استكشاف أخطاء FoCUS في الحصول على الصور: تحديد موضع المريض ومعالجة محول الطاقة وتحسين الصورة

Summary

هنا ، نقدم بروتوكولا للسماح لمقدمي الخدمة بإجراء الموجات فوق الصوتية المركزة للقلب (FoCUS) في البيئة السريرية. نصف طرق معالجة محول الطاقة ، ونراجع المزالق الشائعة لحركات محول الطاقة ، ونقترح نصائح لتحسين استخدام محول الصفيف المرحلي.

Abstract

الموجات فوق الصوتية المركزة للقلب (FoCUS) هي تطبيق محدود يجريه الطبيب لتخطيط صدى القلب لإضافة معلومات في الوقت الفعلي إلى رعاية المرضى. هذه الفحوصات بجانب السرير موجهة نحو حل المشكلات ، ويتم إجراؤها بسرعة وبشكل متكرر ، وذات طبيعة نوعية إلى حد كبير. تشمل الكفاءة في FoCUS إتقان المهارات التجسيمية والحركية النفسية المطلوبة لمعالجة محول الطاقة والحصول على الصور. تتطلب الكفاءة أيضا القدرة على تحسين الإعداد ، واستكشاف أخطاء الحصول على الصور وإصلاحها ، وفهم قيود التصوير بالموجات فوق الصوتية بسبب البيئات السريرية المعقدة وأمراض المريض. تقدم هذه المقالة مفاهيم للحصول على صور ثنائية الأبعاد (الوضع B) ناجحة وعالية الجودة في FoCUS.

يمكن تطبيق مفاهيم الحصول على صور عالية الجودة على جميع النوافذ التصوير بالموجات فوق الصوتية المنشأة لامتحان FoCOS: المحور الطويل شبه القصي (PLAX) ، والمحور القصير شبه القصي (PSAX) ، والغرفة الرباعية القمية (A4C) ، والغرف الرباعية تحت الضلعية (SC4C) ، والوريد الأجوف السفلي (IVC). تم ذكر وجهات النظر القمية المكونة من خمس غرف (A5C) والمحور القصير دون الضلعي (SCSA) ، ولكن لم تتم مناقشتها بعمق. كما يتم توفير شكل عملي يوضح حركات محول الصفيف المرحلي ليكون بمثابة مساعدة معرفية أثناء الحصول على صورة FoCOS.

Introduction

الموجات فوق الصوتية المركزة للقلب (FoCUS) هي تطبيق محدود يقوم به الطبيب لتخطيط صدى القلب يوفر معلومات تشريحية وفسيولوجية ووظيفية فورية لرعاية المرضى. هذه الاختبارات ، التي تتكون من خمس طرق عرض كلاسيكية ، موجهة نحو حل المشكلات ، ويتم إجراؤها في الوقت الفعلي بجانب السرير ، ولا تحل محل اختبارات تخطيط صدى القلب الشاملة ^1,2. نظرا للطبيعة المركزة لهذه الاختبارات ، غالبا ما يتم إجراؤها بشكل متكرر عندما تكون هناك حاجة إلى تغييرات الحالة السريرية أو المراقبة التسلسلية. من المهم الحصول على تدريب موحد والحصول على صور كافية لجميع وجهات النظر الخمس ، عندما يكون ذلك ممكنا ، حيث قد توفر بعض وجهات النظر معلومات محدودة اعتمادا على المريض الفردي وعلم الأمراض.

استخدام FoCUS يتوسع بسرعة. العديد من المناظر الطبيعية السريرية ، مثل التخدير المحيط بالجراحة والرعاية الحرجة وطب الطوارئ¹،^{2،3 ،} تستخدم الآن بشكل روتيني FoCUS. تتبنى الأجنحة الطبية للمرضى الداخليين وأماكن الرعاية السريرية للمرضى الخارجيين أيضا هذه الأداة لتعزيز الممارسة السريرية^4،5،6. نتيجة لذلك ، نشرت العديد من الهيئات المجتمعية ، مثل الجمعية الأمريكية لتخطيط صدى القلب ، وجمعية طب الرعاية الحرجة ، والكلية الأمريكية لأطباء الطوارئ ، إرشادات وتوصيات لكفاءة FoCUS ونطاق الممارسة^7،8،9. في حين أن هذه المبادئ التوجيهية والتوصيات غير مقننة ، فإن الكثير من المحتوى متسق ويؤثر على مناهج تدريب FoCUS¹⁰.

بالإضافة إلى التعليم وتفسير الصور ، تشمل الكفاءة في FoCUS إتقان مجموعات المهارات التجسيمية والحركية. تشير مهارة التوضيع التجسيمي إلى تحديد المواقع بدقة لمحولات الطاقة بالموجات فوق الصوتية على الجسم ، بناء على السمات التشريحية ثلاثية الأبعاد. تصف المهارة الحركية النفسية العلاقة بين الوظيفة المعرفية والحركة الجسدية التي تؤثر على التنسيق والبراعة والتلاعب. إن توسيع المعرفة والوعي حول هذه المهارات يدعم تطوير متدربي FoCUS.

تقدم هذه المقالة مفاهيم للحصول على صور عالية الجودة في FoCUS ، مع كل من الاعتبارات العملية والاهتمام بمجموعات المهارات التجسيمية والحركية. على وجه التحديد ، يناقش الوضع الأمثل للمريض ، ومعالجة محول الطاقة ، ويقترح نصائح لتحسين استخدام محول الصفيف المرحلي. أخيرا ، يفحص تحسين الصورة ل 2-dimension (وضع B أو وضع 2-D) وأنماط الحركة (وضع M).

Protocol

هذه المادة هي العمل الأصلي للمؤلفين ، والذي لم يتم نشره من قبل في مكان آخر. البروتوكول الموصوف هو للاستخدام السريري وليس لأغراض البحث. تم الحصول على صور مجهولة الهوية من نموذج متطوع في بيئة غير سريرية. لم يسع المؤلفون إلى تحديد رسمي "غير منظم" من IRB وفقا للسياسة المؤسسية ، حيث يقع النشاط خارج القاعدة المشتركة وتعريفات إدارة الغذاء والدواء لأبحاث الموضوع البشري.

1. محول الطاقة

1. استخدم محول الصفيف المرحلي. هذا محول طاقة 4-12 ميجاهرتز يخترق عمق الفضاء الصدري ، نظرا لتردده المنخفض مقارنة بمحولات الطاقة بالموجات فوق الصوتية الأخرى.
   1. حدد محول الصفيف المرحلي باستخدام زر الفحص الموجود على الجهاز واختر فحص القلب أو ما يعادله من الاختبارات المتاحة.
2. تدرب مع محولات الطاقة من بائعين مختلفين لاكتساب الخبرة وصقل مجموعة المهارات المعرفية للفرد لمعالجة محول الطاقة.
3. تدرب على معالجة محول الطاقة بكلتا يديه لتطوير البراعة ، والتي قد تكون مطلوبة عند العمل في بيئات سريرية محدودة.
4. ثبت اليد المهيمنة أثناء حمل محول الموجات فوق الصوتية على المريض ، مع وسادة الدهون في الجانب الإنسي من اليد.
   ملاحظة: يوفر هذا ثباتا إضافيا ويقلل من الخطأ الناتج عن الحركات الكبيرة. يؤدي إمساك محول الطاقة من القاعدة ، دون تثبيت ، إلى حركات غير مقصودة ، مما يمنع القدرة على الحفاظ على محور الصورة واتجاهها.
5. استخدم يدين لمعالجة محول الطاقة لتحسين عمليات الضبط فائقة الدقة المطلوبة غالبا للحصول على أفضل رؤية. ضع اليد المهيمنة على قاعدة محول الطاقة مع اليد غير المهيمنة على ذيل محول الطاقة ، مما يوفر ثباتا إضافيا وحركة موجهة.

2. وضع المريض

1. احصل على طرق عرض PLAX و PSAX و A4C و SC4C و IVC في وضع الاستلقاء.
2. اطلب من المريض مد ذراعه اليسرى فوق رأسه والاستلقاء على جانبه الأيسر ، والحصول على صور في هذا الوضع إذا تعذر الحصول عليه في وضع الاستلقاء.
   ملاحظة: ينتج عن هذا توسيع المساحات الوربية لنوافذ التصوير الأكبر.
   1. ضع إسفين أو بطانية خلف الجذع العلوي الأيمن للمريض إذا لم يتمكن المريض من الدوران بسهولة إلى 45 درجة ، أو إعادة وضع أطرافه. غالبا ما يحتاج مرضى وحدة ما بعد الجراحة والعناية المركزة إلى الدعم للحفاظ على الوضع المناسب لفحص FoCOS.
3. قم بثني الثدي حسب رغبة المريض ، وتأكد من أن المريض على دراية بمكان وضع الترجام قبل بدء الفحص.
4. التلاعب بأنسجة الثدي للسماح بالحصول على الصورة المثلى.
   1. إذا كان قادرا ، اطلب من المريض المساعدة في تحريك أنسجة الثدي بيده اليمنى.
5. ناقش مدى ملاءمة إزالة أو نقل المراقبين مسبقا مع الممرضات بجانب السرير ومقدمي الخدمات الآخرين ذوي الصلة.
6. لا تقم بتغيير أو إزالة الأنابيب أو الخطوط أو المصارف لأغراض التصوير. ناقش مدة الأجهزة مع مقدمي الخدمات المعنيين وفكر في إعادة تصوير المريض بعد إزالته.

3. التلاعب محول الطاقة

1. تقدير وفهم تعريفات حركات محول الطاقة للسماح بالحصول على الصورة على النحو الأمثل ، وتوفير مصطلحات متسقة للتواصل بين مقدمي الخدمات ، خاصة أثناء التدريس (الشكل 1 والجدول 1).

4. 2-D صورة الأمثل

1. اضبط العمق (حوالي 12-16 سم ، حسب العرض) لرؤية هيكل الاهتمام.
2. اضبط الكسب لتحسين سطوع الصورة.
3. اضبط التركيز على عمق هيكل الاهتمام من أجل تحسين الدقة.

5. وضع الحركة (وضع M)

1. استخدم الوضع M لعرض خط مسح ضوئي واحد (أينما تم وضع المؤشر) لصورة الوضع B (المحور Y) مقابل الوقت (المحور X).
   ملاحظة: يمكن أن يساعد هذا الوضع المشغلين على فهم العلاقة الديناميكية للهياكل المختلفة بمرور الوقت وهو مفيد في العديد من التقييمات المختلفة ، بما في ذلك حجم IVC وتنوعه وفصل الحاجز بالنقطة E (EPSS).
2. استخدم الزر الذي يحتوي على الحرف "M" لتشغيل الوضع M.
   ملاحظة: سيكون الوضع M زر تشغيل / إيقاف فريد لكل جهاز.

6. المحور الطويل شبه القصي (PLAX)

ملاحظة: يشير PLAX إلى الحصول على صورة على طول المحور الطويل للقلب (الشكل 2).

1. ضع المريض في وضع ضعيف. إذا كانت هناك صعوبة في الحصول على صورة PLAX ، ضع المريض على جانبه الأيسر ومد ذراعه فوق رأسه ، إن أمكن.
2. ضع محول الطاقة بزاوية مائلة بين الفضاء الوربي الثالث والخامس للمنطقة شبه القصية اليسرى ، مع إشارة علامة محول الطاقة إلى الكتف الأيمن للمريض.
   1. تصور البطين الأيمن، والبطين الأيسر، والأذين الأيسر، والصمام التاجي، ومجرى تدفق البطين الأيسر، والصمام الأبهري، والشريان الأورطي الصدري النازل في هذه الصورة.
   2. تصور فتح وإغلاق الصمام التاجي والصمام الأبهري معا ، لضمان عدم تقصير الصورة. Foreshortening هو المكان الذي لا تخترق فيه طائرة الموجات فوق الصوتية القمة الحقيقية للهيكل ، مما يؤدي إلى تغيير الصورة المتصورة.
3. 2-D صورة الأمثل
   1. ابدأ بعمق أولي يبلغ حوالي 15-20 سم. اضبط العمق بحيث يكون طرف الصمام التاجي في وسط الصورة، ويكون الشريان الأورطي الصدري الهابط (عميقا إلى الأذين الأيسر) مرئيا.
   2. اضبط الكسب لزيادة رؤية عضلة القلب والصمام التاجي.
   3. انقل التركيز إلى المنطقة محل الاهتمام، والأكثر تركيزا على عمق الصمام التاجي.
   4. استخدم الوضع M ل EPSS أو التقصير الجزئي.

7. المحور القصير شبه القصي (PSAX ؛ الشكل 3)

1. ضع المريض في نفس وضع PSAX المستخدم في PLAX.
2. ضع محول الطاقة حوالي 90 درجة بالنسبة إلى محول الطاقة في PLAX.
   1. احصل على PLAX الأمثل وقم بتدوير محول الطاقة ببطء في اتجاه عقارب الساعة دون رفع محول الطاقة من صدر المريض ، حتى يتم توجيه محول الطاقة بشكل غير مباشر عبر الفضاء الوربي الثالث إلى الخامس من المنطقة شبه القصية ، مع إشارة علامة محول الطاقة إلى الكتف الأيسر للمريض.
      ملاحظة: يمكن أن يؤدي الدوران الزائد بعد 90 درجة إلى تسطيح الحاجز بين البطينين ، ويظهر بشكل خاطئ كحجم البطين الأيمن أو الضغط الزائد.
   2. قم بإمالة محول الطاقة حتى يتم تصور عضلات منتصف الحليم لتقييم FoCOS.
      ملاحظة: يجب أن تتحرك العضلات الحليمية بالتزامن مع جدار البطين الأيسر. إذا بدت العضلات الحليمية وكأنها ترتد أو ترفرف بشكل مستقل عن جدار البطين الأيسر ، فقد يشير ذلك إلى أن الصورة تلتقط وريقة الصمام التاجي نتيجة لكونها خارج المحور.
   3. قم بإمالة الترجام نحو قاعدة القلب، لتصور الصمام التاجي ثنائي الوريقات متبوعا في البداية بالصمام الأبهري ثلاثي الوريقات.
3. 2-D صورة الأمثل
   1. ابدأ بصورة أعمق (حوالي 16 سم) لتحديد أي انصباب جنبي.
   2. اضبط العمق ليشمل العمق الكامل للبطين الأيسر وبضعة سنتيمترات بعده ، لضمان رؤية الانصباب التأموري بالكامل.
   3. اضبط الكسب لتحقيق أقصى قدر من التصور للحاجز والعضلات الحليمية.
   4. اضبط التركيز على العضلات الحليمية.

8. عرض قمي من أربع غرف (A4C ؛ الشكل 4)

ملاحظة: يتم الحصول على الصور في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) ، وتجاويف الصدر الملتهبة ، بشكل أكثر وسطية ، والصور في المرضى الذين يعانون من تضخم البطين الأيسر (LVH) أو قصور القلب مع انخفاض الكسر القذفي (HFrEF) لها وجهة نظر أكثر جانبية.

1. ضع المريض مع تمديد ذراعه اليسرى فوق رأسه والاستلقاء على جانبه الأيسر. إذا كان هناك قطعة أثرية كبيرة موجودة ، اطلب من المريض الزفير وحبس أنفاسه لتقليل القطع الأثرية الرئوية.
2. ضع الترجام في الفضاء الوربي من الرابع إلى السادس على طول الخط الإبطي الأمامي الأيسر (تحت الجانبي للعضلة الصدرية اليسرى) ، مع توجيه علامة محول الطاقة نحو الإبط الأيسر. حرك محول الطاقة الجانبي أو الإنسي أو الذيلي، حسب الحاجة للحصول على عرض A4C مثالي.
   1. ارفعي أنسجة الثدي وادفعي بأعلى على طول الطية تحت الثديية حسب الحاجة.
   2. إذا لم يتم تصور قمة البطين الأيسر بشكل كامل ، فحرك الترجام الجانبي أثناء توجيه الترجام نحو الكتف الأيمن.
   3. ضع العلامة على محول الصفيف المرحلي بين موضعي الساعة الثانية والثالثة. في القلب الطبيعي ، تكون قمة البطين الأيسر في أعلى ووسط القطاع ، والبطين الأيمن مثلث وأصغر ، ويجب أن تكون عضلة القلب موحدة من القمة إلى الصمامات الأذينية البطينية. إذا لم يكن الأمر كذلك ، فقد يتم تقصير الصورة ، ويجب تحسينها والحصول عليها من مساحة ونية أقل.
   4. قم بإمالة رأس الترجام بزاوية 60 درجة تقريبا ، بحيث يمكن لمنظر A4C التقاط صورة قلبية A4C تشمل كلا من الأذينين والبطينين والحاجز بين البطينين والأجزاء الجانبية من الحلقة ثلاثية الشرف والتاجية. يجب ألا يكون الصمام الأبهري ومجرى تدفق البطين الأيسر موجودين في عرض A4C ، ويكونان موجودين فقط في منظر خمس غرف قمي.
   5. تصور الصمام التاجي والصمامات ثلاثية الشرف والحاجز بين البطينين على صورة A4C. إذا لم يتم تصور كل من الصمامات والحاجز بين البطينين ، فيجب تحسين الصورة بشكل أكبر.
   6. حرك المجس لأعلى أو لأسفل في مساحة الضلع وقم بإمالة قاعدة محول الطاقة لأسفل (بشكل جملجي) لتحسين صورة الصمامات. إذا كانت قاعدة الترجام مائلة جدا لأسفل (الجمجمة) ، فسيظهر منظر قمي من خمس غرف ، بما في ذلك الصمام الأبهري ، ويجب إمالة محول الطاقة للخلف (ذيليا) لتحسين عرض A4C. إذا كانت قاعدة محول الطاقة مائلة جدا لأعلى (ذيليا) ، فسيظهر الجيب التاجي ، ويجب إمالة محول الطاقة لأسفل (الجمجمة).
   7. قم بتدوير قاعدة محول الطاقة باتجاه خط الوسط للمريض لتحسين موضع الحاجز بين البطينين ، والذي يجب أن يكون رأسيا في وسط الصورة. يجب أن تكون هناك حاجة إلى الحد الأدنى من الدوران. إذا تم تدويرها بشكل مفرط ، ملاحظة منظر من غرفتين.
3. 2-D صورة الأمثل
   1. قم بزيادة العمق ليشمل كلا الأذينين في أعمق نقطة في الصورة ، بالإضافة إلى استيعاب الجدران الخالية من البطين الأيسر والأيمن (حوالي عمق أولي يبلغ 20 سم).
   2. اضبط الكسب لزيادة الرؤية إلى أقصى حد ، مما يؤدي غالبا إلى زيادة صدى عضلة القلب ، وحلقة الصمامات التاجية ، وحلقة الصمامات ثلاثية الشرف.
   3. اضبط التركيز على عمق الحلقات الصمامية (الحلقة ثلاثية الشرف هي الأكثر استخداما). سيكون هذا العمق مناسبا أيضا عند الانتقال إلى عرض قمي خماسي ، إذا رغبت في ذلك.

9. عرض تحت الضلع أربع غرف (SC4C ؛ الشكل 5)

1. ضع المريض مستلقيا لمنظر الغرفة تحت الضلعية الأربعة. ثني ركبتي المريض ، ودعمهم للحفاظ على الوضع المرن ، لتقليل قوة عضلات البطن لتسهيل ضغط محول الطاقة.
2. ضع الترجام بشكل مسطح تقريبا على بطن المريض تحت الكسيفوئيد ، مع وضع يد المشغل أعلى محول الطاقة مما يوفر ضغطا رأسيا. ابحث عن الكبد ، ثم أسقط محول الطاقة بزاوية ضحلة (غالبا أقل من 30 درجة) مقابل الجزء تحت الكسيفوئيد من بطن المريض بطريقة الرأس ، مع علامة محول الطاقة على الجانب الأيسر للمريض ، تشير تقريبا إلى الساعة الثالثة. قم بتضمين الكبد في الصورة بحيث يمكن استخدامه كنافذة صوتية للحصول على هذه الصورة.
   1. أمسك الجوانب الجانبية لمحول الطاقة بالأصابع ، وليس أسفل محول الطاقة ، لتسطيح المجس بشكل مناسب. استخدم السبابة لتوفير ضغط لأسفل.
3. 2-D صورة الأمثل
   1. ابدأ بعمق أولي يتراوح بين 18 و 24 سم. اضبط العمق ليشمل الكبد كنافذة تصوير بالموجات فوق الصوتية للموجات فوق الصوتية. يختلف العمق الأمثل من مريض لآخر بناء على عادات جسم المريض وحجم الكبد.
   2. قلل الكسب ، حيث يوفر الكبد غالبا وسيلة جيدة لنقل الموجات الصوتية.
   3. زيادة النقاط المحورية للتركيز على الهياكل القلبية ذات الأهمية أسفل الكبد.
   4. اطلب من المرضى غير الخاضعين للتنبيب إجراء تعليق شهيقي ، لأن هذا غالبا ما يزيد من جودة الصورة.

10. الوريد الأجوف السفلي (IVC; الشكل 6)

1. ضع المريض مستلقا لعرض IVC.
2. ابدأ بالمنظر تحت الضلعي ، ثم قم بتدوير محول الطاقة عكس اتجاه عقارب الساعة حتى يتم تقدير التقاء الأذين الأيمن و IVC ، ويتم وضع محول الطاقة طوليا في الجزء العلوي من البطن ، على يمين خط الوسط للمريض. قم بتحسين الصورة عن طريق إمالة محول الطاقة حتى يتم تصور IVC بالكامل ، ثم عن طريق هز رأس محول الطاقة حتى يتم تصور التقاء IVC والأذين الأيمن بالكامل. اضبط محول الطاقة (في أغلب الأحيان بأقل قدر من الدوران) حتى يتم تصور IVC عبر الشاشة بأكملها.
   1. تصور الأذين الأيمن و IVC والكبد والوريد الكبدي في عرض مثالي.
   2. لا تخلط بين IVC والشريان الأورطي. يتم ترك الشريان الأورطي الجانبي لل IVC ولن يلمس الكبد. سوف يلمس IVC الكبد دائما ، وغالبا ما يكون محاطا بالكبد على كلا الجانبين.
      1. نقدر أنه يمكن رؤية الأوردة الكبدية غالبا عند دخولها إلى IVC ، مما يوفر طريقة أخرى لإثبات أن التركيب الذي يتم تصويره هو IVC.
      2. استخدم سرعة موجة النبض لتصور شكل الموجة الوريدية (مقابل الشريانية) ، وتأكد من أن الوعاء الذي يتم تصويره هو IVC وليس الشريان الأورطي.
3. قم بقياس أقطار IVC عند خط المنتصف ومنتصف انتهاء الصلاحية. لا تقيس قطر IVC إلى الجانب الذي يمكن أن يقلل من قطر IVC.
4. 2-D صورة الأمثل
   1. قلل العمق ليشمل IVC فقط. لا تقم بتضمين العمود الفقري في الصورة.
   2. اضبط الكسب ليكون هو نفسه بالنسبة للعرض دون الضلعي.
   3. اضبط التركيز على عمق IVC.
   4. ضع المؤشر على بعد 1-3 سم من التقاء IVC والأذين الأيمن ، وقم بتطبيق الوضع M لتقييم التباين التنفسي ل IVC.

النتائج

يتم عرض الصور التمثيلية التي تم الحصول عليها من بروتوكول الموجات فوق الصوتية المركزة للقلب المعروضة أعلاه في الشكل 2 والشكل 3 والشكل 4 والشكل 5 والشكل 6 ، مما يوضح جدوى التقنية الموصوفة. تم التقاط ه...

Discussion

الهدف من هذا المنشور هو تقديم توصيات عملية وأفضل الممارسات لتحقيق صور FoCUS المثلى في البيئات السريرية الصعبة. أعطت الندوات الرسمية بالموجات فوق الصوتية والخبرة السريرية وملاحظات المتعلمين أثناء التدريس العملي نظرة ثاقبة على المزالق والميول الأقل مثالية. نتيجة لذلك ، أصبحت العديد من العو?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Aquasonic ultrasound gel	Parker	30592052	https://dr.graphiccontrols.com/en/catalog/ultrasound-gel/parker-laboratories-01-50-aquasonic-100-gel-5l-1332e66e/
Philips Sparq ultrasound machine	Phillips		https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC795090CC/sparq-ultrasound-system#documents