Name: discovering middle ear anatomy by transcanal endoscopic ear surgery: a dissection manual
Uploaded: 2018-01-11T13:00:00
Duration: 10 min 40 s
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本研究报告得到了当地机构审查委员会 (能源公司-2016-00887) 的批准。
1. 标本的准备
<ol><li>将真空床垫放在解剖台上, 用无菌毯覆盖。将解剖标本放置在床垫上的外科位置, 头部微微旋转至对侧。</li>
	<li>收回耳屏与对侧的一个灵活的钩。</li>
	<li>把标本盖在外面的耳朵上, 就像在手术室里一样。 注: 请参阅材料表以了解所需设备的完整列表。</li>
</ol>2. 入门
<ol><li>采用舒适的站立或坐姿, 调整内窥镜屏幕。这是一个重要的问题, 以防止颈部肌肉硬化, 因此更快的疲惫。</li>
	<li>在您的相机菜单中执行白平衡, 并在内窥镜提示上应用一滴雾溶液。</li>
	<li>在你的优势手和内窥镜的另一只手拿着手术器械。</li>
	<li>引入0°, 3 毫米直径, 15 厘米长度内窥镜进入选管会。作为第一项任务, 清洁选管会彻底从最终目前的耳蜡使用吸管。用水冲洗选管会。在选管会内用一把小剪刀剪下头发, 防止内窥镜在每段期间变得肮脏。</li>
	<li>一旦选管会清洁, 检查鼓膜 (TM)。确定: -锤骨短流程, 柄和鳞 -鼓膜环 -松弛 (Shrappnel 膜)</li>
</ol>3. Tympano-道口皮瓣的标高 (TMF)
注: 在内窥镜耳手术中, TMF 的表现略小, 呈三角形。原因是选管会内的空间有限。
<ol><li>用镰刀或圆刀切割锤骨的皮肤, 稍微在短的过程前。</li>
	<li>将切口延伸至选管会后上部, 并将切口延长至 TM 的前、下缘, 以配置三角形状皮瓣。</li>
	<li>用45°角度圆刀, 露出骨骼并将皮肤抬高直到到达环形环。严格遵守骨骼是很重要的。</li>
	<li>用圆刀抬高环隙以进入鼓室腔 (TC)。TC 的粘膜比皮肤略微透明, 在鼓索的水平上用钩切开。</li>
	<li>利用 Thomassin 解剖, 调动环下和前。</li>
	<li>鉴定锤骨 (PLML) 的后侧韧带。这韧带代表了 Prussak 空间的下极限。用哈特曼钳抓住韧带, 在鳞的方向轻轻前, 直到揭开锤骨的短过程。</li>
	<li>轻轻地解剖前 Prussak 的空间, 直到到达前高级插入环。现在确定: 环 -鼓索 -后踝韧带 -侧踝 ligamental 褶皱 -前踝 ligamental 折叠 -Prussak 空间</li>
</ol>4. TMF 从锤骨的手柄上脱离
<ol><li>从锤骨的短过程, 继续解剖和切割的 periostium 踝手柄对鳞与针解剖。重要的是要分离 TM 在正确的平面, 以防止意外穿孔。</li>
	<li>从柄完全分离 TM。干燥的 cottonoid 也许是有用的, 因为它促进正确的层数和它的解剖的识别。</li>
	<li>一旦到达鳞, 用微剪刀切割 TM 的剩余纤维层。</li>
	<li>现在, 将整个皮瓣放在选管会的前壁上, 让他们可以自由进入 TC。确定: -鼓膜纤维层 -前高级环 -锤骨短流程, 柄和鳞 -鼓索前锤骨</li>
</ol>5. 中耳探查
注意: 这部分解剖有助于识别和排练中耳解剖。TC 的每个细分应分别使用0°和45°内镜进行探讨。最终出现的褶皱或坚持应小心去除。
<ol><li>Epitympanum确定: -锤骨: 颈部、短过程、柄和鳞 -骨: 身体, 长过程, 透镜状过程, 砧关节 -上膈肌: 前外侧踝韧带, 侧 incudomalleolar ligamental 襞 -前后脊柱 -鼓索 -鼓膜和通气模式的窦 -Cochleariform 工艺 -张索肌, 肌腱和骨管 -张量褶皱</li>
	<li>Mesotympanum确定: -镫: 小头, 前后小腿, 踏板 -镫肌肌腱 -金字塔隆起 -岬骨 -雅各布森的神经与下鼓室动脉</li>
	<li>Retrotympanum: 如果坚持存在, 他们应该彻底删除。将外科医生的位置改变为对侧, 便于角度光学 (45 °) retrotympanum。确定: -面部休息 -后窦 -Ponticulus 窦索 -Subiculum -茎隆起 -Subtympanic 窦 -Fustis 骨 -地区 concamerata -tegmen、前后柱的圆形窗龛 -圆窗膜 -Subcochlear 小 -Finiculus</li>
	<li>下 -下细胞 -估计 JVB 的本地化 (如果不可见)</li>
	<li>Protympanum确定: -Protiniculus -颈内动脉 -咽鼓管 (ET)</li>
	<li>Disarticulate 砧接头, 取出骨。用刮去掉盾牌。确定: -面神经鼓室段 -侧半规管 -窦 -齿轮或横向波峰 -Tegmen 索</li>
	<li>切开索肌的肌腱, 取出锤骨。确定: -前 Epitympanum -膝曲神经节</li>
</ol>

<ol>
	<li>Presutti, L., Marchioni, D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=.">.</a> Endoscopic Ear Surgery. , (2015).</li><li>Weiss, M. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Surgery+for+recurrent+and+residual+cholesteatoma.">Surgery for recurrent and residual cholesteatoma.</a> Laryngoscope. 102, 145-151 (1992).</li><li>Pickett, B. P., Cail, W. S., Lambert, P. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Sinus+tympani:+anatomic+considerations,+computed+tomography,+and+a+discussion+of+the+retrofacial+approach+for+removal+of+disease.">Sinus tympani: anatomic considerations, computed tomography, and a discussion of the retrofacial approach for removal of disease.</a> Am J Otol. 16, 541-550 (1995).</li><li>James, A. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Endoscope+or+microscope-guided+pediatric+tympanoplasty?+Comparison+of+grafting+technique+and+outcome.">Endoscope or microscope-guided pediatric tympanoplasty? Comparison of grafting technique and outcome.</a> Laryngoscope. , (2017).</li><li>Tarabichi, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Endoscopic+management+of+limited+attic+cholesteatoma.">Endoscopic management of limited attic cholesteatoma.</a> Laryngoscope. 114 (7), 1157-1162 (2004).</li><li>Bonali, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+variants+of+the+retro-+and+hypotympanum:+an+endoscopic+anatomical+study.">The variants of the retro- and hypotympanum: an endoscopic anatomical study.</a> Eur Arch Otorhinolaryngol. , (2017).</li><li>Bennett, M. L., Zhang, D., Labadie, R. F., Noble, J. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Comparison+of+Middle+Ear+Visualization+With+Endoscopy+and+Microscopy.">Comparison of Middle Ear Visualization With Endoscopy and Microscopy.</a> Otol Neurotol. 37 (4), 362-366 (2016).</li><li>Anschuetz, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=An+Ovine+Model+for+Exclusive+Endoscopic+Ear+Surgery.">An Ovine Model for Exclusive Endoscopic Ear Surgery.</a> JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 143 (3), 247-252 (2017).</li><li>Wang, M. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+costs+and+quality+of+operative+training+for+residents+in+tympanoplasty+type+I.">The costs and quality of operative training for residents in tympanoplasty type I.</a> Acta Otolaryngol. 129, 512-514 (2009).</li><li>Dedmon, M. M., Kozin, E. D., Lee, D. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Development+of+a+Temporal+Bone+Model+for+Transcanal+Endoscopic+Ear+Surgery.">Development of a Temporal Bone Model for Transcanal Endoscopic Ear Surgery.</a> Otolaryngol Head Neck Surg. 153 (4), 613-615 (2015).</li><li>Barber, S. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=3D-printed+pediatric+endoscopic+ear+surgery+simulator+for+surgical+training.">3D-printed pediatric endoscopic ear surgery simulator for surgical training.</a> Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 90, 113-118 (2016).</li></ol>

作者声明没有利益冲突。LA 由 Bangerter-Rhyner 基金会, 伯尔尼, 瑞士和由卡尔 Storz GmbH, 图特林根, 德国。资助者在研究设计、数据收集和分析、决定出版或准备原稿方面没有作用。

所建议的解剖手册是有用的进行完整解剖的中耳。对中耳解剖的全面了解是任何中耳手术干预的基本前提。尸体解剖允许在选管会中训练照相机和手术器械的处理。对于一个新手在 EES, 眼睛和仪器之间的协调以及正确处理内窥镜 (没有弯曲, 在重要的解剖结构之间的听骨在一个有限的空间和 two-dimensional 图像) 是至关重要的这一新兴的外科技术开始的步骤。
与实际手术情况相比, 该模型的主要局限性是出血量不足。这适用于任何尸体解剖模型。最近, Dedmond et al。描述了一个颞骨模型, 其中出血是模拟在海拔的 TMF。这种模式实际上可能是一个很好的选择, 先进的外科医生已经习惯了 EES。根据我们的经验, 对 EES 的初步熟悉应尽可能简单, 因为处理这些文书已经是一项具有挑战性的任务。尸体解剖被认为是外科教育的黄金标准。然而, 它是受高费用和道德章程的。相比之下, 合成或动物模型可以克服这些问题8,11。然而, 在合成模型中, 组织的触觉感觉很困难, 3D 印刷的分辨率还不能提供解剖标本所能得到的所有细节。相比之下, 动物模型提供了优良的组织性能, 但有不同的解剖。我们可以考虑尸体模型作为解剖学教学的唯一合适的模型, 而合成和动物模型为外科训练提供便宜的选择。
与中耳解剖的显微技术相比, 内窥镜允许通过自然口、选煤厂观察和准备微妙的中耳结构。因此, 没有骨头必须被删除的目的和中耳可以研究它的自然状态。此外, 内窥镜允许非常密切的观察任何解剖结构, 从而也放大, 而不会失去照明。当然, 内镜检查方法不教授突, 这可能是在内窥镜解剖后同一个标本上进行的。鼻内窥镜技术是国际传播, 因此需要适当的外科训练将增加。

中耳位于颞骨的中心, 具有高度复杂的解剖学。最毗邻的结构是面神经 (FN), 耳蜗 (CO), ossiculary 链 (OC), 颈静脉球 (JVB) 和颈内动脉 (ICA)。中耳裂在解剖学上分为五部分: epitympanum 位于优, 并由窦连接到乳突空气细胞系统 (mac);retrotympanum 后是一系统的骨桥和或多或少浅的鼻窦;下在于下;前是与咽鼓管连接的 protympanum;在中心, 位于 mesotympanum1。
通过外耳道 (选管会) 的生理通路是狭窄的。因此, 标准的手术方法对中耳需要一个耳切口和钻井的 mac。这类干预是使用操作显微镜进行的。它的介绍是一个里程碑在耳手术, 因为它允许治疗显微中耳结构。然而, 显微镜有一个牵强的平直的看法, 并且一些区域, 特别是窦索, 是难接近的。尤其在胆脂瘤手术中, 有残留疾病的风险2,3。此外, 选管会、互委会及中耳的健康组织, 必须简单地移除, 以供取用。这不仅延长了手术时间, 而且还为更多的外科发病率和延长愈合时间4。
最近的进展导致引入内窥镜作为一个强有力的工具, 耳外科。内窥镜是第一次用于协助传统的手术外科医生, 以可视化的隐蔽区域的中耳。技术和手术的改进使内窥镜的介绍成为主要操作工具5。内窥镜的主要优点是全景和宽角度的中耳的看法。例如, 在不成形6的情况下, 可以使用独占内窥 transcanal 方法访问其他隐藏的复古和下。最近的一项研究显示, 与显微技术7相比, 所有中耳腔室的可见性均优于内窥镜。使用倾斜的内窥镜 (30 °和45°) 进一步提高了能见度, 并允许对中耳最隐蔽的区域进行解剖。
然而, 内窥镜耳手术 (EES) 是一种 one-handed 外科技术, 因为第二手一般持有内窥镜。这个问题和在选管会内狭窄的空间需要训练, 以提高外科医生的技能, 安全地应用在病人的技术。一般来说, 手术训练的金标准被认为是尸体解剖。在没有尸体标本或当地伦理问题的情况下, 一种用于内窥镜耳外科训练的动物模型最近被描述为8。外科训练被认为是一个重要因素在教育的受训人员在一个新的技术9。
尽管外科训练的重要性, 对如何进行尸体解剖的重要考虑的简要描述仍然缺乏文献。本文的目的是描述完全内镜下尸体中耳解剖的方法。此外, 我们的目的是为内窥镜中耳解剖提供一个全面的指南。

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>Endoscopes: 3mm diameter, 15cm length, 0&#176; and 45&#176;</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Otologic dissectors, round knifes, hooks, curette, microscissors (Bellucci) and microforceps (Hartmann)</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Straight and curved suction tubes</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Flexible hook</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Scissors</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Video Equipment 
			- HD-scree 
			- 3-CCD camera 
			- Xenon light source</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cadaveric Head</td>
			<td>-</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Vacuum matress</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Aspirator</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Consumables 
			- Water to rinse 
			- Antifog solution 
			- Cotton pads 
			- Cottonoid pledges 
			- Gown 
			- Gloves 
			- Mask</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

discovering middle ear anatomy by transcanal endoscopic ear surgery: a dissection manual

中耳位于颞骨的中心, 具有高度复杂的解剖学。最近引进的专门内窥镜 transcanal 方法的中耳是一种微创技术, 不遗余力的骨和粘膜的乳突骨, 因为中耳是通过外部听觉渠道访问。这种新兴的方法有几个优势优于传统的 (微观) 的方法, 以中耳, 如全景 wide-angle 的观点解剖, 可能接近和放大微小的结构, 并有可能环顾四周角落使用角度内窥镜。
这里提出的尸体解剖方法包括对技术要求的概述和一个 step-by 步协议的精确描述, 以发现中耳的解剖。每一个步骤和解剖结构被仔细描述, 以提供一个全面的指导, 内窥镜耳解剖。在我们看来, 这是特别重要的任何新手在内窥镜耳外科, 因为它提供了全面的解剖知识, 并可能提高手术技能。

我们使用所描述的指令解剖了总共五个头部标本和12颞骨标本 (n=22 侧)。对 TC 的不同区域进行了摄影和进一步分析。使用0°和45°内窥镜对所有区域进行了探索。我们对所有解剖区域进行了全面的探索, 并确定了所有的解剖标志。
解剖结构根据解剖的进展被说明。图 1说明了 Prussak 空间和踝韧带, 而图 2显示了完整的 TMF 提升后的解剖。wide-angle 视图允许可视化的中间-和下以及部分的 epi, 复古, 和 protympanum。在图 3中, 高级 retrotympanum 显示在45°内窥镜中, 而外科医生则站在表的另一侧。图 4详细说明了带有开裂 ICA 的 protympanum。在去除 OC 和 transcanal atticotomy 后, epitympanum 被检查到侧半规管和腔, 如图 5所示。
没有标本需要成形进行完整的探查鼓膜腔。在所有使用0°和45°范围的标本中都可以识别解剖结构。然而, retrotympanum, 特别是面部凹槽和窦索的完整的探索, 是不可能的在27% 的案件 (n=6), 因为这些骨的海湾是太深, 无法完全探索。
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56390/56390fig1.jpg"> 图 1。左耳朵, 0 °内窥镜: Prussak 的空间和周围的 ligamental 褶皱的锤骨的看法。tm: 鼓膜, a: 环, u: 鳞, sp: 锤骨的短的过程, 踝, 调频: 侧踝折叠, plm: 锤骨的后韧带, ct: 鼓索, *: Prussak 空间<a href="//cloudflare.jove.com/files/ftp_upload/56390/56390fig1large.jpg" target="_blank">请单击此处查看更大版本的此图.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56390/56390fig2.jpg"> 图 2。左耳, 0 °内窥镜: tympano 道口瓣抬高后鼓室的视野。中、下以及部分的 epi-, 复古和 protympanum 是可视化的。公关: 海角, 约: 雅各布森: 下, fi: finiculus, 海温: 窦 subtympanicus, 硒: 茎隆起, pe: 金字塔隆起, st: 镫腱, isj: 砧关节, fn: 面神经, u: 鳞, m: 柄, sp: 短过程, n: 颈部锤骨, ttm: 张量索肌, 专题信托: 张量索褶皱, ica。颈内动脉<a href="//cloudflare.jove.com/files/ftp_upload/56390/56390fig2large.jpg" target="_blank">请单击此处查看此图的较大版本.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56390/56390fig3.jpg"> 图 3。右耳、45°内窥镜、外科医生对侧位置: 使用角度内镜说明 retrotympanum 的优越性。fn: 面部神经, s: 镫, st: 镫肌腱, ps: 后窦, fp: 踏板, po: ponticulus, pe: 金字塔隆起, 坐: 窦索, 分, subiculum, se: 茎隆起, sst: 窦 subtympanicus, ap: 前柱, 三: tegmen, 聚丙烯: 后支柱, rw: 圆窗, 傅: fustis, tu: subcochlear 隧道<a href="//cloudflare.jove.com/files/ftp_upload/56390/56390fig3large.jpg" target="_blank">请单击此处查看此图的较大版本.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56390/56390fig4.jpg"> 图 4。左耳, 45 °内窥镜: protympanum 的详细视图。注意颈动脉的开裂。et: 咽鼓管, ica: 颈内动脉, 临: protiniculus, co: 耳蜗, ttm: 张量索肌<a href="//cloudflare.jove.com/files/ftp_upload/56390/56390fig4large.jpg" target="_blank">请单击此处查看此图的较大版本.</a>
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56390/56390fig5.jpg"> 图 5。左耳朵, 0 °内窥镜: 在去除骨和踝部和刮除盾牌之后, tegmen 索和窦的广泛的概要这里被说明。注意侧半规管和张量索肌在一条线上与面神经交叉。三: tegmen, 齿轮: 齿状或横脊, gg: 膝曲神经节, cp: cochleariform 过程, ttm: 张量索肌, 侧半规管, fn: 面神经鼓室段, s: 镫, co: 耳蜗, ica: 颈内动脉<a href="//cloudflare.jove.com/files/ftp_upload/56390/56390fig5large.jpg" style="font-size: 14px;" target="_blank">请单击此处可查看此图的较大版本.</a>

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Discovering Middle Ear Anatomy by Transcanal Endoscopic Ear Surgery: A Dissection Manual

本文的目的是描述完全内镜下尸体中耳解剖的方法。此外, 我们的目的是为内窥镜中耳解剖提供一个全面的指南。

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