机器人 D3 十二指肠部分切除术与初级侧对侧吻合术

摘要

该方案介绍了一例机器人十二指肠部分切除术，对 5 cm 十二指肠狭窄患者进行初次侧对侧十二指肠空肠重建。这是在十二指肠息肉的内窥镜粘膜切除术 （EMR） 后的第三十二指肠段 （D3） 完成的。

摘要

十二指肠狭窄是一种可能与多种疾病有关的疾病，既可以是内在的，如肿瘤和炎性狭窄，也可以是外在的，如胰腺假性囊肿、肠系膜上动脉综合征和异物。目前的治疗方法包括内窥镜方法（如内窥镜切除术和支架置入术）和手术方法（包括十二指肠切除术、胰十二指肠切除术和胃肠道搭桥术）。微创机器人辅助手术因其具有降低手术压力、术中失血和术后疼痛的潜力而变得越来越重要，而其器械和 3D 视觉有助于精细解剖和腹腔内缝合，所有这些都可以缩短功能恢复时间和缩短住院时间。我们介绍了一例 75 岁女性，她接受了机器人 D3 十二指肠部分切除术和原发性十二指肠-空肠吻合术，用于治疗伴局灶性高度异型增生的 5 cm 腺瘤。

引言

十二指肠部分切除术的适应证很少，而且非常特异。这些主要依靠治疗胃肠道间质瘤 （GIST）、早期十二指肠癌和无法通过内窥镜切除的十二指肠腺瘤。十二指肠部分切除术作为胰十二指肠切除术等侵入性更强的手术的替代方法已获得相关性。胆道、胰腺和胃肠道交界处的解剖学复杂性，以及十二指肠的特殊生理功能，使得任何外科医生在手术过程中都难以接近它。因此，与任何复杂的手术技术一样，很难就选择^1,2达成共识。由于其复杂性和严格的手术适应证，部分十二指肠切除术只能在进行胰十二指肠切除术的中心进行。

在过去的几十年里，机器人辅助微创手术发展迅速，与开放外科手术相比，旨在减轻疼痛并促进恢复。如今，在处理十二指肠部分切除术时，使用 Roux-en-Y 吻合术进行重建是可行且可靠的。即使使用左右十二指肠-空肠吻合术部分切除受累十二指肠似乎同样有效，但尚未详细描述这些方法的技术难度和结果 ^2,3。

我们介绍了一例 75 岁女性，她接受了内窥镜黏膜切除术 （EMR） 治疗 5 cm 腺瘤，伴有局灶性高度异型增生，导致反应性狭窄。由于严重的吞咽困难，内窥镜检查无法治愈狭窄，并且与Vater没有关系（胰胆树没有梗阻），多学科团队决定将患者纳入机器人D3十二指肠部分切除术，并进行初级十二指肠-空肠吻合术。

研究方案

本方案遵循阿姆斯特丹UMC的道德准则。本文和视频已获得患者的知情同意。

1.术前管理

1. 用CT扫描进行术前成像，以评估十二指肠狭窄的定位和程度及其与Vate的关系（图1）。
2. 进行食管胃十二指肠镜检查以描述狭窄及其位置。十二指肠管腔必须部分/完全被病变阻塞，使内窥镜无法进行任何进一步和完整的根治性内窥镜治疗（图 2）。在狭窄之前，在粘膜下层放置一个带有墨迹纹身的 1 厘米小标记，以便在术中识别病变。
3. 评估手术方法的资格和相对禁忌症（导致吞咽困难、疼痛、营养不良的严重狭窄、内窥镜治疗疾病的可行性、距 Vater远端和远端的十二指肠狭窄、无腹部手术史，以及更一般地说，D3 十二指肠中任何可以通过十二指肠部分切除术治疗的良性、癌前病变、恶性局部实体）。

2. 麻醉、患者体位和安全检查程序

1. 在麻醉师的帮助下用全身麻醉诱导患者。
2. 将患者置于法式体位。将右臂与患者一起放在扶手板上，同时将左臂置于 90° 位置。将工作台向患者左侧倾斜 20°，并以 20° 反向特伦德伦堡位置倾斜。
3. 按照机构的要求执行安全检查程序（例如，患者的姓名、出生日期、手术类型、预防性抗生素治疗等），并使用氯化物手术溶液和手术单创建无菌区域。

3. 气腹的产生和套管针的放置

1. 在锁骨中线左海岸边缘下方 2 cm 处的 Palmer 点插入一根 Veress 针，以形成气腹。然后吹入 10-12 mm CO₂。
2. 吹气后，标记套管针的位置并如图 3所示放置（4个机器人套管针，2（12mm）腹腔镜台边外科医生套管针）。
   1. 首先，从脐右侧 2 厘米处到胆囊左侧肋缘的点画一条线。在这条线上，从肋缘向下 11-12 厘米处，标记机器人相机套管针，编号 3。
   2. 在距套管针 3 左右 7 厘米处，标记套管针 2 和 4。
   3. 标记套管针 1，套管针 2 的颅外侧 7 厘米。
      注意:这遵循匹兹堡机器人辅助胰十二指肠切除术的方法 ^4,5,6。然而，该手术也可以仅使用一个腹腔镜套管针进行，该套管针稍后可用于提取标本。

4. 端口放置

1. 用 Verres 针在连接到 CO₂ 资源的 Palmers 点处吹气。在脐部右侧放置一个 12 毫米的台边外科医生套管针，距离机器人套管针 2 和 3 均 7 厘米。
2. 检查并取下 Veress 针后，按照标记放置四个 8 毫米机器人套管针。
3. 放置第二个 12 毫米的台边外科医生套管针，距离套管针 3 和 4 均 7 厘米。
   注意: 确保所有套管针之间的距离约为 7 厘米。

5. 对接

1. 将机器人安装在患者的右肩上，并将机器人手臂对接到机器人套管针上。
   注意: 最终操作设置如图 3 和 图 4 所示。为了便于在患者右侧安装大型独立 3D 屏幕，让机器人从患者肩膀上方进入颅骨。为了方便桌边外科医生保持舒适的姿势，请确保该外科医生坐下时放置颅骨套管针和有利的屏幕位置。

6. 特雷茨动员

1. 将大网膜和结肠推到一边，使其朝向横膈膜，从而颅内化。
2. 识别从腹膜后腔通过 Treitz 韧带的第一个空肠袢。
3. 使用手臂 4 上的机器人烧灼钩和腹腔镜血管密封器解剖 Treitz 韧带的左侧，以将十二指肠的最远端部分和空肠的第一部分从主动脉中释放出来。

7.升结肠和肝曲动员

1. 通过肝结肠韧带进行隧道掘进，以保留血管结构。
2. 使用手臂 4 上的机器人烧灼钩和腹腔镜密封装置进行肝曲和升结肠的动员。
   注意:注意右结肠动脉的任何血管异常。

8. 胰头识别和动员

1. 通过使用机器人烧灼钩和腹腔镜密封装置将十二指肠和胰头从尾部动员到颅骨来执行 Kocher 操作。为此，切开十二指肠右边缘的腹膜，并将十二指肠和胰头移到患者左侧⁷.
2. 在腹膜后腔内进行空肠袢的牵引。

9.十二指肠切除术

1. 将肠袢向远端 10 厘米处钉在粘膜下纹身上。
2. 使用腹腔镜密封装置将十二指肠从肠系膜中分离出来，对肠系膜进行安全可行的解剖。
3. 将十二指肠钉在粘膜下纹身的水平，包括标本中的纹身。也可以使用机器人内窥镜订书机。
   注意:病变与Vater乳头的最小距离应为5厘米。在其他情况下（例如，2-5 cm），Fogarty 球囊尖端导管可以穿过 Vater 的。这可以通过内窥镜检查在术中确认。

10. 十二指肠空肠造口术

1. 使用机器人剪刀在十二指肠和空肠残端的肠膜侧进行透热治疗，创建两个小肠切开术。
2. 使用带有血管盒（白色盒）的内膜吻合器进行 60 毫米的侧对侧空肠吻合术。
3. 用两层 4-0 缝合线（~15 cm）关闭剩余的吻合口。

11. 排水管放置

1. 如果订书机失火或肠液意外污染腹部，请放置引流管。
   注意:在此特定情况下未放置排水管。患者接受了择期手术，没有手术事件，因此不需要引流。

12.术后管理

1. 术后第 1 天清晨拔除鼻胃管。开始软流质饮食，并在 24 小时内转为正常饮食。
2. 在术后第 2、3 和 4 天评估血清 C 反应蛋白 （CRP） 和白细胞水平。如果第 4 天的 CRP 与第 3 天相比升高，或者术后病程出现不良变化（引流质量、临床改善不足），则进行腹部 CT 或 MRI 扫描。
3. 如果临床状况良好、进食充足、无痛且 CRP <150，应尽早出院。
   注:患者术后第3天出院，几乎无痛，临床良好，CRP值为67 mg/L。

13. 出院后管理

1. 10-14天后进行随访体检。

结果

代表性结果如 表1所示。手术时间为84 min，失血量为20 mL。患者的术后病程平安无事。在术后第 1 天 （POD1） 清晨拔除鼻胃管 （NGT）。患者在 POD2 重新开始喂养，并在 POD3 上出院，情况良好。病理学评估报告了切除的 5 cm 腺瘤，伴有局灶性高度异型增生和阴性边缘。

患者在手术后两周进行了随访，她报告餐后疼痛伴有呕吐发作和偶尔发热（T°< 38°C）。她接受了 CT 扫描，结果显示腹部没有积液，肝脏、胰腺、胃和小肠也没有痛苦的迹象（图 5 和 图 6）。在进一步的随访中，患者报告先前报告的症状完全减轻。随后停止了手术随访。

图1:术前评估。 术前CT扫描影像学检查，以评估十二指肠狭窄的定位和程度。 请点击这里查看此图的较大版本.

图2:术前评估。 术前胃镜检查以描述狭窄、其位置及其与 Vater的关系。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 3:套管针的位置。 红色:8 毫米机器人套管针，蓝色:12 毫米腹腔镜套管针，黄色:5 毫米套管针，用于胃/肝牵开器。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 4:手术过程中机器人的设置。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 5:手术后两周进行的冠状面 CT 扫描。 十二指肠-空肠吻合水平的冠状面 请点击这里查看此图的较大版本.

图 6:手术后两周进行的轴向平面 CT 扫描。 十二指肠空肠吻合口水平的轴向平面 请点击这里查看此图的较大版本.

术中
手术时间，分钟	84
术中失血量，ml	20
术后
术后并发症	没有
住院时间、天数	4
出院，术后日	3
病理学	根治性切除 5cm 腺瘤 高度异型增生

表1:手术的代表性结果。

讨论

十二指肠狭窄会产生模糊和混杂的症状，其严重程度主要与其严重程度（部分狭窄、完全梗阻）有关，并且通常对早期诊断尝试有抵抗力。鉴于潜在的解剖学复杂性，治疗方案的选择是困难的，如果可能的话，只能由具有机器人胰十二指肠切除术经验的适当多学科团队 （MDT）^3,8,9 进行 ^10,11。

进行适当的术前检查至关重要。事实上，内窥镜检查，如小肠镜检查和超声内窥镜 （EUS），对于研究狭窄的扩展及其与 Vater的关系是强制性的。在内窥镜手术过程中，在病灶附近用 1 厘米的小粘膜下墨水纹身标记，支持术中识别并获得阴性手术切缘。

局限性切除的真正优点是可以避免侵入性手术，例如胰十二指肠切除术 （PD），而不会增加术后发病率和降低长期生存率¹²。基于此，应考虑微创手术。事实上，腹腔镜和机器人方法都可用于进行这种类型的肠切除术。然而，与腹腔镜方法相比，机器人方法有几个好处。事实上，高清 3D 视觉促进和放大了器械运动，而与腹腔镜相比，腕式器械更容易进行腹腔内缝合。

2021 年，一项针对十二指肠胃肠道间质细胞瘤患者的单中心回顾性研究报告称，与开放式方法相比，机器人方法在手术时间更短、术中出血更少和手术切口更小方面具有优势².由于该手术的技术难度，尤其是吻合术，尤其是吻合术，使用十二指肠-空肠吻合术部分切除受累十二指肠仍存在争议 ^2,3。事实上，十二指肠部分切除术主要与 Roux-en-Y 吻合术相结合，因为它可行且可靠。然而，应该考虑到，与侧对侧十二指肠-空肠吻合术相比，由于进行一次额外的吻合术，Roux-en-Y 重建可能会增加胃肠道渗漏的风险。

就恶性疾病而言，手术类型的选择是有争议的。一些外科医生更喜欢胰十二指肠切除术来降低残留病灶的风险，即使它会导致术后发病率和死亡率显着升高¹³。除了较高的围手术期发病率和死亡率外，还必须考虑到胰十二指肠切除术主要在处理癌症等晚期疾病时进行，癌症本身具有很高的复发率¹⁴。最近，有报道称，局限性十二指肠癌的局限性节段切除术似乎提供了统计学上相当的长期生存率，而发病率却大大降低¹⁵。此外，特定的术前因素，如肿瘤、淋巴结和转移 （TNM） 分期、组织学报告上的肿瘤分级和术前放疗，似乎比切除¹⁵ 的类型更可靠地预测患者预后。

最近的一项系统评价报告称，在癌症相关胃出口梗阻患者中，与胃空肠造口术相比，内窥镜支架置入术与许多积极结果相关，包括减少住院时间、降低术后死亡率和更快地缓解症状，尽管其益处和并发症发生率相当¹⁶.然而，在预后较长的患者中，支架置入后梗阻症状复发的可能性似乎更大¹⁷。这种情况可能会鼓励更深入地考虑手术方法，以避免需要内镜下再次干预。

这种手术技术的主要局限性与识别病变环有关。事实上，一个小的、有墨水的纹身是确定病变位置和进行切除的唯一方法。然而，墨水可能沿着粘膜下层扩散得太广，并标记整个环，因此几乎不可能识别正确的切除线。为了降低这种风险，墨水纹身必须尽可能小，并在内窥镜检查之前将其传达给负责的胃肠病学家。

总之，机器人十二指肠部分切除术和一期十二指肠-空肠吻合术是可能的，尤其是在良性疾病（例如炎性十二指肠狭窄）患者和高度专业化中心进行时。未来更大规模的前瞻性研究应证实这种方法的安全性和有效性。

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
SYSTEM
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	IS	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components
da Vinci Xi	IS	K131861	The surgical robot: ’patient side-cart’
INSTRUMENTS
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	IS	470027	The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°	Olympus	WA50042A	Toseewithintheintra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	IS	470205	Used for dissection and coagulation
ENDOWRIST HOT SHEARS	IS	470179	Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver	IS	470309	Used as a needle driver.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	IS	470183	Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps	IS	470093	Used for dissection.
LigaSure Maryland Jaw	Medtronic	LF1937	Used for vessel sealing
SUTURES
Vicryl 2-0  x2
V-loc barbed 4-0 15 cm x2
Monocryl 4-0 x2
STAPLER
Echelon 60mm white cartridge	Ethicon	GST60W	Used for stapling