Name: performing intracochlear electrocochleography during cochlear implantation
Uploaded: 2022-03-08T13:00:00
Duration: 9 min 10 s
Description: Watch this Scientific Journal Video about Performing Intracochlear Electrocochleography During Cochlear Implantation at JoVE.com

Os autores gostariam de agradecer marek Polak e sua equipe da MED-EL, Áustria, pelo apoio. Este estudo foi parcialmente financiado pelo Departamento de Otorrinolaringologia, Cirurgia de Cabeça e Pescoço no Inselspital Bern, pela unidade de ensaios clínicos (CTU) e pela empresa MED-EL. Georgios Mantokoudis foi apoiado pela Fundação Nacional de Ciência da Suíça #320030_173081.

Este estudo foi realizado em conformidade com as diretrizes institucionais (Basec ID 2019-01578). O vídeo mostra a gravação de medidas ECochG com um implante MED-EL. O hardware, software, configuração do sistema e implementação intraoperatória necessários podem variar dependendo do fabricante. No entanto, as etapas cronológicas de sequência e medição são independentes da marca. Se necessário, serão fornecidas informações adicionais para os sistemas Advanced Bionics (AB) e Cochlear. A descrição do teatro é dada do ponto de vista do cirurgião.
1. Antes da cirurgia
<ol><li>Indicação<ol>
<li>Realizar medições de ECochG em pacientes onde a preservação auditiva é o objetivo.</li>
		<li>Nosso protocolo é o seguinte: Estimular com um tom puro de 500 Hz, 30 dB acima do limiar auditivo com um nível mínimo de 100 dB HL e um nível máximo de 120 dB HL. Certifique-se do seguinte: um estímulo acústico de uma duração de 8 ms, a janela de medição de 10 ms de comprimento para registro dos potenciais ECochG a partir de 1 ms após o estímulo acústico, e a repetição de medição definida para 100 iterações. NOTA: Dependendo do teste auditivo pré-operatório, outras frequências também podem ser utilizadas (ou seja, 250 e 1000 Hz)8,14. Estímulos abaixo de 1000 Hz são preferidos para evitar atravessar a região de frequência intraotópica correspondente (resultando em uma queda não traumática da amplitude do sinal). Versões de software mais recentes permitem a medição síncroenta em tempo real de diferentes frequências15.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Limpe bem o canal auditivo do paciente. Verifique o tímpano. NOTA: A obstrução da cera de ouvido, líquidos ou detritos podem afetar a transmissão sonora durante o ECochG10. O tímpano deve estar intacto sem sinal de infecção.</li>
	<li>Avalie a administração pré-operatória de esteroides. Em nossa instituição, usamos metilprednisolona 125 mgs, administradas por via intravenosa, 6h antes do início da cirurgia. NOTA: A dexametasona também pode ser usada como parte da prática clínica padrão, seja no dia anterior ou na indução da anestesia16,17.</li>
</ol>2. Preparação no teatro
<ol><li>Verifique o hardware e o software necessários para medições ECochG. Consulte a Tabela 1 para obter os requisitos de hardware e software para diferentes fabricantes.</li>
	<li>Faça com que o engenheiro verifique o funcionamento perfeito do software e do hard. NOTA: Recomenda-se a configuração da sala a seguir: o engenheiro posiciona-o em frente ao cirurgião. Dessa forma, pode monitorar bem o processo de medição e dar feedback direto ao cirurgião (Figura 1).</li>
	<li>Posicione a cabeça do paciente para que o segmento mastoide do nervo facial funcione aproximadamente horizontalmente. NOTA: O pescoço está levemente retraído e a parte superior do corpo em posição inversa de Trendelenburg. Além disso, o pescoço é ligeiramente inclinado, e a cabeça girada para o lado não operado para dar acesso máximo ao cirurgião.</li>
	<li>Raspe o cabelo na região retro-auricular (aproximadamente 3 cm).</li>
	<li>Instale o monitoramento do nervo facial.</li>
	<li>Desinfete o local cirúrgico e cubra-o com cortinas estéreis. NOTA: É importante que o canal auditivo seja incluído nesta etapa. Além disso, é importante que a tampa seja o mais fina possível na área da posição planejada da bobina receptora (para evitar problemas de conexão entre a bobina de transmissão e recebimento). Por essa razão, escolha cortinas finas e coloque o saco de fluido o mais baixo possível (Figura 2).</li>
</ol>3. Começar
<ol><li>Marque a posição do processador, o implante e a incisão da pele.</li>
	<li>Injete a anestesia local (mepivacaína com 1:200.000 epinefrina).</li>
	<li>Verifique o canal auditivo e limpe os traços da solução desinfetante. Verifique o tímpano.</li>
	<li>Insira a ponta estéril da orelha, conectada a um tubo de som estéril, profundamente no canal externo. NOTA: Este passo é importante porque o deslocamento da ponta dos ouvidos leva a quedas significativas na pressão sonora apresentada10.</li>
	<li>Coloque um cotonete grande na concha da orelha operada e incline a orelha para a frente. Fixar o lóbulo da orelha (incluindo a ponta da orelha, o tubo de som e o cotonete) com uma folha adesiva transparente. NOTA: Esta técnica evita a forte entortação da ponta da orelha e do tubo sonoro, bem como o deslocamento da ponta do ouvido, o que pode levar à atenuação do sinal apresentado. Além disso, o fluido de irrigação e o sangue não podem mais entrar no canal auditivo externo.</li>
	<li>Antes de conectar o tubo de som ao transdutor não estéril, verifique o funcionamento da saída acústica.</li>
	<li>Conecte o tubo de som ao transdutor de som não estéril manuseado pelo engenheiro. Cubra a parte não estéril com um cobertor estéril. Certifique-se de que as peças de transmissão de som estão livres de tensão.</li>
</ol>4. Cirurgia de implante
<ol><li>Incisar a pele até a fáscia temporal. Faça uma incisão offset (5-10 mm anteriormente) do periosteum em uma forma S preguiçosa18. Dissecar o periosteum do osso e exibir o canal auditivo ósseo e a coluna de Henle para orientação. Verifique a espessura do tecido mole acima da bobina receptora futura e afina-a de acordo com as recomendações do fabricante, conforme necessário. NOTA: A incisão deve ser grande o suficiente para mostrar o plano mastoide e acomodar a carcaça do implante em um plano subperiosteal apertado sob o músculo temporalis.</li>
	<li>Colher um pedaço de 5 mm x 5 mm de gordura dérmica para selar a tirampanotomia posterior e 2-3 pequenos pedaços (1 mm x 1 mm) de periósteo para selar o ponto de entrada do eletrodo no ouvido interno mais tarde.</li>
	<li>Coloque os retratores da ferida. NOTA: Certifique-se de que o retrátil não comprometa o tecido mole do canal auditivo. Isso pode fazer com que a ponta de ouvido inserida se desaloja, o que leva à atenuação do sinal apresentado.</li>
	<li>Realize o acesso cirúrgico ao ouvido médio e interno.<ol>
<li>Perfurar o osso mastoide com uma saliência posterior para acomodar o eletrodo dentro do mastoide mais tarde. Durante esta etapa, colhe um pouco de patê ósseo.</li>
		<li>Mostre a base lateral do crânio cranialmente e efure o osso mastoide uniformemente com o ponto mais profundo de dissecção acima do antro.</li>
		<li>Mostre o antrum com o canal semicircular lateral.</li>
		<li>Diluir o canal auditivo ósseo uniformemente até que o curto processo do incus seja visto.</li>
		<li>Perfurar o osso caudal para o canal semicircular lateral em direção à ponta mastoide, paralelo ao nervo facial esperado. Mostre o nervo e, se possível, o chorda tympani.</li>
		<li>Acesse a orelha média através de uma tympanotomia posterior. Perfurar perto do choque entre o nervo facial e o chorda até que o espaço do ouvido médio seja atingido.</li>
		<li>Verifique a posição das estruturas de ouvido médio visíveis (por exemplo, o tendão stapedius). Certifique-se de que a corrente ossicular permanece intacta.</li>
		<li>Amplie a tympanotomia posterior caudally até que o nicho da janela redonda seja visualizado.</li>
		<li>Reduza o lábio ósseo do nicho da janela redonda até que a janela redonda seja vista completamente.</li>
	</ol>
</li>
	<li>Perfurar um passo anterior na área da posição de habitação de implante planejada. Verifique se a etapa é de tamanho suficiente com a ajuda de um indicador de cama de implante. Faça um canal para o eletrodo.</li>
	<li>Enxágüe bem o local cirúrgico e realize hemostasia meticulosa. Por fim, coloque um pedaço de 1 cm x 1 cm de esponja de gelatina no antro. NOTA: Além do manejo cirúrgico, é importante que o anestesista monitore a pressão arterial durante todo o procedimento (para minimizar o sangramento; se possível, a pressão arterial sistólica deve ficar abaixo de 100 mg Hg). A esponja de gelatina impedirá que gotas de sangue ou fluido de irrigação entrem no ouvido médio.</li>
	<li>Troque as luvas e espere que o engenheiro passe a bobina estimulante não estéril para a enfermeira. Instrua a enfermeira a embalar a bobina em uma manga estéril.</li>
</ol>5. Medidas de inserção e ECochG
NOTA: Neste momento, a comunicação entre o cirurgião e o engenheiro é crucial.
<ol><li>Enxágüe o implante e insira-o no bolso subperiosteal previamente criado. Certifique-se de uma posição estável de implante contra a etapa óssea perfurada. Dependendo do fabricante, coloque o eletrodo de referência separado em um bolso anterior, submuscular. Verifique se os eletrodos de referência do implante (em cima do implante, logo abaixo da bobina) estão bem cobertos com tecido mole.</li>
	<li>Coloque a bobina estimulante acima do ímã da bobina receptora. Gire a bobina de transmissão 180° para frente e para trás para alinhar os ímãs compatíveis com MR. Aguarde que o engenheiro meça a conexão sem fio (verificação de acoplamento). Quando a conexão estiver 100%, fixe a bobina de transmissão com uma folha adesiva para garantir que as bobinas não se desloquem durante a implantação.</li>
	<li>Inspecione a orelha do meio de novo. Certifique-se de que o espaço do ouvido médio esteja cheio de ar. Abra cuidadosamente a membrana da janela redonda. Certifique-se de que a abertura é suficientemente grande e não sucule acidentalmente o perilymph.</li>
	<li>Insira o primeiro eletrodo na janela redonda. Se aplicável e dependendo do fabricante, condicionar o eletrodo. Agora, espere o engenheiro fazer uma verificação de impedância. NOTA: Os valores de impedância são específicos do fabricante. Como guia áspero, a impedância deve ser inferior a 10 kΩ.</li>
	<li>Insira o eletrodo lentamente, seguindo cuidadosamente as técnicas de preservaçãoauditiva 19. Mantenha o técnico informado sobre o progresso (por exemplo, marcadores, número de eletrodos na cóclea) durante a inserção. Instrua também o técnico a registrar e comunicar claramente os potenciais ECochG, i) se houver um sinal (mais comumente um sinal CM), ii) como o sinal evolui, e iii) se houver mudanças bruscas de sinal.<ol>
<li>Com um implante MED-EL, realize o procedimento stepwise descrito anteriormente7.<ol>
<li>ith o software padrão, use polaridade de condensação com uma janela de gravação de 9,6 ms. Defina o atraso de medição para 1 ms e realize 100 iterações.</li>
			<li>Insira o eletrodo lentamente e pare o processo de inserção após cada segundo ou terceiro eletrodo (aumente o número de gravações no final).</li>
			<li>Realize uma medição ECochG enquanto segura a matriz de eletrodos no lugar. Instrua o engenheiro a se comunicar assim que a medição estiver concluída. Repita o ECochG até que uma inserção completa seja alcançada.</li>
		</ol>NOTA: Desde a aceitação do nosso artigo, a MED-EL lançou novos softwares (versão de software de pesquisa: Maestro com Estimulador Acústico Dataman v3.0) permitindo medições intraoperatórias contínuas. Em nosso vídeo de demonstração, usamos esta versão mais recente. Com a atualização do software, a inserção de eletrodos stepwise não é mais necessária para realizar gravação ECochG intraoperatória.</li>
		<li>Com implantes AB ou Coclear, grave potenciais ECochG com polaridades alternadas enquanto o eletrodo é movido/inserido 8,20. Comunique marcos visíveis ao engenheiro (por exemplo, o primeiro marcador de implante é atingido).</li>
	</ol></li>
	<li>Em caso de perda de amplitude do sinal ECochG, retraia ligeiramente o eletrodo e repita a medição21.</li>
	<li>Após a inserção completa, o engenheiro continue a gravar ECochG. Comunique cada passo cirúrgico (por exemplo, vedação do nicho da janela redonda).</li>
	<li>Coloque o eletrodo dentro da cavidade mastoide. Sele a janela redonda com pequenos pedaços da gordura colhida anteriormente. Estabilize o eletrodo dentro da tympanotomia posterior com um pedaço maior de fáscia ou periosteum. Incorpore o eletrodo no canal ósseo com um pouco de patê ósseo.</li>
	<li>Faça com que o engenheiro verifique a integridade do implante (impedância e potenciais de ação compostos eletricamente evocados). Continue com gravações ECochG pós-inserção mais tarde.</li>
	<li>Feche a ferida em camadas (camada periosteal, camada subcutânea, pele).</li>
	<li>Remova o tubo de som e a ponta do ouvido; verificar para possíveis torção ou desalojamento. Finalmente, verifique o tímpano.</li>
</ol>

<ol>
	<li>Gantz, B. J., Turner, C., Gfeller, K. E., Lowder, M. 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Os autores declaram que não têm conflitos de interesse para declarar.

As medidas ECochG são uma ferramenta promissora para monitorar a função do ouvido interno durante a implantação. Esses potenciais eletrofisiológicos complementam a avaliação do cirurgião e a percepção háptica. No entanto, deve-se notar que a medida não é trivial e tem muitas fontes de erro. Para aumentar a confiabilidade da medição, um procedimento padronizado é essencial. Isso é fundamental para uma interpretação precisa dos sinais.
Uma boa comunicação entre o cirurgião e o engenheiro durante toda a intervenção é particularmente importante. Além disso, a configuração do sistema deve garantir a transmissão sem obstáculos do estímulo acústico e o acoplamento bom e estável da bobina de transmissão e recebimento. Em um artigo anterior, desenvolvemos um protocolo de medição padronizado para gravações de ECochG durante a cirurgia de implante10. Até agora, aplicando este protocolo, registramos 12 medições intraoperatórias recebendo implantes MED-EL.
Se a impedância for baixa, inicie a medição do ECochG. Se a impedância for alta, i) enxaguar o bolso do implante com solução salina, ii) certifique-se de que o eletrodo moído esteja bem coberto por tecido mole, iii) certifique-se de que a ponta do eletrodo esteja em bom contato com o fluido peritropo. Se a impedância permanecer alta, repita uma medida de impedância com o segundo ou terceiro eletrodo ou insira o eletrodo ligeiramente mais profundo na cóclea.
Se as gotas de sinal ECochG ocorrerem durante a inserção de eletrodos (geralmente medido pela amplitude do CM), evidências preliminares sugerem que a resposta cirúrgica pode afetar a função do ouvido interno. Estudo randomizado mostrou que quando a amplitude do CM diminuiu em 30% ou mais (relacionada à amplitude máxima inicial), uma leve retirada do eletrodo resultou em uma melhora significativa da audição residual pós-operatória21. No entanto, a definição de uma queda prejudicial não é clara; outra publicação relatou uma redução cm de 61% (ou mais) em uma inclinação íngreme de 0,2 μV/s (ou mais) para ser significativa9. Uma queda nas respostas do ECochG também pode ser devido a outras causas, como a interação de diferentes geradores de sinal, a passagem da faixa de 500 Hz dentro da cóclea, ou o contato da membrana basilar com a matriz de eletrodos 6,24.
Pode-se concluir que um número crescente de candidatos a IC tem uma audição residual substancial. Nesta coorte, é essencial preservar o componente acústico durante e após a cirurgia de IC. As gravações de ECochG têm o potencial de fornecer feedback objetivo ao cirurgião durante o processo de implantação. No entanto, estamos apenas no início de ser capazes de correlacionar mudanças de gravações ECochG à função do ouvido interno e precisamos melhorar nosso conhecimento e compreensão da preservação auditiva bem sucedida. As gravações ECochG desempenharão, assim, um papel importante, complementado por outras medidas internas do ouvido. O objetivo será ter uma ferramenta de medição objetificada que permitirá a preservação da função de ouvido interno residual na maioria dos receptores de implante.

Nos últimos anos, a indicação de implantes cocleares mudou consideravelmente. No passado, a extensão da perda auditiva no audiograma de tom puro era a principal indicação para um implante, enquanto hoje, o entendimento da fala na máxima amplificação do aparelho auditivo é o fator decisivo. Isso alterou a população de candidatos a implantes. Cada vez mais, os pacientes que ainda possuem audição residual natural (mais comumente na região de baixa frequência) recebem ic. Estudos têm demonstrado que a função residual deve ser preservada o máximo possível durante e após a cirurgia. Pacientes com audição residual preservada têm melhor desempenho nos testes de inteligibilidade da fala, aumentaram a consciência espacial e percebem a música mais naturalmente 1,2.
No passado, a implantação atraumática dependia principalmente da avaliação do cirurgião e da percepção háptica. Os potenciais do ouvido interno medidos intraoperatóriamente (ou seja, ECochG) estão cada vez mais ganhando interesse em monitorar a função do ouvido interno 3,4,5,6. Eles podem fornecer ao cirurgião informações adicionais sobre o funcionamento do ouvido interno durante e após a cirurgia. ECochG é um termo genérico para sinais eletrofisiológicos gerados pela cóclea em resposta à estimulação acústica. Existem quatro componentes de sinal diferentes, que podem ser medidos dependendo de sua origem; o microfônico coclear (CM) é o maior e mais estável componente de sinal e, portanto, é usado como variável-chave em muitos estudos. A origem deste componente de sinal está predominantemente nas células ciliárias externas. Outros componentes do sinal são o neurofônico nervoso auditivo (ANN, uma resposta neural precoce), o potencial de ação composto (CAP, uma resposta neural precoce) e o potencial de resumição (uma resposta de células ciliar).
O curso do sinal ECochG durante o processo de implantação fornece insights sobre o estado do ouvido interno; alterações no sinal ECochG intraoperatório podem ser correlacionadas com a função residual pós-operatória do ouvido interno 3,4,7,8,9. A medição dos sinais ECochG não é trivial. Nenhum sinal interpretável pode ser derivado em até 20% dos casos10,11. Por um lado, há fatores específicos do paciente (ou seja, ausência de células ciliadas em funcionamento) que influenciam as gravações. Por outro lado, inúmeros fatores técnicos e específicos de operação contribuem para o sucesso de uma medição. Portanto, a audição residual não pode explicar sozinha a taxa de sucesso do ECochG. Para registrar dados da forma mais confiável possível, é importante um procedimento padronizado para essas medições. Isso evita medidas erradas e facilita a interpretação de dados intraoperatórios.
Não há um consenso claro de um limiar auditivo necessário. Em nossa experiência, sinais reprodutíveis podem ser obtidos em pacientes com um limiar auditivo de até 100 dB de perda auditiva (HL). Este achado foi confirmado por outros autores12. Outros grupos de pesquisa realizam medições de ECochG com média de tom puro (PTA) entre 80 e 85 dB ou melhor 3,5,6,8,13,14. Este vídeo mostra a configuração do sistema e um procedimento stepwise de realizar medições ECochG intracochlear bem sucedidas durante a cirurgia de CI.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>MED-EL</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Arbitrary waveform generator</td>
			<td>Dataman, UK</td>
			<td>Dataman 531 series</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Foam eartip</td>
			<td>Etymotic, USA</td>
			<td>ER3-14</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Gelfoam</td>
			<td>Pfizer, USA</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Implant software</td>
			<td>MED-EL, Austria</td>
			<td>Maestro 8.03 AS</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Interface</td>
			<td>MED-EL, Austria</td>
			<td>MAX Programming Interface</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Max Coil S</td>
			<td>MED-EL, Austria</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Python</td>
			<td>Python Software Foundation, USA</td>
			<td>v 03.08.2008</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Software package Numpy</td>
			<td>Python Software Foundation, USA</td>
			<td>v. 1.19.2</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Software package Scipy</td>
			<td>Python Software Foundation, USA</td>
			<td>v. 1.6.2</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Software package Sklearn</td>
			<td>Python Software Foundation, USA</td>
			<td>v. 0.24.2</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Sterile sleeve</td>
			<td>Pharma-Sept Medical Products, Israel</td>
			<td></td>
			<td>Hand Piece Cover</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Sterile sound tube</td>
			<td>Etymotic, USA</td>
			<td>ER3-21</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Transducer</td>
			<td>Etymotic, USA</td>
			<td>ER-3C</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Trigger cable BNC male to 3.5 mm male</td>
			<td>Neurospec, Switzerland</td>
			<td>NS-7345</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cochlear</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cochlear programming pod Interface</td>
			<td>Cochlear, Australia</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Coil</td>
			<td>Cochlear, Australia</td>
			<td>Nucleus 900 series</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Foam eartip</td>
			<td>Etymotic, USA</td>
			<td>ER3-14</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Naida Q90 Implant software</td>
			<td>Cochlear, Australia</td>
			<td>v. 1.2</td>
			<td>Cochlear Research Platform</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Nucleus CP900 Audioprocessor</td>
			<td>Cochlear, Australia</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Sterile sleeve</td>
			<td>Pharma-Sept Medical Products, Israel</td>
			<td></td>
			<td>Hand Piece Cover</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Sterile sound tube</td>
			<td>Etymotic, USA</td>
			<td>ER3-21</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Transducer</td>
			<td>Cochlear, Australia</td>
			<td>EAC00 series</td>
			<td>Power speaker unit</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>AB</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>AIM Tablet</td>
			<td>AB, USA</td>
			<td>CI-6126</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>AIM Transducer</td>
			<td>AB, USA</td>
			<td>CI-6129</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Audioprocessor</td>
			<td>AB, USA</td>
			<td>CI-5280-150</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Eartip</td>
			<td>AB, USA</td>
			<td>AIM Custom</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Naida Coil</td>
			<td>AB, USA</td>
			<td>CI-5315</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Naida Coil cable</td>
			<td>AB, USA</td>
			<td>CI-5415-206</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ONSuite Implant software</td>
			<td>AB, USA</td>
			<td>SoundWave 3.2</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Sterile sound tube</td>
			<td>AB, USA</td>
			<td>AIM Custom</td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

performing intracochlear electrocochleography during cochlear implantation

A eletrocochleografia (ECochG) mede os potenciais do ouvido interno gerados em resposta à estimulação acústica do ouvido. Esses potenciais refletem a função residual da cóclea. Em candidatos a implante coclear com audição residual, o eletrodo do implante pode medir diretamente as respostas do ECochG durante o processo de implantação. Vários autores descreveram a capacidade de monitorar a função do ouvido interno por medições contínuas de ECochG durante a cirurgia. A medição dos sinais ECochG durante a cirurgia não é trivial. Não há sinais interpretáveis em até 20% dos casos. Para uma gravação bem-sucedida, recomenda-se um procedimento padronizado para alcançar a maior confiabilidade de medição e evitar possíveis armadilhas. Portanto, a colaboração perfeita entre o cirurgião de IC e o técnico de IC é fundamental. Este vídeo consiste em uma visão geral da configuração do sistema e um procedimento stepwise de realizar medições ECochG intracochlear durante a cirurgia de CI. Mostra os papéis do cirurgião e do técnico de IC no processo, e como uma colaboração suave entre os dois é possível.

Para as medições de ECochG durante a implantação coclear, um procedimento padronizado é importante para alcançar a maior reprodutibilidade possível de sinais. Aqui, propõe-se uma configuração em que o cirurgião e o engenheiro se sentam em frente um ao outro para facilitar a comunicação (Figura 1). Ao configurar o sistema, é importante que haja uma transmissão de estímulo sem impedimentos. Por exemplo, o canal auditivo deve ser completamente limpo e limpo; a ponta do ouvido deve sentar-se profundamente no canal auditivo; a ponta da orelha e o tubo de som não são torcidos; o tubo de som deve funcionar visivelmente na tampa estéril e estar acessível durante a cirurgia; o retrátil não afeta o canal auditivo, e a hemostasia minuciosa deve ser feita antes do processo de inserção para garantir um espaço de ouvido médio cheio de ar. Além disso, uma conexão estável entre as bobinas de transmissão e recebimento é importante para evitar interrupções durante o processo de inserção. Portanto, as cortinas estéreis devem ser as mais finas possível (Figura 2), a espessura da pele deve ser verificada no início da cirurgia, e os dois ímãs devem ser alinhados. Além disso, ao iniciar a medição do ECochG, a carcaça do implante deve ser coberta por tecido mole, e a impedância deve ser verificada antes de continuar com a inserção.
Utilizando este protocolo de medição, realizamos medições com 12 pacientes (Tabela 2). Esses pacientes tinham um limite auditivo máximo de 100 dB HL a 500 Hz. No cálculo do PTA, a média dos limiares auditivos foi tomada em 125 Hz, 250 Hz e 500 Hz. As gravações de ECochG foram realizadas utilizando um estímulo acústico a 500 Hz, polaridade de condensação e 30 dB acima do limiar auditivo individual (mínimo de 100 dB HL, máximo de 120 dB HL). O estímulo acústico teve uma duração de 8 ms, com um tempo de ascensão/queda de 2 ms cada22. No total, 100 gravações foram feitas em cada caso. Para o processamento do sinal, o foco estava nos sinais microfônicos cocleares usando Python. Primeiro, aplicamos filtragem de bandpass (Butterworth,4ª ordem, bandpass de 100 Hz-3 kHz) no modo para trás. Finalmente, uma resposta ECochG foi considerada válida se a relação sinal-ruído (SNR) fosse maior que uma. O SNR foi calculado utilizando-se o método de média ±23. A estimativa do SNR flutua devido ao pequeno número de épocas. Portanto, o cálculo do SNR é repetido 1000 vezes com subdivisões aleatórias para obter uma estimativa robusta. As medidas de exemplo são mostradas na Figura 3: a amplitude do sinal ECochG aumenta com seu máximo no eletrodo 9. O padrão de pico médio pode ser confirmado nas medidas de pós-inserção (eletrodo totalmente inserido). Considerando esses resultados, o padrão médio de pico foi medido em 8 dos 12 sujeitos. Outros apresentaram um pico apical (sujeitos 1, 4, 6) ou um pico de partida (assunto 3)
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63153/63153fig01.jpg"> Figura 1: Configuração da sala operacional. Aqui, uma configuração é proposta onde o cirurgião e o engenheiro se sentam um em frente ao outro para facilitar a comunicação. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63153/63153fig01large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63153/63153fig02v2.jpg"> Figura 2: Draping antes da cirurgia. Deve-se tomar cuidado para garantir que haja uma conexão estável entre as bobinas transmissoras e receptoras. (A) Cortinas finas e estéreis e (B) o saco de fluido posicionado o mais baixo possível encurtar a distância entre as duas bobinas. Dessa forma, uma boa conexão com o implante pode ser alcançada. (C) A ponta do ouvido deve estar bem no canal auditivo. (D) O uso de um cotonete grande evita a forte fivela da ponta da orelha e do tubo sonoro, bem como o deslocamento da ponta dos ouvidos. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63153/63153fig02large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63153/63153fig03.jpg"> Figura 3: Medições intraoperatórias do ECochG. Os traços ECochG durante (A) e depois (B) inserção de eletrodos são mostrados. Por favor, note que a numeração de eletrodos para A e B começa em extremidades opostas. (A) mede na ponta do eletrodo e conta o número de eletrodos inseridos na cóclea. (B) indica os eletrodos de medição, começando com o eletrodo de ponta como número um. Abaixo (C), imagem tirada durante o processo de implantação com seis eletrodos inseridos. Abreviaturas: ECochG = eletrocochleografia; ampl = amplitude; el = eletrodo. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63153/63153fig03large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td></td>
			<td>Ab</td>
			<td>Coclear</td>
			<td>Med-El</td>
		</tr>
<tr>
<td>Computador</td>
			<td>Tablet AIM</td>
			<td>Arbitrário</td>
			<td>Arbitrário</td>
		</tr>
<tr>
<td>Software</td>
			<td>OMSuite</td>
			<td>Plataforma de Pesquisa Coclear</td>
			<td>Maestro</td>
		</tr>
<tr>
<td>Interface de implante</td>
			<td>Processador de áudio, cabo de bobina</td>
			<td>Processador de áudio, cabo de bobina</td>
			<td>Cabo de bobina</td>
		</tr>
<tr>
<td>Conexão de interface</td>
			<td>Cabo de programação</td>
			<td>Pod de programação coclear, cabo de programação, USB</td>
			<td>MAXInterface</td>
		</tr>
<tr>
<td>Estimulação acústica</td>
			<td>Transdutor AIM</td>
			<td>Coclear Transdutor</td>
			<td>Gerador de forma de onda arbitrária, Transducer Etymotic, cabo de gatilho</td>
		</tr>
<tr>
<td>Tubo de som</td>
			<td>Costume</td>
			<td>Etymotic</td>
			<td>Etymotic</td>
		</tr>
<tr>
<td>Ponta de orelha</td>
			<td>Costume</td>
			<td>Etymotic</td>
			<td>Etymotic</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabela 1: Hardware e software necessários para gravações ECochG por três fabricantes diferentes. Abreviação: ECochG = eletrocochleografia.
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>Assunto</td>
			<td>Eletrodo (ec inserido)</td>
			<td>Acesso coclear</td>
			<td>Pré PT a 500 Hz (dB HL)</td>
			<td>Pré PTA (dB HL)</td>
			<td>Post PT a 500 Hz (dB HL)</td>
			<td>Post PTA (dB HL)</td>
			<td>IOS SNR</td>
			<td>Iec</td>
			<td>Final SNR</td>
		</tr>
<tr>
<td>0</td>
			<td>Flex 28 (11)</td>
			<td>Rw</td>
			<td>100</td>
			<td>80</td>
			<td>115</td>
			<td>101.7</td>
			<td>8.68</td>
			<td>10</td>
			<td>2.32</td>
		</tr>
<tr>
<td>1</td>
			<td>Flex 28 (12)</td>
			<td>Rw</td>
			<td>65</td>
			<td>46.7</td>
			<td>85</td>
			<td>68.3</td>
			<td>1.22</td>
			<td>12</td>
			<td>1.22</td>
		</tr>
<tr>
<td>2</td>
			<td>Flex 28 (12)</td>
			<td>Rw</td>
			<td>65</td>
			<td>56.7</td>
			<td>110</td>
			<td>98.3</td>
			<td>2.27</td>
			<td>9</td>
			<td>0.77</td>
		</tr>
<tr>
<td>3</td>
			<td>Flex 28 (12)</td>
			<td>Rw</td>
			<td>100</td>
			<td>91.7</td>
			<td>110</td>
			<td>106.7</td>
			<td>1.35</td>
			<td>1</td>
			<td>0.95</td>
		</tr>
<tr>
<td>4</td>
			<td>Flex 28 (12)</td>
			<td>Rw</td>
			<td>100</td>
			<td>100</td>
			<td>125</td>
			<td>111.7</td>
			<td>1.78</td>
			<td>12</td>
			<td>1.78</td>
		</tr>
<tr>
<td>5</td>
			<td>Flex 24 (11)</td>
			<td>c</td>
			<td>70</td>
			<td>58.3</td>
			<td>125</td>
			<td>111.7</td>
			<td>3.42</td>
			<td>9</td>
			<td>0.91</td>
		</tr>
<tr>
<td>6</td>
			<td>Flex 28 (12)</td>
			<td>Rw</td>
			<td>80</td>
			<td>45</td>
			<td>110</td>
			<td>91.7</td>
			<td>22.9</td>
			<td>12</td>
			<td>22.9</td>
		</tr>
<tr>
<td>7</td>
			<td>Flex 28 (12)</td>
			<td>Rw</td>
			<td>55</td>
			<td>53.3</td>
			<td>125</td>
			<td>111.7</td>
			<td>2.9</td>
			<td>6</td>
			<td>1.43</td>
		</tr>
<tr>
<td>8</td>
			<td>Flex 28 (12)</td>
			<td>Rw</td>
			<td>70</td>
			<td>70</td>
			<td>105</td>
			<td>80</td>
			<td>2.87</td>
			<td>6</td>
			<td>1.44</td>
		</tr>
<tr>
<td>9</td>
			<td>Flex 28 (12)</td>
			<td>Rw</td>
			<td>55</td>
			<td>40</td>
			<td>105</td>
			<td>68.3</td>
			<td>37.8</td>
			<td>9</td>
			<td>5.3</td>
		</tr>
<tr>
<td>10</td>
			<td>Flex 28 (11)</td>
			<td>Rw</td>
			<td>65</td>
			<td>58.3</td>
			<td>100</td>
			<td>90</td>
			<td>29.14</td>
			<td>9</td>
			<td>13.5</td>
		</tr>
<tr>
<td>11</td>
			<td>Flex 28 (12)</td>
			<td>Rw</td>
			<td>80</td>
			<td>78.3</td>
			<td>100</td>
			<td>85</td>
			<td>3.83</td>
			<td>6</td>
			<td>1.89</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabela 2: Gravações de ECochG durante a cirurgia de CI em 12 sujeitos. Gravações de ECochG durante a cirurgia de IC em 12 sujeitos. O IOS SNR exibe o SNR máximo do sinal microfônico coclear atingido durante a inserção. O IEC mostra quantos eletrodos inseridos este SNR máximo foi atingido. O SNR final mostra a amplitude cm do eletrodo totalmente inserido na posição mais apical. Abreviaturas: ECochG = eletrocochleografia; CI = implante coclear; rw = janela redonda; C = cochleostomia; IEC = contatos de eletrodos inseridos; IOS = sinal intraoperatório; apical = a maioria dos eletrodos apical; pré -operatório; pós-operatório (4 semanas); PT = limiar de tom puro; PTA = média do tom puro; SNR = relação sinal-ruído.

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Performing Intracochlear Electrocochleography During Cochlear Implantation

A eletrocochleografia (ECochG) mede os potenciais do ouvido interno gerados em resposta à estimulação acústica. Em candidatos a implante coclear (IC), tais potenciais do ouvido interno podem ser medidos diretamente com os eletrodos do implante. Neste vídeo, explicamos sistematicamente como realizar gravações de ECochG durante a cirurgia de CI.

Realizando eletrococleografia intracochlear durante a implantação coclear

Electrocochleography (ECochG) measures inner ear potentials generated in response to acoustic stimulation of the ear. These potentials reflect the ...

Nossa diretriz padronizada aumenta a confiabilidade da eletrococleografia intraoperatória. Os potenciais eletrococrográficos refletem a função residual do coclear e podem ser utilizados para monitorar o processo de implementação. Desenvolvemos uma diretriz padronizada para a realização de medições de eletrococleografia intraoperatória.Isso aumenta a confiabilidade dessas medidas e fornece uma visão virtual sobre o estado do ouvido interno em uma quantidade maior de pacientes. Realizar gravações de eletrococleografia intraoperatória não é trivial. Uma boa comunicação durante toda a integração é muito importante.Além disso, a configuração do sistema deve garantir transmissão de som sem obstáculos e bom acoplamento entre as bobinas receptoras e estimulantes. Marque a posição do processador, o implante e a incisão da pele. Injete a anestesia local.Verifique e limpe o canal auditivo. Então, inspecione o tímpano. Em seguida, insira a ponta estéril da orelha, que está conectada a um tubo de som estéril, profundamente no canal externo.Coloque um cotonete grande na concha da orelha operada e incline a orelha para a frente. Fixar o lóbulo da orelha, incluindo a ponta da orelha, o tubo de som e o cotonete com uma folha adesiva transparente. Verifique o funcionamento da saída acústica antes de conectar o tubo de som ao transdutor de som não estéril.Cubra a parte não estéril com um cobertor estéril, garantindo que as peças de transmissão de som estejam livres de tensão. Incisar a pele até a fáscia temporal. Faça uma incisão offset da aba periosteal.Disseca o plano mastoide e exiba o canal auditivo ósseo e a coluna hennoli para orientação. Dissecar um bolso subperiosteal apertado, acomodando a carcaça do implante mais tarde. Colher um pedaço de gordura dérmica para selar a tirampanotomia posterior e dois a três pequenos pedaços de periosteum para selar o ponto de entrada do eletrodo no ouvido interno mais tarde.Coloque os retráteis da ferida e perfurar o osso mastoide com uma saliência posterior após exibir a base lateral do crânio, cranialmente. Esfure o osso mastoide uniformemente com o ponto mais profundo de dissecção acima do antrum. Exiba o antrum com o canal semicircular lateral e, em seguida, saia do canal auditivo ósseo uniformemente até que o curto processo do incus seja visto.Perfurar o caudle ósseo até o canal semicircular lateral em direção à ponta mastoide, paralelo ao nervo facial esperado. Mostre o nervo e, se possível, o chorda tympani. Acesse a orelha média através de uma tirompanotomia posterior perfurando perto do bumbum, entre o nervo facial e a corda até que o espaço do ouvido médio seja atingido.Amplie a tympanotomia posterior caudally até que o nicho da janela redonda seja visualizado. Reduza o lábio ósseo do nicho da janela redonda até que a janela redonda seja vista completamente. Perfurar um passo anterior na área da posição de habitação de implante planejada.Perfurar uma saliência óssea da cavidade mastoide para acomodar a matriz de eletrodos de implante mais tarde. Enxágüe bem o local cirúrgico e realize hemostasia meticulosa. Em seguida, embale a bobina em uma manga estéril.Enxágüe o implante e insira-o no bolso subperiosteal anteriormente dissecado, garantindo uma posição estável de implante contra a etapa óssea perfurada. Verifique se os eletrodos de terra e referência do implante estão bem cobertos com tecido mole. Coloque a bobina externa acima do ímã da bobina receptora.Gire a bobina de transmissão para frente e para trás em um ângulo de 180 graus para alinhar os ímãs compatíveis com MR. Inicie o software EcochG no modo intraoperatório. Meça a conexão sem fio e quando a conexão estiver 100% fixando a bobina de transmissão com uma folha adesiva.Inspecione novamente a orelha do meio e certifique-se de que o espaço do ouvido médio esteja cheio de ar. Coloque um pedaço de espuma de gel para evitar que o sangue entre na cóclea. Abra a membrana da janela redonda.Depois de inserir o primeiro eletrodo na janela redonda, realize uma verificação de impedância. Instrua o técnico a registrar e comunicar claramente os potenciais de eletrococroleografia, se houver um sinal, como o sinal evolui e se há mudanças bruscas de sinal. Inicie o software no modo intraoperatório e certifique-se de que as configurações estão corretas.Use a polaridade de condensação com uma janela de gravação de 9,6 milissegundos e defina o atraso de medição para um milissegundo. Comunique cada passo cirúrgico enquanto o cirurgião insere lentamente o eletrodo. E simultaneamente, o técnico mede continuamente os potenciais da EcochG.Assim que o eletrodo estiver totalmente inserido, coloque o eletrodo dentro da cavidade mastoide e sele a janela redonda com pequenos pedaços do periósteo previamente colhido. Estabilize o eletrodo dentro da tympanotomia posterior com um pedaço de gordura dérmica. Incorpore o eletrodo no canal ósseo com um patê ósseo.Pare a gravação contínua do EcochG e mude para pós-inserção. Continue registrando eletrocochleografia. Depois de fechar a ferida em camadas, remova o tubo de som e a ponta da orelha.Verifique se há possíveis torções ou desalojamentos. Verifique o canal auditivo e o tambor. As medições de eletrococleografia foram registradas durante, bem como após a inserção do eletrodo.Durante a inserção, a amplitude máxima foi registrada nos nonos eletrodos inseridos. Após a inserção, a amplitude máxima foi medida no eletrodo sete. Os autores realizaram medições de EcochG intraoperatórias em 12 pacientes.Um sinal EcochG poderia ser obtido em todos os 12 casos. A configuração do sistema deve garantir a transmissão sonora sem impedimentos do estímulo acústico e um bom acoplamento das bobinas transmissoras e receptoras. Depois que o primeiro eletrodo é inserido, uma medição de impedância é necessária.As medições não podem ser realizadas com altas impedâncias. A eletrococleografia é uma ferramenta promissora para monitorar a função do ouvido interno durante a implantação coclear. Esses potenciais eletrofisiológicos complementam a avaliação do cirurgião e a percepção háptica durante a cirurgia de preservação auditiva.

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