استئصال الصفيحة الفقرية لإزالة التعظم الصدري للرباط الفلافوم (TOLF) باستخدام عظم العظم بالموجات فوق الصوتية والتقليدية

Summary

نقدم منهجية لاستخدام العظم بالموجات فوق الصوتية جنبا إلى جنب مع العظم التقليدي لاستئصال الصفيحة الفقرية في التعظم الصدري للرباط الفلافوم. هذه طريقة آمنة نسبيا وسهلة التعلم تتجنب المضاعفات المحيطة بالجراحة المرتبطة بالطريقة التقليدية.

Abstract

التعظم الصدري للرباط الفلافوم (TOLF) هو سبب شائع لاعتلال النخاع الصدري التدريجي. عادة ما يتم علاج TOLF بتخفيف الضغط الجراحي. يتم استخدام مجموعة متنوعة من التقنيات الجراحية ، بما في ذلك رأب الصفيحة الفقرية ، واستئصال الصفيحة الفقرية ، لعلاج TOLF بشكل فعال. ومع ذلك ، ترتبط الطرق التقليدية بخطر كبير من المضاعفات المحيطة بالجراحة ، بما في ذلك تمزق الجافية و / أو إصابة الحبل الشوكي علاجي المنشأ. لذلك ، من المهم تطوير تقنية جراحية فعالة وآمنة ل TOLF. هنا ، نصف طريقة لاستئصال الصفيحة الفقريةيؤديها في العمود الفقري الصدري باستخدام قطع العظم بالموجات فوق الصوتية جنبا إلى جنب مع العظم التقليدي. هذه التقنية يمكن أن تقلل من المضاعفات أثناء العملية. هذه طريقة آمنة نسبيا وسهلة التعلم يجب التوصية بها لعلاج TOLF.

Introduction

التعظم الصدري للرباط الفلافوم (TOLF) هو أحد الأسباب الرئيسية لتضيق العمود الفقري الصدري وقد ثبت أنه السبب الرئيسي لاعتلال النخاع الصدري^1،2،3. يتميز TOLF باستبدال الرباط الفلافوم بتكوين عظمي جديد خارج الرحم. تصل نسبة الإصابة ب TOLF إلى 36٪ في اليابان و 63.9٪ في الصين. يظهر معظم المرضى تقدما بطيئا لتضيق القناة الصدرية العرضي أو اعتلال النخاع الصدري⁴. تخفيف الضغط هو العلاج الفعال الوحيد ل TOLF بمجرد أن يصبح أعراضا لأن العلاج المحافظ عادة ما يكون غير فعال⁵.

رأب الصفيحة الفقرية ، واستئصال الصفيحة الفقرية ، و fenestration الصفيحة هي ثلاث تقنيات جراحية أثبتت فعاليتها في TOLF⁶،^7،8. ومع ذلك ، فإن النتائج الجراحية ليست مرضية دائما. يمكن أن تؤدي الطرق التقليدية إلى ارتفاع معدل المضاعفات المحيطة بالجراحة مثل تمزق الجافية و / أو إصابة الحبل الشوكي علاجي المنشأ ^9,10. لذلك ، من المهم تطوير تقنية جراحية أكثر كفاءة وأمانا ل TOLF.

هنا ، نصف بالتفصيل طريقة لاستئصال الصفيحة الفقرية للعمود الفقري الصدري باستخدام قطع العظم بالموجات فوق الصوتية جنبا إلى جنب مع قطع العظم التقليدي لاستئصال الصفيحة (الشكل 1). قطع العظم بالموجات فوق الصوتية هو أداة دقيقة تستخدم التذبذبات بالموجات فوق الصوتية في نصلها لقطع الأنسجة المعدنية بشكل انتقائي ، ومنع تلف الأنسجة الجانبية¹¹. التقنية المقدمة هنا هي طريقة آمنة نسبيا وسهلة التعلم يجب التوصية بها لعلاج TOLF.

تم تصميم نظام قطع العظم بالموجات فوق الصوتية لقطع هياكل العظام الصلبة بشكل فعال مع الحفاظ على الأنسجة الرخوة عن طريق تحويل إشارة الدخل الكهربائية إلى تذبذبات ميكانيكية عمودية بسعة 0-120 ميكرومتر وتردد 39 كيلو هرتز. يتكون النظام من وحدة طاقة ، وقبضة ، وعدة نصائح ، ومفتاح قدم. يتم أيضا دمج مضخة الري في النظام ، وهذا يوفر محلول ملحي إلى حافة القطع لتقليل النخر الحراري المحلي.

تظهر هنا حالة لمريض ذكر يبلغ من العمر 57 عاما قدم مع ضعف في الأطراف السفلية مع المشي غير المستقر لمدة 3 سنوات. كانت الأعراض أكثر وضوحا على الجانب الأيمن. كشف الفحص البدني أن قوة عضلات المريض من الدرجة¹² كانت 5 (ضعف بالكاد يمكن اكتشافه) لكلا الطرفين السفليين. بالإضافة إلى ذلك ، حدث خدر في الجلد عندما تم تطبيق الوخز بالإبر أسفل المستوى الإربي الأيسر ، ولوحظ نقص الحس عند وخز الجلد بالإبر في منطقة السرج ، وزادت ردود الفعل العميقة للأوتار بشكل طفيف في كلا الطرفين السفليين ، وكانت علامة Babinski¹³ إيجابية. أظهرت الأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي التعظم الصدري للرباط الفلافوم عند T10-11. يتم عرض بيانات ما قبل الجراحة في الشكل 2.

Protocol

وتم الحصول على الموافقة الأخلاقية من لجنة الأخلاقيات الطبية في مستشفى صاحبي البلاغ. تم الحصول على موافقة مستنيرة من كل مريض.

1. معايير الإدراج / الاستبعاد والتحضير قبل الجراحة

1. قم بتضمين المرضى الذين يعانون من الأعراض التالية قبل الجراحة: عدم القدرة على المشي بثبات ، أو خدر في الأطراف السفلية ، أو ضمور الأطراف السفلية ، أو ضعف الساق ، أو الحركة غير المنضبطة للأطراف السفلية ، أو ضعف العضلة العاصرة ، وما إلى ذلك ، بالإضافة إلى العلامات وبيانات التصوير المتوافقة مع اعتلال النخاع الصدري.
2. استبعاد المرضى بناء على المعايير التالية: وجود تضيق العمود الفقري العنقي أو تضيق العمود الفقري القطني (يؤكده التصوير بالرنين المغناطيسي) ، فتق القرص الصدري أو تعظم الرباط الطولي الخلفي (يؤكده التصوير المقطعي المحوسب) ، الكسر ، أو عدوى أو ورم في العمود الفقري.
3. ضع المريض في وضعية الانبطاح تحت التخدير العام.
4. إجراء مراقبة فسيولوجية عصبية تتضمن الإمكانات الحسية الجسدية (SSEPs) والإمكانات الحركية (MEPs) طوال الجراحة.
5. حدد مستويات TOLF باستخدام الذراع C قبل العملية.

2. شق ونهج

1. تطهير المنطقة الجراحية باستخدام بوفيدون اليود (PVP-I) ، ولف المنطقة بمناشف جراحية معقمة.
2. تحديد المستويات المعنية من TOLF قبل الجراحة باستخدام جهاز الأشعة السينية C-arm.
3. قم بعمل شق طولي في خط الوسط فوق العمليات الشائكة باستخدام مشرط ، يمتد من العملية الشائكة أعلاه إلى العملية الشائكة أسفل مستوى TOLF.
   ملاحظة: يبلغ طول الجزء الواحد حوالي 10 سم. يجب أن يمتد الشق من العملية الشائكة أعلاه إلى العملية الشائكة تحت مستوى TOLF.
4. كشف البنية العظمية الخلفية ، بما في ذلك العمليات الشائكة ، الصفيحة الثنائية ، والمفاصل zygapophyseal للمستويات المعنية باستخدام إلكتروتوم أحادي القطب.
5. تحديد نقاط دخول المسمار عنيق (التقاطع بين خطوط الوسط من المفصل الوجهي والعملية المستعرضة). أدخل دبابيس علامة عنيق لتمييز نقاط دخول المسمار عنيق ، واستخدامها كمرجع للحدود الجانبية للحبل الشوكي الصدري.
6. حدد منطقة تخفيف الضغط المستطيلة على أنها المنطقة الواقعة بين نقطة منتصف مفاصل الوجه بشكل ثنائي وبين الأجزاء السفلية من الصفيحة العلوية (أسفل الحافة الذيلية للعنيق ، والتي يمكن وضعها بواسطة دبابيس علامة عنيقة) والأجزاء العلوية من الصفيحة السفلية (فوق الحافة القحفية للعنيقة) لقطاعات TOLF المعنية (الشكل 3).

3. تخفيف الضغط

1. إزالة العمليات الشائكة ، جنبا إلى جنب مع الأربطة فوق الشوكية و interspinous ، وذلك باستخدام rongeur العظام من الجمجمة إلى نهاية الذيلية من منطقة تخفيف الضغط. عادة ، الحفاظ على جزء من العملية الشائكة للمساعدة في إزالة الصفيحة.
   1. قم بري الشق بمحلول ملحي لتحديد مواقع النزيف ، وسد أي مواقع نزيف باستخدام مقياس طبي معقم على الجزء العلوي المتبقي من العمود الفقري.
2. استخدم قطع العظم بالموجات فوق الصوتية لقطع الصفيحة أفقيا على الجمجمة والأطراف الذيلية لمنطقة تخفيف الضغط وطوليا بين نقطة منتصف مفاصل الوجه بشكل ثنائي. قم بإجراء القطع حتى يشعر الجراح أن الصفيحة قد تم قطعها (يمكن إجراء القطع عدة مرات).
3. استخدم العظم التقليدي لرفع الصفيحة لأعلى وتحويلها من جانب إلى آخر. يشير صوت تكسير العظم إلى أن الصفيحة قد قطعت تماما (الشكل 4).
4. بعد فك الصفيحة ، استخدم واحدا أو اثنين من مشابك المناشف لتثبيت جذر العملية الشائكة ، ورفع الصفيحة بأكملها بعناية. عندما يكون هناك التصاق بين الأنسجة المتحجرة والأم الجافية ، استخدم تشريح العصب للتفكك.
5. قم بقص العملية المفصلية المتبقية وحافة الصفيحة على كلا الجانبين باستخدام Kerrison rongeurs لضمان تخفيف الضغط الكامل.

4. التثبيت الداخلي

1. بعد الإرقاء الشامل باستخدام التخثير الكهربائي ثنائي القطب وكريم styptic ، قم بتغطية سطح الجافية بإسفنجة جيلاتينية ، أو جيلاتين سائل ، وإسفنجة جراحة الأعصاب (على سبيل المثال ، قطن). ثم ، استبدل دبابيس علامة عنيق بمسامير عنيق.
2. قم بتوصيل البراغي بقضبان من التيتانيوم ، وشد صواميل المسمار.
3. فرم شظايا العظام من الصفيحة الفقرية ، وزرع الشظايا بشكل ثنائي بين العمليات المستعرضة. طوال العملية ، حقق الإرقاء باستخدام التخثير الكهربائي ثنائي القطب وكريم styptic.

5. العلاج بعد العملية الجراحية

1. إجراء تصريف جاكسون برات بشكل روتيني لمدة 24-48 ساعة في المرضى الذين لا يعانون من تمزق الجافية¹⁴. إدارة الجفاف والأدوية العصبية بعد العملية.
2. تطبيق ميثيل بريدنيزولون في الوريد (40 ملغ) لمدة 3 أيام.
3. اطلب من المرضى إجراء تمارين إعادة التأهيل للمساعدة في التعافي الوظيفي.

النتائج

نتائج الحالة التمثيلية
في اليوم الأول بعد الجراحة ، كشفت الأشعة المقطعية أن التعظم قد تمت إزالته بالكامل ، وأن الحبل الشوكي قد تم فك ضغطه تماما (الشكل 5). يمكن للمريض المشي بثبات. كانت قوة العضلات لكلا الطرفين السفليين 5. خرج المريض بعد 3 أيام من العملية.

Discussion

استئصال الصفيحة الفقرية هو طريقة العلاج التقليدية للرباط الصدري المتحجر. ومع ذلك ، فإن الاستخدام غير السليم لمعدات قطع العظام التقليدية ، مثل المثاقب عالية السرعة والنتوءات الدوارة ، يمكن أن يؤدي إلى إصابة حرارية للأعصاب ، والإمساك بالأنسجة الرخوة ، وتمزيق الأم الجافية ، والإصابة الميك?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
C-arm X-ray machine	GE	20192060063	/
Cera styptica	Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd	W810T	/
Conventional osteotome	Suzhou qingniu medical instrument co.	10012.01	/
Cottonoids	Piaoan Holding Group Co., Ltd	20182640073	/
Fluid gelatin	Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd	20183142459	/
Gelatin sponge	B.Braun Melsungen AG	20163642299	/
Jackson–Pratt drainage	Suzhou Weikang Medical Equipment Co., Ltd	20162140955	/
Kerrison Rongeurs	Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd	2100888	/
Nerve dissector	Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd	p23110	/
Pedicle screw	Medtronic	76446545	/
Towel clamps	KEWEIDUN	10058468134417	/
Ultrasonic Osteotomy Surgical System	SMTP Technology Co.	FD880A	/
Unipolar/bipolar electrotome	Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd	20143251899	/