بضع العضل الروبوتي وتثنية القاع الجزئي لتعذر الارتخاء

Summary

يمكن استخدام بضع العضل الجراحي مع تثنية القاع الجزئية في مرضى مختارين كعلاج نهائي لتعذر الارتخاء. تقدم هذه المقالة وصفا خطوة بخطوة لبضع العضل الروبوتي وتثنية القاع الجزئية في مريض يبلغ من العمر 32 عاما يعاني من تضخم المريء.

Abstract

يعتبر بضع عضل هيلر بالمنظار حاليا العلاج النهائي القياسي لتعذر الارتخاء. مع التقدم التكنولوجي ، ظهر بضع عضل هيلر الروبوتي كنهج بديل لتنظير البطن التقليدي بسبب التصور ثلاثي الأبعاد (3D) ، والتحكم الدقيق في المحركات ، وبيئة العمل المحسنة التي يوفرها الروبوت.

على الرغم من وجود نقص في التجارب المعشاة ذات الشواهد ، يبدو أن بضع عضل هيلر بمساعدة الروبوت يرتبط بمعدلات أقل من الثقوب أثناء العملية مقارنة بالنهج بالمنظار. قد يحسن النهج الروبوتي أيضا النتائج الجراحية من خلال توفير بضع عضل أكثر اكتمالا.

هنا ، نصف الخطوات التفصيلية لبضع العضل الروبوتي وتثنية القاع الجزئية لتعذر الارتخاء.

Introduction

تعذر الارتخاء هو اضطراب حركي المريء التنكسي العصبي الأولي الذي يتميز بالتمعج غير الطبيعي^{وفشل العضلة العاصرة المريئية السفلية في الاسترخاء1}. يهدف علاج تعذر الارتخاء إلى تقليل ضغط الراحة في العضلة العاصرة المريئية السفلية ، مما يسمح بإفراغ المريء². هناك خيارات متعددة لعلاج تعذر الارتخاء ، مثل العلاج الدوائي عن طريق الفم ، والعلاج الدوائي بالمنظار³ ، والتوسع الهوائي⁴ ، وبضع العضل بالمنظار حول الفم (POEM) ⁵ ، وبضع العضل الجراحي⁶.

تم وصف بضع العضل الجراحي ، الذي تنقسم فيه الألياف العضلية للعضلة العاصرة المريئية السفلية ، بأنه أحد العلاجات الثلاثة النهائية لتعذر الارتخاء غير المتقدم ، إلى جانب التوسع الهوائي وبضع العضل بالمنظار حول الفم ^7,8. يتم إجراء إضافة تثنية القاع كإجراء مضاد للارتجاع لأن بضع العضل يقلل من ضغط العضلة العاصرة المريئية السفلية ، مما قد يؤدي إلى مرض الجزر المعدي المريئي^{المحتمل 9,10}.

أصبح بضع عضل هيلر بالمنظار الإجراء الجراحي الأكثر شيوعا لعلاج تعذر الارتخاء بسبب انخفاض الألم بعد العملية الجراحية وتقليل المراضة مقارنة بالأساليب الجراحية الأخرى ، مثل بضع الصدر وبضع البطن وتنظير الصدر^11،12. برز بضع عضل هيلر الروبوتي كبديل طفيف التوغل لتنظير البطن لعلاج تعذر الارتخاء بسبب المزايا الميكانيكية التي يوفرها النهج الروبوتي ، مثل التصور ثلاثي الأبعاد عالي الدقة المكبرة وتقليل الهزة الفسيولوجية¹³،^14،15.

تقدم هذه المقالة حالة مريض يبلغ من العمر 32 عاما يعاني من عسر البلع المزمن والقلس وفقدان الوزن. ارتبط عسر البلع في البداية بالمواد الصلبة ، وتطور ببطء إلى السوائل أيضا. نفى المريض الأعراض السريرية الأخرى ، مثل الحرق ، والألم الشرسوفي ، والامتلاء بعد الأكل. تم إجراء تقييم بالمنظار في البداية من أجل استبعاد الورم الخبيث (الشكل 1). كشف الفحص عن توسع وتعرج المريء ، وكذلك الاحتفاظ بالطعام ، الذي تم استنشاقه بالكامل باستخدام المنظار الداخلي. كما تم تحديد سماكة الغشاء المخاطي ، ولم يتم الكشف عن آفات الأورام. أظهر التصوير ضيق النطاق أنماطا طبيعية للأوعية الدموية والأغشية المخاطية. يقع التقاطع المعدي المريئي على مستوى الصليب الحجابي.

ثم شرع التحقيق في قياس ضغط المريء (الشكل 2) ومريء الباريوم (الشكل 3). أظهر قياس الضغط ضعف استرخاء الموصل المعدي المريئي والمريء مع عدم وجود التمعج. كانت نتائج المريء الباريوم توسع المريء وتأخر إفراغ الباريوم. ثم تم تشخيص تعذر الارتخاء من خلال النتائج المتعلقة بقياس الضغط والمريء الباريوم. تم اعتبار المريض مؤهلا لإجراء بضع عضل بمساعدة الروبوت وتثنية القاع الجزئية.

الهدف من هذه المقالة هو تقديم وصف خطوة بخطوة لبضع عضل هيلر بمساعدة الروبوت ، والذي تم إجراؤه في جامعة ساو باولو.

Protocol

تم شرح تسجيل الإجراء الجراحي واستخدام محتواه لأسباب علمية وتعليمية للمريض. ثم وقع على نموذج موافقة ، وفقا للجنة الأخلاقيات الإنسانية في المؤسسة. كما تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة على الإجراءات الجراحية والتخديرية.

ملاحظة: يمكن تضمين المرضى الذين لديهم تشخيص مؤكد لتعذر الارتخاء عن طريق قياس الضغط ونتائج المريء الباريوم في بروتوكول بضع العضل الروبوتي وتثنية القاع الجزئية. تم إجراء تقييم قبل الجراحة قبل التخدير ، وتم استبعاد المرضى الذين يعانون من مخاطر جراحية متزايدة. تم استبعاد المرضى الذين فشلوا في تلبية المعايير التشخيصية لتعذر الارتخاء و / أو ظهرت اضطرابات حركية المريء الأخرى. كما أن عدم التوقيع على استمارات التخدير والجراحة يعني ضمنا الاستبعاد.

1. إعداد المنطوق ووضع المبزل

1. مرة واحدة تحت التخدير العام ، ضع المريض في وضع ضعيف.
2. إنشاء استرواح الصفاق باستخدام إبرة Veress. أدخل الإبرة فوق الندبة السرية.
3. استخدم أربعة مبازل روبوتية مقاس 8 مم ، ومبزل واحد 12 مم ومبزل 5 مم في هذا الإجراء. ضع المبزل مقاس 12 مم في المنطقة فوق السرية ، إلى اليسار إلى خط الوسط ، لنظام الكاميرا الآلي. يسمح هذا الوضع بتصور أفضل للوصلة المعدية المريئية (GEJ).
4. ضع المبازل المتبقية على طول خط مستقيم فوق السرة: مبازلتان مقاس 8 مم ، واحدة على اليسار والأخرى على الهامش تحت الضلعي لخط منتصف الترقوة الأيمن ، والمبازلتان المتبقيتان على جدران البطن الجانبية اليسرى واليمنى (الشكل 4). يتم وضع مبزل 5 مم في وضع تحت الكنسي ثم يتم استبداله بضامد كبد ناثانسون.

2. تشريح المريء السفلي وتقسيم الأوعية المعدية القصيرة

1. ضع مبعثر كبد ناثانسون في وضع تحت الكنسي من أجل رفع الفص الأيسر من الكبد.
2. ابدأ العملية بتقسيم الأوعية المعدية القصيرة ، بدءا من منتصف الانحناء الكبير للمعدة وصولا إلى زاوية له.
3. قم بإجراء التعبئة الكاملة لقاع المعدة ، باستخدام مشرط توافقي بالموجات فوق الصوتية لتحريره من خلف الصفاق بينما يتراجع الإمساك الرضحي عن المعدة.
4. قسم الرباط المعدي الكبدي - أسفل الفرع الكبدي للورم المبهم - وقم بتشريحه تدريجيا من أجل تحديد وكشف كل من الكرورا الحجاب الحاجز.
5. ضع شريطا حول المريء ، مما يسمح بالجر اللطيف.
6. المضي قدما في عزل المريء عن طريق فصله عن كرورا اليسار واليمين عن طريق تشريح حاد. أثناء التشريح ، حدد وحافظ على جذوع المبهم الخلفي والأمامي وكلا غشاء الجنب. يلتصق الجذع المبهم الأمامي بجدار المريء أو يغرس فيه، ويقع الجذع الخلفي على طبقة من الأنسجة الدهنية خلف المريء.
7. حرك المريء محيطيا ، مما يخلق مريئا أطول داخل البطن.

3. بضع عضل هيلر

1. قم بإزالة وسادة الدهون عن طريق إمساك الأنسجة الدهنية التي تقع فوق الرباط البلعومي المريئي وفصلها محيطيا عن جدار المريء بمشرط توافقي من أجل كشف وتصور الوصلة المعدية المريئية بشكل أفضل.
2. قبل إجراء بضع العضل ، قم بتمييز جدار المريء بالملقط ثنائي القطب في خط الوسط الأمامي للمريء ، مع امتداد حوالي 6 سم فوق الوصلة المعدية المريئية.
3. فهم حدود بضع العضل وتعطيل الطبقة العضلية أثناء تحريك الحدود بعيدا عن بعضها البعض حتى تعرض الطبقة تحت المخاطية.
4. المضي قدما في بضع العضل مع مشرط التوافقي عن طريق وضع الفك غير النشط للمشرط بين الطبقات تحت المخاطية (الوردية) والعضلات (بيضاء) وتفعيل الزناد من أجل قطع الكي.
5. أثناء هذا التشريح ، تأكد من فصل حواف العضلات في بضع العضل بشكل جانبي ، وبالتالي تجنبها للاندماج عند الشفاء. استخدم شريط قياس معقم للتأكد من أن طول بضع العضل 6 سم فوق الوصلة المعدية المريئية و 3 سم تحتها.
6. استمر في الترسيم والبضع العضلي أسفل الوصلة المعدية المريئية بشكل جانبي في المعدة حيث تغير الألياف العضلية اتجاهها من دائري إلى مائل. التمديد الكافي لبضع العضل أمر بالغ الأهمية لتحقيق نتائج جيدة بعد العملية الجراحية وتجنب تكرار عسر البلع.

4. إنشاء تثنية القاع الجزئية

1. قم بإجراء إصلاح الفجوة باستخدام شكل ثماني غرز ، مع 2.0 خيوط قطنية ، على الرغم من أن خيوط الحرير أو البوليستر قد تكون أيضا خيارات مناسبة. كن على علم بعدم تشديد الفجوة ، مما قد يؤدي إلى عسر البلع بعد العملية الجراحية.
2. المضي قدما في عملية تثنية قاع هيلر بينوتي. تتضمن هذه التقنية إنشاء تثنية قاعية أمامية وجانبية وخلفية باستخدام ثلاثة خطوط خياطة لربط قاع المعدة والمريء.
3. قم بتعبئة قاع المعدة وإحضاره حول الجزء الخلفي من المريء من أجل إجراء خياطة قاع المعدة إلى الجدار الخلفي للمريء البعيد.
4. أداء غرز متقطعة مع 2-0 خيوط القطن ، وإرفاق الطبقة المصلية العضلية من المعدة إلى الطبقة العضلية من المريء. يجب أن يتوافق امتداد الخيط مع امتداد بضع العضل. عادة ما تكون 2-3 غرز كافية. يجب أن تتضمن الغرزة الأولى من هذا الصف أيضا الفجوة. على الرغم من أن هذه المناورة لا تمنع هجرة الصمام ، إلا أنها تقيد دورانه.
5. استئصال شريط عضلي فوق الموصل المعدي المريئي ، عند الحاجة.
6. بعد ذلك ، قم بإجراء الصف الثاني من الغرز من قاع المعدة إلى الحافة اليسرى من بضع العضل. كما هو الحال مع الصف الأول ، يجب أيضا إرفاق الغرزة الأولية بالفجوة.
7. أداء الصف الثالث والأخير من الغرز من قاع المعدة إلى الحافة اليمنى من بضع العضلات. بنهاية هذه الخطوات ، يجب تغطية الغشاء المخاطي المكشوف للمريء بواسطة مصل المعدة.

النتائج

وترد النتائج التمثيلية في الجدول 1. كان وقت العملية 112 دقيقة مع قياس فقدان الدم بمقدار 20 مل. كانت دورة ما بعد الجراحة غير معقدة. تم إجراء رعاية ما بعد الجراحة في غرفة المستشفى العادية. لم تكن هناك حاجة لوحدة العناية المركزة حيث لم تكن هناك مضاعفات. بدأ اتباع نظام غذائي سائل بعد اليوم ...

Discussion

يصف هذا البروتوكول بضع العضل الروبوتي وتثنية القاع الجزئية كعلاج لتعذر الارتخاء. يسلط المقال الضوء على تثنية قاع هيلر بينوتي ، والتي تتكون من تباين في تثنية قاع دور الكلاسيكية. توضح هذه التقنية ، المقدمة في المقالة ، أداء ثلاثة صفوف من الغرز ، بدلا من الغرز الكلاسيكية التي يتم إجراؤها في ت...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Da Vinci Surgical System	Intuitive Surgical
Needle driver	Intuitive Surgical
Bipolar forceps	Intuitive Surgical
Bipolar Fenestrated Grasper	Intuitive Surgical
Ultracision	Johnson &  Johnson