Роботизированная миотомия и частичная фундопликация при ахалазии

Резюме

Хирургическая миотомия с частичной фундопликацией может быть использована у отдельных пациентов в качестве окончательного лечения ахалазии. В данной статье приведено пошаговое описание роботизированной миотомии и частичной фундопликации у 32-летнего пациента с мегаэзофагусом.

Аннотация

Лапароскопическая миотомия Хеллера в настоящее время считается стандартным окончательным методом лечения ахалазии. Благодаря достижениям в области технологий роботизированная миотомия Хеллера стала альтернативой традиционной лапароскопии благодаря трехмерной (3D) визуализации, контролю мелкой моторики и улучшенной эргономике, обеспечиваемой роботом.

Несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, роботизированная миотомия Хеллера, по-видимому, связана с более низкими показателями интраоперационных перфораций по сравнению с лапароскопическим доступом. Роботизированный подход также может улучшить хирургические результаты, обеспечивая более полную миотомию.

Здесь мы подробно описываем этапы роботизированной миотомии и частичной фундопликации при ахалаазии.

Введение

Ахалазия - это первичное нейродегенеративное нарушение моторики пищевода, характеризующееся аномальной перистальтикой^{и неспособностью нижнего пищеводного сфинктера расслабиться1}. Лечение ахалазии направлено на снижение давления в состоянии покоя нижнего пищеводного сфинктера, тем самым позволяя опорожнять пищевод². Существует несколько вариантов лечения ахалазии, таких как пероральная фармакологическая терапия, эндоскопическая фармакологическая терапия³, пневматическая дилатация⁴, пероральная эндоскопическая миотомия (POEM)⁵ и хирургическая миотомия⁶.

Хирургическая миотомия, при которой мышечные волокна нижнего пищеводного сфинктера разделены, была описана как один из трех окончательных методов лечения непрогрессирующей ахалазии, наряду с пневматической дилатацией и пероральной эндоскопической миотомией ^7,8. Добавление фундопликации выполняется как антирефлюксная процедура, поскольку миотомия снижает давление нижнего пищеводного сфинктера, что может привести к потенциальной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ^9,10.

Лапароскопическая миотомия Хеллера стала наиболее распространенной хирургической процедурой для лечения ахалазии из-за уменьшения послеоперационной боли и снижения заболеваемости по сравнению с другими хирургическими подходами, такими как торакотомия, лапаротомия и торакоскопия^11,12. Роботизированная миотомия Хеллера стала минимально инвазивной альтернативой лапароскопии для лечения ахалазии из-за механических преимуществ, предоставляемых роботизированным подходом, таких как увеличенная трехмерная визуализация с высоким разрешением и минимальный физиологический тремор^13,14,15.

В этой статье представлен случай 32-летнего пациента с хронической дисфагией, срыгиванием и потерей веса. Дисфагия первоначально была связана с твердыми телами, медленно прогрессируя и в жидкости. Пациент отрицал другие клинические симптомы, такие как пироз, боль в эпигастрии и постпрандиальная полнота. Первоначально была проведена эндоскопическая оценка для исключения злокачественных новообразований (рис. 1). Обследование выявило расширение и извитость пищевода, а также задержку пищи, которая была полностью аспирирована эндоскопом. Также было выявлено утолщение слизистой, опухолевых поражений не обнаружено. Узкополосная визуализация показала нормальные сосудистые и слизистые оболочки. Гастроэзофагеальное соединение располагалось на уровне диафрагмальной коры.

Затем исследование продолжилось с манометрией пищевода (рис. 2) и бариевой эзофаграммой (рис. 3). Манометрия показала нарушение релаксации гастроэзофагеального перехода и пищевода с отсутствием перистальтики. Результатами бариевой эзофаграммы были дилатация пищевода и задержка опорожнения бария. Диагноз ахалазии был установлен по результатам манометрии и бариевой эзофаграммы. Пациент был признан подходящим для роботизированной миотомии и частичной фундопликации.

Целью данной статьи является пошаговое описание робот-ассистированной миотомии Хеллера, выполненной в Университете Сан-Паулу.

протокол

Пациенту была разъяснена запись хирургической процедуры и использование ее содержания в научных и образовательных целях; Затем он подписал форму согласия, согласно комитету по человеческой этике Института. Также было получено письменное информированное согласие на проведение хирургических и анестезиологических процедур.

ПРИМЕЧАНИЕ: Пациенты с подтвержденным диагнозом ахалазии с помощью результатов манометрии и бариевой эзофаграммы могут быть включены в протокол роботизированной миотомии и частичной фундопликации. Была проведена предоперационная преданестезиологическая оценка, и пациенты с повышенным хирургическим риском были исключены. Пациенты, которые не соответствовали диагностическим критериям ахалазии и/или имели другие нарушения моторики пищевода, были исключены. Неподписание как анестезиологической, так и хирургической форм также подразумевало исключение.

1. Оперативная настройка и размещение троакара

1. Попав под общий наркоз, поместите пациента в положение лежа на спине.
2. Создайте пневмоперитонеум с помощью иглы Veress. Введите иглу над пупочным рубцом.
3. В этой процедуре используйте четыре 8-миллиметровых роботизированных троакара, один 12-миллиметровый троакар и один 5-миллиметровый троакар. Поместите 12-миллиметровый троакар в надпупочную область, слева от средней линии, для роботизированной системы камеры. Такое позиционирование позволяет лучше визуализировать гастроэзофагеальное соединение (ГЭЖ).
4. Остальные троакары расположите по прямой линии над пупком: два троакара по 8 мм, один слева и один у правого среднеключичного края подреберья, а остальные два троакара на левой и правой боковых стенках брюшной полости (рис. 4). Троакар диаметром 5 мм помещают в субксифоидное положение, а затем заменяют втягивающим устройством печени Натансона.

2. Рассечение нижнего отдела пищевода и разделение коротких желудочных сосудов

1. Поместите ретрактор печени Натансона в субксифоидное положение, чтобы поднять левую долю печени.
2. Начните операцию с разделения коротких желудочных сосудов, начиная с середины большого искривления желудка до угла Его.
3. Выполните полную мобилизацию дна желудка, используя ультразвуковой гармонический скальпель, чтобы освободить его от забрюшинного пространства, в то время как атравматичный захват втягивает желудок.
4. Разделите гастропеченочную связку - ниже печеночной ветви блуждающего нерва - и постепенно рассекайте ее, чтобы выявить и обнажить обе диафрагмальные круры.
5. Поместите ленту вокруг пищевода, чтобы обеспечить мягкое вытяжение.
6. Приступают к изоляции пищевода, отделяя его от левого и правого крюр тупым рассечением. Во время рассечения выявляют и сохраняют задний и передний блуждающие стволы и обе плевры. Передний блуждающий ствол прилипает к стенке пищевода или встраивается в нее, а задний ствол лежит на слое жировой ткани позади пищевода.
7. Мобилизуйте пищевод по окружности, создавая более длинный внутрибрюшной пищевод.

3. Миотомия Хеллера

1. Удалите жировую подушку, удерживая жировую ткань, которая лежит над глоточной связкой пищевода, и отделите ее по окружности от стенки пищевода гармоническим скальпелем, чтобы обнажить и лучше визуализировать гастроэзофагеальное соединение.
2. Перед выполнением миотомии отметьте стенку пищевода биполярными щипцами по передней средней линии пищевода с расширением примерно на 6 см выше гастроэзофагеального соединения.
3. Захватите границы миотомии и разрушите мышечный слой, отодвигая границы друг от друга до обнажения подслизистого слоя.
4. Приступайте к миотомии с помощью гармонического скальпеля, вставляя неактивную челюсть скальпеля между подслизистым (розоватым) и мышечным слоями (беловатым) и активируя триггер для разрезания и прижигания.
5. Во время этого рассечения обязательно отделите мышечные края миотомии латерально, чтобы избежать ее слияния при заживлении. Используйте стерильную измерительную полоску, чтобы убедиться, что длина миотомии составляет 6 см над гастроэзофагеальным переходом и на 3 см ниже него.
6. Продолжайте демаркацию и миотомию ниже гастроэзофагеального соединения латерально в желудок, поскольку мышечные волокна меняют направление с кругового на косое. Адекватное удлинение миотомии имеет решающее значение для достижения хороших послеоперационных результатов и предотвращения рецидива дисфагии.

4. Создание частичной фундопликации

1. Выполните восстановление перерыва с помощью восьмерки, с помощью хлопковых швов 2.0, хотя шелковые или полиэфирные швы также могут быть подходящими вариантами. Помните, что нельзя затягивать перерыв, который может привести к послеоперационной дисфагии.
2. Приступайте к фундопликации Хеллера Пинотти. Этот метод включает в себя создание передне-латерально-заднего фундопликации с использованием трех шовных линий для соединения дна желудка и пищевода.
3. Мобилизуйте дно желудка и обведите его вокруг задней части пищевода, чтобы выполнить сшивание дна желудка к задней стенке дистального отдела пищевода.
4. Выполняют прерывистые швы ватными швами 2-0 и прикрепляют серомышечный слой желудка к мышечному слою пищевода. Удлинение шва должно соответствовать удлинению миотомии; Обычно достаточно 2-3 стежков. Первый стежок этого ряда также должен включать перерыв. Хотя этот маневр не препятствует миграции клапана, он сдерживает его вращение.
5. При необходимости резецируйте мышечную полоску над гастроэзофагеальным переходом.
6. Далее выполняют второй ряд швов от дна желудка до левого края миотомии. Как и в случае с первым рядом, начальный стежок также должен быть прикреплен к паузе.
7. Выполняют третий и последний ряд швов от дна желудка до правого края миотомии. К концу этих этапов обнаженная подслизистая оболочка пищевода должна быть покрыта серозом желудка.

Результаты

Репрезентативные результаты приведены в таблице 1. Время операции составило 112 мин при измеренной кровопотере 20 мл. Послеоперационное течение протекало без осложнений. Послеоперационный уход проводился в обычной больничной палате. Не было необходимости в отделении интенсивн...

Обсуждение

Этот протокол описывает роботизированную миотомию и частичную фундопликацию в качестве лечения ахалазии. В статье освещается фундопликация Хеллера-Пинотти, которая представляет собой разновидность классической фундопликации Дора. Данная методика, представленная в статье, демонстр?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Da Vinci Surgical System	Intuitive Surgical
Needle driver	Intuitive Surgical
Bipolar forceps	Intuitive Surgical
Bipolar Fenestrated Grasper	Intuitive Surgical
Ultracision	Johnson &  Johnson