פתרון בעיות ברכישת תמונות FoCUS: מיקום מטופלים, מניפולציה של מתמרים ואופטימיזציה של תמונות

Summary

כאן, אנו מציגים פרוטוקול המאפשר לספקים לבצע אולטרסאונד לב ממוקד (FoCUS) בסביבה הקלינית. אנו מתארים שיטות למניפולציה של מתמרים, סוקרים מלכודות נפוצות של תנועות מתמרים ומציעים עצות למיטוב השימוש במתמרים במערך בשלבים.

Abstract

אולטרסאונד לב ממוקד (FoCUS) הוא יישום מוגבל המבוצע על ידי קלינאי של אקוקרדיוגרפיה כדי להוסיף מידע בזמן אמת לטיפול בחולה. בחינות אלה ליד המיטה הן מכוונות לבעיות, מבוצעות במהירות ובאופן חוזר ונשנה, ואיכותיות במידה רבה בטבען. מיומנות ב- FoCUS כוללת שליטה במיומנויות הסטריאוטקטיות והפסיכומוטוריות הנדרשות למניפולציה של מתמרים ורכישת תמונות. מיומנות דורשת גם את היכולת לייעל את ההתקנה, לפתור בעיות של רכישת תמונה ולהבין את המגבלות הסונוגרפיות בגלל סביבות קליניות מורכבות ופתולוגיה של המטופל. מאמר זה מציג רעיונות לרכישת תמונה דו-ממדית (מצב B) מוצלחת ואיכותית ב-FoCUS.

מושגים של רכישת תמונה באיכות גבוהה ניתן ליישם על כל החלונות הסונוגרפיים שנקבעו של בחינת FoCUS: ציר ארוך parasternal (PLAX), ציר קצר parasternal (PSAX), apical ארבעה תאים (A4C), subcostal fourchamber (SC4C), ואת הווריד נבוב נחות (IVC). תצוגות חמשת התאים (A5C) והתת-קוסטליות של הציר הקצר (SCSA) מוזכרות, אך אינן נדונות לעומק. דמות פרגמטית הממחישה את תנועותיו של מתמר מערך השלבים מסופקת גם כדי לשמש כסיוע קוגניטיבי במהלך רכישת תמונת FoCUS.

Introduction

אולטרסאונד לב ממוקד (FoCUS) הוא יישום מוגבל המבוצע על ידי קלינאי של אקוקרדיוגרפיה המספק מידע אנטומי, פיזיולוגי ותפקודי מיידי לטיפול בחולה. בדיקות אלה, המורכבות מחמש תצוגות קלאסיות, הן מונחות בעיות, מבוצעות בזמן אמת ליד המיטה, ואינן מחליפות בדיקות אקוקרדיוגרפיה מקיפות ^1,2. בהתחשב באופי הממוקד של בדיקות אלה, הן מבוצעות לעתים קרובות שוב ושוב כאשר המצב הקליני משתנה או ניטור סדרתי נדרש. חשוב לקבל הכשרה סטנדרטית ולקבל תמונות נאותות של כל חמש התצוגות, במידת האפשר, מכיוון שתצוגות מסוימות עשויות לספק מידע מוגבל בהתאם למטופל ולפתולוגיה הבודדים.

השימוש ב- FoCUS מתרחב במהירות. נופים קליניים רבים, כגון הרדמה פרי-ניתוחית, טיפול נמרץ ורפואה דחופה ^1,2,3, מעסיקים כיום באופן שגרתי את FoCUS. מחלקות אשפוז רפואיות ומסגרות אשפוז קליניות מאמצות גם הן כלי זה כדי לשפר את הפרקטיקה הקלינית ^4,5,6. כתוצאה מכך, מספר גופים חברתיים, כגון האגודה האמריקאית לאקוקרדיוגרפיה, האגודה לרפואת טיפול קריטי והקולג 'האמריקאי לרופאי חירום, פרסמו הנחיות והמלצות לכשירות FoCUS והיקף העיסוק ^7,8,9. בעוד הנחיות והמלצות אלה אינן מקודדות, רוב התוכן הוא עקבי ומשפיע על תוכניות הכשרה^{FoCUS 10}.

מעבר לדידקטיקה ופרשנות תמונות, המיומנות ב- FoCUS כוללת שליטה במיומנויות סטריאוטקטיות ופסיכומוטוריות. מיומנות סטריאוטקטית מתייחסת למיקום מדויק של מתמרי אולטרסאונד על הגוף, בהתבסס על תכונות אנטומיות תלת מימדיות. מיומנות פסיכומוטורית מתארת את הקשר בין תפקוד קוגניטיבי לתנועה פיזית המשפיע על קואורדינציה, מיומנות ומניפולציה. הרחבת הידע והמודעות למיומנויות אלה תומכת בפיתוח מתאמנים של FoCUS.

מאמר זה מציג מושגים לרכישת תמונה באיכות גבוהה ב- FoCUS, עם שיקולים פרגמטיים ותשומת לב למיומנויות סטריאוטקטיות ופסיכומוטוריות. באופן ספציפי, הוא דן במיקום אופטימלי של המטופל, מניפולציה של מתמרים ומציע טיפים למיטוב השימוש במתמרים במערך בשלבים. לבסוף, הוא בוחן אופטימיזציה של תמונה עבור דו-ממדיים (מצב B או מצב דו-ממדי) ומצבי תנועה (מצב M).

Protocol

חומר זה הוא עבודתם המקורית של המחברים, שלא פורסמה קודם לכן במקומות אחרים. הפרוטוקול המתואר הוא לשימוש קליני ולא למטרות מחקר. תמונות ללא זיהוי התקבלו ממודל מתנדבים בסביבה לא קלינית. המחברים לא ביקשו קביעה רשמית "לא מוסדרת" מה-IRB בהתאם למדיניות המוסדית, מכיוון שהפעילות חורגת מהכלל המשותף ומהגדרות ה-FDA של מחקר בבני אדם.

1. המתמר

1. השתמש במתמר מערך בשלבים. זהו מתמר 4-12 מגה הרץ החודר עמוק לתוך חלל בית החזה, בשל תדירותו הנמוכה בהשוואה למתמרי אולטרסאונד אחרים.
   1. בחר את מתמר מערך השלבים באמצעות לחצן מבחן במכשיר ובחר את בדיקת הלב או מבחן זמין מקביל.
2. תרגל עם מתמרים מספקים שונים כדי לצבור ניסיון ולחדד את סט הכישורים הקוגנטיבים של האדם למניפולציה של מתמרים.
3. תרגול מניפולציה מתמרים בשתי הידיים כדי לפתח ambidexterity, אשר עשוי להידרש בעת עבודה בסביבות קליניות מוגבלות.
4. לעגן את היד הדומיננטית תוך החזקת מתמר האולטרסאונד על המטופל, עם כרית השומן של האספקט המדיאלי של היד.
   הערה: פעולה זו מספקת יציבות נוספת ומפחיתה שגיאות הנגרמות על-ידי תנועות גדולות. החזקת המתמר על ידי הבסיס, ללא עיגון, גורמת לתנועות לא מכוונות, ומונעת את היכולת לשמור על ציר התמונה ועל הכיוון.
5. השתמש בשתי ידיים למניפולציה של מתמרים כדי לשפר את ההתאמות העדינות במיוחד הנדרשות לעתים קרובות לתצוגות אופטימליות. מניחים את היד הדומיננטית על בסיס המתמר עם היד הלא דומיננטית על זנב המתמר, ומספקים יציבות נוספת ותנועה מודרכת.

2. מיקום המטופל

1. קבל את התצוגות PLAX, PSAX, A4C, SC4C ו- IVC במצב שכיבה.
2. להנחות את המטופל להושיט את זרועו השמאלית מעל ראשו ולשכב על צדו השמאלי, ולקבל תמונות בתנוחה זו אם לא ניתן להשיג אותן במצב שכיבה.
   הערה: התוצאה היא הרחבה של החללים הבין-קוסטליים עבור חלונות הדמיה גדולים יותר.
   1. הניחו טריז או גליל שמיכה מאחורי פלג גופו העליון הימני של המטופל אם המטופל אינו יכול להסתובב בקלות ל-45°, או למקם מחדש את גפיו. מטופלים ביחידות לטיפול נמרץ ופוסט-ניתוחיים זקוקים לעתים קרובות לתמיכה כדי לשמור על מיקום מתאים לבדיקת FoCUS.
3. יש לעטוף את השד כרצונה של המטופלת, ולוודא כי המטופלת מודעת למיקום המתמר לפני תחילת הבדיקה.
4. לתפעל את רקמת השד כדי לאפשר רכישת תמונה אופטימלית.
   1. במידת האפשר, יש להנחות את המטופלת לסייע בהנעת רקמת השד ביד ימין.
5. שוחח על נאותות ההסרה או המעבר של מוניטורים מראש עם אחיות ליד המיטה וספקים רלוונטיים אחרים.
6. אין לשנות או להסיר צינורות, קווים או פתחי ניקוז למטרות הדמיה. שוחח על משך הזמן של המכשירים עם הספקים הרלוונטיים ושקול הדמיה מחדש של המטופל לאחר הסרתם.

3. מניפולציה של מתמרים

1. להעריך ולהבין את ההגדרות של תנועות מתמרים כדי לאפשר רכישת תמונה אופטימלית, ולספק טרמינולוגיה עקבית לתקשורת בין ספקים, במיוחד במהלך ההוראה (איור 1 וטבלה 1).

4. אופטימיזציה של תמונה דו-ממדית

1. התאם את העומק (כ 12-16 ס"מ, בהתאם לתצוגה) כדי לראות את מבנה העניין.
2. התאם את הרווח כדי למטב את בהירות התמונה.
3. התאימו את המיקוד לעומק מבנה העניין על מנת לשפר את הרזולוציה.

5. מצב תנועה (M-mode)

1. השתמש במצב M כדי להציג קו סריקה יחיד (בכל מקום שבו ממוקם הסמן) של התמונה במצב B (ציר Y) כנגד הזמן (ציר X).
   הערה: מצב זה יכול לסייע לאופרטורים להבין את היחסים הדינמיים בין מבנים שונים לאורך זמן והוא שימושי בהערכות רבות ושונות, כולל גודל והשתנות IVC והפרדת מחיצות נקודת E (EPSS).
2. השתמש בלחצן עם האות "M" עליו כדי להפעיל את מצב M.
   הערה: M-mode יהיה לחצן הפעלה/כיבוי ייחודי לכל מחשב.

6. ציר ארוך Parasternal (PLAX)

הערה: PLAX מתייחס לקבלת תמונה שנמצאת לאורך הציר הארוך של הלב (איור 2).

1. הניחו את המטופל במצב שכיבה. אם קיים קושי בהשגת תמונת PLAX, הניחו את המטופל על צדו השמאלי והושיטו את זרועו מעל ראשו, במידת האפשר.
2. מקם את המתמר בזווית אלכסונית בין החלל הבין-קוסטלי השלישי והחמישי של אזור החזה השמאלי, כאשר סמן המתמר מצביע על כתפו הימנית של המטופל.
   1. דמיינו את החדר הימני, החדר השמאלי, אטריום שמאלי, המסתם המיטרלי, מערכת זרימת החדר השמאלי, המסתם האאורטלי ואבי העורקים החזי היורד בתמונה זו.
   2. דמיינו את המסתם המיטרלי ואת המסתם האאורטלי נפתחים ונסגרים יחד, כדי להבטיח שהתמונה לא תתקצר. Foreshortening הוא המקום שבו מישור האולטרסאונד אינו חותך את הקודקוד האמיתי של המבנה, ומשנה את התמונה הנתפסת.
3. מיטוב תמונה דו-ממדי
   1. התחילו עם עומק התחלתי של כ-15-20 ס"מ. התאימו את העומק כך שקצה המסתם המיטרלי יהיה במרכז התמונה, ואבי העורקים החזי היורד (עמוק לאטריום השמאלי) יהיה גלוי.
   2. התאם את הרווח כדי למקסם את הנראות של שריר הלב והמסתם המיטרלי.
   3. העבר את המוקד לאזור העניין, הממוקד ביותר בעומק המסתם המיטרלי.
   4. השתמש במצב M עבור EPSS או קיצור שברים.

7. ציר קצר Parasternal (PSAX; איור 3)

1. מקם את המטופל באותו מיקום עבור PSAX המשמש עבור PLAX.
2. מקם את המתמר בערך 90° ביחס למתמר ב- PLAX.
   1. קבל PLAX אופטימלי וסובב את המתמר באיטיות בכיוון השעון מבלי להרים את המתמר מחזהו של המטופל, עד שהמתמר יהיה בזווית אלכסונית על פני החלל הבין-קוסטלי השלישי עד החמישי של אזור החזה, כאשר סמן המתמר מצביע על כתפו השמאלית של המטופל.
      הערה: סיבוב יתר מעבר ל-90° עלול להוביל להשטחת מחיצה בין-חדרית, ולהופיע באופן שגוי כנפח החדר הימני או עומס יתר בלחץ.
   2. הטה את המתמר עד להדמיה של השרירים האמצעיים-פפילריים לצורך הערכת FoCUS.
      הערה: השרירים הפפילריים צריכים לנוע בסנכרון עם דופן החדר השמאלי. אם השרירים הפפילריים נראים מקפצים או מרפרפים ללא תלות בדופן החדר השמאלי, זה עשוי להצביע על כך שהתמונה לוכדת את עלון המסתם המיטרלי כתוצאה מהיותו מחוץ לציר.
   3. הטה את המתמר לכיוון בסיס הלב, כדי לדמיין את המסתם המיטרלי הדו-עלוני בתחילה ואחריו את המסתם האאורטלי תלת-עלוני.
3. מיטוב תמונה דו-ממדי
   1. התחל עם תמונה עמוקה יותר (כ -16 ס"מ) כדי לזהות כל התפשטות pleural.
   2. התאם את העומק כך שיכלול את העומק המלא של החדר השמאלי וכמה סנטימטרים מעבר לו, כדי להבטיח שעירוי קרום הלב יודגם במלואו.
   3. התאם את הרווח כדי למקסם את ההדמיה של המחיצה ושרירי הפפילרי.
   4. התאימו את המיקוד לשרירים הפפילריים.

8. מבט אפי על ארבעה תאים (A4C; איור 4)

הערה: תמונות בחולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), וחללים מודלקים אחרים בבית החזה, מתקבלות באופן מדיאלי יותר, ותמונות בחולים עם היפרטרופיה של החדר השמאלי (LVH) או אי ספיקת לב עם מקטע פליטה מופחת (HFrEF) יש את התצוגה שלהם לרוחב יותר.

1. מקם את המטופל כשזרועו השמאלית מושטת מעל ראשו ושוכב על צדו השמאלי. אם קיים חפץ משמעותי, בקש מהמטופל לנשוף ולעצור את נשימתו כדי למזער את החפץ הריאתי.
2. מקם את המתמר בחלל הבין-קוסטלי הרביעי עד השישי לאורך קו בית השחי הקדמי השמאלי (אינפרולטרלי לשריר החזה השמאלי), כאשר סמן המתמר מכוון לכיוון בית השחי השמאלי. הזז את המתמר לרוחב, מדיאלי או קאודלי, לפי הצורך כדי לקבל תצוגת A4C אופטימלית.
   1. הרימו את רקמת השד ודחפו מעולה לאורך קפל החלב לפי הצורך.
   2. אם קודקוד החדר השמאלי אינו מומחש במלואו, הזיזו את המתמר לרוחב תוך כדי כיוון המתמר לכיוון כתף ימין.
   3. מקם את הסמן על מתמר מערך השלבים בין השעות שתיים ושלוש. בלב הרגיל, קודקוד החדר השמאלי נמצא בחלק העליון והמרכזי של הגזרה, החדר הימני משולש וקטן יותר, ושריר הלב צריך להיות אחיד מהקודקוד לשסתומים האטריובנטריקולריים. אם זה לא המקרה, התמונה עשויה להיות מקוצרת, ויש לייעל אותה ולרכוש מחלל בין-קוסטלי נמוך יותר.
   4. הטה את המתמר כ-60°, כך שתצוגת A4C תוכל ללכוד תמונת לב A4C הכוללת הן אטריה, חדרים, מחיצת החדר הבין-חדרית והחלקים הצדיים של הטבעת הטריקוספידית והמיטרלית. המסתם האאורטלי ומערכת זרימת החדר השמאלי לא צריכים להיות נוכחים בתצוגת A4C, והם נמצאים רק במבט אפי בן חמישה תאים.
   5. דמיינו את המסתם המיטרלי, את השסתומים הטריקוספידים ואת המחיצה הבין-חדרית בתמונת A4C. אם שני השסתומים ומחיצה interventricular אינם חזותיים, התמונה צריכה להיות אופטימיזציה נוספת.
   6. החלק את המתמר למעלה או למטה בחלל צלעות והטה את בסיס המתמר כלפי מטה (גולגולתי) כדי לשפר את תמונת השסתומים. אם בסיס המתמר מוטה יותר מדי למטה (גולגולתית), תופיע תצוגה אפית של חמישה תאים, כולל שסתום אבי העורקים, ויש להטות את המתמר בחזרה למעלה (באופן קאודלי) כדי למטב את תצוגת A4C. אם בסיס המתמר מוטה יותר מדי למעלה (קאודלית), יופיע הסינוס הכלילי, ויש להטות את המתמר חזרה למטה (גולגולתית).
   7. סובב את בסיס המתמר לכיוון קו האמצע של המטופל כדי למטב את מיקום המחיצה הבין-חדרית, שאמור להיות אנכי במרכז התמונה. יש צורך בסיבוב מינימלי. אם מסובבים יתר על המידה, תיראה תצוגה של שני תאים.
3. מיטוב תמונה דו-ממדי
   1. הגדילו את העומק כדי לכלול גם אטריה בנקודה העמוקה ביותר של התמונה, בנוסף להתאמה לדפנות החדר השמאלי והימני (עומק התחלתי של כ-20 ס"מ).
   2. התאימו את הרווח כדי למקסם את הראות, ולעתים קרובות התוצאה היא אקוגניות מוגברת, של שריר הלב, טבעת המסתם המיטרלי וטבעת המסתם הטריקוספיד.
   3. התאימו את המיקוד לעומק הטבעת המסתמית (הטבעת הטריקוספידית היא הנפוצה ביותר). עומק זה יתאים גם בעת המעבר לתצוגת חמש אפית, אם תרצה.

9. מבט תת-קוסטלי בעל ארבעה תאים (SC4C; איור 5)

1. מקם את המטופל בשכיבה עבור תצוגת ארבעת החדרים התת-קוסטליים. כופפו את ברכי המטופל ותמכו בהן כדי לשמור על התנוחה המכופפת, כדי להפחית את טונוס שרירי הבטן לדחיסת מתמרים קלה יותר.
2. הניחו את המתמר כמעט שטוח על בטנו התת-קסיפואידית של המטופל, כאשר יד המפעיל מונחת על גבי המתמר ומספקת לחץ צפלדה. מצא את הכבד, ולאחר מכן שחרר את המתמר לזווית רדודה יותר (לעתים קרובות פחות מ -30 מעלות) כנגד החלק התת-קסיפואידי של בטנו של המטופל בצורה צפלדה, כאשר סמן המתמר לצד שמאל של המטופל, מצביע בערך על השעה שלוש. כלול את הכבד בתמונה כך שניתן יהיה להשתמש בו כחלון אקוסטי לקבלת תמונה זו.
   1. החזיקו את ההיבטים הרוחביים של המתמר עם האצבעות, לא מתחת למתמר, כדי לשטח את המתמר בהתאם. השתמש באצבע המורה כדי לספק לחץ כלפי מטה.
3. מיטוב תמונה דו-ממדי
   1. התחל עם עומק התחלתי של 18-24 ס"מ. התאם את העומק כך שיכלול את הכבד כחלון סונוגרפי לאולטרסאונד. העומק האופטימלי משתנה ממטופל למטופל בהתבסס על הביטוס גוף המטופל וגודל הכבד.
   2. להקטין את הרווח, כמו הכבד לעתים קרובות מספק מדיום טוב כדי להעביר גלי קול.
   3. הגדל את המוקדים כדי להתמקד במבנים הלבביים המעניינים מתחת לכבד.
   4. להנחות מטופלים שאינם intubated לבצע אחיזה השראה, כמו זה לעתים קרובות מגביר את איכות התמונה.

10. וריד נבוב נחות (IVC; איור 6)

1. מקם את המטופל בשכיבה לתצוגת IVC.
2. התחל עם התצוגה התת-קוסטלית, ולאחר מכן סובב את המתמר נגד כיוון השעון עד למפגש של אטריום ימין ו- IVC מוערך, והמתמר ממוקם לאורך בבטן העליונה, מימין לקו האמצע של המטופל. מטב את התמונה על ידי הטיית המתמר עד להדמיה מלאה של IVC, ולאחר מכן על ידי נדנוד מרכז המתמר עד למפגש של IVC והאטריום הימני באופן מלא. כוונן את המתמר (לרוב עם סיבוב מינימלי) עד לתצוגה חזותית של IVC על פני המסך כולו.
   1. דמיינו את האטריום הימני, IVC, כבד ווריד הכבד בתצוגה אופטימלית.
   2. אל תבלבלו את IVC עם אבי העורקים. אבי העורקים נשאר לטרלי של IVC ולא ייגע בכבד. ה- IVC תמיד ייגע בכבד, ולעתים קרובות הוא מוקף בכבד משני הצדדים.
      1. העריכו כי לעיתים קרובות ניתן לראות ורידים בכבד נכנסים ל- IVC, מה שמספק דרך נוספת להוכיח כי המבנה המצולם הוא IVC.
      2. השתמש במהירות גל הדופק כדי לדמיין את צורת הגל הוורידית (לעומת העורקית), ואשר שכלי הדם המצולם הוא IVC ולא אבי העורקים.
3. מדוד קוטר IVC בקו האמצע ובאמצע התפוגה. אין למדוד את קוטר ה- IVC לצד שעלול להמעיט בקוטר ה- IVC.
4. מיטוב תמונה דו-ממדי
   1. מזער את העומק כך שיכלול רק את ה- IVC. אל תכלול את עמוד השדרה בתמונה.
   2. התאם את הרווח כך שיהיה זהה לזה של התצוגה התת-קוסטלית.
   3. כוונן את המיקוד לעומק ה- IVC.
   4. מקם את הסמן 1-3 ס"מ מהמפגש של IVC והאטריום הימני, והחל M-mode כדי להעריך את השונות הנשימתית של IVC.

תוצאות

תמונות מייצגות שהתקבלו מפרוטוקול אולטרסאונד הלב הממוקד שהוצג לעיל מוצגות באיור 2, איור 3, איור 4, איור 5 ואיור 6, ומדגימות את היתכנות הטכניקה שתוארה. תמונות אלה צולמו באמצעות מתמר מערך השלבים 5-1 MHz. ת?...

Discussion

מטרת פרסום זה היא לספק המלצות מעשיות ושיטות עבודה מומלצות להשגת תמונות FoCUS אופטימליות בסביבות קליניות מאתגרות. סמינרים רשמיים באולטרסאונד, ניסיון קליני ותצפיות של לומדים במהלך הוראה מעשית נתנו תובנה לגבי מלכודות ונטיות פחות אופטימליות. כתוצאה מכך, גורמים רבים המשפיעים על מיומנויות סטרי?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Aquasonic ultrasound gel	Parker	30592052	https://dr.graphiccontrols.com/en/catalog/ultrasound-gel/parker-laboratories-01-50-aquasonic-100-gel-5l-1332e66e/
Philips Sparq ultrasound machine	Phillips		https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC795090CC/sparq-ultrasound-system#documents