JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • النتائج
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

يوفر التصوير الديناميكي المقطعي المحوسب للأوعية الدموية (CTA) قيمة تشخيصية إضافية في توصيف التسريبات الأبهرية. يصف هذا البروتوكول نهجا نوعيا وكميا باستخدام تحليل منحنى التوهين الزمني لتوصيف التسريبات الداخلية. يتم توضيح تقنية دمج التصوير الديناميكي CTA مع التنظير الفلوري باستخدام دمج الصور 2D-3D لتحسين توجيه الصورة أثناء العلاج.

Abstract

في الولايات المتحدة، يتم علاج أكثر من 80٪ من جميع تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني عن طريق إصلاح تمدد الأوعية الدموية الأبهري داخل الأوعية الدموية (EVAR). يضمن نهج الأوعية الدموية نتائج مبكرة جيدة ، ولكن تصوير المتابعة الكافي بعد EVAR أمر ضروري للحفاظ على نتائج إيجابية طويلة الأجل. المضاعفات المحتملة المرتبطة بالكسب غير المشروع هي هجرة الكسب غير المشروع ، والعدوى ، والكسر ، والتسريبات الداخلية ، مع كون الأخير هو الأكثر شيوعا. التصوير الأكثر استخداما بعد EVAR هو التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية (CTA) والموجات فوق الصوتية على الوجهين. يعد تصوير الأوعية المقطعي المحوسب الديناميكي الذي يتم حله زمنيا (d-CTA) تقنية جديدة بشكل معقول لتوصيف التسريبات الداخلية. يتم إجراء فحوصات متعددة بالتتابع حول الطعم الداخلي أثناء الاقتناء الذي يمنح تصورا جيدا لمرور التباين والمضاعفات المتعلقة بالكسب غير المشروع. يمكن تنفيذ هذه الدقة التشخيصية العالية ل d-CTA في العلاج عن طريق دمج الصور وتقليل الإشعاع الإضافي والتعرض لمواد التباين.

يصف هذا البروتوكول الجوانب التقنية لهذه الطريقة: اختيار المريض ، والمراجعة الأولية للصور ، والحصول على فحص d-CTA ، ومعالجة الصور ، والتوصيف النوعي والكمي للتسرب الداخلي. كما يتم توضيح خطوات دمج CTA الديناميكي في التنظير الفلوري أثناء العملية باستخدام التصوير الانصهاري 2D-3D لتسهيل الانصمام المستهدف. في الختام ، يعد CTA الديناميكي الذي تم حله عبر الزمن طريقة مثالية لتوصيف التسرب الداخلي مع تحليل كمي إضافي. يمكن أن يقلل من الإشعاع والتعرض لمواد التباين باليود أثناء معالجة التسرب الداخلي عن طريق توجيه التدخلات.

Introduction

أظهر إصلاح تمدد الأوعية الدموية الأبهري داخل الأوعية الدموية (EVAR) نتائج وفيات مبكرة متفوقة من إصلاح الأبهر المفتوح1. هذا النهج أقل توغلا ولكنه قد يؤدي إلى ارتفاع معدلات إعادة التدخل على المدى المتوسط إلى الطويل بسبب التسريبات الداخلية ، وهجرة الكسب غير المشروع ، والكسر2. ومن ثم فإن تحسين ترصد EVAR أمر بالغ الأهمية لتحقيق نتائج جيدة على المدى المتوسط إلى الطويل.

تشير الإرشادات الحالية إلى الاستخدام الروتيني للموجات فوق الصوتية المزدوجة و CTA3 ثلاثية الحساسية. يعد التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية (d-CTA) طريقة جديدة نسبيا تستخدم في ترصد EVAR4. خلال d-CTA ، يتم الحصول على عمليات مسح متعددة في نقاط زمنية مختلفة على طول منحنى التوهين الزمني بعد حقن التباين ، ومن هنا جاء مصطلح التصوير الذي تم حله بمرور الوقت. وقد أظهر هذا النهج دقة أفضل في توصيف التسريبات الداخلية بعد EVAR من CTA5 التقليدية. تتمثل إحدى مزايا الاستحواذ الذي تم حله في الوقت المحدد في القدرة على التحليل الكمي لتغييرات وحدة Hounsfield في منطقة اهتمام مختارة (ROI)6.

الفائدة الإضافية لتوصيف التسريبات الداخلية بدقة باستخدام d-CTA هي أنه يمكن استخدام المسح الضوئي لدمج الصور أثناء التدخلات ، مما قد يقلل من الحاجة إلى مزيد من تصوير الأوعية التشخيصي. دمج الصور هو طريقة عندما يتم تراكب الصور التي تم الحصول عليها مسبقا على صور التنظير الفلوري في الوقت الفعلي لتوجيه الإجراءات داخل الأوعية الدموية وبالتالي تقليل استهلاك عامل التباين والتعرض للإشعاع7,8. يمكن تحقيق اندماج الصور في غرفة العمليات الهجينة (OR) باستخدام فحص CTA ديناميكي ثلاثي الأبعاد من خلال نهجين: (1) اندماج الصور ثلاثية الأبعاد: حيث يتم دمج 3D d-CTA مع صور CT المخروطية غير المتباينة المكتسبة أثناء العملية الجراحية ، (2) دمج الصور 2D-3D ، حيث يتم دمج 3D d-CTA مع الصور الفلورية ثنائية المستوى (الأمامية الخلفية والجانبية). وقد تبين أن نهج دمج الصور 2D-3D يقلل بشكل كبير من الإشعاع مقارنة بتقنية 3D-3D9.

يصف هذا البروتوكول الجوانب التقنية والعملية لتصوير CTA الديناميكي لتوصيف التسرب الداخلي ويقدم نهج دمج الصور 2D-3D مع d-CTA لتوجيه الصورة أثناء الجراحة.

Protocol

يتبع هذا البروتوكول المعايير الأخلاقية للجنة البحوث الوطنية ومع إعلان هلسنكي لعام 1964. تمت الموافقة على هذا البروتوكول من قبل معهد هيوستن ميثوديست للبحوث.

1. اختيار المريض ومراجعة الصور مسبقا

ملاحظة: يجب اعتبار التصوير الديناميكي CTA كطريقة تصوير متابعة في المرضى الذين يعانون من زيادة حجم تمدد الأوعية الدموية والتسرب الداخلي بعد زرع الدعامات ، أو التسرب الداخلي المستمر بعد التدخلات ، أو في المرضى الذين يعانون من زيادة حجم كيس تمدد الأوعية الدموية دون تسرب داخلي يمكن إثباته. مثل التصوير المقطعي المحوسب التقليدي ، تتضمن هذه التقنية حقن التباين باليود الذي قد يكون بطلان نسبيا في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد.

  1. قبل البدء في الفحص الفعلي ، راجع دراسات التصوير السابقة لوجود نوع من التسرب الداخلي والدعامات.
    ملاحظة: يمكن أن يوفر هذا معلومات لتحديد نطاق المسح الضوئي والتوزيع الزمني أثناء الحصول على الصورة. التصوير الأكثر شيوعا هو التصوير CTA التقليدي مع ثنائي (فحص غير متباينة ومسح الشرايين) أو ثلاثي الطور (مسح غير متباين ، فحص الشرايين ، والمسح المتأخر).

2. د-CTA الحصول على الصور

  1. ضع المريض في وضع ضعيف على طاولة الماسح الضوئي بالأشعة المقطعية.
  2. الحصول على وصول وريدي محيطي.
    ملاحظة: تأكد من الحصول على الوصول عن طريق تصور نزيف الظهر الوريدي.
  3. قم بإجراء التصوير المقطعي المحوسب والتصوير المقطعي المحوسب غير المتباينة باستخدام مرشح Sn-100 Tin (انظر جدول المواد) لتقليل التعرض للإشعاع واختيار المنطقة ذات الاهتمام في فحص d-CTA.
    ملاحظة: بعد الفحص غير المتباين، سيكون موقع الطعم الداخلي مرئيا. ضع المنطقة ذات الأهمية فوق الإندوجراف مباشرة.
  4. قم بإجراء بلعة التوقيت6 للتحقق من وقت وصول التباين عن طريق وضع منطقة ذات أهمية فوق طعم الدعامة في الشريان الأورطي البطني.
    1. حقن 10-20 مل من التباين (انظر جدول المواد) من خلال الوصول الوريدي المحيطي ، يليه 50 مل من الحقن الملحي بمعدل تدفق 3.5-4 مل / دقيقة. الحصول على توقيت البلعة المسح.
      ملاحظة: يتم تسجيل وصول التباين بواسطة الماسح الضوئي CT (انظر جدول المواد) استنادا إلى تغيير وحدة Hounsfield داخل الشريان الأورطي6.
  5. من خلال تحديد نقطة قائمة DynMulti4D في النافذة المنبثقة "نافذة وقت الدورة" ، قم بتخطيط التوزيع وعدد عمليات المسح الضوئي بناء على وقت وصول التباين من بلعة التوقيت والنتائج المستخلصة من دراسات التصوير السابقة.
    ملاحظة: إذا اشتبه في حدوث تسرب داخلي من النوع الأول، فقم بإجراء المزيد من عمليات المسح الضوئي في المرحلة المبكرة من منحنى تعزيز التباين الذي يتم إعطاؤه بواسطة بلعة التوقيت. في حالة الاشتباه في تسرب داخلي من النوع الثاني ، فقم بإجراء المزيد من عمليات الفحص في المرحلة اللاحقة.
    1. بالنسبة للنوع الأول من الاندوريب، قم بتضمين المزيد من عمليات المسح الضوئي خلال المرحلة المبكرة من منحنى التوهين الزمني (المسح الضوئي في كل 1.5 ثانية في البداية ثم كل 3-4 ثوان).
    2. بالنسبة للتسرب الداخلي من النوع الثاني الذي يظهر لاحقا، قم بتضمين المزيد من عمليات الفحص خلال المرحلة اللاحقة من منحنى التوهين الزمني.
    3. إذا لم تكن هناك دراسات تصوير سابقة متاحة، فقم بتوزيع عمليات المسح بالتساوي حول ذروة منحنى التوهين الزمني.
  6. تحسين معلمات التصوير ، بما في ذلك kV ، ونطاق المسح الضوئي ، وما إلى ذلك ، لتقليل التعرض للإشعاع. استخدم الإعدادات الموضحة في الجدول 1 للحصول على فحص ديناميكي باستخدام الماسح الضوئي CT (انظر جدول المواد) المستخدم في هذا العمل.
  7. حقن التباين للحصول على d-CTA: 70-80 مل من مادة التباين ، متبوعا ب 100 مل من الحقن المالحة بمعدل تدفق 3.5-4 مل / دقيقة من خلال الوصول المحيطي.
  8. بدء الحصول على صورة d-CTA باستخدام وقت التأخير استنادا إلى بلعة التوقيت الموضحة في الخطوة 2.4. حبس النفس ليس ضروريا أثناء الاكتساب ، نظرا لأن مدة الحصول على صورة d-CTA تتراوح بين 30-40 ثانية.
  9. إرسال الصور المكتسبة والمعاد بناؤها إلى نظام أرشفة الصور والاتصالات (PACS) للمراجعة النوعية والكمية للصور الوعائية التي تم حلها في الوقت المناسب. للقيام بذلك ، حدد صورة البيانات وقم بإجراء نقرة بالماوس على الجانب الأيسر السفلي من البرنامج.

3. تحليل الصور ديناميكية CTA

  1. افتح البرنامج (انظر جدول المواد) لقراءة الصورة. ابحث عن اسم المريض أو رقم هويته للعثور على الصور التي تم الحصول عليها. حدد صور d-CTA التي تم الحصول عليها وقم بمعالجتها باستخدام سير عمل الأوعية الدموية الديناميكي CT .
    ملاحظة: يظهر التخطيط في الشكل 1.
  2. قلل من القطع الأثرية لحركة الجهاز التنفسي بين صور d-CTA عن طريق تحديد عنصر قائمة تصحيح حركة الجسم المحاذاة للبرنامج المخصص (الشكل 1).
  3. التحليل النوعي: تحقق من الشرائح المحورية لصور التصوير المقطعي المحوسب عند حدوث أقصى قدر من التعتيم في الشريان الأورطي لتفسير أي تسرب داخلي واضح.
    1. ثم تحليل عمليات المسح الضوئي في وضع إعادة الإعمار متعدد المستويات ؛ إذا اشتبه في حدوث تسرب داخلي ، فركز على التسرب الداخلي واستخدم الجدول الزمني الموضح في الشكل 1 لمشاهدة الصور التي تم حلها عبر الوقت واستنتاج مصدر التسرب الداخلي.
  4. التحليل الكمي: انقر على دالة منحنى التوهين الزمني (TAC) الموضحة في الشكل 1. حدد منطقة فوق الطعم الدوار (ROIaorta) وارسم دائرة باستخدام وظيفة TAC ، ثم حدد منطقة endoleak (ROIendoleak) وارسم دائرة هناك أيضا.
    ملاحظة: يمكن اختيار الأوعية المستهدفة (ROItarget) لتحديد دور الوعاء في التسرب الداخلي (التدفق الداخلي أو الخارج).
    1. تحليل TAC المكتسبة (الشكل 2) لتحديد خصائص الاندوسليك. اطرح الوقت إلى قيمة الذروة للتسرب الداخلي من منحنيات عائد الاستثمار الأبهري للحصول على وقت Δ إلى قيمة الذروة. يمكن استخدام هذه القيمة لتحليل التسرب الداخلي6.
  5. بعد التحليل النوعي والكمي ، استنتج نوع ومصدر الاندوسليك.
    ملاحظة: تظهر التسريبات الداخلية من النوع الأول كتعزيز تباين متوازي بجوار الكسب غير المشروع ، عادة بسبب منطقة الختم غير الكافية ولها فرق زمني أقصر بين منحنيات تعزيز الأبهر و endoleak (Δ الوقت إلى قيمة الذروة) بين عائد الاستثمار الأبهري و endoleak. ترتبط التسريبات الداخلية من النوع الثاني بوعاء تدفق مع ملء رجعي من خلال الضمانات ولها وقت Δ طويل إلى ذروة القيمة بين عائد الاستثمار الأبهري و endoleak. استنادا إلى الخبرة ، لم يتم تسجيل قيمة Δ من الوقت إلى الذروة أعلى من 4 s للتسريبات الداخلية من النوع الأول.

4. توجيه دمج الصور أثناء العملية الجراحية

  1. ضع المريض ضعيفا على طاولة غرفة العمليات الهجينة (OR).
  2. قم بتحميل فحص CTA الديناميكي المحدد الذي يتمتع بأفضل رؤية للتسرب الداخلي في محطة عمل OR المختلطة. قم بالتعليق يدويا على المعالم الهامة في الفحص: الشرايين الكلوية العظمية أو الشرايين الحرقفية الداخلية أو التجويف الداخلي أو الشريان القطني القطني أو الشريان المساريقي السفلي.
  3. حدد دمج الصور 2D-3D في محطة العمل واحصل على صورة أمامية خلفية وصورة فلورية مائلة للمريض باستخدام سير عمل دمج الصور 2D-3D. لهذا ، حرك ذراع C إلى الزاوية (الزوايا) المطلوبة باستخدام عصا التحكم على طاولة التشغيل واخطو على دواسة اكتساب CINE.
  4. قم بمحاذاة طعم الدعامة إلكترونيا مع علامات من المسح الضوئي CTA الديناميكي ثلاثي الأبعاد مع الصور الفلورية باستخدام التسجيل التلقائي للصور ، متبوعا بالتحسين اليدوي إذا لزم الأمر (الشكل 3) في محطة عمل ما بعد المعالجة ثلاثية الأبعاد (اسحب صورة واحدة للمحاذاة اليدوية). تحقق من دمج الصور 2D-3D واقبله وتراكب العلامات من d-CTA على الصورة الفلورية ثنائية الأبعاد في الوقت الفعلي (الشكل 4).
  5. قم بإجراء الانصمام الداخلي باستخدام العلامات المتراكبة من d-CTA كإرشاد.

النتائج

يتم توضيح سير عمل التصوير الديناميكي في مريضين هنا.

المريض الأول
كان مريض ذكر يبلغ من العمر 82 عاما يعاني من مرض الانسداد الرئوي المزمن وارتفاع ضغط الدم مصابا سابقا ب EVAR داخل القصبة (2016). في عام 2020 ، تمت إحالة المريض من مستشفى خارجي لإجراء تسرب داخلي محتمل من النوع ا?...

Discussion

CTA الديناميكي الذي تم حله عبر الزمن هو أداة إضافية في تسليح التصوير الأبهري. يمكن لهذه التقنية تشخيص التسريبات الداخلية بدقة بعد EVAR ، بما في ذلك تحديد الأوعية التدفقية / المستهدفة 4.

يمكن أن توفر أجهزة التصوير المقطعي المحوسب من الجيل الثالث المزودة بإمكانية حرك...

Disclosures

تتلقى ABL دعما بحثيا من شركة Siemens Medical Solutions USA Inc. ، Malvern ، PA. PC هو عالم كبير الموظفين في شركة Siemens Medical Solutions USA Inc. ، Malvern ، PA. يتم دعم Marton Berczeli من خلال منحة جامعة Semmelweis: "Kiegészítő Kutatási Kiválósági Ösztöndíj" EFOP-3.6.3- VEKOP-16-2017-00009.

Acknowledgements

يود المؤلفون أن يعربوا عن تقديرهم لدانييل جونز (أخصائي التعليم السريري ، Siemens Healthineers) وفريق تقني التصوير المقطعي المحوسب بأكمله في مركز هيوستن ميثوديست ديباكي للقلب والأوعية الدموية لدعم بروتوكولات التصوير.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
Siemens Artis PhenoSiemens Healthcarehttps://www.siemens-healthineers.com/en-us/angio/artis-interventional-angiography-systems/artis-phenoOther commercially available C-arm systems can provide image fusion too
SOMATOM Force CT-scannerSiemens Healthcarehttps://www.siemens-healthineers.com/computed-tomography/dual-source-ct/somatom-forceAny commercially available third generation CT-scanner can perform such dynamic imaging
Syngo.viaSiemens Healthcarehttps://www.siemens-healthineers.com/en-us/medical-imaging-it/advanced-visualization-solutions/syngoviaAny DICOM file viewer with 4D processing capabilities can review the acquired time-resolved images, TAC are software dependent.
Visipaque (Iodixanol)GE Healthcare#00407222317Contrast material

References

  1. Lederle, F. A., et al. Open versus endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. New England Journal of Medicine. 380 (22), 2126-2135 (2019).
  2. De Bruin, J. L., et al. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. New England Journal of Medicine. 362 (20), 1881-1889 (2010).
  3. Chaikof, E. L., et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. Journal of Vascular Surgery. 67 (1), 2-77 (2018).
  4. Sommer, W. H., et al. Time-resolved CT angiography for the detection and classification of endoleaks. Radiology. 263 (3), 917-926 (2012).
  5. Hou, K., et al. Dynamic volumetric computed tomography angiography is a preferred method for unclassified endoleaks by conventional computed tomography angiography after endovascular aortic repair. Journal of American Heart Association. 8 (8), 012011 (2019).
  6. Berczeli, M., Lumsden, A. B., Chang, S. M., Bavare, C. S., Chinnadurai, P. Dynamic, time-resolved computed tomography angiography technique to characterize aortic endoleak type, inflow and provide guidance for targeted treatmen. Journal of Endovascular Therapy. , (2021).
  7. Hertault, A., et al. Impact of hybrid rooms with image fusion on radiation exposure during endovascular aortic repair. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 48 (4), 382-390 (2014).
  8. Maurel, B., et al. Techniques to reduce radiation and contrast volume during EVAR. Journal of Cardiovascular Surgery (Torino). 55 (2), 123-131 (2014).
  9. Schulz, C. J., Bockler, D., Krisam, J., Geisbusch, P. Two-dimensional-three-dimensional registration for fusion imaging is noninferior to three-dimensional- three-dimensional registration in infrarenal endovascular aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 70 (6), 2005-2013 (2019).
  10. Madigan, M. C., Singh, M. J., Chaer, R. A., Al-Khoury, G. E., Makaroun, M. S. Occult type I or III endoleaks are a common cause of failure of type II endoleak treatment after endovascular aortic repair. Journal of Vascular Surgery. 69 (2), 432-439 (2019).
  11. Koike, Y., et al. Dynamic volumetric CT angiography for the detection and classification of endoleaks: application of cine imaging using a 320-row CT scanner with 16-cm detectors. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 25 (8), 1172-1180 (2014).
  12. Macari, M., et al. Abdominal aortic aneurysm: Can the arterial phase at CT evaluation after endovascular repair be eliminated to reduce radiation dose. Radiology. 241 (3), 908-914 (2006).
  13. Brambilla, M., et al. Cumulative radiation dose and radiation risk from medical imaging in patients subjected to endovascular aortic aneurysm repair. La Radiologica Medica. 120 (6), 563-570 (2015).
  14. Buffa, V., et al. Dual-source dual-energy CT: dose reduction after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. La Radiologica Medica. 119 (12), 934-941 (2014).
  15. Apfaltrer, G., et al. Quantitative analysis of dynamic computed tomography angiography for the detection of endoleaks after abdominal aorta aneurysm endovascular repair: A feasibility study. PLoS One. 16 (1), 0245134 (2021).
  16. Kinner, S., et al. Dynamic MR angiography in acute aortic dissection. Journal of Magnetic Resonance Imaging. 42 (2), 505-514 (2015).
  17. Buls, N., et al. Improving the diagnosis of peripheral arterial disease in below-the-knee arteries by adding time-resolved CT scan series to conventional run-off CT angiography. First experience with a 256-slice CT scanner. European Journal of Radiology. 110, 136-141 (2019).
  18. Grossberg, J. A., Howard, B. M., Saindane, A. M. The use of contrast-enhanced, time-resolved magnetic resonance angiography in cerebrovascular pathology. Neurosurgical Focus. 47 (6), 3 (2019).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

178 CTA CTA EVAR EVAR

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved