

1. Zımbanın teklemesi durumunda veya karnın bağırsak sıvılarından kazara kirlenmesi durumunda, bir drenaj yerleştirin.
   NOT: Bu özel durumda drenaj yerleştirilmemiştir. Elektif olarak ameliyat edilen hastaya herhangi bir ameliyat olmadı, bu nedenle dren gerekmedi.

12. Ameliyat sonrası yönetim

1. Nazogastrik tüpü ameliyat sonrası 1. günün sabahı erken saatlerde çıkarın. Yumuşak bir sıvı diyete başlayın ve 24 saat içinde normal bir diyete geçin.
2. Postoperatif 2, 3 ve 4. günlerde serum C-reaktif protein (CRP) ve lökosit düzeylerini değerlendirin. Dördüncü gündeki CRP, üçüncü güne göre yükselirse veya postoperatif seyirde istenmeyen değişiklikler olduğunda (dren kalitesi, yetersiz klinik iyileşme) karın BT veya MRI taraması yapın.
3. Klinik olarak iyiyse, yeterince besleniyorsa, ağrısızsa ve CRP <150 ise hastayı daha erken taburcu edin.
   NOT: Hasta postoperatif 3. günde neredeyse ağrısız, klinik olarak iyi, CRP değeri 67 mg/L olarak taburcu edildi.

13. Taburculuk sonrası yönetim

1. 10-14 gün sonra takip tıbbi muayenesi yapın.

Sonuçlar

Temsili sonuçlar Tablo 1'de gösterilmektedir. Ameliyat süresi 84 dakika ve 20 mL kan kaybı idi. Hastanın postoperatif seyri sorunsuz geçti. Nazogastrik tüp (NGT) postoperatif 1. günün (POD1) sabahı erken saatlerde çıkarıldı. Hasta POD2'de beslenmeye yeniden başladı ve POD3'te iyi durumda taburcu edildi. Patolojik değerlendirmede fokal yüksek dereceli displazi ve negatif kenarları olan 5 cm'lik bir adenomun çıkarılması bildirildi.

Hasta ameliyattan iki hafta sonra bir takip ziyareti yaptı ve burada kusmuk atakları ve ara sıra ateş atakları (T°< 38 °C) ile ilişkili tokluk ağrısı bildirdi. Hastaya BT taraması yapıldı ve karında sıvı toplanması ve karaciğer, pankreas, mide ve ince bağırsakta herhangi bir ağrı belirtisi bildirilmedi (Şekil 5 ve Şekil 6). Daha ileri bir takip ziyaretinde, hasta daha önce bildirilen semptomların tamamen azaldığını bildirdi. Cerrahi takip daha sonra durduruldu.

Şekil 1: Ameliyat öncesi değerlendirme. Duodenal stenozun lokalizasyonunu ve derecesini değerlendirmek için BT taraması ile preoperatif görüntüleme. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Preoperatif değerlendirme. Darlığı, yerini ve Vater papillası ile ilişkisini tanımlamak için ameliyat öncesi gastroskopi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Trokarların yerleşimi. Kırmızı: 8 mm robotik trokarlar, mavi: 12 mm laparoskopik trokarlar, sarı: Mide/karaciğer ekartörü için 5 mm trokar. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Ameliyat sırasında robotun kurulumu. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Ameliyattan iki hafta sonra yapılan koronal plan BT taraması. Duodeno-jejunal anastomoz seviyesinde koronal düzlem Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 6: Ameliyattan iki hafta sonra gerçekleştirilen aksiyel düzlem BT taraması. Duodenojejunal anastomoz seviyesinde eksenel düzlem Bu şeklin daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

İntraoperatif
Ameliyat süresi, dakika	84
İntraoperatif kan kaybı, ml	20
Ameliyat sonrası
Ameliyat sonrası komplikasyonlar	hiç kimse
Hastanede kalış süresi, günler	4
Taburculuk, ameliyat sonrası gün	3
Patoloji	5 cm'lik bir adenomun radikal olarak çıkarılması Yüksek dereceli displazi

Tablo 1: Ameliyatın temsili sonuçları.

Tartışmalar

Duodenum darlığı, şiddeti esas olarak ciddiyeti ile ilişkili olan (kısmi darlık, total obstrüksiyon) belirsiz ve kafa karıştırıcı semptomlar üretir ve genellikle erken tanı girişimlerine dirençlidir. Altta yatan anatomik karmaşıklıklar göz önüne alındığında, tedavi seçeneklerinin seçimi zordur ve mümkünse, yalnızca robotik pankreatoduodenektomi deneyimi olan yeterli bir multidisipliner ekip (MDT)^3,8,9 tarafından yapılmalıdır ^10,11.

Uygun bir ameliyat öncesi inceleme yapmak çok önemlidir. Gerçekten de, enteroskopi ve endoskopik ultrason (EUS) gibi endoskopik prosedürler, darlığın uzantısını ve Vater papillası ile ilişkisini araştırmak için zorunludur. Endoskopik işlem sırasında, lezyonun proksimalinde 1 cm'lik küçük bir submukozal mürekkep dövmesi ile işaretleme, intraoperatif tanımlamayı ve negatif cerrahi sınırlar elde etmeyi destekler.

Sınırlı rezeksiyonun asıl avantajı, postoperatif morbiditeyi artırmadan ve uzun dönem sağkalımı azaltmadan pankreatikoduodenektomi (PD) gibi invaziv işlemlerden kaçınma olasılığıdır¹². Bu mantık nedeniyle minimal invaziv cerrahi dikkate alınmalıdır. Gerçekten de, bu tip bağırsak rezeksiyonunu gerçekleştirmek için hem laparoskopik hem de robotik yaklaşımlar kullanılabilir. Bununla birlikte, robotik yaklaşımın laparoskopik yaklaşıma kıyasla çeşitli faydaları vardır. Gerçekten de, yüksek çözünürlüklü 3D görüş, alet hareketini kolaylaştırır ve büyütürken, bilekli aletler laparoskopiye kıyasla daha kolay karın içi dikiş atılmasına izin verir.

2021 yılında duodenal gastrointestinal stroma hücreli tümörlü hastalarda yapılan tek merkezli retrospektif bir çalışmada, açık yaklaşıma kıyasla robotik yaklaşımın daha kısa ameliyat süresi, daha az intraoperatif kanama ve daha küçük cerrahi insizyonlar açısından faydaları bildirilmiştir². Etkilenen duodenumun yan yana duodeno-jejunal anastomoz ile parsiyel eksizyonu, bu prosedürün^2,3, özellikle anastomoz ile ilgili teknik zorluğu nedeniyle tartışmalıdır. Gerçekten de, kısmi duodenektomi, uygulanabilir ve güvenilir olduğu için esas olarak bir Roux-en-Y anastomozu ile birleştirilir. Bununla birlikte, Roux-en-Y rekonstrüksiyonunun, yan yana duodeno-jejunal anastomoza kıyasla ek bir anastomozun uygulanması nedeniyle gastrointestinal sızıntı riskinin artabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Kötü huylu hastalıklar söz konusu olduğunda, ameliyat türünün seçimi tartışmalıdır. Bazı cerrahlar, önemli ölçüde daha yüksek postoperatif morbidite ve mortalite ile sonuçlansa bile, rezidüel hastalık riskini azaltmak için pankreatoduodenektomiyi tercih etmektedir¹³. Daha yüksek perioperatif morbidite ve mortalite oranlarının yanı sıra, pankreatoduodenektominin esas olarak kendi içinde yüksek nüks oranına sahip olan karsinom gibi ileri hastalıklarla uğraşırken yapıldığını göz önünde bulundurmak zorunludur¹⁴. Son zamanlarda, sınırlı duodenum kanseri için sınırlı segmentektominin, önemli ölçüde daha az morbidite ile istatistiksel olarak eşdeğer uzun dönem sağkalım oranları sunduğu bildirilmiştir¹⁵. Ek olarak, tümör, nod ve metastaz (TNM) evresi, histolojik rapordaki tümör derecesi ve preoperatif radyoterapi gibi spesifik preoperatif faktörler, rezeksiyon tipine göre hasta sonuçlarının daha güvenilir belirleyicileri gibi görünmektedir¹⁵.

Yakın zamanda yapılan bir sistematik derleme, kansere bağlı mide çıkış obstrüksiyonu olan hastalarda, endoskopik stent yerleştirilmesinin, karşılaştırılabilir faydalara ve komplikasyon oranlarına rağmen, hastanede kalış sürelerinin azalması, postoperatif mortalitenin daha düşük olması ve semptomların daha hızlı giderilmesi dahil olmak üzere gastrojejunostomiye kıyasla birçok olumlu sonuçla ilişkili olduğunu bildirmiştir¹⁶. Bununla birlikte, daha uzun prognozlu hastalarda, stent yerleştirildikten sonra obstrüktif semptomların tekrarlama olasılığı önemli ölçüde daha yüksek görünmektedir¹⁷. Bu senaryo, endoskopik yeniden girişim ihtiyacını önlemek için cerrahi yaklaşımların daha güçlü bir şekilde değerlendirilmesini teşvik edebilir.

Bu cerrahi tekniğin ana sınırlaması, hastalıklı döngünün tanımlanması ile ilgilidir. Gerçekten de, küçük, mürekkepli bir dövme, lezyonun nerede olduğunu tanımlamanın ve rezeksiyonu gerçekleştirmenin tek yoludur. Bununla birlikte, mürekkep submukoza boyunca çok geniş bir alana yayılabilir ve tüm döngüyü işaretleyebilir, bu da doğru rezeksiyon çizgilerini tanımlamayı neredeyse imkansız hale getirir. Bu riski azaltmak için, mürekkep dövmesi mümkün olduğunca küçük olmalı ve bu, endoskopiden önce sorumlu gastroenteroloğa iletilmelidir.

Sonuç olarak, primer yan yana duodeno-jejunal anastomozlu robotik parsiyel duodenal rezeksiyon, özellikle iyi huylu hastalığı olan hastalarda (örn.inflamatuar duodenal stenoz) ve çok uzmanlaşmış merkezlerde yapılırsa mümkündür. Gelecekteki daha büyük prospektif çalışmalar, bu yaklaşımın güvenliğini ve etkinliğini doğrulamalıdır.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
SYSTEM
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	IS	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components
da Vinci Xi	IS	K131861	The surgical robot: ’patient side-cart’
INSTRUMENTS
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	IS	470027	The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°	Olympus	WA50042A	Toseewithintheintra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	IS	470205	Used for dissection and coagulation
ENDOWRIST HOT SHEARS	IS	470179	Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver	IS	470309	Used as a needle driver.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	IS	470183	Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps	IS	470093	Used for dissection.
LigaSure Maryland Jaw	Medtronic	LF1937	Used for vessel sealing
SUTURES
Vicryl 2-0  x2
V-loc barbed 4-0 15 cm x2
Monocryl 4-0 x2
STAPLER
Echelon 60mm white cartridge	Ethicon	GST60W	Used for stapling