الموجات فوق الصوتية دوبلر الوريدية الشريانية المستمرة أثناء تحدي التحميل المسبق

Summary

منحنى فرانك-ستارلينج-سارنوف مهم سريريا ويصف العلاقة بين التحميل المسبق للقلب وإخراجه. يوضح هذا التقرير طريقة جديدة لقياس سرعة دوبلر الشرياني الوريدي الوداجي والسباتي في وقت واحد كبدائل عابرة للتحميل المسبق للقلب وإخراجه ، على التوالي. يتم تمكين هذا النهج عن طريق الموجات فوق الصوتية دوبلر اللاسلكية التي يمكن ارتداؤها.

Abstract

تحدي التحميل المسبق (PC) هو مناورة سريرية تزيد أولا من ملء القلب (أي التحميل المسبق) ، وثانيا ، تحسب التغيير في النتاج القلبي. في الأساس ، الكمبيوتر الشخصي هو نهج بجانب السرير لاختبار منحنى فرانك ستارلينج سارنوف (أي "وظيفة القلب"). عادة ، يكون لهذا المنحنى منحدر حاد بحيث يؤدي تغيير بسيط في التحميل المسبق للقلب إلى حدوث تغيير كبير في حجم السكتة الدماغية (SV) أو النتاج القلبي. ومع ذلك ، في حالات المرض المختلفة ، يتسطح منحدر هذه العلاقة بحيث تؤدي زيادة الحجم في القلب إلى ارتفاع طفيف في SV. في هذا السيناريو المرضي ، من غير المرجح أن يكون التحميل المسبق الإضافي للقلب (على سبيل المثال ، السائل الوريدي) فعالا من الناحية الفسيولوجية ويمكن أن يؤدي إلى ضرر إذا تطور احتقان الأعضاء. لذلك ، فإن استنتاج كل من التحميل المسبق للقلب وإخراجه مفيد سريريا لأنه قد يوجه إنعاش السوائل عن طريق الوريد (IV). وفقا لذلك ، فإن الهدف من هذا البروتوكول هو وصف طريقة لتتبع بدائل التحميل المسبق للقلب وإخراجه بشكل متزامن باستخدام الموجات فوق الصوتية الجديدة اللاسلكية التي يمكن ارتداؤها أثناء تحدي التحميل المسبق الذي تم التحقق من صحته جيدا.

Introduction

في أساسه ، يصف منحنى فرانك-ستارلينج-سارنوف العلاقة بين التحميل المسبق للقلب والإخراج¹،²،^3،4. تاريخيا ، يتم تصوير هذا المنحنى من خلال رسم الضغط الأذيني الأيمن على الإحداثيات والنتاج القلبي أو حجم السكتة الدماغية (SV) ⁵ على الإحداثي. تقييم ميل هذا المنحنى مهم سريريا لأن العلاقة بين ملء القلب والإخراج ديناميكية. وبالتالي ، فإن منحدر المنحنى يعلم استراتيجية الإنعاش ^1,4. على وجه التحديد ، إذا كان منحنى فرانك-ستارلينج-سارنوف (أي "وظيفة القلب") شديد الانحدار ، فإن زيادة التحميل المسبق (على سبيل المثال ، إعطاء السائل الوريدي) يزيد من الإخراج. على النقيض من ذلك ، إذا كان منحنى وظيفة القلب ضحلا ، فإن توفير السائل الوريدي (IV) لا يزيد من SV².

من المهم معرفة متى يزيد السائل الوريدي أو لا يزيد من SV حتى يتمكن الطبيب المعالج من تجنب السوائل غير الفعالة من الناحية الفسيولوجية ^4,6 ، بمعنى آخر ، السيناريو الذي لا يؤدي فيه إعطاء السائل الوريدي للمريض إلى زيادة SV ^7,8. يتم تحديد هذه الحالة السريرية الشائعة نسبيا من خلال تحدي التحميل المسبق (PC) ، وهي مناورة سريرية "تختبر" منحدر منحنى وظيفة القلب³. يتم تحقيق جهاز كمبيوتر عن طريق زيادة ملء القلب بسرعة وقياس التغيير في SV⁹. كما هو مذكور أعلاه ، يمكن أن يعمل السائل الوريدي كجهاز كمبيوتر ، وكذلك مناورات الجاذبية مثل تحريك الرأس تحت مستوى القلب (أي وضع Trendelenburg)¹⁰ أو الانتقال من وضع شبه راقد إلى الاستلقاء مع رفع الساقين (أي رفع الساق السلبي)¹¹. في الواقع ، فإن رفع الساق السلبي (PLR) هو جهاز كمبيوتر مقبول جيدا ومعتمد جيدا يتم استخدامه في وحدات العناية المركزة الحديثة ويوصي به الخبراء قبل إعطاء السوائل الوريدية أثناء إنعاش الإنتان ^4,12. الأهم من ذلك ، يقترح أنه خلال PLR ، يجب على الطبيب قياس كل من الحمل المسبق للقلب (على سبيل المثال ، التغير في الضغط الأذيني الأيمن) والإخراج (على سبيل المثال ، التغيير في SV) لاختبار منحنى وظيفة القلب¹³ بشكل مناسب. ومع ذلك ، نادرا ما يتم إجراء الأول لأن التدابير المتزامنة مرهقة وغالبا ما تكون هناك حاجة إلى قسطرة غازية توضع في الأذين الأيمن.

نمت شعبية بدائل الموجات فوق الصوتية لملء القلب وإخراجه على مدى العقود القليلة الماضية ، خاصة في أقسام الطوارئ ووحدات العناية المركزة ^2,14. على وجه التحديد ، يعمل التقييم المتزامن لكل من الوريد الكبير والشريان الكبير كبديل للتحميل المسبق للقلب والإخراج ، على التوالي ^2,15. على سبيل المثال ، تم العثور على التغيرات المورفولوجية في دوبلر الوريد الكبير لتتبع الضغط الأذيني الأيمن - وهذا صحيح بالنسبة للأوردة الوداجية الداخلية¹⁶،17،18 ، والأوردة الكبدية والبابية ¹⁹ ، والوريد الأجوف العلوي 20 ، والوريد الأجوف السفلي 21 ، والأوردة الفخذية 22 ^، وحتى الأوردة داخل الكلى ²³. وبالتالي ، يعمل قياس سرعة دوبلر الوريدي الكبير كبديل لملء القلب². ومع ذلك ، يمكن لدوبلر الشريان الكبير تتبع التغيرات في النتاج القلبي بشكل عابر. على سبيل المثال ، أظهرت مقاييس الوقت الانقباضي للشريان السباتي^{المشترك 24,25} والسرعة 26,27,28 والتدفق ^29,30 واعدة للكشف عن تغييرات SV.

تم وصف الموجات فوق الصوتية دوبلر الجديدة ، اللاسلكية ، القابلة للارتداء ، والتي تعمل في وقت واحد على كل من الوريد الوداجي الداخلي والشريان السباتي المشترك 14،15،²⁷،²⁸،31،32،³³،³⁴،^35،36. هنا ، يتم توضيح طريقة استخدام هذا الجهاز أثناء استخدام جهاز كمبيوتر سريري شائع الاستخدام - رفع الساق السلبي. علاوة على ذلك ، يتم وصف مورفولوجيات دوبلر الشريانية الوداجية الداخلية والسباتية الشائعة أثناء الكمبيوتر الشخصي على أنها بدائل محتملة للتحميل المسبق للقلب والإخراج ، على التوالي. هذا البروتوكول مهم سريريا لأنه يوفر أساسا عمليا وفسيولوجيا لدراسة المريض في المستقبل. على سبيل المثال ، يمكن مراقبة المرضى الداخليين (على سبيل المثال ، الإعداد في الفترة المحيطة بالجراحة ، والإنتان ، والمرضى ذوي الحالات الحرجة) والمرضى الخارجيين (على سبيل المثال ، قصور القلب الاحتقاني ، غسيل الكلى) بالطريقة ، أو تعديلاتها ، الموضحة أدناه.

Protocol

عند إجراء تحدي التحميل المسبق باستخدام نظام الموجات فوق الصوتية دوبلر اللاسلكي القابل للارتداء ، هناك عدد من الخطوات الحاسمة التي يجب على المستخدم مراعاتها. تم الحصول على موافقة خطية ومستنيرة على هذا البروتوكول ؛ تمت مراجعة الدراسة والموافقة عليها من قبل مجلس أخلاقيات البحث للعلوم الصحية الشمالية. وكانت الإجراءات المتبعة متفقة مع المعايير الأخلاقية المحلية للجنة المعنية بالتجارب البشرية ومع إعلان هلسنكي لعام 1975.

1. تحديد المريض المناسب

1. حدد المريض الذي سيتم وضع جهاز الموجات فوق الصوتية دوبلر القابل للارتداء عليه. تأكد من أن المريض هادئ وبلا حراك نسبيا لتقليل النطق والتخلص من اللزوجة طوال مدة التقييم (1-5 دقائق).
2. ضع المريض في وضع شبه راقد أو شبه فاولر في سرير المستشفى أو الجورني. على وجه التحديد ، اضبط السرير بحيث يكون الجذع بزاوية 30-45 درجة فوق الأفقي.

2. الحصول على الشريان السباتي وإشارات دوبلر الوداجي الداخلي

1. قم بتشغيل الموجات فوق الصوتية دوبلر القابلة للارتداء عن طريق الضغط على الزر الدائري في وسط جهاز الموجات فوق الصوتية. ستومض الأضواء الزرقاء حول محيط الزر ، مما يشير إلى أن الجهاز قيد التشغيل وجاهز للاقتران بجهاز ذكي.
2. قم بتشغيل التطبيق المخصص على الجهاز الذكي. اضغط على زر البدء في تطبيق الجهاز الذكي. راقب القائمة المعروضة على التطبيق والتي توضح أجهزة الموجات فوق الصوتية القابلة للاكتشاف والقابلة للارتداء على مقربة مادية من الجهاز الذكي. قم بمطابقة الرقم الملصقة على وجه جهاز الموجات فوق الصوتية المطلوب مع الجهاز المشار إليه في قائمة التطبيقات. اضغط على الاتصال لإقران جهاز الموجات فوق الصوتية المطلوب بالتطبيق.
3. تأكد من إقران جهاز الموجات فوق الصوتية المطلوب من خلال مراقبة الأضواء الوامضة البيضاء حول الزر الموجود في وسط الجهاز. اضغط على " صحيح" في تطبيق الجهاز الذكي لإكمال الاقتران.
4. ضع كمية صغيرة من هلام الموجات فوق الصوتية على الوجه الكبير لإسفين محول الطاقة على الجزء الخلفي من جهاز الموجات فوق الصوتية.
   ملاحظة: ينتج تطبيق الهلام قطعة أثرية مميزة لإشارة دوبلر ، والتي يمكن رؤيتها على تطبيق الجهاز الذكي.
5. اضغط على الوجه الكبير لإفين محول الطاقة للتأكد من أن الجهاز يعمل ويقترن بتطبيق الجهاز الذكي. تأكد من تشغيل مستوى الصوت في تطبيق الجهاز الذكي عن طريق الضغط على زر رمز مستوى الصوت في الزاوية العلوية اليمنى من شاشة التطبيق.
6. مع تمديد رقبة المريض قليلا ، لاحظ بروز الحنجرة ، وأمسك جهاز الموجات فوق الصوتية بحيث يواجه الوجه الكبير لإسفين محول الطاقة لأسفل نحو قلب المريض. ضع إسفين الجهاز على الجانب الجانبي من بروز الحنجرة للمريض. ابحث عن استجابة صوتية ومرئية على تطبيق الجهاز الذكي: سيعرض الجزء العلوي من التطبيق طيفا موجيا للشريان السباتي والوريد الوداجي. يحدد الجزء السفلي من التطبيق وقت التدفق المصحح (ccFT) لكل دورة قلبية ، ويتم عرضه كأشرطة خضراء.
7. حرك وجه محول الطاقة على رقبة المريض بشكل جانبي من مستوى عمودي تحدده القصبة الهوائية حتى يتم اكتشاف طيف دوبلر السباتي بصريا ومسموعا على تطبيق الجهاز الذكي.
   ملاحظة: في معظم المرضى ، يتم الكشف عن أطياف دوبلر السمعية والبصرية للشريان السباتي والوريد الوداجي على بعد بضعة سنتيمترات من الحدود الحنجرية الجانبية.

3. تحسين الشريان السباتي وإشارات دوبلر الوداجي الداخلية

1. أثناء تثبيت الجهاز في مكانه ، لاحظ طيف دوبلر السباتي وميزاته في الجزء العلوي من شاشة التطبيق. يتم تحديد إشارة دوبلر للشريان السباتي الجيد من خلال سرعتها الحادة المميزة مع نسبة إشارة إلى ضوضاء جيدة وشق ثنائي واضح ، والذي يحدد نهاية الانقباض الميكانيكي. سيبدأ التطبيق تلقائيا في تتبع طيف دوبلر بمجرد الحصول على إشارة قوية بما فيه الكفاية ، يشار إليها بخط أبيض حول الحد الأقصى لشكل الموجة.
2. أثناء تثبيت الجهاز في مكانه ، راقب قياسات السرعة باستخدام المقياس الموجود أعلى الجانب الأيسر من شاشة الجهاز الذكي. باستخدام التتبع التلقائي فوق الشريان السباتي كحد أقصى ، تأكد من أن التتبع في نطاق نموذجي. تتراوح السرعة الانقباضية القصوى للشريان السباتي عادة بين 50 cm/s و120 cm/s، وعادة ما تكون السرعة الانبساطية النهائية أقل من 20 cm/s.
3. حرك جهاز الموجات فوق الصوتية ببطء بشكل جانبي قليلا ببضعة ملليمترات أثناء النظر إلى الشق ثنائي الكروت على طيف الشريان لضمان ملاحظة الحضيض ذي السرعة الواضحة بشكل موثوق. إذا أصبح من الصعب رؤية سرعة الشق ثنائي ، كرر هذه الخطوة ، ولكن حرك جهاز الموجات فوق الصوتية وسطيا.
4. كرر الخطوات 3.1-3.3 على الشريان السباتي المقابل لتقييم وجود سرعة شق ثنائي أوضح.
5. بعد مراقبة وجود سرعة شق ديكروتيك واضحة على كلا الشرايين السباتية ، حدد جانب الرقبة الذي سيتم الالتزام به الجهاز. اختر الجانب ذو السرعة المزدوجة الأكثر وضوحا. إذا كان لكلا جانبي الرقبة سرعات شق ثنائية مقبولة بالتساوي ، فاختر جانب الرقبة مع أقوى طيف دوبلر وداجي داخلي.

4. التصاق جهاز الموجات فوق الصوتية على الرقبة

1. استعد للالتصاق بالجهاز بالشريان السباتي المختار من خلال ملاحظة بصريا حيث تم الحصول على أفضل إشارة على الرقبة. إذا لزم الأمر ، استخدم قلم تمييز الجلد لتحديد الوضع الأمثل. ارفع الجهاز عن الرقبة ، وقم بإزالة الدعامة الواقية من المادة اللاصقة المرفقة بجهاز الموجات فوق الصوتية.
2. راقب وجه محول الطاقة على جهاز الموجات فوق الصوتية ، وحدد ما إذا كانت هناك كمية كافية من هلام الموجات فوق الصوتية المتبقية. إذا لزم الأمر ، أعد وضع كمية صغيرة من جل الموجات فوق الصوتية على وجه محول الطاقة. قم بإزالة جل الموجات فوق الصوتية الزائد من الرقبة الذي قد يكون بقي أثناء اكتشاف الإشارة لأن هذا قد يتداخل مع التصاق الجهاز.
3. أعد الجهاز إلى الرقبة إلى الموقع المحدد في الخطوة 4.1 ، مع توجيه الوجه الكبير لإسفين الترجام لأسفل نحو القلب. قم بتنعيم أجنحة المادة اللاصقة عبر الرقبة. قم بإزالة الدعامة الواقية من أطراف المادة اللاصقة بعد سحبها بإحكام ؛ ضع التصوير على الجلد لتثبيت الجهاز بالكامل على الرقبة. راقب الأطياف السباتية والوداجية طوال فترة الالتصاق لضمان عدم فقد الإشارة.

5. أداء تحدي التحميل المسبق عبر رفع الساق السلبي (PLR)

1. تأكد من أن المريض في وضع شبه مستلق على سرير المستشفى أو الجورني ، كما هو محدد في الخطوة 1.2.
2. امسح بيانات تطبيق الجهاز الذكي بالضغط على إعادة التشغيل في تطبيق الجهاز الذكي. اضغط على بدء التقييم على تطبيق الجهاز الذكي للحصول على مقاييس خط الأساس لرفع الساق السلبي (PLR). ابدأ ب 30-60 ثانية من خط الأساس للراحة مع المريض في وضع شبه راقد على سرير المستشفى أو الجورني. ابحث عن علامة معروضة في الجزء السفلي من شاشة التطبيق للدلالة على بداية التقييم.
3. قم بإعداد التدابير اللازمة لإجراء PLR (على سبيل المثال ، الحصول على مساعدة تمريضية إضافية حسب الحاجة).
4. بمجرد الاستعداد لإجراء PLR ، اضغط على تدخل العلامة على تطبيق الجهاز الذكي للدلالة على بداية تحدي التحميل المسبق (في هذه الحالة ، PLR). ابحث عن علامة معروضة في الجزء السفلي من شاشة التطبيق للدلالة على بداية التدخل. أداء PLR ؛ دون لمس المريض ، قم بتغيير موضع سرير المستشفى أو الجورني بحيث يتم تحريك الجذع لأسفل إلى الأفقي ويتم رفع الساقين إلى 30-45 درجة فوق الأفقي.
   ملاحظة: يجب على المستخدم توخي الحذر الشديد لإبقاء المريض سلبيا تماما أثناء هذه المناورة.
5. إبقاء المريض في وضع PLR لمدة 90-120 ثانية.
   ملاحظة: طوال المناورة ، من الضروري أن يحافظ المريض على رقبته ثابتة تماما حتى لا يغير زاوية الرنين بين وجه محول الطاقة والأوعية الموجودة في الرقبة. إذا لزم الأمر ، قم بتثبيت رقبة المريض يدويا.
6. مراقبة طيف دوبلر الوداجي على تطبيق الجهاز الذكي أثناء التدخل ؛ تقييم التغيرات في السرعة الوريدية الوداجية المطلقة ونمطها كبديل للضغط الوريدي الوداجي.
7. مراقبة تطور الأشرطة الخضراء على تطبيق الجهاز الذكي أثناء التدخل ؛ تقييم التغييرات في ccFT قبل وبعد بدء تحدي التحميل المسبق. يقوم تطبيق الجهاز الذكي تلقائيا بتحديد ccFT لكل دورة قلبية ويمثل ذلك كشريط أخضر.
8. بمجرد اكتمال التدخل ، اضغط على تقييم النهاية على تطبيق الجهاز الذكي. ابحث عن علامة سيتم عرضها في الجزء السفلي من شاشة التطبيق للدلالة على نهاية التقييم.
9. أعد المريض إلى خط الأساس ، وضع شبه راقد.
10. إذا رغبت في ذلك ، اضغط على حفظ في تطبيق الجهاز الذكي لحفظ التقييم وتصدير ملفات البيانات (انظر ملاحظات البيانات الإضافية لمزيد من التفاصيل).

6. مراقبة التغيرات في وقت التدفق السباتي المصحح (ccFT) على تطبيق الجهاز الذكي بعد الانتهاء من التقييم

1. لاحظ التغييرات المقدرة في ccFT المعروضة في مربع أصفر على الجانب الأيمن السفلي من التطبيق.
   ملاحظة: يقوم تطبيق الجهاز الذكي تلقائيا بتحديد التغييرات في ccFT بين قياسات خط الأساس المسجلة وقياسات التحدي / التدخل قبل التحميل.
2. اضغط على حفظ في التطبيق ، وانتظر حتى يتم تقسيم البيانات إلى الملفات التالية: ملفان بتنسيق .txt يحتويان على بيانات IQ و Tick من أجهزة جهاز دوبلر ؛ ملف واحد بتنسيق PKL يحتوي على معلومات مخطط الطيف (استخدم هذا لتصور البيانات التي تم جمعها في الوقت الفعلي عبر الإنترنت) ؛ وملفين بتنسيق .json يحتويان على معلومات الجلسة (مثل التاريخ والوقت وإعدادات أجهزة الأجهزة الذكية وإعدادات المستخدم والمزيد) والحسابات في الوقت الفعلي لكل دورة قلبية.

النتائج

فيما يتعلق بتفسير الموجات فوق الصوتية دوبلر الوريدية الشريانية المستمرة أثناء تحدي التحميل المسبق ، يتم توضيح الاستجابات الفسيولوجية العامة في الشكل 1 والشكل 2 والشكل 3 والشكل 4.

أولا ، في مريض لديه منحنى طبيعي ومستقيم لوظيفة القلب ، فإن الزيادة الطفيفة في التحميل المسبق للقلب (على سبيل المثال ، كما يستدل عليه دوبلر الوريدي الوداجي) مصحوبة بارتفاع كبير نسبيا في حجم السكتة الدماغية (على سبيل المثال ، كما هو موضح في زيادة ccFT)²،^14،36 ؛ ويوضح الشكل 1 ذلك. إن استنتاج التغيرات في الضغط الوريدي الوداجي (JVP) من طيف دوبلر الوداجي أثناء تحدي التحميل المسبق يستحق بعض التفصيل. مرة أخرى ، هذا المتغير الفسيولوجي هو بديل للتحميل المسبق للقلب أو الحشو. عادة ، ينهار الوريد الوداجي في الوضع المستقيم عندما يكون الضغط الوريدي الوداجي أقل من الضغط الجوي. في طيف دوبلر ، يترجم هذا إلى سرعة عالية نسبيا (أي عادة أكثر من 50 سم / ثانية) مع الحد الأدنى من النبضات والسعة المنخفضة (أي شدة أو "سطوع" الإشارة الوداجية). بعد ذلك ، إذا ارتفع الضغط الوريدي الوداجي أثناء المناورة ، فإن قطر الوريد يدور ، وتنخفض سرعته (أي عادة إلى أقل من 50 سم / ثانية) ، وتزداد الشدة (أي "السطوع") ، ويصبح شكل الموجة أكثر نبضا²،^14،36. كما هو موضح في الشكل 1 ، يشير التغيير في مورفولوجيا دوبلر الوريدي إلى أن الوريد الوداجي قد زاد في القطر (أي سرعة السقوط ، ارتفاع السعة) وبدأ في اتباع انحرافات الضغط الأذيني الأيمن. على الرغم من عدم تصويرها ، مع زيادة الضغط الأذيني الأيمن ، يمكن للموجة "v" أثناء الانقباض المتأخر أن تشق الموجة أحادية الطور الموضحة في الشكل 1 إلى موجة سرعة انقباضية "s" وموجة سرعة انبساطية "d"²،^14،36. في البيانات غير المنشورة حتى الآن في المتطوعين الأصحاء ، لاحظنا أن مورفولوجيا دوبلر الوريدية الوداجية كانت المقياس الأكثر دقة للتصوير بالموجات فوق الصوتية الوريدية للتمييز بين حالات التحميل المسبق المنخفضة والعالية.

في المقابل ، يتم تصوير استجابة غير طبيعية في الشكل 2. مثال سريري على هذا الفيزيولوجيا المرضية هو مريض نقص حجم الدم ، المتوسع الوريدي ، الإنتاني مع ضعف القلب الإنتاني^{المتطور 2}،^15،36. مثل هذا المريض قد تضاءل العائد الوريدي (مما يقلل من التحميل المسبق للقلب ، أي الضغط الوريدي الأذيني الأيمن أو الوداجي) ووظيفة القلب المكتئبة في نفس الوقت²،^15،35،36. لذلك ، عند خط الأساس ، يظهر هذا المريض مورفولوجيا دوبلر الوريدية المستمرة منخفضة JVP التي تزداد (أي تصبح أكثر نبضا) أثناء تحدي التحميل المسبق دون ارتفاع كبير في ccFT. هذا يصف بشكل فعال منحنى وظيفة القلب المسطح.

يمكن لنتائج دوبلر الشرياني الوريدي المستمر أن تنبه الطبيب المعالج إلى مشاكل في PLR نفسه. على سبيل المثال ، في بعض الحالات ، قد لا يجند PLR ما يكفي من الدم الوريدي من الأطراف السفلية والدورة الدموية البلانشية لتوليد تحدي التحميل المسبق الفعال من الناحية الفسيولوجية⁴. بدون تقييم ملء القلب ، قد يؤدي ذلك إلى PLR "سلبي كاذب". ومع ذلك ، إذا رأى الطبيب استجابة قليلة ل ccFT (أي كبديل لحجم السكتة الدماغية) إلى جانب عدم وجود تغيير في الدوبلر الوريدي (أي كبديل للتحميل المسبق) ، فقد يبشر هذا ب PLR غير فعال ، كما هو موضح في الشكل 3.

أخيرا ، من الأهمية بمكان أن تكون مناورة PLR صحيحة لاسمها ، مما يعني أنه لا يوجد مجهود من قبل المريض عندما يسقط الجذع وترفع الساقين¹³. هذا يتجنب الإفرازات الأدرينالية ، والتي قد تزيد من وظيفة القلب بشكل مستقل عن العودة الوريدية. ومع ذلك ، كما هو موضح في الشكل 4 ، يمكن الإشارة إلى هذا السيناريو غير المرغوب فيه من خلال معلمات ارتفاع حجم السكتة الدماغية في الإشارة الشريانية إلى جانب مورفولوجيا دوبلر الوريدية ، مما يشير إلى انخفاض الضغط الوريدي.

الشكل 1: زيادة ميل منحنى وظيفة القلب. في مثال على النتيجة "العادية" أو "المتوقعة" ، يتطور شكل الموجة الوريدية من كونه عالي السرعة ، وسعة منخفضة ، وغير نابض إلى سرعة أقل ، وسعة أعلى ، ونابض في الشخصية. يمكن تمييز شكل الموجة الوريدية النابضة بإشارة أحادية الطور ، كما هو موضح هنا. في الوقت نفسه ، يظهر شكل موجة دوبلر الشرياني زيادة في ccFT من خط الأساس ، مما يشير إلى أن الزيادة في التحميل المسبق للقلب يقابلها ارتفاع النتاج القلبي. تشير هذه الاستجابات ، مجتمعة ، إلى منحنى "وظيفة القلب" مع منحدر حاد. يمثل المحور ص على الطيف السرعة بالسنتيمتر لكل ثانية. السرعة الموجبة هي نحو الدماغ (على سبيل المثال ، الشريان السباتي) ، في حين أن السرعة السلبية هي نحو القلب (على سبيل المثال ، السرعة الوداجية). المحور السيني على الطيف هو الوقت. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: الميل المسطح لمنحنى وظيفة القلب. تتميز الاستجابة "غير الطبيعية" أثناء تحدي التحميل المسبق بشكل موجة دوبلر الوريدية التي تتطور على النحو الوارد أعلاه ولكن مع استجابة شريانية لا تكشف عن أي تغيير كبير أو حتى انخفاض في ccFT مقارنة بخط الأساس ، كما هو موضح هنا. هذه الكوكبة من النتائج الوريدية والشريانية تشير إلى منحنى وظائف القلب المسطح أو المحتمل أن يكون ضعيفا مع زيادة التحميل المسبق. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 3: لا تغيير في الدوبلر الوريدي. يمكن أن يمثل تحدي التحميل المسبق الذي لا يظهر أي تغيير كبير في شكل موجة دوبلر الوريدي تغييرا غير كاف في ملء القلب ، مما يعني أنه لا يتوقع حدوث تغيير في الطيف الشرياني. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 4: سقوط التحميل المسبق أثناء تحدي التحميل المسبق. قد يعني تحدي التحميل المسبق الذي يظهر ارتفاع السرعة الوريدية وزيادة كبيرة في مقاييس دوبلر الشرياني زيادة النغمة الأدرينالية (أي التحفيز الودي) بحيث تزداد وظيفة القلب بشكل مستقل عن العودة الوريدية. يمكن أن يكون هذا الظرف نتيجة لرفع الساق "غير السلبي" ، على سبيل المثال ، إذا كان المريض يجهد لتغيير وضع جسمه. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 5: الجهاز على متطوع. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

Discussion

الغرض الرئيسي من هذه التجربة البصرية هو وصف بروتوكول لتتبع بدائل التحميل المسبق للقلب وإخراجه بشكل متزامن أثناء جهاز كمبيوتر تم التحقق من صحته جيدا باستخدام الموجات فوق الصوتية اللاسلكية القابلة للارتداء. الهدف ليس وصف بروتوكول دراسة محدد في المرضى ، في حد ذاته. ومع ذلك ، فإن وصف دوبلر الوريدي والشرياني المستمر بمثابة أساس عملي وفسيولوجي لتصميم الدراسات في المرضى الذين يحتاجون إلى الإنعاش (على سبيل المثال ، الفترة المحيطة بالجراحة ، الإنتان) أو إزالة الإنعاش (على سبيل المثال ، قصور القلب الاحتقاني ، غسيل الكلى ، الفشل في التحرر من التهوية الميكانيكية)^15،36.

تستخدم الطريقة الموصوفة الموجات فوق الصوتية دوبلر ذات الموجات المستمرة التي يمكن ارتداؤها والتي تقوم في نفس الوقت بإدخال الوريد والشريان الرئيسيين لاستنتاج وظيفة القلب أثناء جهاز الكمبيوتر¹⁵. من الأهمية بمكان لهذه الطريقة اختيار مريض مناسب ومتعاون وضمان الحد الأدنى من تغيير الزاوية بين الأوعية ومحول الطاقة طوال التقييم. علاوة على ذلك ، فإن ضمان سرعة شق ثنائي واضح ومتسق أمر بالغ الأهمية للسماح بالقياس المتسق للوقت الانقباضي. أخيرا ، يجب على المستخدم تقدير مورفولوجيا دوبلر الوريدية وتباينها عبر طيف من الضغط الوريدي الوداجي (JVP) ، كما تمت مناقشته أعلاه في النتائج التمثيلية.

كتعديل للطريقة الموصوفة ، بدلا من PLR ، قد يتكون الكمبيوتر من ضخ سريع للسائل الوريدي⁹ ، أو تحريك مريض ضعيف تماما من أفقي إلى رأسه لأسفل بمقدار 15-30 درجة (أي وضع Trendelenburg)¹⁰ ، أو مناورات تنفسية مثل انسداد الزفير^{النهائي 34}. هذه الأساليب مفيدة من حيث أن هناك حركة أقل للمريض ، وظاهريا ، انخفاض خطر تغيير الزاوية أثناء التقييم. بشكل عام ، يتطلب استكشاف أخطاء جميع أجهزة الكمبيوتر باستخدام الموجات فوق الصوتية القابلة للارتداء وضعا ثابتا للرقبة ، أو مادة لاصقة إضافية لتأمين زاوية الرنين ، أو إطالة التقييم عند حدوث قطع أثرية صوتية أو إزالة اللزوجة ، أو إعادة وضع الجهاز ، أو إضافة هلام الموجات فوق الصوتية لتحسين الاقتران الصوتي للمريض³¹.

هناك قيود على طريقة الاستدلال القلبي الوعائي الموصوفة في هذه المخطوطة. فيما يتعلق بالإشارة الوريدية الوداجية ، فإن مورفولوجيا دوبلر هي بديل للضغط الوريدي الوداجي ، والذي هو في حد ذاته بديل للضغط الأذيني الأيمن³⁷،³⁸،^39،40. لذلك ، ليس هناك يقين من زيادة التحميل المسبق للقلب بناء على تغييرات دوبلر الوريدية وحدها. ومع ذلك ، فإن شكل موجة دوبلر الوريدي يغير مورفولوجيته بناء على انحرافات الضغط في الأذين الأيمن¹⁷،^18،41 ؛ وقد لوحظ هذا في العديد من الأوردة الكبيرة بالإضافة إلى الوداجي. على سبيل المثال ، تقييمات الوريد الأجوف العلوي والسفلي والأوردة الكبدية والبابية والوريدية والفخذية كلها تقدر نوعيا الضغط الوريدي⁴². وبشكل أكثر تحديدا ، تتشكل موجة السرعة الوريدية البارزة أثناء الانقباض من خلال النزول x للضغط الأذيني الأيمن وموجة السرعة الانبساطية عن طريق نزول y للضغط الأذيني الأيمن. يرجع أدنى مستوى السرعة بين الانقباض والانبساط إلى الضغط الأذيني الأيمن "موجة v"¹⁶،¹⁷،^18،42.

بالإضافة إلى ذلك ، في حين أن مدة الانقباض الميكانيكي تتناسب طرديا مع حجم السكتة الدماغية ، فإن الوقت الانقباضي ، على غرار SV ، يتم التوسط فيه من خلال معدل ضربات القلب ، والتحميل المسبق ، والتحميل اللاحق ، والانقباض⁴³. بينما تصحح معادلة ccFT معدل ضربات القلب ، فإن أحد قيود ccFT كبديل لحجم السكتة الدماغية هو أنه يتم تحديده بواسطة مدخلات ديناميكية الدم الأخرى. ومع ذلك ، فقد ثبت أن الزيادات في ccFT بمقدار 7 مللي ثانية على الأقل 24 أو بنسبة + 2٪ -4٪ تكتشف بدقة زيادة بنسبة 10٪ في SV في المرضى المصابين بأمراض خطيرة 24 ، والمتطوعون الأصحاء الذين يقومون بمناورة تعديل التحميل المسبق ^44,45 ، والمتطوعون الأصحاء الذين يخضعون لمحاكاة إنعاش نزيف معتدل إلى شديد²⁷. علاوة على ذلك ، تم استخدام ccFT لتتبع SVs المتغيرة بدقة في السكان الجراحيين الاختياريين أثناء المناورات التنفسية⁴⁶. وبالتالي ، بافتراض أن التحميل اللاحق والانقباض ثابتان نسبيا أثناء جهاز كمبيوتر مركز ، فإن ccFT يختلف بشكل أساسي بسبب التغييرات في SV.

علاوة على ذلك ، لم يتم بعد توضيح موانع الاستعمال المطلقة والنسبية لهذا النهج ، خاصة في المرضى. كما ذكر أعلاه ، من المحتمل أن تكون موانع الاستعمال الأكثر شيوعا هي عدم القدرة على التعاون (على سبيل المثال ، الهذيان ، والتحدث ، والحركة ، والقسوة). هذا صحيح بالنسبة للعديد من أجهزة مراقبة العلامات الحيوية الحديثة ، على الرغم من أن الموجات فوق الصوتية القابلة للارتداء حساسة بشكل خاص للنطق وحركة الرقبة. وفقا لذلك ، يعمل الجهاز بشكل جيد للغاية في المرضى الذين يعانون من التنبيب والشلل في غرفة العمليات ؛ يتم حاليا تسجيل دراسة باستخدام الجهاز على المرضى الذين يتلقون تطعيم مجازة الشريان التاجي الاختيارية. الاختلاف الفسيولوجي بين الشرايين السباتية المتعارضة في مريض معين ممكن. ومع ذلك ، يتم تخفيف هذا القلق لأنه ، في نموذج الكمبيوتر الشخصي ، يعمل المريض كعنصر تحكم خاص به (أي تدخل ما قبل البعد). وفقا لذلك ، نتوقع أنه في حين أن الجوانب المختلفة للرقبة (الشكل 5) قد تنتج إشارات دوبلر وريدية وشريانية مختلفة قليلا ، يجب أن يكون التغيير ثابتا باستثناء أي تشوهات كبيرة من جانب واحد (مثل التضيق). قد تسبب القيود الجسدية أيضا مشاكل (على سبيل المثال ، الخطوط المركزية ، أو أطواق عنق الرحم ، أو أحزمة بضع القصبة الهوائية ، أو الصدمة ، أو الرقاب القصيرة ، أو حداب عنق الرحم الشديد). موانع الفسيولوجية مثل تضيق الشريان السباتي المعتدل إلى الشديد ، تضيق الأبهر ، عدم انتظام ضربات القلب ، وأنماط الجهاز التنفسي غير الطبيعية هي أيضا مصدر قلق محتمل. بشكل عام ، ومع ذلك ، فإن PLR مع مقاييس في الوقت الحقيقي للنتاج القلبي مقاوم للعديد من هذه المشكلات ، بما في ذلك عدم انتظام ضربات القلب ^4,11. يتم حاليا دراسة الجهاز في كل من مرضى قسم الطوارئ الذين يتنفسون تلقائيا وفي غرفة العمليات. سيتم استخلاص النسبة مع الإشارات غير القابلة للاستخدام من هذه البيانات.

تكمن أهمية الطريقة الموضحة أعلاه في أن الموجات فوق الصوتية الملتصقة يمكنها أخذ عينات من دقائق من البيانات المستمرة ، في حين أن الأساليب المحمولة باليد تقتصر عادة على بضع دورات قلبية^48,49. بالإضافة إلى ذلك ، يقيس برنامج الموجات فوق الصوتية القابلة للارتداء معامل دوبلر الشرياني للتباين. من هذا ، يتم تنفيذ "نافذة ذكية" لأخذ عينات من عدد كاف من دورات القلب عند خط الأساس وأثناء التدخل. تصمم هذه الأداة الإحصائية دقة القياس لكل تحدي^{تحميل مسبق 47}. علاوة على ذلك ، بالنظر إلى أن الموجات فوق الصوتية القابلة للارتداء تظل مثبتة على المريض ، فإن خطر العوامل البشرية^50,51 التي تزيد من تباين القياس يتضاءل ؛ هذا ينطبق على كل من التشقق الشرياني والوريدي. جانب آخر مهم من هذه الطريقة هو أن تقييم دوبلر الوريدي والشرياني المعاصر يسمح للطبيب بتقييم التحميل المسبق للقلب بشكل غير مباشر أثناء المناورة الديناميكية. هذا موصى به من قبل الخبراء في هذا المجال¹³ ولكن نادرا ما يتم إجراؤه لأن قياس الضغط الأذيني الأيمن مرهق. وفقا لذلك ، يعطي دوبلر الشرياني الوريدي المستمر أثناء الكمبيوتر صورة أعمق لوظيفة القلب بجانب السرير. في حين أن هذه الطريقة الموصوفة أعلاه يمكن استخدامها للحكم على إنعاش السوائل عن طريق الوريد ، إلا أنها تبشر أيضا بقياس "إزالة الإنعاش"^15,52 أو التنبؤ بالفطام من التهوية الميكانيكية ⁵³ ويجب استكشافها في الأبحاث السريرية المستقبلية. على سبيل المثال ، قد يتم الكشف عن إدرار البول للمرضى الذين يعانون من الحمل الزائد للحجم من خلال علامات انخفاض الضغط الأذيني الأيمن داخل إشارة دوبلر الوريدية مع تقدم إزالة الحجم. علاوة على ذلك ، إذا تلقى المريض PLR قبل وبعد غسيل الكلى ، فإن التغيير في مقاييس دوبلر الشرياني يجب أن يشير إلى زيادة وظائف القلب ، كما ورد سابقا⁵².

من الأفضل تحقيق طريقة دوبلر الشرياني الوريدي المستمر أثناء الكمبيوتر الشخصي باتباع الخطوات العامة الست الموضحة أعلاه في قسم البروتوكول. يساعد نظام الموجات فوق الصوتية دوبلر الجديد واللاسلكي القابل للارتداء هذا النموذج من خلال الالتزام بالمريض وتمكين زاوية صدى ثابتة نسبيا أثناء تغيير التحميل المسبق. بشكل أساسي ، قد يوضح دوبلر المتزامن والفوري والشرياني الوريدي محوري علاقة فرانك-ستارلينج-سارنوف ، وبالتالي يعطي رؤى جديدة حول وظيفة القلب. هذا مهم بشكل خاص عند إدارة المرضى المصابين بأمراض حادة. ويمكن تحسين كل من إدارة الحجم والإزالة من خلال هذا النهج الجديد. في حين أن المناقشة أعلاه تقتصر إلى حد كبير على تطبيقات المرضى الداخليين ، فإن الاستخدامات الإضافية للمرضى الخارجيين في مجالات قصور القلب الاحتقاني والفشل الكلوي المزمن وارتفاع ضغط الدم الرئوي هي أيضا احتمالات. وفقا لذلك ، قد يفتح دوبلر الشرياني الوريدي المستمر قنوات استكشاف غير متوقعة داخل ديناميكا الدم والتخصصات الطبية ذات الصلة.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
FloPatch	Flosonics
iPad	Apple
ultrasound gel