Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • النتائج
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

هنا، نقدم بروتوكول لقياس تدرج الضغط الوريدي الكبدي (HVPG)، المعيار الذهبي لتشخيص ارتفاع ضغط الدم بوابة كبيرة سريريا. وعلاوة على ذلك، فإننا وصف كيفية إجراء خزعة الكبد عبرية داخل نفس الدورة.

Abstract

هنا نقدم بروتوكول مفصل يصف الإجراء السريري لقياس تدرج الضغط الوريدي الكبدي (HVPG) في المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد المزمنة المتقدمة متبوعًا بتعليمات للخزعة عبرية. تحت التخدير الموضعي والإرشاد بالموجات فوق الصوتية، يتم وضع مُعمد قسطرة في الوريد الوداجي الداخلي الأيمن. باستخدام التوجيه الفلوري، يتم تقدم قسطرة بالون في الوريد السفلي (IVC) وإدراجها في الوريد الكبدي الكبير. يتم ضمان وضع إسفين الصحيح والكافي من القسطرة عن طريق حقن وسائط التباين بينما يمنع البالون تدفق الوريد الكبدي معبّل. بعد معايرة محول الضغط الخارجي ، يتم الحصول على تسجيلات الضغط المستمر مع تسجيلات ثلاثية الاحتياد للضغط الوريدي (WHVP) والضغط الوريدي الكبدي الحر (FHVP). ويشار إلى الفرق بين FHVP و WHVP باسم HVPG، مع قيم ≥10 ملم زئبق تشير إلى ارتفاع ضغط الدم بوابة كبيرة سريريا (CSPH). قبل إزالة القسطرة، يتم تسجيل قراءات الضغط التي يتم الحصول عليها في IVC على نفس المستوى، وكذلك الضغط الأذيني الأيمن.

وأخيراً، يمكن الحصول على خزعة الكبد عبرية عبر نفس الطريق الوعائي. وتتوافر نظم مختلفة؛ ومع ذلك، ويفضل الإبر خزعة الأساسية على الإبر الطموح، وخاصة بالنسبة للكبد cirrhotic. مرة أخرى ، تحت التوجيه الفلوري يتم تقدم مُعرِّف إبرة الخزعة في الوريد الكبدي. بعد ذلك ، يتم تقدم إبرة الخزعة عبرية بلطف من خلال غمد المقدم: (1) في حالة خزعة الطموح ، يتم تقدم الإبرة في الكبد تحت الطموح ثم إزالتها بسرعة ، أو (2) في حالة وجود خزعة أساسية ، يتم تشغيل آلية القطع داخل parenchyma. يمكن إجراء عدة ممرات منفصلة بأمان للحصول على عينات كافية من الكبد عن طريق خزعة عبر الجو. في أيدي ذوي الخبرة، ومزيج من هذه الإجراءات يستغرق حوالي 30-45 دقيقة.

Introduction

المرضى الذين يعانون من تليف الكبد في خطر لتطوير مضاعفات تتعلق في الغالب ارتفاع ضغط الدم بوابة (PHT)، مثل استسقاء أو نزيف من المعدة أو المريء varices1،2،3. ويرتبط خطر إزالة التعويضات الكبدية إلى درجة PHT2. قياس التدرج الضغط الوريدي الكبدي (HVPG) هو المعيار الذهبي لتقدير الضغط الوريدي بوابة في المريض مع تليف الكبد، أي تقييم شدة ارتفاع ضغط الدم بوابة الجيوب الأنفية4. يشير HVPG من ≥6 مم زئبق إلى 9 مم زئبق إلى ارتفاع ضغط البوابة ("ارتفاع ضغط البوابة دون الكلينيكية") ، في حين أن HVPG ≥10 مم زئبق يعرف CSPH. يوفر هذا البروتوكول وصفاً مفصلاً للمعدات والإجراءات ويسلط الضوء أيضاً على المخاطر المحتملة ويقدم نصائح لاستكشاف الأخطاء وإصلاحها.

سريريا، يشار إلى قياس HVPG (ط) لوضع تشخيص ارتفاع ضغط الدم بوابة الجيوب الأنفية، (2) لتحديد المرضى المعرضين لخطر إزالة التعويض الكبدي عن طريق تشخيص CSPH (HVPG ≥10 مم زئبق)، (3) لتوجيه العلاج الدوائي في الوقاية الأولية أو الثانوية من النزيف الدوالي، و (4) لتقييم خطر فشل الكبد بعد استئصال الكبد الجزئي2،4. يستخدم HVPG كعلامة بديلة راسخة للتحسين و / أو تفاقم تليف الكبد / وظيفة ، لأن الانخفاض في HVPG يترجم إلى فائدة ذات مغزى سريريًا5، في حين ترتبط قيم HVPG الأعلى بزيادة خطر النزيف الدالي6. استنادا إلى الملاحظات على التغيرات في HVPG في المرضى تحت غير انتقائية بيتا مانع (NSBB) أو العلاجات المسببة، ويعتبر انخفاض في HVPG من 10٪ لتكون ذات الصلة سريريا7،8.

حتى الآن، لا توجد بارامترات بديلة غير غازية تعكس درجة ضغط البوابة بدقة مماثلة لـ HVPG. حتى لو HVPG هو في الواقع وسيلة 'غير مباشرة' لقياس ضغط البوابة، فإنه يرتبط بقوة وبالتالي يعكس بدقة 'مباشرة' ضغط البوابة قياس في المرضى الذين يعانونمن تليفالكبد 9 . الأهم من ذلك، ينبغي إجراء قياسات HVPG باستخدام القسطرة بالون لتحقيق أقصى قدر من كمية تقييم الكبد parenchyma10،11،12. على الرغم من أن قياسات HVPG هي الغازية، كثيفة الموارد، وتتطلب مهارات التدخل والخبرة في تفسير موثوقية ومعقولية قراءات الضغط، وهذا الأسلوب هو المعيار الذهبي الحالي لتشخيص ورصد ارتفاع ضغط الدم بوابة في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد13،14،15.

قد تساعد القيم المختبرية البسيطة، مثل عدد الصفائح الدموية، في تقدير احتمال الإصابة بـ CSPH. ومع ذلك، عدد الصفائح الدموية، أو غير الغازية عشرات التي تشمل عدد الصفائح الدموية، لديها قيمة تنبؤية محدودة16. طرائق التصوير التي تظهر splenomegaly17 أو ضمانات بورتوميثومي في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد تشير إلى وجود CSPH، ولكن ليست مفيدة لتحديد درجة الفعلية لارتفاع ضغط الدم المدخل. أدوات التصوير غير الغازية الجديدة، مثل التصوير اللينوغرافي للكبد19 و/أو الطحال20 مفيدة للحكم أو استبعاد وجود CSPH. ومع ذلك، لا أحد من الأساليب المتاحة قادرة على قياس التغييرات الديناميكية مباشرة في ضغط المدخل21.

وقد تم التأكيد على القيمة التنبؤية للHVPG من خلال العديد من الدراسات التاريخية ، والتي تبين أن HVPG ≥10 مم زئبق (أي CSPH) هو تنبؤي لتشكيل الدوالي8 (ولتطوي المضاعفات المتعلقة بارتفاع ضغط الدم بوابة22، في حين أن (دوائي مستحث) انخفاض HVPG يُعدِّل خطر كل من الدوالي النمو23 و إلغاء التعويض7. HVPG-الاستجابة هو البديل الوحيد المنشأ لفعالية NSBBs في منع النزيف (المتكررة) دوالي. إذا انخفض HVPG إلى قيمة ≤12 مم زئبق أو انخفض بنسبة ≥10-20٪ أثناء العلاج NSBB، يتم حماية المرضى من نزيف دوالي و يزداد البقاء على قيد الحياة24،25. وبالمثل ، HVPG الاستجابة أيضا يقلل من حدوث استسقاء والمضاعفات ذات الصلة في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد تعويض5،26. وقد قدمت العديد من الدراسات أدلة تدعم استخدام العلاج الموجه HVPG27،28،29،30،31،32. وهكذا، في المراكز ذات الخبرة الكافية، قد توجه الاستجابة HVPG قرارات العلاج، مما يسهل الطب الشخصي للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المدخل.

وعلاوة على ذلك، قد يكون قياس HVPG بمثابة نقطة نهاية بديلة للدراسات إثبات من مفهوم تقييم فعالية العلاجات الجديدة لتليف الكبد و / أو ارتفاع ضغط الدم بوابة يجري ترجمتها من مقاعد البدلاء إلى السرير، مثل sorafenib33،34، سيمفاستاتين35،36، تورين37، أو emricasan38. في نهاية المطاف، يمكن أن قياسات HVPG أيضا توفير معلومات التكهن الهامة حول خطر تطوير HCC39 وفشل الكبد بعد استئصالالكبد 40.

وينبغي أن تكون البنية التحتية لقياس HVPG متاحة بسهولة في مراكز الرعاية الثانوية والثالثة. منذ تقنية قياس HVPG يتطلب التدريب المتخصص والمعدات، يبدو من المنطقي بالنسبة لمراكز أكاديمية وزرع لإنشاء مختبر الكبدية، وتسهيل الدولة من بين أحدث التشخيص وإدارة ارتفاع ضغط الدم المدخل. مراكز الحجم الكبيرة تنفيذ عدة مئات من القياسات HVPG سنويا. بناءً على خبرتنا، عادة ما يتم الحصول على الخبرة الكافية لإجراء قياسات HVPG دقيقة بعد 50-100 قياس HVPG تحت الإشراف.

Protocol

البروتوكول الموصوف هنا يتوافق مع المبادئ التوجيهية للجنة أخلاقيات البحوث البشرية في جامعة فيينا الطبية.

1- الأعمال التحضيرية

  1. استخدام غرفة متخصصة مخصصة / معتمدة للإجراءات باستخدام الأشعة السينية مجهزة بنظام المناظير الرقمية للأشعة السينية (الشكل 1أ) ، نظام رصد (الشكل 1B) ، مسجل ضغط ومحول(الشكل 1C) متصلة بطابعة أو برنامج تسجيل ، وجهاز الموجات فوق الصوتية (الشكل 1D). أيضا، ضمان وجود مساحة كافية لمنطقة عمل عقيمة (الشكل 1ه) بجوار مقاعد البدلاء المريض.
  2. تقييم المرضى الذين يشتبه في مرض الكبد المزمن المتقدم (ACLD) ل CSPH عن طريق قياس HVPG. على وجه الخصوص ، قد يخضع المرضى الذين يعانون من واحدة من الميزات التالية لقياس HVPG: الجلطات الدموية < 150 G / L ، ضمانات بورتوميستميك على التصوير المقطعي المقطعي ، varices gastroesophageal قبل بدء العلاج بيتا بلوكر غير انتقائي ، والاستسقاء ، والأورام الكبدية التي من المقرر استئصالها.
  3. استخدم موانع الإجراء التالية: (1) عدم وجود وصول الأوعية الدموية بسبب تجلط الوريد الوداجي أو الوريد الكافوي ، و (2) اضطرابات النزيف الواضحة سريريًا (مثل التخثر داخل الأوعية الدموية المنشورة) و (3) منظار القلب الناظر ، و (iv) عدم انتظام ضربات القلب الكبير.
  4. التأكد من تثبيت المريض ومنحه موافقة خطية مستنيرة بعد إبلاغه بالغرض والمخاطر المحتملة للعملية.
  5. اشرح أن الإجراء يجب أن يتم دون تخدير عام. ومع ذلك، قد يتم تقديم جرعات منخفضة من الميدازولام (حتى 0.02 ملغم/كغ) للمرضى القلقين.
  6. مراقبة علامات المريض الحيوية عن طريق قياس ضغط الدم الشرياني غير الغازية، قياس نبض، وكهربية القلب باستخدام نظام مراقبة القياسية.
  7. قم بشطف مجموعة محولات الضغط باستخدام محلول ملحي معقمة في كيس ضغط.
  8. معايرة محول الضغط (إن لم يكن معايرة مسبقة، معايرة ضد مرجع ضغط خارجي قبل بدء القياسات، على سبيل المثال باستخدام عمود الماء حيث 13.6 سم H2س يساوي 10 مم زئبق).
  9. ضع محول الطنين على مستوى الأذين الأيمن من خلال استهداف خط منتصف التراكسي للمريض.
  10. إعداد برنامج تسجيل/مسجل الضغط ليكون جاهزا لتسجيل تتبعات الضغط.
  11. التأكد من أن جميع المعدات اللازمة معقمة جاهزة (انظر جدول المواد).
  12. اطلب من المريض اتخاذ موقف supine على مقاعد البدلاء المريض.
  13. واحرص على غسل المشغّل وتطهير يديه وساعديه.
  14. وضع على قبعة الجراحية وقناع الوجه، قفازات معقمة ومعطف معقمة.
  15. استخدام غطاء طاولة معقمة وإعداد منطقة عمل معقمة للمعدات اللازمة للوصول الوريدي المركزي(الشكل 2أ).

2- الوصول الوريدي المركزي في ظروف معقمة

  1. تعليمات المريض لتحويل رأسه / لها قليلا إلى الجانب الأيسر، ثم تطهير منطقة الرقبة الأمامية والجانبية اليمنى مع محلول مطهر.
  2. وضع المناشف المعقمة التي تغطي الجلد حول المثلث السباتي.
  3. استخدم مسبار الموجات فوق الصوتية (مغطى بغمد مسبار معقم أمريكي) لتحديد الوريد الوريدي الداخلي والحق في موقع الثقب المناسب.
  4. التسلل إلى منطقة الوصول إلى الأوعية الدموية اللاحقة مع إبرة 21 G وتطبيق مخدر موضعي (ليدوكائين 2٪، 5 مل). ثم، انتظر 1-2 دقيقة للحصول على كامل تأثيرها.
  5. إعداد جميع المواد اللازمة للوصول الوريدي المركزي (انظر جدول المواد).
  6. باستخدام معدات 7.5 F قسطرة مقدم مجموعة الغمد، ووضع الإبرة في الوريد الوداجي الداخلي الحق باستخدام التوجيه الموجات فوق الصوتية وتقدم سلك الدليل من خلال الإبرة باستخدام تقنية Seldinger (الشكل 3A).
    ملاحظة: إذا كان ينبغي إجراء خزعة عبر كروية بعد قياس HVPG، قطر أكبر 10 F الكبد خزعة مجموعة غمد خزعة (مع إبرة 18 G إضافية وسلك دليل) يجب أن تستخدم.
  7. جعل شق 2-3 مم على طول الأسلاك الدليلية باستخدام مشرط شفرة 11 لتسهيل إدخال العامد الوصول إلى الأوعية الدموية محملة توسع.
  8. أدخل الغمد الوعائي القابل للوصول إلى الأوعية الدموية محملة مع مدابير في الوريد الوداجي الداخلي على الأسلاك الدليلية.
  9. إزالة أسلاك الدليل وتمدد من اأسد الوصول إلى الأوعية الدموية.
  10. تأكد من أن اعماق الوصول إلى الأوعية الدموية يبقى في وضعية مستقرة داخل الأوعية وتوجيه منفذ الحقن من اعماق الوصول إلى الأوعية الدموية نحو الجانب الجانبي (الشكل 3B).
    ملاحظة: لا يلزم إجراء خياطة أو تسجيل.

3. وضع القسطرة بالون في الوريد الكبدي

  1. إعداد جميع المواد اللازمة لوضع القسطرة البالون في الوريد الكبدي (الشكل 2B).
  2. قم بشطف القسطرة البالونية باستخدام وسائط التباين (الصبغة) وتحقق من سلامة البالون عن طريق التخبط/الانكماش المتكرر مع طرف القسطرة المغمور في محلول ملحي. لا ينبغي أن تحدث فقاعات الهواء.
    ملاحظة: اعتمادا على رؤية القسطرة نفسها على الأشعة السينية، قد تستخدم أيضا فقط المالحة العقيمة أو صبغة مخففة لطرد تجويف الأوعية الدموية من القسطرة.
  3. ترطيب القسطرة بالون في الخارج مع محلول ملحي معقمة قبل إدراجه في اضمار اضمار الأوعية الدموية.
  4. تقدم القسطرة البالون تحت توجيه الفلورسكوبي في الوريد الكافا السفلي (IVC). محاذاة غيض من القسطرة البالون نحو الجزء الخلفي من المريض وتناوب طفيف من القسطرة وعادة ما يسمح للتقدم من الأذين الأيمن إلى IVC. قد تعليمات المريض إلى استنشاق بعمق يساعد في بعض الحالات (الشكل 3B).
  5. تقدم القسطرة بالون من IVC في الوريد الكبدي. حاول الوصول إلى الأوردة الكبدية عن طريق التحرك بشكل متكرر مع طرف القسطرة البالون التي تواجه إلى اليمين نحو المنطقة المشتبه بها في تقاطع الأوردة الكبدية و IVC (الشكل 3C).
  6. تأكد من أن القسطرة متقدمة في وضع مستقر يسمح بالقياس المتكرر للضغط الوريدي الكبدي الحر (FHVP) على مسافة 2-4 سم من فتحة في IVC ومساحة كافية للبالون المنتفخ في تجويف الوريد الكبدي من أجل تسجيل الضغط الوريدي (WHVP).
  7. تحقق من انسداد كاف من الوريد (موقف إسفين) عن طريق تضخيم البالون (حوالي 2 مل من الهواء في تجويف البالون) وحقن وكيل التباين (حوالي 5 مل في تجويف الأوعية الدموية) حتى يتم تصور الوريد الكبدي مناقع البالون المتضخم(الشكل 3D).
  8. مراقبة ركود وسائط التباين واستبعاد الاغتسال من وسائط التباين بسبب عدم كفاية انسداد تجويف الوريد من البالون أو بسبب وجود اتصالات الوريد الوريدي. إذا لوحظ تبييض كبير للوسائط التباين، حاول إعادة وضع قسطرة البالون.
  9. فرغ البالون وشطف تجويف القسطرة مع المالحة.

4. قراءات ديناميكية للHMODYIC لتقييم HVPG

  1. قم بتوصيل تجويف الأوعية الدموية من القسطرة البالون إلى محول الضغط باستخدام خط التسريب.
  2. ابدأ في تسجيل FHVP بطرف البالون 2-4 سم من فتحة الوريد الكبدي إلى IVC. يجب أن يكون الشكل الموجي للمنحنى مستقرًا دون اختلافات بمرور الوقت.
    ملاحظة: يتم عادة الحصول على قيم ثابتة بعد 15 s.
  3. تضخيم البالون ومواصلة تسجيل WHVP حتى يصبح القياس خط أفقي مستقر مع عدم وجود اختلافات مع مرور الوقت.
    ملاحظة: عادة ما يتم الحصول على تتبع ثابت من الضغط إسفين بعد > 40 s.
  4. كرر قياس FHVG (> 15 s) و WHVP (> 40 s) ثلاث مرات على الأقل للحصول على قراءات ثلاثية الجودة عالية الجودة (الشكل 3E).
    ملاحظة: إذا لوحظت اختلافات كبيرة بين قراءات FHVP/WHVP واحدة ≥2 مم زئبق، ينبغي الحصول على قياسات إضافية. لاحظ أسباب القطع الأثرية المحتملة، مثل السعال أو النقل أو التحدث عند النقاط الزمنية الخاصة بالتسجيل في الديناميكا الدموية.
  5. ضغط قياسي في IVC على مستوى أوستيوم الوريد الكبدي وكذلك الضغط الأذيني الأيمن (RAP).
  6. إيقاف التسجيلات.
  7. إزالة القسطرة البالون.
  8. حساب HVPG (FHVP طرح من WHVP) كمتوسط من 3 القياسات.
    ملاحظة: إذا لوحظت اختلافات كبيرة ≥2 مم زئبق بين قراءات HVPG التي تم الحصول عليها بالتتابع، ينبغي الحصول على قياسات إضافية.
  9. انتقل إلى الخزعة عبرية (الخطوة 5.1) أو إزالة غمد مقدمة القسطرة من الوريد الوداجي الداخلي.
    ملاحظة: قد يساعد إدخال سلك توجيهي صلب في الوصول إلى نفس الوضع داخل الرحم لخزعة الكبد عبرية اللاحقة.
  10. ضع الضغط على أعلى موقع إدخال الأوعية الدموية في الوريد الوداجي الداخلي لمدة 5 دقائق على الأقل باستخدام شاش معقمة.

5. التحضير لخزعة الكبد عبرة

ملاحظة: يمكن استخدام منهجيتين مختلفتين للخزعة للحصول على خزعة كبدية عبرية: الطموح (الخطوة 6) أو خزعة أساسية (الخطوة 7). أولاً، حدد النظام الذي يجب استخدامه ثم حدد مُدرِّف إبرة الخزعة المناسبة قبل الشروع في الخطوات من 5.1 إلى 5.3). بدلا من ذلك، يمكن أيضا إدخال إبرة مجموعة TJBLX الأساسية في مجموعة الطموح (ملاحظة: استخدام أقطار مناسبة)، مما يؤدي إلى نظام خزعة الأساسية أكثر مرونة التي قد يكون من الأسهل لإدخالها في الوريد الكبدي (ملاحظة: هذا النهج لم يتم وصفها بالتفصيل هنا).

  1. إعداد خزعة الكبد عبر كروية كل منها (TJLBX) مجموعة (طموح TJLBX: الشكل 4A-B; الأساسية TJLBX: الشكل 4C; راجع جدول المواد).
  2. دافق إبرة خزعة مقدمة غمد مع المالحة العقيمة أو, في حالة خزعة الكبد الطموح عبرة, مع عامل التباين لتصور أفضل.
  3. تقدم مقدمة إبرة الخزعة في الوريد الكبدي باستخدام نفس التقنية كما هو موضح في 3.4.
  4. اعتمادا على مجموعة خزعة المستخدمة، انتقل إما إلى الخطوة 6.1 لـ TJBX الطموح أو إلى الخطوة 7.1 لـ TJBX الأساسية.

6. خزعة الكبد الطموح عبرة

  1. استخدام حقنة 10 مل Luer-lock لطرد إبرة TJLBX الطموح مع المالحة العقيمة, ومع ذلك, ترك حوالي 3 مل في حقنة لتسهيل الطموح.
  2. تقدم إبرة الخزعة بلطف من خلال غمد مقدم إبرة الخزعة حتى تصل طرف الإبرة إلى نهاية غمد المقدم.
    ملاحظة: تجنب أي قوة أو حركات سريعة أثناء التقدم بالإبرة. سوف يطلب من المريض أن يأخذ نفسا عميقا انخفاض الزاوية بين IVC والأوردة الكبدية لسهولة التقدم من إبرة خزعة.
  3. اطلب من المريض أن يحبس أنفاسه.
  4. تطبيق الشفط باستخدام حقنة 10 مل Luer-lock وتقدم الإبرة في الكبد parenchyma.
  5. سحب الإبرة في حين لا تزال تطبق الشفط (الضغط السلبي).
  6. نصيحة المريض لمواصلة التنفس بشكل طبيعي.
  7. إزالة الإبرة (ولكن ليس إبرة مقدمة اغرف) والحصاد العينة الكبد.
    ملاحظة: عادة ما يتم الاحتفاظ بعينة الكبد في الحقنة، وليس في الإبرة(الشكل 4D).
  8. كرر الخطوات من 6.1 إلى 6.6 لممرات إبرة إضافية حتى يتم الحصول على عينات كافية من الكبد.
  9. حقن 5-10 مل من وسائل الاعلام على النقيض من القسطرة مقدمة مغد لاستبعاد ثقب كبسولة الكبد.
  10. إزالة إبرة خزعة مقدمة مُلَدّد.
  11. إزالة 10 F الكبد خزعة الكبد مجموعة مقدمة غمد والضغط على أعلى من موقع إدخال الأوعية الدموية من الوريد الوداجي الداخلي لمدة 5 دقائق على الأقل باستخدام الشاش العقيم.

7. خزعة الكبد الأساسية عبر الجوجوج

  1. قم بتحميل إبرة TJLBX الأساسية عن طريق سحب القبضة حتى يتم تأمين آلية التصوير. تقدم إبرة الخزعة الأساسية بلطف من خلال غماد مقدم إبرة الخزعة حتى تقترب طرف الإبرة من نهاية غماد المقدم.
    ملاحظة: تجنب أي قوة أو حركات سريعة أثناء التقدم بالإبرة.
  2. اطلب من المريض أن يحبس أنفاسه.
  3. تقدم الإبرة في الكبد parenchyma.
  4. إجراء خزعة الأساسية عن طريق الضغط على الزناد من آلية اطلاق النار.
  5. نصيحة المريض لمواصلة التنفس بشكل طبيعي.
  6. إزالة الإبرة (ولكن ليس إبرة مقدمة اغرف) والحصاد العينة الكبد. قد تساعد إبرة صغيرة على إزالة عينة الكبد(الشكل 4D).
  7. كرر الخطوات من 7.1 إلى 7.6 لممرات إبرة إضافية حتى يتم الحصول على عينات كافية من الكبد.
  8. حقن 5-10 مل من وسائل الاعلام على النقيض من المنفذ الجانبي للقسطرة مقدمة مغد لاستبعاد ثقب كبسولة الكبد.
  9. إزالة إبرة خزعة مقدمة مُلَدّد.
  10. إزالة 10 F الكبد خزعة الكبد مجموعة مقدمة غمد والضغط على أعلى موقع إدخال الأوعية الدموية من الوريد الوداجي الداخلي لمدة 5 دقائق تقريبا باستخدام الشاش العقيم.

النتائج

في المرضى الذين يعانون من وظائف الكبد المحفوظة بشكل جيد (أي دون أي تاريخ من التعويض الكبدي، مثل الاستسقاء أو النزيف الدوالي) قد تكون قيم HVPG المقاسة طبيعية أو في نطاق ارتفاع ضغط الدم تحت دائرة كلينيكية بوابة (HVPG 6-9 مم زئبق). ومع ذلك، قد المرضى الذين يتم تعويضهم تطوير CSPH (HVPG ≥10 مم زئبق) مما يشير ...

Discussion

في حين أن قياسات HVPG تتطلب موارد كبيرة وشخصية مدربة مع المهارات التدخلية والخبرة في قراءة تتبع الضغط ، فإنه يحسن التكهن وقد توجه قرارات العلاج ، وبالتالي ، يسهل الطب الشخصي. بالإضافة إلى ذلك، فإن فرصة الحصول بأمان على عينات خزعة الكبد عبر الطريق عبر الطرق في نفس الجلسة هي حجة أخرى لصالح تنف?...

Disclosures

تلقت توماس رايبرغر منحة ودعم مادي من كوك الطبية وكذلك دعم منحة وفخرية للمحاضرات من W.L. Gore & Associates. لا يوجد لدى فيليب شوابل وماركوس بيك- رادوسافليفيتش ومايكل تراونر ما يكشفون عنه فيما يتعلق بهذه المخطوطة. وقد تلقى ماتياس ماندورفر الفخرية للمحاضرات من W.L. غور وشركاه.

Acknowledgements

10- وتفضل مستشفى فيينا العام وجامعة فيينا الطبية بتوفير البنية التحتية لمختبر فيينا للدَمَامَة. يجب أن يكون أعضاء سابقين في مختبر فيينا الكبدي و زملاء العمل acknoweledged لمدخلاتهم القيمة التي ساعدت على تحسين منهجية قياس HVPG وخزعة الكبد عبرة في مؤسستنا. بالإضافة إلى ذلك، نشكر ممرضات قسم أمراض الجهاز الهضمي وأمراض الكبد اللواتي يعتبرن جزءًا أساسيًا من مختبر فيينا للرأس، ويقدمن باستمرار رعاية ممتازة للمرضى.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
10 mL Luer-Lock syringeBraunREF 4617100V, LOT 17G03C8Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set
10 mL Syringe 2xBraunREF 4606108VSnonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe
10 F liver biopsy  introducer sheath setCook MedicalREF RCFW-10.0-38, REF G07600Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer
18 G needle for biopsy introducer sheatArrow InternationalREF AN-04318Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm
21 G needleHenke Sass WolfREF 0086, Fine-Ject 21Gx2"Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia
3-way channelsBecton DickinsonBD Connecta Luer-Lok, REF 39402Three way channel with Luer-Lok connection system
7.5 F catheter introducer sheath setArrow InternationalREF SI_09875-EPercutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port
Aspiration TJLBX setCook MedicalREF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm
Balloon catheterGerhard Pejcl Medizintechnik AustriaREF 500765BFerlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032"
Blade 11 scalpelMedi-Safe SurgicalsMS Safety Scalpel REF /Batch 1801242411 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package
Blunt tip fill needleBecton DickinsonREF 303129Sterile blunt tip fill needle, single use
Contrast media (dye)Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GERZNR 1-24112Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia
Core TJLBX setCook MedicalREF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm
Digital x-ray fluoroscope systemSiemensModel No 07721710ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system
Disinfectant solutionGebro Pharma1-20413Isozid-H
Face maskMSP Medizintechnik GmbHREF HSO36984Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces
Guide wire for biopsy introducer sheatArrow InternationalREF AW-14732Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm
Infusion lineRosstec Medical Products b Cardea GmbH & CoREF 220010, 100mInfusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer
Lidocaine 2%Gebro PharmaXylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%)Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia
MidazolameRocheDormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mLSterile vials Dormicum including Midazolam for sedation
Monitor systemDatex-Ohmeda by GEType F-CMREC1Patient monitoring system
Patient benchSilerlen-MAQETModel No 7474.00AMobile patient bench for x-ray fluoroscopy
Pressure bagEthox CorpREF 4005Pressure Infuser Bag 500 mL
Pressure recorderEdwards LifesciencesRef T001631A, Lot 61202039TruWave 3 cc/150 cm
Pressure transducerEdwards Lifesciences TMREF T001631APressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM
Recording software Datex Ohmeda by GESoftware S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TMDatex-Ohmeda S/5TM Collect - Software to record pressure tracings of the patient monitor system
Sterile coatLohmann & Rauscher International GmbH & CoREF 19351Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm
Sterile gauzeHartmannREF 401798, 10x10cm gauze10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package
Sterile glovesMeditradeREF 9021Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5
Sterile saline solutionFresenius KabiNaCl 0.9%, B009827 REV 03Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0
Sterile saline vesselKLS MartinREF K8A,  18/10 JonasSterilizable Metal Vessel for sterile saline
Sterile table coverHartmannREF 2502208Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm
Sterile towelBARRIER by Mölnlycke Health CareREF 706900Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm
Sterile US probe cover sheathWebsingerREF 07014Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes
Stiff guidewireCook MedicalREF TSMG-35-180-4-LES, G46729Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip
Surgical capBARRIER by Mölnlycke Health CareREF 620500, PCS 100, Colour GreenSurgical Cap
Ultrasound deviceFUJIFILM SonoSiteModel M-Turbo, REF P17000-17Mobile ultrasound system

References

  1. Tsochatzis, E. A., Bosch, J., Burroughs, A. K. Liver cirrhosis. The Lancet. 383 (9930), 1749-1761 (2014).
  2. de Franchis, R., Baveno, V. I. F. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology. 63 (3), 743-752 (2015).
  3. Ge, P. S., Runyon, B. A. Treatment of Patients with Cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 375 (8), 767-777 (2016).
  4. Reiberger, T., et al. Austrian consensus guidelines on the management and treatment of portal hypertension (Billroth III). Wiener klinische Wochenschrift. 129, 135-158 (2017).
  5. Mandorfer, M., et al. Changes in Hepatic Venous Pressure Gradient Predict Hepatic Decompensation in Patients Who Achieved Sustained Virologic Response to Interferon-Free Therapy. Journal of Hepatology. 71 (3), 1023-1036 (2020).
  6. Mandorfer, M., et al. Von Willebrand factor indicates bacterial translocation, inflammation, and procoagulant imbalance and predicts complications independently of portal hypertension severity. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (7), 980-988 (2018).
  7. Mandorfer, M., et al. Hepatic Venous Pressure Gradient Response in Non-Selective Beta-Blocker Treatment—Is It Worth Measuring?. Curr Hepatology Reports. 18 (2), 174-186 (2019).
  8. Groszmann, R. J., et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 353 (21), 2254-2261 (2005).
  9. Thalheimer, U., et al. Assessment of the agreement between wedge hepatic vein pressure and portal vein pressure in cirrhotic patients. Digestive and Liver Disease. 37 (8), 601-608 (2005).
  10. Zipprich, A., Winkler, M., Seufferlein, T., Dollinger, M. M. Comparison of balloon vs. straight catheter for the measurement of portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 32 (11-12), 1351-1356 (2010).
  11. Ferlitsch, A., et al. Evaluation of a new balloon occlusion catheter specifically designed for measurement of hepatic venous pressure gradient. Liver International. 35 (9), 2115-2120 (2015).
  12. Silva-Junior, G., et al. The prognostic value of hepatic venous pressure gradient in patients with cirrhosis is highly dependent on the accuracy of the technique. Hepatology. 62 (5), 1584-1592 (2015).
  13. Abraldes, J. G., Sarlieve, P., Tandon, P. Measurement of portal pressure. Clinical Liver Disease. 18 (4), 779-792 (2014).
  14. Groszmann, R. J., Wongcharatrawee, S. The hepatic venous pressure gradient: anything worth doing should be done right. Hepatology. 39 (2), 280-282 (2004).
  15. Bosch, J., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., Garcia-Pagan, J. C. The clinical use of HVPG measurements in chronic liver disease. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 6 (10), 573-582 (2009).
  16. Wang, L., et al. Diagnostic efficacy of noninvasive liver fibrosis indexes in predicting portal hypertension in patients with cirrhosis. PLoS One. 12 (8), 0182969 (2017).
  17. Berzigotti, A., et al. Elastography, spleen size, and platelet count identify portal hypertension in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 144 (1), 102-111 (2013).
  18. Berzigotti, A., et al. Prognostic value of a single HVPG measurement and Doppler-ultrasound evaluation in patients with cirrhosis and portal hypertension. Journal of Gastroenterology. 46 (5), 687-695 (2011).
  19. Reiberger, T., et al. Noninvasive screening for liver fibrosis and portal hypertension by transient elastography--a large single center experience. Wiener klinische Wochenschrift. 124 (11-12), 395-402 (2012).
  20. Colecchia, A., et al. Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis. Gastroenterology. 143 (3), 646-654 (2012).
  21. Reiberger, T., et al. Non-selective beta-blockers improve the correlation of liver stiffness and portal pressure in advanced cirrhosis. Journal of Gastroenterology. 47 (5), 561-568 (2012).
  22. Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 133 (2), 481-488 (2007).
  23. Merkel, C., et al. A placebo-controlled clinical trial of nadolol in the prophylaxis of growth of small esophageal varices in cirrhosis. Gastroenterology. 127 (2), 476-484 (2004).
  24. Groszmann, R. J., et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology. 99 (5), 1401-1407 (1990).
  25. Feu, F., et al. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. The Lancet. 346 (8982), 1056-1059 (1995).
  26. Hernandez-Gea, V., et al. Development of ascites in compensated cirrhosis with severe portal hypertension treated with beta-blockers. The American Journal of Gastroenterology. 107 (3), 418-427 (2012).
  27. Sharma, P., Kumar, A., Sharma, B. C., Sarin, S. K. Early identification of haemodynamic response to pharmacotherapy is essential for primary prophylaxis of variceal bleeding in patients with 'high-risk' varices. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 30 (1), 48-60 (2009).
  28. Villanueva, C., et al. Clinical trial: a randomized controlled study on prevention of variceal rebleeding comparing nadolol + ligation vs. hepatic venous pressure gradient-guided pharmacological therapy. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 29 (4), 397-408 (2009).
  29. Gonzalez, A., et al. Hemodynamic response-guided therapy for prevention of variceal rebleeding: an uncontrolled pilot study. Hepatology. 44 (4), 806-812 (2006).
  30. Reiberger, T., et al. Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol. Gut. 62 (11), 1634-1641 (2013).
  31. Sauerbruch, T., et al. Prevention of Rebleeding From Esophageal Varices in Patients With Cirrhosis Receiving Small-Diameter Stents Versus Hemodynamically Controlled Medical Therapy. Gastroenterology. 149 (3), 660-668 (2015).
  32. Villanueva, C., et al. A randomized trial to assess whether portal pressure guided therapy to prevent variceal rebleeding improves survival in cirrhosis. Hepatology. 65 (5), 1693-1707 (2017).
  33. Reiberger, T., et al. Sorafenib attenuates the portal hypertensive syndrome in partial portal vein ligated rats. Journal of Hepatology. 51 (5), 865-873 (2009).
  34. Pinter, M., et al. The effects of sorafenib on the portal hypertensive syndrome in patients with liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma--a pilot study. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 35 (1), 83-91 (2012).
  35. Abraldes, J. G., et al. Simvastatin lowers portal pressure in patients with cirrhosis and portal hypertension: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 136 (5), 1651-1658 (2009).
  36. Abraldes, J. G., et al. Simvastatin treatment improves liver sinusoidal endothelial dysfunction in CCl4 cirrhotic rats. Journal of Hepatology. 46 (6), 1040-1046 (2007).
  37. Schwarzer, R., et al. Randomised clinical study: the effects of oral taurine 6g/day vs placebo on portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (1), 86-94 (2018).
  38. Garcia-Tsao, G., et al. Emricasan (IDN-6556) Lowers Portal Pressure in Patients With Compensated Cirrhosis and Severe Portal Hypertension. Hepatology. , (2018).
  39. Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts development of hepatocellular carcinoma independently of severity of cirrhosis. Journal of Hepatology. 50 (5), 923-928 (2009).
  40. Stremitzer, S., et al. Value of hepatic venous pressure gradient measurement before liver resection for hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 98 (12), 1752-1758 (2011).
  41. Casu, S., et al. A prospective observational study on tolerance and satisfaction to hepatic haemodynamic procedures. Liver International. 35 (3), 695-703 (2015).
  42. Steinlauf, A. F., et al. Low-dose midazolam sedation: an option for patients undergoing serial hepatic venous pressure measurements. Hepatology. 29 (4), 1070-1073 (1999).
  43. Reverter, E., et al. Impact of deep sedation on the accuracy of hepatic and portal venous pressure measurements in patients with cirrhosis. Liver International. 34 (1), 16-25 (2014).
  44. Abraldes, J. G., et al. Noninvasive tools and risk of clinically significant portal hypertension and varices in compensated cirrhosis: The "Anticipate" study. Hepatology. 64 (6), 2173-2184 (2016).
  45. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology. , (2018).
  46. Boleslawski, E., et al. Hepatic venous pressure gradient in the assessment of portal hypertension before liver resection in patients with cirrhosis. British Journal of Surgery. 99 (6), 855-863 (2012).
  47. Bissonnette, J., et al. Hepatic hemodynamics in 24 patients with nodular regenerative hyperplasia and symptomatic portal hypertension. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 27 (8), 1336-1340 (2012).
  48. Escorsell, A., Garcia-Pagan, J. C., Bosch, J. Assessment of portal hypertension in humans. Clinical Liver Disease. 5 (3), 575-589 (2001).
  49. DiMichele, D. M., Mirani, G., Wilfredo Canchis, P., Trost, D. W., Talal, A. H. Transjugular liver biopsy is safe and diagnostic for patients with congenital bleeding disorders and hepatitis C infection. Haemophilia. 9 (5), 613-618 (2003).
  50. Kalambokis, G., et al. Transjugular liver biopsy--indications, adequacy, quality of specimens, and complications--a systematic review. Journal of Hepatology. 47 (2), 284-294 (2007).
  51. Cholongitas, E., Burroughs, A. K. Liver: Transjugular liver biopsy yields high-quality samples. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 9 (9), 491-492 (2012).
  52. Banares, R., et al. Randomized controlled trial of aspiration needle versus automated biopsy device for transjugular liver biopsy. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 12 (5), 583-587 (2001).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

160HVPGACLD

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved