Medición del gradiente de presión venosa hepática y biopsia de hígado transjugular

Resumen

Aquí, presentamos un protocolo para la medición del gradiente de presión venosa hepática (HVPG), el estándar de oro para diagnosticar la hipertensión del portal clínicamente significativa. Además, describimos cómo realizar una biopsia de hígado transjugular dentro de la misma sesión.

Resumen

Aquí proporcionamos un protocolo detallado que describe el procedimiento clínico de medición del gradiente de presión venosa hepática (HVPG) en pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada seguida de una instrucción para la biopsia transjugular. Bajo anestesia local y guía de ultrasonido, se coloca una vatina introductora de catéter en la vena yugular interna derecha. Usando guía fluoroscópica, un catéter de globo se avanza en el cava de vena inferior (IVC) e se inserta en una vena hepática grande. La posición correcta y suficiente de la cuña del catéter se asegura inyectando medios de contraste mientras el globo bloquea la salida de la vena hepática cannulada. Después de calibrar el transductor de presión externo, se obtienen grabaciones de presión continua con grabaciones triplicadas de la presión venosa hepática en cuña (WHVP) y presión venosa hepática libre (FHVP). La diferencia entre FHVP y WHVP se conoce como HVPG, con valores ≥10 mm Hg que indican hipertensión portal clínicamente significativa (CSPH). Antes de extraer el catéter, se registran las lecturas de presión obtenidas en el CIV al mismo nivel, así como la presión auricular adecuada.

Por último, se puede obtener una biopsia de hígado transjugular por la misma vía vascular. Hay diferentes sistemas disponibles; sin embargo, las agujas de biopsia del núcleo son preferidas sobre las agujas de aspiración, especialmente para los hígados cirrhotic. Una vez más, bajo la guía fluoroscópica, una vaina introductora de agujas de biopsia se avanza en una vena hepática. A continuación, la aguja de biopsia transjugular se avanza suavemente a través de la vatina introductoria: (i) en caso de biopsia de aspiración, la aguja se avanza en el parénquima hepático bajo aspiración y luego se retira rápidamente, o (ii) en caso de una biopsia de núcleo, el mecanismo de corte se activa dentro del parénquima. Varios pasajes separados se pueden realizar de forma segura para obtener suficientes muestras hepáticas a través de biopsia transjugular. En manos experimentadas, la combinación de estos procedimientos toma alrededor de 30-45 min.

Introducción

Los pacientes con cirrosis están en riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas principalmente con la hipertensión portal (PHT), como ascites o sangrado de várices gástricas o esofágicas^1,2,3. El riesgo de descompensación hepática está relacionado con el grado de PHT². La medición del gradiente de presión venosa hepática (HVPG) es el estándar de oro para estimar la presión venosa del portal en pacientes con cirrosis, es decir, evaluar la gravedad de la hipertensión del portal sinusoidal^4. Un HVPG de Hg de ≥6 mm a 9 mm Hg indica presión elevada del portal ('hipertensión del portal subclínico'), mientras que un Hg de ≥10 mm define el CSPH. Este protocolo proporciona una descripción detallada del equipo y el procedimiento y también destaca posibles escollos y ofrece consejos para solucionar problemas.

Clínicamente, la medición de HVPG está indicada (i) para establecer el diagnóstico de hipertensión del portal sinusoidal, (ii) identificar a los pacientes en riesgo de descompensación hepática mediante el diagnóstico de CSPH (HVPG ≥10 mm Hg), (iii) guiar el tratamiento farmacológico en profilaxis primaria o secundaria de sangrado variceal, y iv) evaluar el riesgo de insuficiencia hepática después de la hepatectomía parcial^2,4. HVPG se utiliza como un marcador sustituto establecido para la mejora y/ o empeoramiento de la fibrosis/función hepática, ya que una disminución en el HVPG se traduce en un beneficio clínicamente significativo^5,mientras que los valores más altos de HVPG se asocian con un mayor riesgo de sangrado variceal^6. Sobre la base de observaciones sobre los cambios en el HVPG en pacientes con betabloqueante no selectivo (NSBB) o terapias etológicas, se considera que una disminución del HVPG del 10% es clínicamente relevante^7,8.

Hasta la fecha, no hay parámetros alternativos y no invasivos que reflejen el grado de presión del portal con una precisión similar a la de HVPG. Incluso si el HVPG es en realidad una forma "indirecta" de medir la presión del portal, se correlaciona fuertemente y, por lo tanto, refleja con precisión la presión del portal medida "directamente" en pacientes con cirrosis^9. Es importante destacar que las mediciones de HVPG deben realizarse utilizando un catéter de globo para maximizar la cantidad evaluada de parénquima hepático^10,11,12. Aunque las mediciones de HVPG son invasivas, intensivas en recursos y requieren habilidades de intervención y experiencia en la interpretación de la fiabilidad y verosimilitud de las lecturas de presión, este método es el estándar oro actual para diagnosticar y monitorear la hipertensión del portal en pacientes con cirrosis^13,14,15.

Los valores simples de laboratorio, como el recuento de plaquetas, pueden ayudar a estimar la probabilidad de CSPH. Sin embargo, el recuento de plaquetas, o puntuaciones no invasivas que incluyen recuento de plaquetas, tienen un valor predictivo limitado¹⁶. Las modalidades de imagen que muestran esplenomegalegalia¹⁷ o garantías portosistemas¹⁸ en pacientes con cirrosis sugieren la presencia de CSPH, pero no son útiles para cuantificar el grado real de hipertensión portal. Nuevas herramientas de imagen no invasivas, como la elastografía del hígado¹⁹ y/o del bazo²⁰ son útiles para gobernar o descartar la presencia de CSPH. Sin embargo, ninguno de los métodos disponibles es capaz de medir directamente los cambios dinámicos en la presión del portal²¹.

El valor pronóstico de HVPG ha sido subrayado por varios estudios históricos, mostrando que un HVPG ≥10 mm Hg (es decir, CSPH) es predictivo para la formación de varices⁸ (y para el desarrollo de complicaciones relacionadas con la hipertensión portal^22,mientras que una disminución (inducida farmacológicamente) de HVPG modula el riesgo respectivo de crecimiento variceal²³ y descompensación^7. La respuesta de HVPG es el único sustituto establecido para la eficacia de los NSBBB en la prevención (recurrente) del sangrado variceal. Si el HVPG disminuye a un valor de ≤12 mm Hg o se reduce en ≥10-20% durante el tratamiento con NSBB, los pacientes están protegidos contra el sangrado variceal y la supervivencia aumenta^24,25. Del mismo modo, la respuesta hvpg también disminuye la incidencia de ascados y complicaciones relacionadas en pacientes con cirrosis compensada^5,26. Varios estudios han proporcionado evidencia que respalda el uso de la terapia guiada por HVPG^{27,28,29,30,31,32}. Así, en centros con suficiente experiencia, la respuesta hvpg puede guiar las decisiones de tratamiento, facilitando la medicina personalizada para pacientes con hipertensión portal.

Además, la medición de HVPG podría servir como punto final sustituto para estudios de prueba de concepto que evalúan la eficacia de nuevos tratamientos para la cirrosis y/o la hipertensión portal que se traduce de banco a cabecera, como sorafenib^33,34,simvastatina^35,36,taurina³⁷o emricasan^38. En última instancia, las mediciones de HVPG también pueden proporcionar información de pronóstico importante sobre el riesgo de desarrollo de HCC³⁹ y para la insuficiencia hepática después de la resección hepática⁴⁰.

La infraestructura para medir el HVPG debe estar disponible en centros de atención secundaria y terciaria. Dado que la técnica de medición de HVPG requiere formación especializada y equipo, parece racional que los centros académicos y de trasplante establezcan un laboratorio hemodinámico hepático, facilitando el diagnóstico y manejo de última generación de la hipertensión del portal. Los centros de gran volumen realizan varios cientos de mediciones de HVPG al año. Sobre la base de nuestra experiencia, se obtiene suficiente experiencia para realizar mediciones precisas de HVPG después de 50-100 mediciones supervisadas de HVPG.

Protocolo

El protocolo descrito aquí cumple con las directrices del comité de ética de la investigación humana de la Universidad Médica de Viena.

1. Preparativos

1. Utilice una sala especializada dedicada/aprobada para procedimientos que utilicen rayos X equipados con un sistema digital de fluoroscopia de rayos X(Figura 1A),un sistema de monitor (Figura 1B), una grabadora de presión y transductor (Figura 1C) que están conectados a una impresora o software de grabación, y un dispositivo de ultrasonido (Figura 1D). Además, asegúrese de que haya suficiente espacio para un área de trabajo estéril(Figura 1E)junto al banco del paciente.
2. Evaluar pacientes con sospecha de enfermedad hepática crónica avanzada (ACLD) para CSPH mediante la medición de HVPG. En particular, los pacientes con una de las siguientes características pueden someterse a medición de HVPG: trombocitopenia <150 G/L, colaterales portosistemas en imágenes transversales, várices gastroesofágicas antes del inicio de la terapia betabloqueante no selectiva, asctas y tumores hepáticos que están programados para la resección.
3. Utilice las siguientes contraindicaciones para el procedimiento: (i), ausencia de acceso vascular debido a trombosis venosa yugular o caval, (ii) trastornos hemorrágicos clínicamente evidentes (por ejemplo, coagulación intravascular diseminada), iii) neumotórax contralateral y (iv) arritmias cardíacas significativas.
4. Asegúrese de que el paciente esté sujeto y dé su consentimiento informado por escrito después de haber sido informado sobre el propósito y los riesgos potenciales del procedimiento.
5. Explique que el procedimiento debe realizarse sin anestesia general. Sin embargo, se pueden ofrecer dosis bajas de midazolam (hasta 0,02 mg/kg de peso corporal) a pacientes ansiosos.
6. Supervise los signos vitales del paciente mediante medición de la presión arterial arterial no invasiva, oximetría de pulsos y electrocardiografía utilizando un sistema de monitor estándar.
7. Enjuague el transductor de presión con solución salina estéril en una bolsa de presión.
8. Calibrar el transductor de presión (si no precalibrado, calibrar contra una referencia de presión externa antes de iniciar las mediciones, por ejemplo, mediante el uso de una columna de agua donde 13,6 cm H₂O es igual a 10 mm Hg).
9. Coloque el transductor a la altura de la aurícula derecha apuntando a la línea midaxilria del paciente.
10. Prepare la grabadora de presión/el software de grabación para estar listo para grabar trazados de presión.
11. Asegúrese de que todo el equipo estéril necesario esté listo (consulte Tabla de materiales).
12. Pida al paciente que tome una posición supina en el banco del paciente.
13. Pida al operador que la lave y desinfecte las manos y los antebrazos.
14. Ponte gorra quirúrgica y mascarilla facial, guantes estériles y una capa estéril.
15. Utilice una cubierta estéril de la mesa y prepare un área de trabajo estéril para el equipo necesario para el acceso venoso central (Figura 2A).

2. Acceso venoso central en condiciones estériles

1. Instruya al paciente a girar ligeramente la cabeza hacia el lado izquierdo, luego desinfectar el área del cuello anterior y lateral derecho con una solución desinfectante.
2. Coloque toallas estériles que cubran la piel alrededor del triángulo carótido.
3. Utilice una sonda de ultrasonido (cubierta por una vatina estéril de la sonda estadounidense) para identificar la vena yugular interna derecha y el sitio de punción adecuado.
4. Infiltrarse en el área de acceso vascular posterior con una aguja de 21 G y aplicar un anestésico local (lidocaína 2%, 5 ml). Luego, espere 1-2 min para su efecto completo.
5. Preparar todos los materiales necesarios para el acceso venoso central (véase Tabla de materiales).
6. Utilizando el equipo del conjunto de vaciados introductores de catéter de 7,5 F, coloque la aguja en la vena yugular interna derecha utilizando una guía de ultrasonido y avance el cable guía a través de la aguja utilizando la técnica Seldinger (Figura 3A).
   NOTA: Si se debe realizar una biopsia transjugular después de la medición del HVPG, se debe utilizar un conjunto de vaina introductoria de biopsia hepática de 10 F de diámetro más grande (con aguja adicional de 18 G y alambre guía).
7. Haga una incisión de 2-3 mm a lo largo del cable guía usando un bisturí blade 11 para facilitar la introducción de la cuña de acceso vascular cargada con el dilatador.
8. Inserte la vaa de acceso vascular percutánea cargada con el dilatador en la vena yugular interna sobre el cable guía.
9. Retire el cable guía y el dilatador de la esquema de acceso vascular.
10. Asegúrese de que la colilla de acceso vascular permanezca en una posición intravascular estable y oriente el puerto de inyección de la colilla de acceso vascular hacia el lado lateral(Figura 3B).
    NOTA: No es necesario suturar o grabar.

3. Colocación del catéter del globo en una vena hepática

1. Preparar todos los materiales necesarios para la colocación del catéter de globo en una vena hepática (Figura 2B).
2. Enjuague el catéter del globo con medios de contraste (tinte) y compruebe la integridad del balón mediante una insuficiencia/deflación repetitiva con la punta del catéter sumergida en solución salina. No se deben producir burbujas de aire.
   NOTA: Dependiendo de la visibilidad del catéter en sí en la radiografía, también puede usar solo solución salina estéril o tinte diluido para lavar el lúmenes vasculares del catéter.
3. Humedezca el catéter del globo en el exterior con solución salina estéril antes de insertarlo en la vaina de acceso vascular.
4. Avance el catéter del globo bajo guía fluoroscópica hacia la vena cava inferior (CIV). Alinear la punta del catéter del globo hacia la parte posterior del paciente y las ligeras rotaciones del catéter generalmente permite avanzar desde la aurícula derecha hasta el CIV. Instruir al paciente a inhalar profundamente podría ayudar en algunos casos (Figura 3B).
5. Avance el catéter del globo desde el CIV hacia la vena hepática. Trate de acceder a las venas hepáticas moviéndose repetidamente con la punta del catéter del globo mirando hacia la derecha hacia el área sospechosa de la unión de las venas hepáticas y el CIV (Figura 3C).
6. Asegúrese de que el catéter esté avanzado en una posición estable que permita la medición repetida de la presión venosa hepática libre (FHVP) a una distancia de 2-4 cm de su abertura en el CIV y espacio adecuado para el globo inflado en el lúmenes de la vena hepática con el fin de registrar la presión venosa hepática encajada (WHVP).
7. Compruebe si hay una oclusión adecuada de la vena (posición de cuña) inflando el balón (aproximadamente 2 ml de aire en el lúmenes del globo) y la inyección del agente de contraste (aproximadamente 5 ml en el lúmenes vasculares) hasta que se visualice la vena hepática distal al globo inflado(Figura 3D).
8. Observe la estasis de los medios de contraste y excluya el lavado de los medios de contraste debido a la insuficiente oclusión del lúmenes venosos por el globo o debido a la presencia de comunicaciones venosas y venosas. Si se observa un lavado significativo de medios de contraste, intente cambiar la posición del catéter del globo.
9. Desinflar el globo y enjuagar el lúmenes del catéter con solución salina.

4. Lecturas hemodinámicas para evaluar el HVPG

1. Conecte el lúmenes vasculares del catéter del globo al transductor de presión mediante una línea de perfusión.
2. Comience a grabar el FHVP con la punta del globo 2-4 cm desde la abertura de la vena hepática hasta el CIV. La forma de onda de la curva debe ser estable sin variaciones con el tiempo.
   NOTA: Los valores estables generalmente se obtienen después de 15 s.
3. Inflar el globo y continuar registrando el WHVP hasta que la medición se convierta en una línea horizontal estable sin variaciones con el tiempo.
   NOTA: Los trazados estables de la presión encajada generalmente se obtienen después de >40 s.
4. Repita la medición de FHVG (>15 s) y WHVP (>40 s) al menos tres veces para obtener lecturas triplicadas de alta calidad (Figura 3E).
   NOTA: Si se observan discrepancias significativas de ≥2 mm Hg entre las lecturas FHVP/WHVP individuales, se deben obtener mediciones adicionales. Tenga en cuenta las razones de los artefactos potenciales, como toser, moverse o hablar en los respectivos puntos de tiempo de la grabación hemodinámica.
5. Presión récord en el CIV a nivel del ostium de la vena hepática, así como la presión auricular derecha (RAP).
6. Detengan las grabaciones.
7. Retire el catéter del globo.
8. Calcular HVPG (FHVP restado de WHVP) como la media de 3 mediciones.
   NOTA: Si se observan diferencias significativas ≥2 mm Hg entre las lecturas HVPG obtenidas secuencialmente, se deben obtener mediciones adicionales.
9. Proceda a la biopsia transjugular (paso 5.1) o retire la revestimiento introductoria del catéter de la vena yugular interna.
   NOTA: Insertar un cable guía rígido puede ayudar a alcanzar la misma posición intrahepática para una biopsia de hígado transjugular posterior.
10. Aplique presión en la parte superior del sitio de inserción vascular de la vena yugular interna durante al menos 5 minutos utilizando una gasa estéril.

5. Preparación para la biopsia de hígado transjugular

NOTA: Se pueden utilizar dos metodologías de biopsia diferentes para obtener una biopsia hepática transjugular: aspiración (paso 6) o biopsia del núcleo (paso 7). Primero decida qué sistema utilizar y, a continuación, seleccione la vatina introductora de agujas de biopsia adecuada antes de continuar con los pasos 5.1 a 5.3). Alternativamente, la aguja del conjunto TJBLX del núcleo también se puede insertar en el conjunto de aspiración (NOTA: utilizar diámetros apropiados), lo que resulta en un sistema de biopsia de núcleo más flexible que puede ser más fácil de introducir en una vena hepática (NOTA: este enfoque no se describe en detalle aquí).

1. Preparar el conjunto de biopsia hepática transjugular respectiva (TJLBX) (aspiración TJLBX: Figura 4A-B; núcleo TJLBX: Figura 4C; ver Tabla de materiales).
2. Enjuague la vaina introductora de agujas de biopsia con solución salina estéril o, en caso de biopsia hepática de aspiración transjugular, con agente de contraste para una mejor visualización.
3. Avance la vatina introductora de agujas de biopsia en una vena hepática utilizando la misma técnica descrita en 3.4.
4. Dependiendo del conjunto de biopsia utilizado, proceda al paso 6.1 para la aspiración TJBX o al paso 7.1 para el núcleo TJBX.

6. Biopsia hepática de aspiración transjugular

1. Utilice una jeringa de bloqueo de luer de 10 ml para lavar la aguja TJLBX de aspiración con solución salina estéril, sin embargo, deje unos 3 ml en la jeringa para facilitar la aspiración.
2. Avance suavemente la aguja de biopsia a través de la vatina introductora de la aguja de biopsia hasta que la punta de la aguja llegue al final de la vaadura introductoria.
   NOTA: Evite cualquier fuerza o movimiento rápido mientras avanza la aguja. Pedirle al paciente que respire profundamente disminuirá el ángulo entre el CIV y las venas hepáticas para facilitar el avance de la aguja de biopsia.
3. Pídele al paciente que aguante la respiración.
4. Aplique succión con la jeringa de bloqueo de luer de 10 ml y avance la aguja hacia el parénquima hepático.
5. Retraiga la aguja mientras sigue aplicando succión (presión negativa).
6. Aconseje al paciente que continúe respirando con normalidad.
7. Retire la aguja (pero no la esquela introductora de agujas) y coseche la muestra hepática.
   NOTA: La muestra hepática generalmente se conserva en la jeringa, no en la aguja (Figura 4D).
8. Repita los pasos del 6,1 al 6,6 para pasajes adicionales de agujas hasta que se obtengan suficientes muestras hepáticas.
9. Inyectar 5-10 ml de medios de contraste sobre la revestimiento introductoria del catéter para descartar la perforación de la cápsula hepática.
10. Retire la esquema introductora de agujas de biopsia.
11. Retire la vatina introductoria introductoria hepática de 10 F y aplique presión en la parte superior del sitio de inserción vascular de la vena yugular interna durante al menos 5 minutos utilizando gasas estériles.

7. BIOPSIA DE HÍGADO DE NÚCLEO TRANSJUGULAR

1. Cargue la aguja TJLBX del núcleo tirando del agarre hasta que el mecanismo de disparo esté bloqueado. Avance suavemente la aguja de biopsia del núcleo a través de la esquema introductora de la aguja de biopsia hasta que la punta de la aguja se acerque al extremo de la revestimiento introductoria.
   NOTA: Evite cualquier fuerza o movimiento rápido mientras avanza la aguja.
2. Pida al paciente que mantenga la respiración.
3. Avance la aguja hacia el parénquima hepático.
4. Realice la biopsia del núcleo apretando el gatillo del mecanismo de disparo.
5. Aconseje al paciente que continúe respirando con normalidad.
6. Retire la aguja (pero no la esquela introductora de agujas) y coseche la muestra hepática. Una aguja pequeña podría ayudar a extraer la muestra de hígado (Figura 4D).
7. Repita los pasos del 7,1 al 7,6 para pasajes adicionales de la aguja hasta que se obtengan suficientes muestras hepáticas.
8. Inyectar 5-10 ml de medios de contraste sobre el puerto lateral de la revestimiento introductoria del catéter para descartar la perforación de la cápsula hepática.
9. Retire la esquema introductora de agujas de biopsia.
10. Retire la vatina introductoria introductoria hepática de 10 F y aplique presión en la parte superior del sitio de inserción vascular de la vena yugular interna durante aproximadamente 5 minutos utilizando gasas estériles.

Resultados

En pacientes compensados con una función hepática bien conservada (es decir, sin antecedentes de descompensación hepática, como ascites o sangrado variceal), los valores medidos de HVPG pueden ser normales o en el rango de hipertensión del portal subclínico (HVPG 6-9 mm Hg). Sin embargo, los pacientes compensados pueden desarrollar CSPH (HVPG ≥10 mm Hg) lo que indica un mayor riesgo de desarrollar várices o descompensación hepática. A su vez, los pacientes con varices esofágicas o gástricas, HVPG suele estar...

Discusión

Si bien las mediciones de HVPG requieren recursos considerables y personal capacitado con habilidades de intervención y experiencia en la lectura de trazados de presión, mejora el pronóstico y podría guiar las decisiones de tratamiento, y por lo tanto, facilita la medicina personalizada. Además, la oportunidad de obtener muestras de biopsia hepática de forma segura a través de la vía transjugular en la misma sesión es otro argumento a favor de la implementación de laboratorios hemodinámicos hepáticos en centr...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
10 mL Luer-Lock syringe	Braun	REF 4617100V, LOT 17G03C8	Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set
10 mL Syringe 2x	Braun	REF 4606108V	Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe
10 F liver biopsy  introducer sheath set	Cook Medical	REF RCFW-10.0-38, REF G07600	Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer
18 G needle for biopsy introducer sheat	Arrow International	REF AN-04318	Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm
21 G needle	Henke Sass Wolf	REF 0086, Fine-Ject 21Gx2"	Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia
3-way channels	Becton Dickinson	BD Connecta Luer-Lok, REF 39402	Three way channel with Luer-Lok connection system
7.5 F catheter introducer sheath set	Arrow International	REF SI_09875-E	Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port
Aspiration TJLBX set	Cook Medical	REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521	TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm
Balloon catheter	Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria	REF 500765B	Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032"
Blade 11 scalpel	Medi-Safe Surgicals	MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424	11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package
Blunt tip fill needle	Becton Dickinson	REF 303129	Sterile blunt tip fill needle, single use
Contrast media (dye)	Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER	ZNR 1-24112	Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia
Core TJLBX set	Cook Medical	REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285	TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm
Digital x-ray fluoroscope system	Siemens	Model No 07721710	ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system
Disinfectant solution	Gebro Pharma	1-20413	Isozid-H
Face mask	MSP Medizintechnik GmbH	REF HSO36984	Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces
Guide wire for biopsy introducer sheat	Arrow International	REF AW-14732	Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm
Infusion line	Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co	REF 220010, 100m	Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer
Lidocaine 2%	Gebro Pharma	Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%)	Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia
Midazolame	Roche	Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL	Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation
Monitor system	Datex-Ohmeda by GE	Type F-CMREC1	Patient monitoring system
Patient bench	Silerlen-MAQET	Model No 7474.00A	Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy
Pressure bag	Ethox Corp	REF 4005	Pressure Infuser Bag 500 mL
Pressure recorder	Edwards Lifesciences	Ref T001631A, Lot 61202039	TruWave 3 cc/150 cm
Pressure transducer	Edwards Lifesciences TM	REF T001631A	Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM
Recording software	Datex Ohmeda by GE	Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM	Datex-Ohmeda S/5TM Collect - Software to record pressure tracings of the patient monitor system
Sterile coat	Lohmann & Rauscher International GmbH & Co	REF 19351	Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm
Sterile gauze	Hartmann	REF 401798, 10x10cm gauze	10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package
Sterile gloves	Meditrade	REF 9021	Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5
Sterile saline solution	Fresenius Kabi	NaCl 0.9%, B009827 REV 03	Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0
Sterile saline vessel	KLS Martin	REF K8A,  18/10 Jonas	Sterilizable Metal Vessel for sterile saline
Sterile table cover	Hartmann	REF 2502208	Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm
Sterile towel	BARRIER by Mölnlycke Health Care	REF 706900	Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm
Sterile US probe cover sheath	Websinger	REF 07014	Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes
Stiff guidewire	Cook Medical	REF TSMG-35-180-4-LES, G46729	Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip
Surgical cap	BARRIER by Mölnlycke Health Care	REF 620500, PCS 100, Colour Green	Surgical Cap
Ultrasound device	FUJIFILM SonoSite	Model M-Turbo, REF P17000-17	Mobile ultrasound system