Ламинэктомия для удаления грудного окостенения полой связки (TOLF) с использованием ультразвуковых и обычных остеотомов

Резюме

Представлена методика использования ультразвукового остеотома в сочетании с обычным остеотомом для ламинэктомии при грудном окостенении полой связки. Это относительно безопасный и простой в освоении метод, который позволяет избежать периоперационных осложнений, связанных с обычным методом.

Аннотация

Окостенение грудной связки (TOLF) является частой причиной прогрессирующей грудной миелопатии. TOLF обычно лечат хирургической декомпрессией. Для эффективного лечения TOLF используются различные хирургические методы, включая ламинопластику, ламинэктомию и фенестрацию пластинки. Однако традиционные методы связаны со значительным риском периоперационных осложнений, включая разрыв дуральной оболочки и/или ятрогенное повреждение спинного мозга. Поэтому важно разработать эффективную и безопасную хирургическую технику для TOLF. Здесь описан способ ламинэктомии, выполняемый на грудном отделе позвоночника с использованием ультразвукового остеотома в сочетании с обычным остеотомом. Этот метод позволяет уменьшить интраоперационные осложнения. Это относительно безопасный и простой в освоении метод, который следует рекомендовать для лечения TOLF.

Введение

Грудное окостенение полой связки (TOLF) является одной из основных причин стеноза грудного отдела позвоночника и было установлено как основная причина грудной миелопатии ^1,2,3. TOLF характеризуется заменой связки flavum эктопическим образованием новой кости. Заболеваемость TOLF достигает 36% в Японии и 63,9% в Китае. У большинства пациентов наблюдается медленное прогрессирование симптоматического стеноза грудного канала или грудной миелопатии⁴. Декомпрессия является единственным эффективным методом лечения TOLF, как только он становится симптоматическим, поскольку консервативное лечение обычно неэффективно⁵.

Ламинопластика, ламинэктомия и фенестрация пластинки — это три хирургических метода, которые, как было продемонстрировано, эффективны при TOLF ^6,7,8. Однако результаты хирургического вмешательства не всегда удовлетворительны. Традиционные методы могут привести к высокой частоте периоперационных осложнений, таких как разрыв дуральной оболочки и/или ятрогенное повреждение спинного мозга ^9,10. Поэтому важно разработать более эффективную и безопасную хирургическую технику для TOLF.

Здесь мы подробно опишем метод ламинэктомии грудного отдела позвоночника с использованием ультразвукового остеотома в сочетании с обычным остеотомом для резекции пластинки (рис. 1). Ультразвуковой остеотом представляет собой прецизионный инструмент, который использует ультразвуковые колебания в своем лезвии для выборочного разрезания минерализованной ткани, предотвращая побочное повреждение тканей¹¹. Методика, представленная в настоящем описании, является относительно безопасным и простым в освоении способом, который должен быть рекомендован для лечения TOLF.

Ультразвуковая остеотомическая система предназначена для эффективного разрезания твердых костных структур с сохранением мягких тканей путем преобразования электрического входного сигнала в вертикально-механические колебания с амплитудой 0-120 мкм и частотой 39 кГц. Система состоит из блока питания, наконечника, нескольких наконечников и ножного переключателя. В систему также встроен ирригационный насос, который подает физиологический раствор на передний край, чтобы уменьшить локальный термический некроз.

Здесь представлен случай 57-летнего пациента мужского пола, у которого наблюдалась слабость нижних конечностей при неустойчивой ходьбе в течение 3 лет. Симптомы были более выражены с правой стороны. Физикальное обследование показало, что мышечная сила^{пациента 12} степени составляла 5 (едва заметная слабость) для обеих нижних конечностей. Кроме того, онемение кожи возникало при применении иглоукалывания ниже левой паховой плоскости, гипестезия наблюдалась при иглоукалывании кожи в области седла, глубокие сухожильные рефлексы были немного повышены в обеих нижних конечностях, а симптом^{Бабинского 13} был положительным. Рентген, КТ и МРТ показали окостенение грудной связки при T10-11. Предоперационные данные представлены на рисунке 2.

протокол

Этическое одобрение было получено от Комитета по медицинской этике больницы авторов. От каждого пациента было получено информированное согласие.

1. Критерии включения/исключения и предоперационная подготовка

1. Включают пациентов со следующими предоперационными симптомами: неспособность устойчиво ходить, онемение нижних конечностей, атрофия нижних конечностей, слабость ног, неконтролируемое движение нижних конечностей или дисфункция сфинктера и т. д., а также признаки и данные визуализации, согласующиеся с грудной миелопатией.
2. Исключают пациентов на основании следующих критериев: наличие стеноза шейного отдела позвоночника или стеноза поясничного отдела позвоночника (подтверждено МРТ), грыжи диска грудной клетки или окостенения задней продольной связки (подтверждено КТ), перелома или инфекции или опухоли позвоночника.
3. Поместите пациента в положение лежа под общим наркозом.
4. Проводите нейрофизиологический мониторинг с участием соматосенсорных вызванных потенциалов (SSEP) и моторно-вызванных потенциалов (MEP) на протяжении всей операции.
5. Определите уровни TOLF с помощью С-дуги перед операцией.

2. Разрез и подход

1. Продезинфицируйте операционную область с помощью повидон-йода (PVP-I) и задрапируйте область стерильными хирургическими полотенцами.
2. Определите вовлеченные уровни TOLF перед операцией с помощью рентгеновского аппарата С-дуги.
3. Сделайте продольный срединный разрез над остистыми отростками с помощью скальпеля, простираясь от остистого отростка выше до остистого отростка ниже уровня TOLF.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Один сегмент имеет длину около 10 см. Разрез должен простираться от остистого отростка выше до остистого отростка ниже уровня TOLF.
4. Обнажают заднюю костную структуру, включая остистые отростки, двустороннюю пластинку и зигапофизарные суставы вовлеченных уровней, используя униполярный электротом.
5. Определите точки входа ножочного винта (пересечение срединных линий фасеточного сустава и поперечного отростка). Вставьте маркерные штифты на ножке, чтобы отметить точки входа винта ножки, и используйте их в качестве эталона для боковой границы грудного отдела спинного мозга.
6. Определите прямоугольную зону декомпрессии как область между средней точкой фасеточных суставов на двусторонней основе и между нижними частями верхней пластинки (под каудальным краем ножки, которая может быть расположена с помощью маркерных штифтов на ножке) и верхними частями нижней пластинки (над краем черепа ножки) вовлеченных сегментов TOLF (рис. 3).

3. Декомпрессия

1. Удаляют остистые отростки, вместе с надостными и межостистыми связками, с помощью костного ронжера от краниального до каудального конца зоны декомпрессии. Обычно поддерживают часть остистого отростка, чтобы помочь в удалении пластинки.
   1. Орошите разрез физиологическим раствором, чтобы определить места кровотечения, и заблокируйте любые места кровотечения стерилизованным медицинским кровоостанавливающим манометром на остаточном надостном суставе.
2. Используйте ультразвуковой остеотом, чтобы разрезать пластинку горизонтально на краниальном и каудальном концах зоны декомпрессии и продольно между средней точкой фасеточных суставов на двусторонней основе. Выполняйте разрез до тех пор, пока хирург не почувствует, что пластинка была прорезана (разрез можно делать несколько раз).
3. Используйте обычный остеотом, чтобы поднять пластинку вверх и повернуть ее из стороны в сторону. Треск кости указывает на то, что пластинка полностью отрезана (рис. 4).
4. После того, как пластинка была ослаблена, используйте один или два зажима для полотенец, чтобы зажать корень остистого отростка, и осторожно приподнимите всю пластинку. Когда есть спайка между окостеневшей тканью и твердой мозговой оболочкой, используйте нервный диссектор для развязки.
5. Обрежьте оставшийся суставной отросток и край пластинки с обеих сторон ронгерами Керрисона, чтобы обеспечить полную декомпрессию.

4. Внутренняя фиксация

1. После тщательного гемостаза с помощью биполярной электрокоагуляции и кровоостанавливающего крема накройте поверхность твердой мозговой оболочки желатиновой губкой или жидким желатином и нейрохирургической губкой (например, Cottonoid). Затем замените штифты маркера на ножке винтами для педикулы.
2. Соедините винты титановыми стержнями, и затяните гайки винта.
3. Измельчите костные фрагменты из пластинки позвонка и имплантируйте фрагменты двусторонне между поперечными отростками. На протяжении всей операции добиваются гемостаза с помощью биполярной электрокоагуляции и кровоостанавливающего крема.

5. Послеоперационное лечение

1. Выполняйте дренирование по методу Джексона-Пратта в плановом порядке в течение 24-48 ч у пациентов без разрывов твердой мозговой оболочки¹⁴. Администрирование обезвоживания и нейротрофических препаратов после операции.
2. Вводят внутривенно метилпреднизолон (40 мг) в течение 3 дней.
3. Поручите пациентам выполнять реабилитационные упражнения, чтобы помочь функциональному восстановлению.

Результаты

Репрезентативные результаты кейса
В первый послеоперационный день компьютерная томография показала, что окостенение было полностью удалено, а спинной мозг полностью декомпрессирован (рис. 5). Пациент мог спокойно ходить. Мышечная сила обеих нижних конечност...

Обсуждение

Ламинэктомия является традиционным методом лечения окостенелой грудной связки. Однако неправильное использование традиционного оборудования для резки костей, такого как высокоскоростные сверла и вращающиеся заусенцы, может привести к термическому повреждению нерва, захвату мягких...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
C-arm X-ray machine	GE	20192060063	/
Cera styptica	Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd	W810T	/
Conventional osteotome	Suzhou qingniu medical instrument co.	10012.01	/
Cottonoids	Piaoan Holding Group Co., Ltd	20182640073	/
Fluid gelatin	Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd	20183142459	/
Gelatin sponge	B.Braun Melsungen AG	20163642299	/
Jackson–Pratt drainage	Suzhou Weikang Medical Equipment Co., Ltd	20162140955	/
Kerrison Rongeurs	Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd	2100888	/
Nerve dissector	Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd	p23110	/
Pedicle screw	Medtronic	76446545	/
Towel clamps	KEWEIDUN	10058468134417	/
Ultrasonic Osteotomy Surgical System	SMTP Technology Co.	FD880A	/
Unipolar/bipolar electrotome	Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd	20143251899	/