Akalazya için Robotik Miyotomi ve Parsiyel Fundoplikasyon

Özet

Parsiyel fundoplikasyonlu cerrahi miyotomi, seçilmiş hastalarda akalazya için kesin bir tedavi olarak kullanılabilir. Bu makalede, megaözofaguslu 32 yaşındaki bir hastada robotik miyotomi ve parsiyel fundoplikasyonun adım adım bir açıklaması sunulmaktadır.

Özet

Laparoskopik Heller miyotomi günümüzde akalazyanın standart kesin tedavisi olarak kabul edilmektedir. Teknolojideki ilerlemelerle birlikte, robotik Heller miyotomi, üç boyutlu (3D) görselleştirme, ince motor kontrolü ve robotun sağladığı gelişmiş ergonomi nedeniyle geleneksel laparoskopiye alternatif bir yaklaşım olarak ortaya çıkmıştır.

Randomize kontrollü çalışmaların olmamasına rağmen, robotik yardımlı Heller miyotomi, laparoskopik yaklaşıma kıyasla daha düşük intraoperatif perforasyon oranları ile ilişkili görünmektedir. Robotik bir yaklaşım, daha eksiksiz bir miyotomi sağlayarak cerrahi sonuçları da iyileştirebilir.

Burada, akalazya için robotik miyotomi ve parsiyel fundoplikasyonun ayrıntılı adımları anlatılmaktadır.

Giriş

Akalazya, anormal peristalsis ve alt özofagus^{sfinkterinin gevşememesi} ile karakterize primer nörodejeneratif özofagus motilite bozukluğudur ¹. Akalazya tedavisi, alt özofagus sfinkterinin dinlenme basıncını azaltmayı ve böylece özofagus boşalmasına izin vermeyi amaçlamaktadır². Akalazya tedavisinde oral farmakolojik tedavi, endoskopik farmakolojik tedavi³, pnömatik dilatasyon⁴, peroral endoskopik miyotomi (POEM)⁵ ve cerrahi miyotomi⁶ gibi birçok seçenek vardır.

Alt özofagus sfinkterinin kas liflerinin bölündüğü cerrahi miyotomi, pnömatik dilatasyon ve peroral endoskopik miyotomi ^7,8 ile birlikte ilerlemiş olmayan akalazya için üç kesin tedaviden biri olarak tanımlanmıştır. Bir fundoplikasyonun eklenmesi, bir anti-reflü prosedürü olarak gerçekleştirilir, çünkü miyotomi alt özofagus sfinkterinin basıncını azaltır, bu da potansiyel gastroözofageal reflü hastalığı ^9,10 ile sonuçlanabilir.

Laparoskopik Heller miyotomi, torakotomi, laparotomik ve torakoskopik gibi diğer cerrahi yaklaşımlara kıyasla postoperatif ağrının azalması ve morbiditenin azalması nedeniyle akalazya tedavisinde en sık uygulanan cerrahi prosedür haline gelmiştir^11,12. Robotik Heller miyotomi, büyütülmüş yüksek çözünürlüklü üç boyutlu görselleştirme ve en aza indirilmiş fizyolojik tremor ^13,14,15 gibi robotik yaklaşımın sağladığı mekanik avantajlar nedeniyle akalazya tedavisinde laparoskopiye minimal invaziv bir alternatif olarak ortaya çıkmıştır.

Bu makalede, kronik disfaji, yetersizlik ve kilo kaybı olan 32 yaşında bir hasta sunulmaktadır. Disfaji başlangıçta katılar ile ilişkiliydi, yavaş yavaş sıvılara da ilerliyordu. Hasta piroz, epigastrik ağrı ve postprandiyal dolgunluk gibi diğer klinik semptomları reddetti. Başlangıçta maligniteyi dışlamak için endoskopik bir değerlendirme yapıldı (Şekil 1). Muayene, yemek borusunun dilatasyonu ve kıvrımlılığının yanı sıra endoskopla tamamen aspire edilen yiyeceklerin tutulmasını ortaya çıkardı. Mukozada kalınlaşma da tespit edildi ve neoplastik lezyon saptanmadı. Dar bant görüntülemede vasküler ve mukozal paternler normal görüldü. Gastroözofageal bileşke diyafragma crus seviyesinde yerleşimliydi.

Araştırma daha sonra özofagus manometrisi (Şekil 2) ve baryum özofagramı (Şekil 3) ile devam etti. Manometride gastroözofageal bileşke gevşemesi ve özofagusun peristalsis yokluğunda bozulma görüldü. Baryum özofagram bulguları özofagus dilatasyonu ve baryumun boşalmasında gecikme idi. Akalazya tanısı daha sonra manometri ve baryum özofagramındaki bulgularla konuldu. Hasta robotik yardımlı miyotomi ve parsiyel fundoplikasyon açısından uygun görüldü.

Bu makalenin amacı, São Paulo Üniversitesi'nde gerçekleştirilen robot destekli Heller miyotomisinin adım adım bir tanımını sağlamaktır.

Protokol

Cerrahi işlemin kayıt altına alınması ve içeriğinin bilimsel ve eğitimsel nedenlerle kullanılması hastaya açıklanmış; Daha sonra Kurumun insan etik komitesine göre bir onay formu imzaladı. Cerrahi ve anestezik işlemler için yazılı bilgilendirilmiş onam da alındı.

NOT: Manometri ve baryum özofagram bulguları ile akalazya tanısı doğrulanmış hastalar robotik miyotomi ve parsiyel fundoplikasyon protokolüne dahil edilebilir. Preoperatif anestezi öncesi değerlendirme yapıldı ve cerrahi riski artmış hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Akalazya tanı kriterlerini karşılayamayan ve/veya diğer özofagus motilitesi bozuklukları olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hem anestezik hem de cerrahi formların imzalanmaması da dışlanma anlamına geliyordu.

1. Operatif ayar ve trokar yerleştirme

1. Genel anestezi altında, hastayı sırtüstü pozisyonda yerleştirin.
2. Bir Veress iğnesi kullanarak bir pnömoperitoneum oluşturun. İğneyi göbek izinin üzerine yerleştirin.
3. Bu prosedürde dört adet 8 mm robotik trokar, bir adet 12 mm trokar ve bir adet 5 mm trokar kullanın. Robotik kamera sistemi için 12 mm'lik trokarı orta hatta soldaki supraumbilikal alana yerleştirin. Bu konumlandırma, gastroözofageal bileşkenin (GEJ) daha iyi görüntülenmesini sağlar.
4. Kalan trokarları göbek kemiğinin üzerinde düz bir çizgi boyunca yerleştirin: biri solda, diğeri sağ orta klaviküler çizgi subkostal kenar boşluğunda olmak üzere iki adet 8 mm'lik trokar ve kalan iki trokar sol ve sağ lateral karın duvarlarında (Şekil 4). 5 mm'lik bir trokar subksifoid pozisyona yerleştirilir ve daha sonra bir Nathanson karaciğer retraktörü ile değiştirilir.

2. Alt yemek borusunun diseksiyonu ve kısa mide damarlarının bölünmesi

1. Karaciğerin sol lobunu yükseltmek için bir Nathanson karaciğer retraktörünü subksifoid pozisyona yerleştirin.
2. Kısa mide damarlarını, midenin büyük eğriliğinin ortasından başlayarak O'nun açısına kadar bölerek operasyona başlayın.
3. Atravmatik bir kavrayıcı mideyi geri çekerken, retroperitoneumdan kurtulmak için ultrasonik harmonik bir neşter kullanarak gastrik fundusun tam mobilizasyonunu gerçekleştirin.
4. Gastrohepatik ligamenti - vagusun hepatik dalının altında - bölün ve her iki diyafragma crura'yı tanımlamak ve ortaya çıkarmak için aşamalı olarak diseke edin.
5. Yemek borusunun etrafına bant yerleştirin ve hafif çekişe izin verin.
6. Yemek borusunun künt diseksiyon ile sol ve sağ kruradan ayrılarak izolasyonuna devam edin. Diseksiyon sırasında, posterior ve anterior vagal gövdeleri ve her iki plevrayı tanımlayın ve koruyun. Ön vagal gövde özofagus duvarına yapışır veya gömülür ve arka gövde yemek borusunun arka tarafındaki bir yağ dokusu tabakası üzerinde bulunur.
7. Yemek borusunu çevresel olarak mobilize ederek daha uzun bir karın içi yemek borusu oluşturun.

3. Heller miyotomi

1. Faringoözofageal ligamentin üzerinde yatan yağ dokusunu tutarak yağ yastığını çıkarın ve gastroözofageal bileşkeyi ortaya çıkarmak ve daha iyi görselleştirmek için harmonik bir neşter ile yemek borusu duvarından çevresel olarak ayırın.
2. Miyotomi yapmadan önce, özofagus duvarını, yemek borusunun ön orta hattındaki bipolar forsepslerle işaretleyin, gastroözofageal bileşkenin yaklaşık 6 cm üzerinde bir uzantı ile.
3. Miyotominin sınırlarını kavrayın ve submukozal tabakanın açığa çıkmasına kadar sınırları birbirinden uzaklaştırırken kas tabakasını bozun.
4. Neşterin inaktif çenesini submukozal (pembemsi) ve kas tabakaları (beyazımsı) arasına sokarak ve kesmek ve koterize etmek için tetikleyiciyi aktive ederek harmonik neşter ile miyotomiye devam edin.
5. Bu diseksiyon sırasında, miyotominin kas kenarlarını lateral olarak ayırdığınızdan emin olun, böylece iyileşirken kaynaşmasını önleyin. Miyotominin uzunluğunun gastroözofageal bileşkenin 6 cm üstünde ve 3 cm altında olmasını sağlamak için steril bir ölçüm şeridi kullanın.
6. Kas lifleri daireselden eğikliğe yön değiştirirken, gastroözofageal bileşkenin altındaki sınır ve miyotomiye lateral olarak mideye devam edin. Miyotominin yeterli uzaması, postoperatif iyi sonuçlar elde etmek ve disfajinin tekrarını önlemek için çok önemlidir.

4. Kısmi fundoplikasyonun oluşturulması

1. Hiatusun onarımını sekiz dikiş şekliyle, 2.0 pamuklu dikişlerle gerçekleştirin, ancak ipek veya polyester dikişler de uygun seçenekler olabilir. Postoperatif disfajiye yol açabilecek arayı sıkmamaya dikkat edin.
2. Heller Pinotti fundoplication ile devam edin. Bu teknik, gastrik fundus ve yemek borusunu bağlamak için üç dikiş çizgisi kullanarak anterior-lateral-posterior fundoplikasyon oluşturmayı içerir.
3. Gastrik fundusu harekete geçirin ve mide fundusunun distal özofagusun arka duvarına dikişini gerçekleştirmek için yemek borusunun arkasına getirin.
4. 2-0 pamuklu dikişlerle kesilmiş dikişler yapın ve midenin seromüsküler tabakasını yemek borusunun kas tabakasına takın. Dikişin uzaması miyotomininkine karşılık gelmelidir; Genellikle 2-3 dikiş yeterlidir. Bu sıranın ilk dikişi de arayı içermelidir. Bu manevra valfin göçünü engellemese de, dönüşünü kısıtlar.
5. Gerektiğinde gastroözofageal bileşke üzerinde bir kas şeridini rezeke edin.
6. Daha sonra, gastrik fundustan miyotominin sol kenarına ikinci dikiş sırasını uygulayın. İlk sırada olduğu gibi, ilk dikiş de aralığa tutturulmalıdır.
7. Gastrik fundustan miyotominin sağ kenarına kadar üçüncü ve son sıra dikişleri yapın. Bu adımların sonunda, yemek borusunun maruz kalan submukozası gastrik seroza ile örtülmelidir.

Sonuçlar

Temsili sonuçlar Tablo 1'de gösterilmiştir. Ameliyat süresi 112 dakika idi ve ölçülen kan kaybı 20 mL'dir. Postoperatif seyir komplike değildi. Ameliyat sonrası bakım düzenli bir hastane odasında gerçekleştirildi. Herhangi bir komplikasyon olmadığı için yoğun bakım ünitesine gerek yoktu. Ameliyatın ilk gününden sonra sıvı bir diyet başlatıldı - hasta disfaji bildirmedi. Hasta postoperatif 2. günde iyi durumda sıvı diyetle taburcu edildi. Yumuşak yiyecekler 5. günden son...

Tartışmalar

Bu protokol robotik miyotomi ve parsiyel fundoplikasyonu akalazya tedavisi olarak tanımlamaktadır. Makale, klasik Dor fundoplikasyonunun bir varyasyonundan oluşan bir Heller Pinotti fundoplication'ını vurgulamaktadır. Makalede sunulan bu teknik, Dor fundoplikasyonunda gerçekleştirilen klasik iki dikiş yerine üç sıra dikişin performansını göstermektedir. Total, anterior veya posterior dahil olmak üzere optimal fundoplikasyon tipi literatürde kapsamlı bir şekilde incelenmiştir, ancak sonuçları iyile?...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Da Vinci Surgical System	Intuitive Surgical
Needle driver	Intuitive Surgical
Bipolar forceps	Intuitive Surgical
Bipolar Fenestrated Grasper	Intuitive Surgical
Ultracision	Johnson &  Johnson