Aort Endoleaks'in Karakterizasyonu için Zaman Çözümlenmiş, Dinamik Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografisi ve 2D-3D Füzyon-Görüntüleme ile Tedavi Rehberliği

Özet

Dinamik bilgisayarlı tomografi anjiyografi (CTA) görüntüleme, aort endoleaks'inin karakterizasyonunda ek tanı değeri sağlar. Bu protokol, endoleaks'i karakterize etmek için zaman zayıflama eğrisi analizini kullanarak nitel ve nicel bir yaklaşımı açıklar. 2D-3D görüntü füzyonu kullanılarak dinamik CTA görüntülemeyi floroskopi ile entegre etme tekniği, tedavi sırasında daha iyi görüntü rehberliği için gösterilmiştir.

Özet

Amerika Birleşik Devletleri'nde tüm abdominal aort anevrizmalarının %80'inden fazlası endovasküler aort anevrizması onarımı (EVAR) ile tedavi edilmektedir. Endovasküler yaklaşım iyi erken sonuçlar garanti eder, ancak EVAR'dan sonra yeterli takip görüntüleme uzun vadeli olumlu sonuçları korumak için zorunludur. Greftle ilgili potansiyel komplikasyonlar greft göçü, enfeksiyon, fraksiyon ve endoleaks'tir ve sonuncusu en yaygın olanıdır. EVAR'dan sonra en sık kullanılan görüntüleme bilgisayarlı tomografi anjiyografi (CTA) ve dubleks ultrasondur. Dinamik, zaman çözümlenmiş bilgisayarlı tomografi anjiyografisi (d-CTA) endoleaks'i karakterize etmek için oldukça yeni bir tekniktir. Satın alma sırasında endograft çevresinde, kontrast geçişinin ve greftle ilgili komplikasyonların iyi görselleştirilmesini sağlayan birden fazla tarama ardışık olarak yapılır. D-CTA'nın bu yüksek tanısal doğruluğu görüntü füzyonu yoluyla terapiye uygulanabilir ve ek radyasyon ve kontrast malzeme maruziyetini azaltabilir.

Bu protokol bu modalitenin teknik yönlerini açıklar: hasta seçimi, ön görüntü incelemesi, d-CTA tarama alımı, görüntü işleme, nitel ve nicel endoleak karakterizasyon. Hedeflenen embolizasyonu kolaylaştırmak için 2D-3D füzyon görüntüleme kullanarak dinamik CTA'yı ameliyat içi floroskopiye entegre etmenin adımları da gösterilmiştir. Sonuç olarak, zaman çözümlenmiş, dinamik CTA, ek nicel analiz ile endoleak karakterizasyon için ideal bir modalitedir. Müdahalelere rehberlik ederek endoleak tedavisi sırasında radyasyon ve iyodinat kontrast madde maruziyetini azaltabilir.

Giriş

Endovasküler aort anevrizması onarımı (EVAR) açık aort onarımına göre üstün erken mortalite sonuçları ^{göstermiştir1}. Yaklaşım daha az invazivdir, ancak endoleaks, greft göçü, ^kırık2 nedeniyle orta ila uzun vadeli yeniden müdahale oranlarına neden olabilir. Bu nedenle daha iyi EVAR gözetimi, orta ve uzun vadeli iyi sonuçlar elde etmek için kritik öneme sahiptir.

Mevcut kılavuzlar dubleks ultrason ve triphasic ^CTA3 rutin kullanımını düşündürmektedir. Dinamik, zaman çözümlenmiş bilgisayarlı tomografi anjiyografisi (d-CTA), EVAR gözetimi için kullanılan nispeten yeni bir modalitedir4. D-CTA sırasında, kontrast enjeksiyonundan sonra zaman zayıflama eğrisi boyunca farklı zaman noktalarında birden fazla tarama elde edilir, bu nedenle zaman çözümlenmiş görüntüleme terimi. Bu yaklaşım, EVAR'dan sonra endoleaks'i karakterize etme konusunda geleneksel CTA5'ten daha iyi doğruluk ^{göstermiştir}. Zaman çözümlenmiş satın almanın bir avantajı, seçilen bir ilgi alanında (ROI)⁶ Hounsfield birim değişikliklerini nicel olarak analiz edebilme yeteneğidir.

Endoleaks'i d-CTA ile doğru bir şekilde karakterize etmenin ek yararı, taramanın müdahaleler sırasında görüntü füzyonu için kullanılabilmesi ve potansiyel olarak daha fazla tanısal anjiyografi ihtiyacını en aza indirmesidir. Görüntü füzyonu, endovasküler prosedürlere rehberlik etmek ve daha sonra kontrast madde tüketimini ve radyasyona maruziyeti azaltmak için daha önce elde edilen görüntülerin gerçek zamanlı floroskopi görüntülerine üst üste bindirildiğinde bir ^{yöntemdir7,8}. 3D dinamik CTA taraması kullanılarak hibrit ameliyathanede (OR) görüntü füzyonu iki yaklaşımla elde edilebilir: (1) 3D-3D görüntü füzyonu: 3D d-CTA'nın intraoperatif olarak elde edilen kontrast olmayan koni ışınlı CT görüntülerle kaynaştırıldığı, (2) 3D d-CTA'nın çift kanatlı (anteroposterior ve lateral) floroskopik görüntülerle kaynaştığı 2D-3D görüntü füzyonu. 2D-3D görüntü füzyon yaklaşımının, 3D-3D ^tekniği9 ile karşılaştırıldığında radyasyonun önemli ölçüde daha düşük olduğu gösterilmiştir9.

Bu protokol, endoleak karakterizasyon için dinamik CTA görüntülemenin teknik ve pratik yönlerini açıklar ve ameliyat içi görüntü kılavuzu için d-CTA ile 2D-3D görüntü füzyon yaklaşımını tanıtır.

Protokol

Bu protokol, ulusal araştırma komitesinin etik standartlarını ve 1964 Helsinki bildirgesini takip eder. Bu protokol Houston Metodist Araştırma Enstitüsü tarafından onaylanmıştır.

1. Hasta seçimi ve önceki görüntü incelemesi

NOT: Stent-greft implantasyonu sonrası anevrizma boyutu ve endoleak artan hastalarda, müdahalelerden sonra kalıcı endoleak veya demonstrasble endoleak olmadan anevrizma kese büyüklüğü artan hastalarda dinamik CTA görüntüleme yöntemi olarak düşünülmelidir. Geleneksel BT görüntüleme gibi, bu teknik de şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda nispeten kontrendike olabilecek iyodinat kontrast enjeksiyonu içerir.

1. Gerçek taramaya başlamadan önce, endoleak ve stent greft tipinin varlığı için önceki görüntüleme çalışmalarını gözden geçirin.
   NOT: Bu, görüntü alımı sırasında tarama aralığına ve zamansal dağılımlara karar vermek için bilgi sağlayabilir. En yaygın olarak bulunan görüntüleme, iki (kontrastsız tarama ve arteriyel tarama) veya üç fazlı (kontrastsız tarama, arteriyel tarama ve gecikmeli tarama) geleneksel CTA taramalarıdır.

2. d-CTA Görüntü alımı

1. Hastayı CT tarayıcı masasında bir destek pozisyonuna getirin.
2. Çevresel venöz erişim elde edin.
   NOT: Venöz sırt kanamasını görselleştirerek erişimin kazanıldığından emin olun.
3. D-CTA taramasında radyasyona maruz kalmayı azaltmak ve ilgi alanı seçimi için Sn-100 Teneke filtresini (bkz. Malzeme Tablosu) kullanarak Topogram ve Kontrastsız CT Görüntü Alımı gerçekleştirin.
   NOT: Kontrastsız taramadan sonra endograftın konumu görünür olacaktır. İlgi çekici bölgeyi endograftın hemen üzerine yerleştirin.
4. Abdominal aorttaki stent greftinin üzerine ilgi çekici bir bölge yerleştirerek kontrast varış süresini kontrol etmek için zamanlama ^bolus6'yı gerçekleştirin.
   1. Çevresel venöz erişim yoluyla kontrastın 10-20 mL'lik kısmını enjekte edin (bkz. Malzeme Tablosu), ardından 3,5-4 mL/ dk akış hızında 50 mL tuzlu iğnesi. Zamanlama bolus tarama alın.
      NOT: Kontrast varış, ^aorta6 içindeki Hounsfield birim değişikliğine bağlı olarak CT tarayıcı (bkz. Malzeme Tablosu) tarafından kaydedilir.
5. Açılır "Döngü süresi penceresinde" DynMulti4D menü noktasını seçerek, zamanlama bolusundan gelen kontrast varış süresine ve önceki görüntüleme çalışmalarından elde edilen bulgulara göre dağılımı ve tarama sayısını planlayın.
   NOT: Tip I endoleak'den şüphelenilirse, zamanlama bolus tarafından verilen kontrast geliştirme eğrisinin erken aşamasında daha fazla tarama yapın. Tip II endoleak'den şüphelenilirse, sonraki aşamada daha fazla tarama yapın.
   1. Tip I endoleak için, zaman zayıflama eğrisinin önceki aşamasında daha fazla tarama ekleyin (başlangıçtaki her 1,5 sn'de ve sonra her 3-4 s'de tarama).
   2. Daha sonra görünen tip II endoleak için, zaman zayıflama eğrisinin sonraki aşamasında daha fazla tarama ekleyin.
   3. Önceden görüntüleme çalışması yoksa, taramaları zaman zayıflama eğrisinin zirvesine eşit olarak dağıtın.
6. Radyasyona maruz kalmayı azaltmak için kV, tarama aralığı vb. Bu çalışmada kullanılan CT tarayıcısıyla dinamik tarama elde etmek için Tablo 1'de gösterilen ayarları kullanın (bkz. Malzeme Tablosu).
7. D-CTA alımı için kontrastı enjekte edin: Kontrast malzemenin 70-80 mL'si, ardından çevresel erişim yoluyla 3,5-4 mL / dk akış hızında 100 mL salin enjeksiyonu.
8. Bolus'un 2.4. D-CTA görüntü alma süresinin 30-40 s arasında değiştiği göz önüne alındığında, satın alma sırasında nefes tutma gerekli değildir.
9. Zaman çözümlenen anjiyografik görüntülerin nitel ve nicel incelemesi için elde edilen, yeniden yapılandırılmış görüntüleri Resim Arşivleme ve İletişim Sistemi'ne (PACS) gönderin. Bunu yapmak için, veri görüntüsünü seçin ve yazılımın sol alt tarafında bir fare tıklaması gerçekleştirin.

3. Dinamik-CTA görüntü analizi

1. Resmi okumak için yazılımı açın (bkz. Malzeme Tablosu). Elde edilen görüntüleri bulmak için hastanın adını veya kimlik numarasını arayın. Elde edilen d-CTA görüntülerini seçin ve CT dinamik anjiyo iş akışını kullanarak işleyin.
   NOT: Düzen Şekil 1'de gösterilmiştir.
2. Özel yazılımın Gövde hizala hareket düzeltme menü öğesini seçerek d-CTA görüntüleri arasındaki solunum hareketi yapıtlarını en aza indirin (Şekil 1).
3. Nitel analiz: Belirgin bir endoleak yorumlamak için aortu maksimum opaklaştırma meydana geldiğinde BT görüntülerinin eksenel dilimlerini kontrol edin.
   1. Daha sonra taramaları çok düzlemli rekonstrüksiyon modunda analiz edin; endoleak'den şüphelenilirse, endoleak'e odaklanın ve zaman çözümlenmiş görüntüleri izlemek ve endoleak kaynağını çıkarmak için Şekil 1'de gösterilen zaman ölçeğini kullanın.
4. Nicel analiz: Şekil 1'de gösterilen Zaman Zayıflama Eğrisi (TAC) işlevine tıklayın. Stent greftinin (_ROIaorta) üzerinde bir bölge seçin ve TAC işlevini kullanarak bir daire çizin, ardından endoleak (_ROIendoleak) bölgesini seçin ve oraya da bir daire çizin.
   NOT: Geminin endoleak 'e (giriş veya çıkış) rolünü belirlemek için hedef gemiler seçilebilir (ROItarget).
   1. Elde edilen TAC'yi analiz edin (Şekil 2) endoleak özelliklerini belirlemek için. Δ süresini en yüksek değere ulaşmak için zamanı aort yatırım getirisi eğrilerinden endoleak'in tepe değerine çıkarın. Bu değer endoleak analizi için ^{kullanılabilir6}.
5. Nitel ve nicel analizden sonra, endoleak'ın türünü ve kaynağını çıkar.
   NOT: Tip I endoleaks, genellikle yetersiz sızdırmazlık bölgesi nedeniyle greftin yanında paralel kontrast geliştirmesi olarak görünür ve aort ve endoleak geliştirme eğrileri (Δ süresinden tepe değerine) arasında aort ve endoleak yatırım getirisi arasında daha kısa bir zaman farkına sahiptir. Tip II endoleaks, teminat yoluyla retrograd dolgulu bir giriş kabı ile ilgilidir ve aort ve endoleak yatırım getirisi arasındaki en yüksek değere kadar Δ süresini uzatmıştır. Deneyime dayanarak, tip I endoleaks için 4 s'den daha yüksek bir Δ zaman-tepe değeri kaydedilmedi.

4. Ameliyat içi görüntü füzyon kılavuzu

1. Hasta destekini hibrit ameliyathane (OR) masasına yerleştirin.
2. Hibrit VEYA iş istasyonunda endoleak'in en iyi görünürlüğüne sahip seçili dinamik CTA taramasını yükleyin. Taramadaki kritik yer işaretlerine manuel olarak açıklama yapın: renal arterler ostia, iç iliak arterler ostia, endoleak boşluk, bel arteri(ies) veya alt mezenterik arter.
3. İş istasyonunda 2D-3D görüntü füzyonunu seçin ve 2D-3D görüntü füzyon iş akışını kullanarak hastanın bir anteroposterior ve eğik floroskopik görüntüsünü elde edin. Bunun için C kolunu ameliyat masasındaki joystick ile gerekli açılara hareket ettirin ve CINE alım pedalı üzerine basın.
4. Stent greftini 3D dinamik CTA taramasından gelen işaretleyicilerle otomatik görüntü kaydı kullanarak floroskopik görüntülerle elektronik olarak hizalayın, ardından 3D işlem sonrası iş istasyonunda gerekirse manuel iyileştirme (Şekil 3) (Manuel hizalama için bir görüntü sürükleyin). Gerçek zamanlı 2D floroskopik görüntüde 2D-3D Görüntü Füzyonu ve D-CTA'dan gelen işaretleyicileri kontrol edin ve kabul edin (Şekil 4).
5. Kılavuz olarak d-CTA'dan gelen kaplanmiş işaretleyicileri kullanarak endoleak embolizasyonunu gerçekleştirin.

Sonuçlar

İki hastada dinamik görüntüleme iş akışı burada gösterilmiştir.

Hasta I
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve hipertansiyonu olan 82 yaşındaki erkek hastada daha önce kızılötesi EVAR (2016) vardı. 2020 yılında hasta, geleneksel CTA'ya dayalı olası bir tip I veya tip II endoleak için dışarıdan bir hastaneden sevk edildi. ve Ia endoleak tipi için 2020'de yardımcı endoanchor yerleştirme. Bir tip Ia endoleak tanısı alan dinamik CTA uyguland?...

Tartışmalar

Dinamik, zaman çözümlenmiş CTA, aort görüntüleme armamentariumunda ek bir araçtır. Bu teknik, evar'dan sonra endoleaks'i doğru bir şekilde teşhis edebilir, giriş/hedef damarların tanımlanması da dahil olmak ^üzere4.

Çift yönlü masa hareketi özelliğine sahip üçüncü nesil CT tarayıcılar, zaman azaltma eğrisi boyunca daha iyi zamansal örnekleme ile dinamik alım modu ^{sağlayabilir6}. Protokolde en yüksek doğruluğu elde...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Siemens Artis Pheno	Siemens Healthcare	https://www.siemens-healthineers.com/en-us/angio/artis-interventional-angiography-systems/artis-pheno	Other commercially available C-arm systems can provide image fusion too
SOMATOM Force CT-scanner	Siemens Healthcare	https://www.siemens-healthineers.com/computed-tomography/dual-source-ct/somatom-force	Any commercially available third generation CT-scanner can perform such dynamic imaging
Syngo.via	Siemens Healthcare	https://www.siemens-healthineers.com/en-us/medical-imaging-it/advanced-visualization-solutions/syngovia	Any DICOM file viewer with 4D processing capabilities can review the acquired time-resolved images, TAC are software dependent.
Visipaque (Iodixanol)	GE Healthcare	#00407222317	Contrast material