Роботизированная миотомия Хеллера для достижения в хирургическом лечении ахалазии

Резюме

Протокол представляет собой роботизированный подход к миотомии Хеллера для лечения ахалазии.

Аннотация

Ахалазия — это нарушение моторики пищевода. Он возникает из-за разрушения нервов в нижнем пищеводном сфинктере (НПС), что приводит к неспособности НПС расслабляться. Пациенты обычно жалуются на дисфагию, боль в груди и срыгивание. Они часто сообщают о том, что пьют жидкости с твердыми веществами, чтобы помочь протолкнуть пищевые болюсы в желудок. Диагноз ахалазии обычно подтверждается эзофагограммой и исследованием моторики (пищеводной манометрией). Эзофагограмма классически показывает признак птичьего клюва с сужением в дистальном отделе пищевода. Лечение ахалазии включает в себя как хирургические, так и нехирургические варианты. Хирургическое лечение связано с более низкой частотой рецидивов, высокой частотой клинического успеха и длительностью облегчения симптомов. В настоящее время золотым стандартом хирургической техники является миотомия, или разделение мышечных волокон дистального отдела пищевода. Хирургическая миотомия может быть выполнена с помощью лапароскопической или роботизированной техники; Пооральная эндоскопическая миотомия является новым альтернативным вмешательством. Из-за теоретического риска гастроэзофагеального рефлюкса после миотомии, иногда проводится антирефлюксная процедура. Мы рассмотрели подход к роботизированной миотомии Хеллера для лечения ахалазии.

Введение

Ахалазия — это нарушение моторики пищевода. Наиболее частой причиной ахалазии является идиопатическая, характеризующаяся поражением кругового и продольного мышечных слоев пищевода вследствие разрушения миентеральных нервов в нижнем пищеводном сфинктере (НПС)¹. Это приводит к неспособности НПС расслабиться. Ахалазия также связана с повышенным риском развития плоскоклеточного рака пищевода. Золотым стандартом диагностики ахалазии является манометрия ^2,3. Тем не менее, эндоскопия должна быть выполнена, чтобы исключить другие причины сужения, такие как злокачественное новообразование желудочно-пищеводного перехода (GEJ) и другие стриктуры.

Лечение ахалазии делится на хирургические и нехирургические варианты. Нехирургические методы лечения включают использование таких препаратов, как блокаторы кальциевых каналов и нитраты, а также эндоскопические методы лечения, такие как дилатация или инъекции ботулотоксина. Нехирургические методы лечения имеют высокую частоту рецидивов ^4,5. Хирургическое лечение, в частности, лапароскопическая или роботизированная миотомия, первоначально описанная как миотомия Хеллера, может быть выполнено с процедурой антирефлюкса или без нее. Хирургическое лечение обеспечивает наилучшее долгосрочное лечение и облегчает симптомы ахалазии путем рассечения мышц в пораженной части пищевода вокруг LES⁶.

Решение о проведении фундопликации после миотомии Хеллера остается спорным. Теоретически, антирефлюксные процедуры, такие как процедуры Дора или Тупе, снижают риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) после миотомии. Пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) была разработана в качестве варианта лечения ахалазии. Через проксимальный подслизистый туннель мышечный слой пораженного пищевода разделяется дистально до уровня НПС и кардии⁷. Мы выполняем миотомию Хеллера с помощью роботизированного подхода. Роботизированная платформа обеспечивает улучшенную визуализацию дистального отдела пищевода и анатомии пищеводного отверстия диафрагмы в высоком разрешении, расширенный диапазон движений и снижение частоты осложнений по сравнению с лапароскопическим^{подходом}. Несмотря на все преимущества роботизированного подхода, метод и подход к хирургическому лечению ахалазии решение в конечном итоге лежит на хирурге и зависит от имеющихся ресурсов, уровня комфорта и опыта работы с имеющимися методиками. Цель этого протокола состоит в том, чтобы служить руководством и ценным ресурсом для обучения новых хирургов передней кишки, а также ординаторов, делая этапы операции ясными и понятными.

протокол

Этот протокол соответствует руководящим принципам комитета по этике исследований на людях нашего учреждения. Письменное информированное согласие было получено от пациентов, рассмотренных для протокола. Критерии включения – пациенты всех возрастов, у которых была диагностирована ахалазия на основании клинических проявлений, манометрических критериев, рентгенологических исследований. Критерии исключения - симптомы ахалазии вследствие злокачественного новообразования желудочно-пищеводного тракта.

1. Предоперационная подготовка

1. Посадите пациентов на жидкую диету за 3 дня до операции, чтобы попытаться очистить пищевод от пораженной пищи.
2. Поместите пациента в положение лежа на спине и введите общую эндотрахеальную анестезию (GETA) с помощью быстрой последовательной индукции (RSI), сохраняя при этом крикотиреоидное давление, чтобы снизить риск аспирации во время интубации. Чтобы обеспечить крикощитовидное давление, применяйте ручное давление на перстневидный хрящ, чтобы закупорить пищевод.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Методика RSI проводится путем введения соответствующих анестетиков и нервно-мышечных блокаторов в соответствии с протоколом анестезиолога.
3. После успешной эндотрахеальной интубации проведите эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) для оценки степени тяжести ахалазии и при необходимости удалите твердую пищу, застрявшую в пищеводе (Рисунок 1A).
   1. Убедитесь, что эндоскоп чист и правильно подключен к видеомонитору и источнику света. Убедитесь, что водный и воздушный каналы функционируют правильно, смажьте дистальный конец эндоскопа для облегчения введения, а затем аккуратно введите эндоскоп через рот пациента в пищевод под прямой визуализацией.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Обычно происходит всплеск давления, когда эндоскоп проходит через гастроэзофагеальный переход с давлением.
4. Оставьте эндоскоп в желудке, чтобы он функционировал как буж и обеспечивал противодавление в пищеводе во время процедуры миотомии.

2 Размещение портов и роботизированная стыковка

ПРИМЕЧАНИЕ: Всего для операции требуется четыре 8-миллиметровых роботизированных порта, а также есть возможность добавить пятый порт для использования в качестве помощника троакара.

1. После стерилизации кожи и подготовки с использованием антисептического раствора выполните небольшой разрез кожи примерно 1 см с помощью лезвия в каждом запланированном месте введения троакара, чтобы ввести троакар в брюшную полость.
2. Поместите первый участок порта на 15 см ниже мечевидного отростка, на 1-2 см левее средней линии живота, используя лапароскоп 0° 5 мм и технику визуализации троакара с оптическим доступом. При необходимости используйте иглу стихов, чтобы надуть живот.
3. Прикрепите газовую инсуффляцию углекислого газа и надуйте брюшную полость до 15 мм рт.ст. Снова вставьте эндоскоп 0° и осмотрите брюшную полость на наличие любого места потенциальной травмы троара. Измените лапароскоп на 30°, чтобы облегчить размещение дополнительного троакара.
4. Под прямым зрением поместите три 8-миллиметровых роботизированных троакара в поперечную линию на уровне первого порта с расстоянием 4-8 см между каждым портом (старайтесь оставлять 8 см между каждым портом, чтобы уменьшить столкновения внутри роботизированных рук). Расположение роботизированных портов (слева пациента направо) находится примерно на левой передней подмышечной линии, левой среднеключичной линии и правой среднеключичной линии (рис. 2).
5. Дополнительный троакар-помощник поместите в правый фланг на уровне правой передней подмышечной линии, чуть выше уровня пупка.
6. Поместите ретрактор печени Натансона в мечевидную область, чтобы приподнять левую латеральную долю печени и обнажить отверстие. Это обнажит весь левый верхний квадрант, что обеспечит отличную экспозицию для операции.
7. Пристыкуйте робота. Подготовьте инструменты, которые включают в себя усовершенствованное биполярное энергетическое устройство, кардиальные щипцы, фенестрированный биполярный зажим и крючковое прижигание.

3 Деление френо-пищеводной связки

1. Разделите гастропеченочную связку с помощью биполярного энергетического устройства, чтобы обнажить правую голень и френо-пищеводную мембрану (Рисунок 3).
2. Определите френо-пищеводную мембрану и разделите ее с помощью биполярного энергетического устройства, чтобы обнажить продольные мышечные волокна пищевода. Расширьте и рассеките аваскулярную плоскость между пищеводом и средостением от правой голени до левой голени после разделения френо-пищеводной связки. При таком рассечении должна быть обнажена передняя поверхность пищевода.
3. Определите и сохраните передний блуждающий нерв. Приподнимайте и рассекайте передний блуждающий нерв от пищевода, чтобы облегчить сохранение нерва и обеспечить полную миотомии под нервом.

4 Миотомия пищевода

1. Рассеките гастроэзофагеальный жировой пакет на передней поверхности с помощью электрокоагулятора с уровня живота, чтобы обнажить GEJ; Начните диссекцию с дистального жирового пакета.
2. Продлите диссекцию проксимально к левой голени с помощью крючка для электрокаутеризации, а затем медиально рассекайте по направлению к правой голени с осторожностью, чтобы сохранить и защитить передний блуждающий нерв, который часто проходит через медиальную часть жирового пакета.
3. Перед выполнением миотомии полностью обнажите дистальный отдел пищевода и переднюю часть проксимального отдела желудка, чтобы обеспечить соответствующую длину миотомии.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Целевая длина миотомии должна составлять минимум 6 см в дистальном отделе пищевода и 2 см в проксимальном отделе желудка.
4. Начните миотомию чуть ближе к GEJ со стороны пищевода, примерно на 1 см проксимальнее. Такой подход поможет хирургу избежать слинговых волокон желудка, которые иногда могут вызывать путаницу во время рассечения.
5. Замените роботизированный усовершенствованный биполярный инструмент на роботизированный крючок. С большой осторожностью начните миотомию на расстоянии 1 см проксимальнее контакта GE с кратким приложением энергии прижигания с помощью роботизированного крючка. Используя вытяжение роботизированного крючка по направлению к передней брюшной стенке, осторожно разделите мышечные волокна пищевода до тех пор, пока слизистая оболочка пищевода не будет визуализирована.
6. После того, как слизистая оболочка визуализирована, повторите тракционное движение крючка (с минимальным использованием прижигания), чтобы разорвать мышечные волокна пищевода проксимально на пищеводе. Продолжайте вскрытие до тех пор, пока обзор не станет закрытым или расслоение не достигнет точки, когда восстановление травмы будет сложной задачей. Убедитесь, что его длина должна быть не менее 6 см (рисунок 4 и рисунок 5).
7. После завершения проксимальной миотомии продолжайте диссекцию вниз на боковую часть живота.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Техническим соображением во время миотомии является приоритет разрыва мышечных волокон, а не использование прижигания. Это помогает свести к минимуму риск термической травмы. Однако, если используется прижигание, перед применением прижигания рекомендуется оттянуть циркулярные волокна от пищевода. (Рисунок 4)

5 Эзофаго-гастродуоденоскопия после миотомии

1. Выполните ЭГДС для оценки GEJ. Убедитесь, что эндоскоп легко проходит через кардию, и используйте визуальный осмотр, чтобы убедиться в отсутствии термической травмы (Рисунок 1B).
2. Проведите тест на герметичность, надув пищевод и желудок воздухом во время погружения их в воду. Оцените наличие пузырьков газа, которые могут указывать на утечку.
3. После завершения миотомии приступайте к фундопликации по методу Дора-Тупета, если это показано.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если проводится фундопликация по Тупе, необходима задняя диссекция отверстия диафрагмы. Однако, если необходимо провести фундопликацию по Дору, нет необходимости нарушать задние прикрепления пищевода.
4. По завершении процедуры извлеките эндоскоп вместе с ретрактором печени и портами.

6 Послеоперационный уход

1. В послеоперационном периоде применяют мультимодальную схему обезболивания с противовоспалительными и опиоидными препаратами. Начните с нулевой жидкой диеты в день операции. В 1-й день после операции проведите рентгенологическое обследование с использованием ряда верхних отделов ЖКТ для оценки утечек (Рисунок 6B). Большинство пациентов выписывают в 1-й день после операции с инструктажем соблюдать полную лечебную диету до послеоперационного обследования в хирургической клинике в течение 2 недель.

Результаты

В нашем академическом центре третичной медицинской помощи как интраоперационные, так и послеоперационные осложнения миотомии Хеллера встречаются крайне редко. В период с 2020 года по август 2023 года частота перфорации после миотомии Хеллера составила 0% с использованием роботизированно...

Обсуждение

Лапароскопическая и роботизированная миотомия Хеллера в настоящее время является процедурой выбора с фундопликацией или без нее⁶. Основные спорные вопросы вращаются вокруг необходимости фундопликации после миотомии Хеллера, а также типа фундопликации (Тупета, Дора, Нисс...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
8 mm assistance port	Da Vinci
Air Seal insuflation system	CONMED	Ias8-120LP
Force bipolar grasper
Forceps
Four 8-mm robotic ports	Da Vinci
Hook cautery.	COVIDIEN	E3773-36C
Nathanson liver retractor	Mediflex	69704-3
Needle driver	COVIDIEN	172015
Robotic 30° endoscope	Da Vinci	470057
Robotic advanced bipolar device (Vessel Sealer)	INTUITIVE SURGICAL	480422
Two laparoscopic graspers	Stortv