JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • תוצאות
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

הדמיית אנגיוגרפיה ממוחשבת דינמית (CTA) מספקת ערך אבחון נוסף באפיון אנדולאקים אבי העורקים. פרוטוקול זה מתאר גישה איכותית וכמותית באמצעות ניתוח עקומת הנחתת זמן כדי לאפיין אנדולאקים. הטכניקה של שילוב הדמיית CTA דינמית עם פלואורוסקופיה באמצעות היתוך תמונה דו-ממדי-תלת-ממדי מודגמת להנחיית תמונה טובה יותר במהלך הטיפול.

Abstract

בארצות הברית, יותר מ -80% מכל מפרצות אבי העורקים בבטן מטופלים על ידי תיקון מפרצת אבי העורקים אנדווסקולרי (EVAR). הגישה אנדווסקולרית מצדיקה תוצאות מוקדמות טובות, אבל הדמיה מעקב נאותה לאחר EVAR הוא הכרחי כדי לשמור על תוצאות חיוביות לטווח ארוך. סיבוכים פוטנציאליים הקשורים להשתלה הם הגירת שתלים, זיהום, שבר, אנדולאקים, כאשר האחרון הוא הנפוץ ביותר. ההדמיה הנפוצה ביותר לאחר EVAR היא אנגיוגרפיה טומוגרפיה ממוחשבת (CTA) ואולטרסאונד דופלקס. אנגיוגרפיה ממוחשבת ממוחשבת דינמית שנפתרה בזמן (d-CTA) היא טכניקה חדשה למדי לאפיון האנדולאקים. סריקות מרובות נעשות ברצף סביב אנדוגרפט במהלך הרכישה המעניקה הדמיה טובה של מעבר הניגודיות וסיבוכים הקשורים להשתלה. דיוק אבחון גבוה זה של d-CTA יכול להיות מיושם לטיפול באמצעות היתוך תמונה ולהפחית קרינה נוספת וחשיפה לחומר ניגודיות.

פרוטוקול זה מתאר את ההיבטים הטכניים של מודאליות זו: בחירת מטופלים, סקירת תמונה ראשונית, רכישת סריקת d-CTA, עיבוד תמונה, אפיון אנדולאק איכותי וכמותי. השלבים של שילוב CTA דינמי לתוך פלואורוסקופיה תוך אופרטיבית באמצעות הדמיה היתוך 2D-3D כדי להקל על אמבוליזציה ממוקדת מוצגים גם. לסיכום, CTA דינמי שנפתר בזמן הוא שיטה אידיאלית לאפיון אנדוליאק עם ניתוח כמותי נוסף. זה יכול להפחית קרינה וחשיפה לחומר ניגוד יוד במהלך טיפול אנדולאק על ידי הנחיית התערבויות.

Introduction

תיקון מפרצת אבי העורקים אנדווסקולרי (EVAR) הראה תוצאות תמותה מוקדמת מעולה מאשר תיקון אבי העורקים פתוח1. הגישה פחות פולשנית, אך עלולה לגרום לשיעורי התערבות חוזרת גבוהים יותר בטווח הבינוני והארוך עקב אנדולאקים, נדידת שתלים, שבר2. לפיכך מעקב EVAR טוב יותר הוא קריטי להשגת תוצאות טובות לטווח בינוני עד ארוך.

ההנחיות הנוכחיות מציעות את השימוש השגרתי של אולטרסאונד דופלקס ו CTA3 triphasic. אנגיוגרפיה ממוחשבת דינמית, שנפתרה בזמן (d-CTA) היא שיטה חדשה יחסית המשמשת למעקב EVAR4. במהלך d-CTA, סריקות מרובות נרכשות בנקודות זמן שונות לאורך עקומת הנחתת הזמן לאחר הזרקת ניגודיות, ומכאן המונח הדמיה שנפתרה בזמן. גישה זו הראתה דיוק טוב יותר באפיון אנדולאקים לאחר EVAR מאשר CTA5 קונבנציונאלי. יתרון של רכישה שנפתרה בזמן הוא היכולת לנתח כמותית את השינויים ביחידת הונספילד באזור מעניין נבחר (ROI)6.

היתרון הנוסף של אפיון מדויק של אנדולאקים עם d-CTA הוא כי הסריקה יכולה לשמש היתוך תמונה במהלך התערבויות, פוטנציאל למזער את הצורך אנגיוגרפיה אבחנתית נוספת. היתוך תמונה היא שיטה כאשר תמונות שנרכשו בעבר מכוסות בתמונות פלואורוסקופיה בזמן אמת כדי להנחות הליכים אנדווסקולריים ולאחר מכן להפחית את צריכת סוכני הניגודיות ואת החשיפה לקרינה7,8. היתוך תמונה בחדר הניתוח ההיברידי (OR) באמצעות סריקת CTA דינמית תלת-ממדית יכול להיות מושג על ידי שתי גישות: (1) היתוך תמונה תלת-ממדית- 3D: כאשר 3D d-CTA מותך עם תמונות CT קרן חרוט שאינן ניגודיות שנרכשו תוך ניתוחית, (2) היתוך תמונה 2D-3D, שבו d-CTA 3D מותך עם תמונות פלואורוסקופיות דו-צדדיות (anteroposterior ו לרוחב). גישת היתוך תמונה דו-ממדית-תלת-ממדית הוכחה כמפחיתה באופן משמעותי את הקרינה בהשוואה לטכניקת תלת-ממד 9.

פרוטוקול זה מתאר את ההיבטים הטכניים והמעשיים של הדמיית CTA דינמית לאפיון אנדולאק ומציג גישת היתוך תמונה דו-ממדית-תלת-ממדית עם d-CTA להנחיית תמונה תוך-אופרטיבית.

Protocol

פרוטוקול זה פועל על פי אמות המידה האתיות של ועדת המחקר הלאומית ועם הצהרת הלסינקי משנת 1964. פרוטוקול זה מאושר על ידי מכון המחקר המתודיסטי של יוסטון.

1. בחירת מטופלים וסקירת תמונה קודמת

הערה: הדמיית CTA דינמית צריכה להיחשב כמודל הדמיה מעקב בחולים עם גודל מפרצת גדל ואנדולאק לאחר השתלת סטנט-שתל, אנדולאק מתמשך לאחר התערבויות, או בחולים עם גודל שק מפרצת הולך וגדל ללא אנדולאק להדגמה. כמו הדמיית CT קונבנציונלית, טכניקה זו כוללת הזרקת ניגודיות יוד שעשויה להיות התווית יחסית בחולים עם אי ספיקת כליות חמורה.

  1. לפני תחילת הסריקה בפועל, לסקור את מחקרי ההדמיה הקודמים לנוכחות של סוג אנדולאק סטנט-שתל.
    הערה: פעולה זו יכולה לספק מידע כדי להחליט על טווח הסריקה ועל התפלגות הזמנים במהלך רכישת התמונה. ההדמיה הזמינה הנפוצה ביותר היא סריקות CTA קונבנציונליות עם סריקה דו-כיוונית וסריקה עורקית) או תלת-פאזיות (סריקה ללא ניגודיות, סריקת עורקים וסריקה מושהית).

2. רכישת d-CTA Image

  1. מקם את המטופל בתנוחה סופית בטבלת סורק ה- CT.
  2. קבל גישה ורידית היקפית.
    הערה: ודא שהגישה מושגת על-ידי הדמיה של דימום הגב הוורידי.
  3. בצע רכישת תמונות CT CT ללא ניגודיות באמצעות מסנן בדיל Sn-100 (ראה טבלת חומרים) כדי להפחית את החשיפה לקרינה ועבור אזור בחירת העניין בסריקת d-CTA.
    הערה: לאחר הסריקה ללא ניגודיות, המיקום של אנדוגרפט יהיה גלוי. מקם את אזור העניין ממש מעל אנדוגרפט.
  4. בצע בולוס תזמון6 כדי לבדוק את זמן ההגעה הניגודיות על ידי הצבת אזור עניין מעל שתל סטנט באבי העורקים בבטן.
    1. הזרקו 10-20 מ"ל של הניגודיות (ראו טבלת חומרים) דרך הגישה ההיקפית הוורידית, ואחריה 50 מ"ל של הזרקת תמיסת מלח בקצב זרימה של 3.5-4 מ"ל/דקה. לרכוש סריקת בולוס תזמון.
      הערה: הגעת ניגודיות נרשמת על-ידי סורק ה- CT (ראה טבלת חומרים) בהתבסס על שינוי יחידת Hounsfield בתוך אבי העורקים6.
  5. על ידי בחירת נקודת התפריט DynMulti4D בחלון המוקפץ "חלון זמן מחזור" לתכנן את ההתפלגות ואת מספר הסריקות בהתבסס על זמן הגעת הניגודיות מתזמון בולוס ואת הממצאים ממחקרי הדמיה קודמים.
    הערה: אם יש חשד לסוג I endoleak, בצע סריקות נוספות בשלב המוקדם של עקומת שיפור הניגודיות שניתנת על-ידי בולוס התזמון. אם יש חשד לאנדוליאק מסוג II, בצע סריקות נוספות בשלב מאוחר יותר.
    1. עבור סוג I endoleak, לכלול סריקות נוספות במהלך השלב המוקדם יותר של עקומת הנחתת זמן (לסרוק בכל 1.5 s בהתחלה ולאחר מכן כל 3-4 s).
    2. עבור אנדולאק מסוג II המופיעים מאוחר יותר, כלול סריקות נוספות בשלב מאוחר יותר של עקומת הנחתת הזמן.
    3. אם אין מחקרי הדמיה מוקדמים זמינים, להפיץ את הסריקות באופן שווה סביב השיא של עקומת הנחתת זמן.
  6. מטב פרמטרי הדמיה, כולל kV, טווח סריקה וכו ', כדי להפחית את החשיפה לקרינה. השתמש בהגדרות המוצגות בטבלה 1 לרכישת סריקה דינאמית באמצעות סורק ה- CT (ראה טבלת חומרים) המשמש בעבודה זו.
  7. הזרקו את הניגוד לרכישת d-CTA: 70-80 מ"ל של חומר הניגודיות, ואחריו 100 מ"ל של זריקות מלוחות בקצב זרימה של 3.5-4 מ"ל/דקה דרך הגישה ההיקפית.
  8. התחל רכישת תמונה d-CTA באמצעות זמן ההשהיה בהתבסס על התזמון שבולוס מתאר שלב 2.4. עצירת נשימה אינה הכרחית במהלך הרכישה, בהתחשב בכך שמשך רכישת תמונה d-CTA נע בין 30-40 שניות.
  9. שלח תמונות שנרכשו ושוחזרו למערכת אחסון תמונות ותקשורת (PACS) לסקירה איכותית וכמותית של תמונות אנגיוגרפיות שנפתרו בזמן. לשם כך, בחר את תמונת הנתונים ובצע לחיצת עכבר בצד הימני התחתון של התוכנה.

3. ניתוח תמונה דינמי-CTA

  1. פתח את התוכנה (ראה טבלת חומרים) לקריאת התמונה. חפש את שם המטופל או את מספר הזיהוי שלו כדי למצוא את התמונות שנרכשו. בחר את תמונות d-CTA שנרכשו ועבד אותן באמצעות זרימת העבודה של אנגיו דינמי CT .
    הערה: הפריסה מוצגת באיור 1.
  2. מזערו את זמירתם של ממצאי תנועה נשימתית בין תמונות d-CTA על-ידי בחירת פריט התפריט של תיקון התנועה היישור של התוכנה הייעודית Align Body (איור 1).
  3. ניתוח איכותי: בדוק פרוסות ציריות של תמונות CT כאשר האטימות המרבית של אבי העורקים מתרחשת כדי לפרש כל אנדולאק ברור.
    1. לאחר מכן לנתח סריקות במצב שחזור רב-כוכבי; אם יש חשד לאנדוליאק, התמקדו באנדוליאק והשתמשו בציר הזמן המוצג באיור 1 כדי לצפות בתמונות שנפתרו בזמן ולהסיק את מקור האנדולייק.
  4. ניתוח כמותי: לחצו על הפונקציה 'עקומת הנחתת זמן ' (TAC) המוצגת באיור 1. בחר אזור מעל שתל הסטנט (ROIaorta) וצייר עיגול באמצעות הפונקציה TAC, ולאחר מכן בחר את האזור אנדולאק (ROIendoleak) וצייר עיגול גם שם.
    הערה: ניתן לבחור כלי יעד (ROItarget) כדי לקבוע את תפקיד החללית לאנדוליאק (זרימה או זרימה).
    1. נתח את ה-TAC שנרכש (איור 2) כדי לקבוע את המאפיינים האנדוליקים. הפחת את הזמן לערך השיא של האנדולאק מעקומות ההחזר על ההשקעה באבי העורקים כדי לקבל את זמן ה- Δ לערך שיא. ניתן להשתמש בערך זה לניתוח אנדולאק6.
  5. לאחר ניתוח איכותי וכמותי, להסיק את הסוג והמקור של אנדולאק.
    הערה: אנדולאקים מסוג I מופיעים כשיפור ניגודיות מקבילית לצד השתל, בדרך כלל בגלל אזור האיטום הלקוי ויש להם הפרש זמן קצר יותר בין עקומות שיפור אבי העורקים והאנדולאקי (זמן Δ לערך שיא) בין החזר על ההשקעה של אבי העורקים והאנדולאק. אנדולאקים מסוג II קשורים לכלי זרימה עם מילוי מדרדר דרך בטחונות ויש להם זמן ממושך Δ כדי להגיע לערך שיא בין אבי העורקים לבין החזר על ההשקעה האנדולאקי. בהתבסס על ניסיון, ערך Δ זמן לשיא של גבוה מ 4 s לא נרשם עבור סוג I endoleaks.

4. הדרכת היתוך תמונה פנים-אופרטיבית

  1. מקם את המטופל על שולחן חדר הניתוח ההיברידי (OR).
  2. טען את סריקת הקריאה לפעולה הדינאמית שנבחרה בעלת הנראות הטובה ביותר של האנדולייק בתחנת העבודה ההיברידית או בתחנת העבודה ההיברידית. ביאור ידני של ציוני דרך קריטיים בסריקה: אוסטיה עורקי כליות, עורקי איליאק פנימיים אוסטיה, חלל אנדולאק, עורק מותני (כלומר), או עורק מזנטרי נחות.
  3. בחרו היתוך תמונה דו-ממדי-תלת-ממדי בתחנת העבודה ורכשו אנטרופוסטריור ותמונה פלואורוסקופית אלכסונית של המטופל באמצעות זרימת העבודה של היתוך תמונה דו-ממדית-תלת-ממדית. לשם כך, הזז את זרוע ה- C לזווית הנדרשת עם הג'ויסטיק על שולחן הניתוחים וצעד על דוושת הרכישה של CINE.
  4. יישרו אלקטרונית את שתל הסטנט עם סמנים מסריקת CTA הדינמית התלת-ממדית עם התמונות הפלורוסקופיות באמצעות רישום תמונה אוטומטי, ולאחר מכן עידון ידני במידת הצורך (איור 3) בתחנת העבודה התלת-ממדית לאחר העיבוד (גרור תמונה אחת ליישור ידני). בדקו וקבלו את היתוך התמונה הדו-ממדי-תלת-ממדי וכיסו את הסמנים מ-d-CTA בתמונה הפלואורוסקופית הדו-ממדית בזמן אמת (איור 4).
  5. בצע את אמבוליזציה endoleak באמצעות סמנים overcovered מ d-CTA כהדרכה.

תוצאות

זרימת העבודה הדינמית של הדמיה בשני מטופלים מודגמת כאן.

מטופל I
חולה זכר בן 82 עם מחלת ריאות חסימתית כרונית ויתר לחץ דם היה EVAR אינפרא-רנאלי קודם (2016). בשנת 2020 המטופל הופנה מבית חולים חיצוני עבור סוג אפשרי I או סוג II אנדולאק המבוסס על CTA קונבנציונאלי. ומיקום אנדונצ'ר משל?...

Discussion

CTA דינמי, שנפתר בזמן הוא כלי נוסף בחימוש הדמיה אבי העורקים. טכניקה זו יכולה לאבחן במדויק אנדולאקים לאחר EVAR, כולל זיהוי של כלי זרימה / מטרה4.

סורקי CT מהדור השלישי עם יכולת תנועת טבלה דו-כיוונית יכולים לספק מצב רכישה דינמי עם דגימה זמנית טובה יותר לאורך עקומת הנחתת

Disclosures

ABL מקבלת תמיכה מחקרית מסימנס פתרונות רפואיים ארה"ב בע"מ, מאלוורן, הרשות הפלסטינית. PC הוא מדען צוות בכיר בסימנס פתרונות רפואיים ארה"ב בע"מ, Malvern, PA. Marton Berczeli נתמך על ידי המלגה של אוניברסיטת Semmelweis: "Kiegészítő Kutatási Kiválósági Ösztöndíj" EFOP-3.6.3- VEKOP-16-2017-00009.

Acknowledgements

המחברים רוצים להכיר דניאל ג'ונס (מומחה לחינוך קליני, סימנס Healthineers) ואת כל צוות טכנולוג CT ביוסטון מתודיסט DeBakey לב ומרכז כלי דם כדי לתמוך בפרוטוקולי הדמיה.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
Siemens Artis PhenoSiemens Healthcarehttps://www.siemens-healthineers.com/en-us/angio/artis-interventional-angiography-systems/artis-phenoOther commercially available C-arm systems can provide image fusion too
SOMATOM Force CT-scannerSiemens Healthcarehttps://www.siemens-healthineers.com/computed-tomography/dual-source-ct/somatom-forceAny commercially available third generation CT-scanner can perform such dynamic imaging
Syngo.viaSiemens Healthcarehttps://www.siemens-healthineers.com/en-us/medical-imaging-it/advanced-visualization-solutions/syngoviaAny DICOM file viewer with 4D processing capabilities can review the acquired time-resolved images, TAC are software dependent.
Visipaque (Iodixanol)GE Healthcare#00407222317Contrast material

References

  1. Lederle, F. A., et al. Open versus endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. New England Journal of Medicine. 380 (22), 2126-2135 (2019).
  2. De Bruin, J. L., et al. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. New England Journal of Medicine. 362 (20), 1881-1889 (2010).
  3. Chaikof, E. L., et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. Journal of Vascular Surgery. 67 (1), 2-77 (2018).
  4. Sommer, W. H., et al. Time-resolved CT angiography for the detection and classification of endoleaks. Radiology. 263 (3), 917-926 (2012).
  5. Hou, K., et al. Dynamic volumetric computed tomography angiography is a preferred method for unclassified endoleaks by conventional computed tomography angiography after endovascular aortic repair. Journal of American Heart Association. 8 (8), 012011 (2019).
  6. Berczeli, M., Lumsden, A. B., Chang, S. M., Bavare, C. S., Chinnadurai, P. Dynamic, time-resolved computed tomography angiography technique to characterize aortic endoleak type, inflow and provide guidance for targeted treatmen. Journal of Endovascular Therapy. , (2021).
  7. Hertault, A., et al. Impact of hybrid rooms with image fusion on radiation exposure during endovascular aortic repair. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 48 (4), 382-390 (2014).
  8. Maurel, B., et al. Techniques to reduce radiation and contrast volume during EVAR. Journal of Cardiovascular Surgery (Torino). 55 (2), 123-131 (2014).
  9. Schulz, C. J., Bockler, D., Krisam, J., Geisbusch, P. Two-dimensional-three-dimensional registration for fusion imaging is noninferior to three-dimensional- three-dimensional registration in infrarenal endovascular aneurysm repair. Journal of Vascular Surgery. 70 (6), 2005-2013 (2019).
  10. Madigan, M. C., Singh, M. J., Chaer, R. A., Al-Khoury, G. E., Makaroun, M. S. Occult type I or III endoleaks are a common cause of failure of type II endoleak treatment after endovascular aortic repair. Journal of Vascular Surgery. 69 (2), 432-439 (2019).
  11. Koike, Y., et al. Dynamic volumetric CT angiography for the detection and classification of endoleaks: application of cine imaging using a 320-row CT scanner with 16-cm detectors. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 25 (8), 1172-1180 (2014).
  12. Macari, M., et al. Abdominal aortic aneurysm: Can the arterial phase at CT evaluation after endovascular repair be eliminated to reduce radiation dose. Radiology. 241 (3), 908-914 (2006).
  13. Brambilla, M., et al. Cumulative radiation dose and radiation risk from medical imaging in patients subjected to endovascular aortic aneurysm repair. La Radiologica Medica. 120 (6), 563-570 (2015).
  14. Buffa, V., et al. Dual-source dual-energy CT: dose reduction after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. La Radiologica Medica. 119 (12), 934-941 (2014).
  15. Apfaltrer, G., et al. Quantitative analysis of dynamic computed tomography angiography for the detection of endoleaks after abdominal aorta aneurysm endovascular repair: A feasibility study. PLoS One. 16 (1), 0245134 (2021).
  16. Kinner, S., et al. Dynamic MR angiography in acute aortic dissection. Journal of Magnetic Resonance Imaging. 42 (2), 505-514 (2015).
  17. Buls, N., et al. Improving the diagnosis of peripheral arterial disease in below-the-knee arteries by adding time-resolved CT scan series to conventional run-off CT angiography. First experience with a 256-slice CT scanner. European Journal of Radiology. 110, 136-141 (2019).
  18. Grossberg, J. A., Howard, B. M., Saindane, A. M. The use of contrast-enhanced, time-resolved magnetic resonance angiography in cerebrovascular pathology. Neurosurgical Focus. 47 (6), 3 (2019).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

178CTCTCTACTAEVAREVAR

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved