Akalazya'nın Cerrahi Yönetimindeki Gelişmeler için Robotik Heller Miyotomi

Özet

Protokol, akalazya tedavisi için Heller miyotomisine robotik bir yaklaşım sunmaktadır.

Özet

Akalazya bir özofagus motilite bozukluğudur. Alt özofagus sfinkterindeki (LES) sinirlerin harap olması nedeniyle oluşur ve bu da LES'in gevşememesine yol açar. Hastalar tipik olarak yutma güçlüğü, göğüs ağrısı ve yetersizlikten şikayet ederler. Genellikle, yiyecek boluslarının mideye itilmesine yardımcı olmak için katı madde alımıyla birlikte sıvı içtiklerini bildirirler. Akalazya tanısı tipik olarak bir özofagogram ve bir motilite çalışması (özofagus manometrisi) ile doğrulanır. Bir özofagogram klasik olarak distal özofagusta sivrilen kuş gagası işaretini gösterir. Akalazya tedavisi hem cerrahi hem de cerrahi olmayan seçenekleri içerir. Cerrahi tedavi, daha düşük nüks oranı, yüksek klinik başarı oranı ve semptomların giderilmesinin dayanıklılığı ile ilişkilidir. Cerrahi tekniğin mevcut altın standardı miyotomi veya distal özofagusun kas liflerinin bölünmesidir. Cerrahi miyotomi laparoskopik veya robotik teknikle yapılabilir; Oral endoskopik miyotomi yeni bir alternatif girişimdir. Bir miyotomi sonrası teorik gastroözofageal reflü riski nedeniyle, bazen bir antireflü prosedürü uygulanır. Akalazya tedavisi için robotik heller miyotomiye yaklaşım gözden geçirildi.

Giriş

Akalazya bir özofagus motilite bozukluğudur. Akalazyanın en sık görülen nedeni idiyopatiktir ve alt özofagus sfinkterindeki (LES) myenterik sinirlerin harabiyetine bağlı olarak yemek borusunun dairesel ve uzunlamasına kas tabakalarının bozulması ile ^{karakterizedir1}. Bu, LES'in gevşeyememesine yol açar. Akalazya ayrıca özofagus skuamöz hücreli karsinom riskinin artmasıyla da ilişkilidir. Akalazya teşhisi için altın standart manometri ^2,3'tür. Bununla birlikte, gastroözofagus bileşkesi (GEJ) malignitesi ve diğer darlıklar gibi diğer daralma nedenlerini ekarte etmek için endoskopi yapılmalıdır.

Akalazya tedavisi cerrahi ve cerrahi olmayan seçeneklere ayrılmıştır. Cerrahi olmayan tedaviler arasında kalsiyum kanal blokerleri ve nitratlar gibi ilaçların yanı sıra dilatasyon veya botulinum toksin enjeksiyonu gibi endoskopik tedaviler yer alır. Cerrahi dışı tedavilerin nüks oranları yüksektir ^4,5. Başlangıçta heller miyotomi olarak tanımlanan cerrahi tedavi, özellikle laparoskopik veya robotik miyotomi, anti-reflü prosedürü ile veya bu prosedür olmadan gerçekleştirilebilir. Cerrahi tedavi, en iyi uzun süreli tedaviyi sağlar ve LES⁶ çevresindeki yemek borusunun etkilenen kısmındaki kasların diseksiyonu ile akalazya semptomlarını hafifletir.

Heller miyotomisini takiben fundoplikasyon yapılması kararı tartışmalıdır. Teorik olarak, Dor veya Toupet prosedürleri gibi anti-reflü prosedürleri, miyotomi sonrası gastroözofageal reflü hastalığı (GERD) riskini azaltır. Peroral endoskopik myotomi (POEM) akalazya tedavisinde bir seçenek olarak geliştirilmiştir. Proksimal bir submukozal tünel vasıtasıyla, etkilenen özofagusun kas tabakası distal olarak LES ve kardiya⁷ seviyesine bölünür. Heller miyotomisini robotik bir yaklaşımla gerçekleştiriyoruz. Robotik platform, laparoskopik yaklaşımla karşılaştırıldığında distal özofagus ve hiatal anatominin gelişmiş yüksek çözünürlüklü görselleştirilmesini, ileri hareket açıklığını ve daha düşük komplikasyon oranlarını sunar⁸. Robotik yaklaşımın tüm avantajlarına rağmen, akalazya kararının cerrahi tedavisinde yöntem ve yaklaşım nihai olarak cerraha aittir ve mevcut kaynaklara, konfor düzeyine ve mevcut tekniklerle ilgili deneyime bağlıdır. Bu protokolün amacı, yeni bağırsak cerrahlarının yanı sıra asistanları eğitmek için bir rehber ve değerli bir kaynak olarak hizmet etmek ve ameliyatın adımlarını açık ve anlaşılır hale getirmektir.

Protokol

Bu protokol, kurumumuzun insan araştırmaları etik komitesinin yönergelerini takip eder. Protokol için incelenen hastaların vakalarından yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Dahil edilme kriterleri - klinik belirtilere, manometrik kriterlere ve radyografik çalışmalara dayalı olarak akalazya teşhisi konan her yaştan hasta. Dışlama kriterleri - gastroözofageal maligniteye bağlı akalazya semptomları.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Etkilenen gıdaların yemek borusunu temizlemek için hastaları ameliyattan 3 gün önce sıvı bir diyete yerleştirin.
2. Hastayı sırtüstü pozisyona getirin ve entübasyon sırasında aspirasyon riskini azaltmak için krikotiroid basıncını tutarken hızlı dizi indüksiyonu (RSI) yoluyla genel endotrakeal anestezi (GETA) uygulayın. Krikotiroid basıncını sağlamak için, yemek borusunu tıkamak için krikoid kıkırdak üzerine manuel basınç uygulayın.
   NOT: RSI tekniği, anestezi uzmanının protokolüne göre uygun anestezik ajanların ve nöromüsküler bloke edici ajanların uygulanması yoluyla gerçekleştirilir.
3. Başarılı bir endotrakeal entübasyondan sonra, akalazya şiddetinin seviyesini değerlendirmek ve gerekirse yemek borusuna sıkışmış katı yiyecekleri çıkarmak için özofagogastroduodenoskopi (EGD) yapın (Şekil 1A).
   1. Endoskopun temiz olduğundan ve video monitörüne ve ışık kaynağına düzgün şekilde bağlandığından emin olun. Su ve hava kanallarının doğru çalıştığını onaylayın, yerleştirmeyi kolaylaştırmak için endoskopun distal ucunu yağlayın ve ardından endoskopu doğrudan görselleştirme altında hastanın ağzından yemek borusuna nazikçe yerleştirin.
      NOT: Genellikle, endoskop gastroözofageal bileşkeden basınçla geçirilirken bir basınç patlaması olur.
4. Endoskopu bir buji olarak işlev görmesi ve miyotomi işlemi sırasında yemek borusu içinde karşı basınç sağlaması için midede bırakın.

2 Bağlantı noktası yerleştirme ve robotik yerleştirme

NOT: Ameliyat için toplam dört adet 8 mm'lik robotik port gereklidir ve yardımcı trokar olarak hizmet vermek üzere beşinci bir port ekleme seçeneği vardır.

1. Cilt sterilizasyonu ve antiseptik bir solüsyon kullanılarak hazırlandıktan sonra, trokarı karın boşluğuna yerleştirmek için planlanan her trokar yerleştirme bölgesinde bir bıçak kullanarak yaklaşık 1 cm'lik küçük bir cilt kesisi yapın.
2. 0° 5 mm laparoskop ve optik erişimli trokar görüntüleme tekniği kullanılarak ilk port bölgesini ksifoid işlemin 15 cm altına, karın orta hattının 1-2 cm soluna yerleştirin. Gerektiğinde karnı şişirmek için bir ayet iğnesi kullanın.
3. Karbondioksit gazı insüflasyonunu takın ve karnı 15 mmHg'ye kadar şişirin. 0° dürbünü tekrar takın ve karnı herhangi bir potansiyel trokar yaralanması bölgesi açısından inceleyin. Ek trokar yerleştirmeyi kolaylaştırmak için laparoskopu 30°'ye değiştirin.
4. Doğrudan görüş altında, üç adet 8 mm'lik robotik trokarı, her bir port arasında 4-8 cm olacak şekilde ilk port seviyesinde enine bir çizgiye yerleştirin (robotik kollar içindeki çarpışmaları azaltmak için her port arasında 8 cm bırakmaya çalışın). Robotik portların yerleri (hasta solundan sağa) yaklaşık olarak sol ön aksiller çizgide, sol orta klaviküler çizgide ve sağ orta klaviküler çizgidedir (Şekil 2).
5. Sağ kanatta, sağ ön aksiller çizgi seviyesinde, göbek seviyesinin hemen üzerinde ek bir yardımcı trokar yerleştirin.
6. Karaciğerin sol lateral lobunu yükseltmek ve boşluğu ortaya çıkarmak için ksifoid bölgesine bir Nathanson karaciğer ekartörü yerleştirin. Bu, tüm sol üst kadranı açığa çıkaracak ve operasyon için mükemmel pozlama sağlayacaktır.
7. Robotu yerleştirin. Gelişmiş bir bipolar enerji cihazı, bir kardiya forsepsi, bir fenestrat bipolar ve bir kanca koter içeren aletleri hazırlayın.

3 Fren-özofagus ligamentinin bölünmesi

1. Sağ crus ve fren-özofagus zarını ortaya çıkarmak için bipolar enerji cihazını kullanarak gastrohepatik ligamenti bölün (Şekil 3).
2. Freno-özofagus zarını tanımlayın ve yemek borusunun uzunlamasına kas liflerini açığa çıkarmak için bipolar enerji cihazını kullanarak bölün. Fren-özofagus ligamentini böldükten sonra yemek borusu ve mediasten arasındaki avasküler düzlemi sağ crustan sol crus'a uzatın ve inceleyin. Bu diseksiyon yemek borusunun ön yüzeyini açığa çıkarmalıdır.
3. Anterior vagus sinirini tanımlayın ve koruyun. Sinirin korunmasını kolaylaştırmak ve sinirin altında tam bir miyotomi sağlamak için anterior vagus sinirini yemek borusundan kaldırın ve inceleyin.

4 Özofagus miyotomisi

1. GEJ'i ortaya çıkarmak için mide seviyesinden bir elektrokoter kancası kullanarak ön yüzeydeki gastroözofageal yağ yastığını inceleyin; Diseksiyonu distal yağ yastıkçığından başlatın.
2. Diseksiyonu bir elektrokoter kancası kullanarak proksimal olarak sol krusa uzatın ve daha sonra, genellikle yağ yastığının medial yönünden geçen anterior vagusu korumak ve korumak için dikkatli bir şekilde sağ krusa doğru medial olarak diseksiyon yapın.
3. Miyotomiyi gerçekleştirmeden önce, uygun miyotomi uzunluğuna izin vermek için yemek borusunun distal kısmını ve proksimal midenin ön kısmını tamamen açığa çıkarın.
   NOT: Miyotomi uzunluğu için hedef distal özofagusta en az 6 cm, proksimal midede 2 cm olmalıdır.
4. Miyotomiye yemek borusunun yan tarafında, yaklaşık 1 cm proksimalde GEJ'nin hemen yakınında başlayın. Bu yaklaşım, cerrahın midenin askı liflerinden kaçınmasına yardımcı olacaktır, bu da bazen diseksiyon sırasında kafa karışıklığına neden olabilir.
5. Robotik gelişmiş bipolar aleti robotik kanca ile değiştirin. Büyük bir dikkatle, robotik kanca ile kısa bir koter enerjisi uygulamasıyla GE bileşkesinin 1 cm proksimalinde miyotomiyi başlatın. Robotik kancanın karın ön duvarına doğru çekişini kullanarak, özofagus mukozası görüntülenene kadar özofagus kas liflerini dikkatlice bölün.
6. Mukoza görüntülendikten sonra, özofagus kas liflerini yemek borusuna proksimal olarak yırtmak için kancanın çekiş hareketini (minimum koter kullanımıyla) tekrarlayın. Görüş engellenene veya diseksiyon bir yaralanmayı onarmanın zor olacağı bir noktaya ulaşana kadar diseksiyona devam edin. En az 6 cm uzunluğunda olduğundan emin olun (Şekil 4 ve Şekil 5).
7. Proksimal miyotomiyi tamamladıktan sonra, diseksiyona midenin yan tarafına doğru devam edin.
   NOT: Miyotomi sırasında teknik bir husus, koter kullanmak yerine kas liflerinin yırtılmasına öncelik vermektir. Bu, termal yaralanma riskini en aza indirmeye yardımcı olur. Ancak koter kullanılıyorsa, koter uygulamadan önce dairesel liflerin yemek borusundan çekilmesi önerilir. (Şekil 4)

5 Miyotomi sonrası özofago-gastro-duodenoskopi

1. GEJ'yi değerlendirmek için bir EGD gerçekleştirin. Endoskopun kardiyadan kolayca geçtiğinden emin olun ve termal yaralanma olmadığından emin olmak için görsel muayene kullanın (Şekil 1B).
2. Yemek borusunu ve mideyi suya batırırken hava ile şişirerek bir sızıntı testi yapın. Bir sızıntıyı gösterebilecek gaz kabarcıklarının varlığını değerlendirin.
3. Miyotomiyi tamamladıktan sonra, belirtilirse Dor'dan Toupet'e fundoplikasyon ile devam edin.
   NOT: Toupet fundoplikasyonu yapılırsa, hiatusun posterior diseksiyonu gereklidir. Ancak Dor fundoplikasyonu yapılacaksa yemek borusunun arka ataşmanlarını bozmaya gerek yoktur.
4. Prosedürü tamamladıktan sonra, endoskopu karaciğer ekartörü ve portları ile birlikte çıkarın.

6 Ameliyat sonrası bakım

1. Postoperatif dönemde, anti-enflamatuar ve opioid ilaçlarla çok modlu bir ağrı rejimi uygulayın. Ameliyat günü hastaları berrak bir sıvı diyetle başlatın. Ameliyat sonrası 1. günde, sızıntıları değerlendirmek için bir üst GI serisi ile radyografik bir değerlendirme yapın (Şekil 6B). Çoğu hasta, ameliyat sonrası 1. günde, 2 hafta içinde cerrahi kliniğinde ameliyat sonrası değerlendirmeye kadar tam sıvı diyeti uygulama talimatı ile taburcu edilir.

Sonuçlar

Akademik üçüncü basamak merkezimizde, Heller miyotomisinin hem intraoperatif hem de postoperatif komplikasyonları son derece nadirdir. 2020 ile Ağustos 2023 arasında Heller miyotomi sonrası perforasyon oranı robotik yaklaşım kullanılarak %0 idi. Bu süre zarfında 105 adet robotik Heller miyotomi gerçekleştirdik. Kan kaybı genellikle 20 mL'den azdır ve hiçbir hastaya kan transfüzyonu yapmadık; Hastanede kalış süresi nadiren ameliyat sonrası 1. günü aşar ve hastalar ameliyattan hemen sonra içebi...

Tartışmalar

Laparoskopik ve robotik Heller miyotomi artık fundoplikasyonlu veya fundoplikasyonsuz olarak tercih edilen prosedürdür⁶. Başlıca tartışmalı konular, Heller miyotomi sonrası fundoplikasyonun gerekliliği ve GÖRH'yi en aza indirmek için fundoplikasyon türü (Toupet, Dor, Nissen) etrafında dönmektedir. Peroral endoskopik miyotomi (POEM), akalazya tedavisi için başka bir seçenektir; Bununla birlikte, bu seçenek bir fundoplikasyon prosedüründen^{yoksundur 8}. Bu...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
8 mm assistance port	Da Vinci
Air Seal insuflation system	CONMED	Ias8-120LP
Force bipolar grasper
Forceps
Four 8-mm robotic ports	Da Vinci
Hook cautery.	COVIDIEN	E3773-36C
Nathanson liver retractor	Mediflex	69704-3
Needle driver	COVIDIEN	172015
Robotic 30° endoscope	Da Vinci	470057
Robotic advanced bipolar device (Vessel Sealer)	INTUITIVE SURGICAL	480422
Two laparoscopic graspers	Stortv