توسيع البالون بالمنظار لأنبوب استاكيوس عبر نهج الحنك الرخو في الخنازير المصغرة

Summary

في هذه الدراسة ، نقدم بروتوكولا لاستكشاف نهج جراحة قناة استاكيوس عبر الحنك الرخو في الخنازير المصغرة. الإجراء الجراحي بسيط ، مع وقت جراحي قصير ، والتئام الجروح سريع. وبالتالي فهو اختيار جيد لإجراءات مثل توسيع البالون لأنبوب استاكيوس.

Abstract

قناة استاكيوس (ET) هي واحدة من أكثر الأعضاء تعقيدا في جسم الإنسان ، وقد يؤدي خللها الوظيفي إلى مجموعة متنوعة من الأمراض. في السنوات الأخيرة ، اختار عدد متزايد من العلماء إجراء دراسات متعلقة ب ET باستخدام تجريبية كبيرة مثل الخنازير المصغرة أو الأغنام ، مما أدى إلى نتائج واعدة. عادة ، يتم تنفيذ إجراءات التنظير الداخلي التقليدية من خلال نهج الأنف لحيوانات التجارب الكبيرة. ومع ذلك ، نظرا للتجويف الأنفي الممدود والضيق في هذه ، فإن العمليات الجراحية عبر الأنف تمثل تحديا.

لمعالجة هذه المشكلة ، استكشفنا نهج جراحة ET عبر الحنك الرخو. تم وضع في وضع ضعيف. بعد التنبيب الرغامي تحت التخدير العام ، تم استخدام فتاحة الفم لكشف الحنك العلوي بالكامل. تم إجراء التسلل الموضعي بسائل الغدة الكظرية المخفف لتخدير المنطقة. ثم تم استخدام سكين منجل لعمل شق طولي في الحنك الرخو عند تقاطع الأذواق الناعمة والصلبة. بعد الإرقاء ، تم إدخال منظار داخلي في تجويف البلعوم الأنفي ، مما يسمح بتصور الفتحة البلعومية ل ET على الجدار الجانبي الخلفي للتجويف الأنفي.

بعد ذلك ، تم استخدام دافع متخصص لإدخال بالون في ET. تم نفخ البالون ، والحفاظ عليه عند 10 بار لمدة دقيقتين ، ثم إزالته. ثم تم خياطة الشق في الحنك الرخو لضمان المحاذاة المناسبة. التئام الحنك الرخو جيدا بعد العملية. هذا النهج الجراحي مناسب للإجراءات المتعلقة ب ET في التجارب الكبيرة (على سبيل المثال ، الخنازير والأغنام). الإجراء الجراحي بسيط ، مع وقت جراحي قصير ، والتئام الجروح سريع. تحت التنظير الداخلي ، تكون الفتحة البلعومية للET مرئية ، وبالتالي فهي خيار جيد لإجراءات مثل توسيع البالون في ET.

Introduction

يعد قناة استاكيوس (ET) ، وهي واحدة من أكثر الأعضاء تعقيدا في جسم الإنسان ، مكونا حيويا في الأذن الوسطى وتلعب دورا مهما في الحفاظ على وظيفتها الفسيولوجية¹. الوظائف الفسيولوجية ل ET هي كما يلي^2،3: أولا ، يوازن الضغط في الأذن الوسطى. عندما يتشكل الضغط السلبي في الأذن الوسطى بسبب تبادل الغازات مع الغشاء المخاطي ، يفتح ET بشكل متقطع لمعادلة الضغط مع الضغط الجوي. هذا ضروري للحفاظ على أقل ظروف مقاومة في نظام نقل صوت الأذن الوسطى ، مما يضمن نقل الصوت الأكثر فعالية إلى الأذن الداخلية. ثانيا ، يسهل تصريف المخاط من الأذن الوسطى إلى البلعوم الأنفي ، مما يمنع تراكم السوائل وتطور التهاب الأذن الوسطى الإفرازي. ثالثا ، لها دور وقائي في ظل الظروف العادية ، يظل ET مغلقا معظم الوقت ، مما يمنع دخول إفرازات البلعوم الأنفي أو مسببات الأمراض إلى الأذن الوسطى. كما أن المادة الخافضة للتوتر السطحي التي تفرزها الغشاء المخاطي للET تمنع العدوى الميكروبية.

يعتقد Bluestone و Beery⁴ أن ET له أيضا تأثير رقبة رفيع مشابه للقارورة ، وهي أيضا آلية تظهر التأثير الوقائي ل ET. رابعا ، لديها وظيفة حماية الصوت. في الحالة المغلقة ، يمنع ET أصوات الجهاز التنفسي والبلع في الجهاز التنفسي من دخول الأذن الوسطى ، وتجنب التدخل في السمع. ترتبط الوظائف الفسيولوجية المذكورة أعلاه ارتباطا وثيقا بالبنية التشريحية المعقدة ل ET. من المعروف حاليا أن الطول الإجمالي للET البشري يبلغ حوالي 31-40 ملم ، بمتوسط طول 36 ملم. من الناحية التشريحية ، ينقسم إلى الجزء العظمي والبرزخ والجزء الغضروفي. في البالغين ، يميل ET بزاوية 30-40 درجة في الوضع الأفقي وله زاوية تبلغ حوالي 45 درجة في الوضع السهمي. لا تشكل الأجزاء العظمية والغضروفية خطا مستقيما بل لها زاوية ~ 160 درجة. يعمل ET كقناة بين البلعوم الأنفي والأذن الوسطى. يشمل هيكلها غضروف ET المتصل بقاعدة الجمجمة ، وعضلة موتر فيلي بالاتيني ، وعضلة الرافعة veli palatini ، والعضلة البلعومية ، والغدد المحيطة بقناة استاكيوس ، والمكونات الظهارية المختلفة.

قد يؤدي الخلل الوظيفي في ET إلى أمراض مختلفة ، مثل فتح ET غير الطبيعي ، وانسداد ET^5،6 ، وإصابة ضغط ET. قد يؤدي فتح ET غير الطبيعي إلى أعراض مثل طنين الأذن والصوتي الذاتي. قد يؤثر انسداد ET على وظائف التهوية والتصريف في الأذن الوسطى ، مما يؤدي إلى أمراض مثل التهاب الأذن الوسطى الإفرازي أو الورم الصفراوي. قد تسبب إصابة ضغط ET التهاب الرباط المتوسط.

غالبا ما تستخدم الصغيرة الحجم في الدراسات التي أجريت على ET ، بما في ذلك الفئران^7،8،9 ، والجرذان^10،11 ، وخنازير غينيا^12،13،14 ، والسنجاب^{15،16،17،18} والأرانب^19،20. هذه فعالة من حيث التكلفة وتتكاثر بسرعة ويسهل إدارتها. بعد سنوات عديدة من البحث ، تم إحراز تقدم كبير في دراسة بنية ET والوظائف الفسيولوجية والنماذج المرضية باستخدام هذه. في المستقبل ، من المتوقع أن تظل خيارات حاسمة لأبحاث ET.

ومع ذلك ، فإن حقيقة أن ET لها حجم صغير جدا داخل جسم وأنها أصغر في التجارب الصغيرة الحجم ، هي عقبة كبيرة يواجهها الباحثون. يختلف هيكل وبعض وظائف ET في هذه تماما عن تلك الخاصة بالبشر ، مما يحد من تطبيقها في مجال أبحاث ET. في السنوات الأخيرة ، استخدم عدد متزايد من العلماء تجريبية كبيرة مثل الخنازير المصغرة أو الأغنام للبحث المتعلق ب ET^{21،22،23،24،25}. لقد وجدوا أن هذه النماذج الحيوانية التجريبية الكبيرة أكثر ملاءمة لدراسات ET.

اكتشف Pracy et ^al.24 أن هياكل ET والأذن الوسطى للخنازير المصغرة تشبه إلى حد بعيد تلك الموجودة في البشر ، بأطوال متطابقة تقريبا ودورات متشابهة. تتوافق هذه النتيجة مع النتائج الأولية لمجموعتنا^{البحثية 23}. استخدم بعض العلماء أيضا الرئيسيات غير البشرية ، مثل²⁶ الريسوس^27،28،29. أنابيب استاكيوس الخاصة بهم أقرب تشريحيا وفسيولوجيا ووراثيا إلى البشر. ومع ذلك ، لا يمكن إنكار أن هذه باهظة الثمن ، ويصعب الحصول عليها ، وفي بعض الحالات ، قد يكون لها أحجام أجسام أصغر ، مما يجعل العمليات الجراحية أكثر صعوبة. تساهم هذه الخصائص في التطبيق المحدود لهذه في البحوث الطبية.

أصبح استخدام التجارب الكبيرة لأبحاث ET مؤخرا نقطة ساخنة في هذا المجال. في الماضي ، تم استخدام النهج التقليدي عبر الأنف بالمنظار لأبحاث ET التي تم من خلالها الكشف عن قناة استاكيوس بعد الوصول إلى البلعوم الأنفي ، متبوعة بالإجراءات الأساسية. تحاكي هذه العملية عن كثب جراحة ET البشرية. ومع ذلك ، فإن الخصائص التشريحية لتجويف الأنف والجمجمة في الكبيرة تختلف عن تلك الموجودة في البشر. قد يؤدي هذا إلى تحديات مثل المدة الجراحية الطويلة ، والأضرار الجانبية الملحوظة ، والتعب للجراح أثناء الجراحة عبر الأنف. قد تؤثر هذه المشكلات على أبحاث ET. لمعالجة هذه المشكلة ، استكشفت مجموعتنا البحثية جراحة ET عبر نهج الحنك الرخو وصقل العملية الجراحية ، والتي يتم تقديمها أدناه.

Protocol

أجريت هذه الدراسة وفقا للمبادئ التوجيهية لرعاية واستخدام المختبر التابعة للمعاهد الوطنية للصحة وتمت الموافقة عليها من قبل لجنة أخلاقيات التجارب على في مستشفى جيش التحرير الشعبى الصينى العام.

1. تحضير الأدوات الجراحية

1. فتاحة الفم (الشكل 1)
   1. اصنع جهاز الفتح من قضيب من الفولاذ المقاوم للصدأ بقطر 2 مم وقم بلحام الاتصال.
   2. تأكد من أن الإطار الخارجي مستطيل الشكل بطول 30 سم وعرض 20 سم. قم بلحام حلقتين معدنيتين من الفولاذ المقاوم للصدأ بقطر 1 سم عند منتصف الجانب القصير للإطار.
   3. قم بتوصيل إطارين معدنيين مثلثين من الفولاذ المقاوم للصدأ بارتفاع 7 سم بالحلقات المعدنية من خلال الينابيع بطول ~ 3 سم. مرر الفكين العلوي والسفلي للخنزير المصغر عبر المثلثين وقم بتثبيت الفكين عليهما. تفصل الحلقات المعدنية المثلثة ، تحت تأثير قوة الزنبرك ، بين الفكين العلوي والسفلي للخنزير المصغر ، مما يعرض المنطقة الجراحية على الحنك الرخو.
2. الضام (الشكل 2)
   1. قم بتعديل الضام على قاعدة الضام الأصلي الموضح في جدول المواد. اضبط زاوية حافتي الضام الأصلي على تلك الموضحة في الشكل 2 ، لتسهيل فتح الشق.
3. دافع البالون (الشكل 3)
   1. قم بتعديل الدافع المستخدم في هذه الدراسة على أساس الدافع الأصلي. اقطع جزءا من الجزء العلوي من الدافع ، واحتفظ به ~ 3 مم ، واضبط النهاية على 140 درجة لتسهيل دفع البالون إلى أنبوب استاكيوس.
      ملاحظة: الأدوات الجراحية الأخرى مدرجة في جدول المواد.

2. التجارب والتخدير

1. اختر أنثى خنازير باما السليمة البالغة من العمر 10 أشهر ، والتي تزن 25 كجم ، وصومها لمدة يوم واحد قبل العملية.
2. يتم تطبيق التيلتامين والزولازيبام عن طريق الحقن العضلي بجرعة 10-15 ملغ/كغ.
3. ضع الخنزير في وضع ضعيف على طاولة الجراحة ، وقم بتنبيب القصبة الهوائية ، وقم بتوصيل الخنزير بجهاز التنفس الصناعي ، وحافظ على التخدير باستخدام الأيزوفلوران بمعدل تدفق 2 لتر / دقيقة. مراقبة مستويات الأكسجين في الدم (>90٪) ، ومعدل التنفس (15-20 / دقيقة) ، ومعدل ضربات القلب (60-120 نبضة / دقيقة) ³⁰. تحقق من اختفاء منعكس القرنية لتأكيد التخدير الناجح ، واستخدم شريطا طبيا لإبقاء العينين مغلقة لمنع الجفاف.

3. الإجراءات الجراحية (الشكل 4)

1. استخدم فتاحة الفم (الشكل 1) لتثبيت الفك العلوي لأسفل عند الحافة السفلية لفتاحة الفم. اربط اللسان مع الفك السفلي ، وعلقه لأعلى عند الحافة العلوية لفتاحة الفم. ثبت طرف اللسان بشاش معقم في الفك السفلي. افتح فم الخنزير تماما ، وقم بتعريض الحنك العلوي حتى 3 سم خلف تقاطع الحنك الرخو والصلب.
2. تطهير تجويف الفم والجلد المحيط به باليود ، وخاصة تقاطع الحنك الرخو والصلب. ضع ستارة معقمة وقم بتوصيل منظار داخلي 0 درجة بطول 14 سم وقطر 3 مم بنظام كاميرا عالي الدقة.
3. تحت إضاءة وتوجيه المنظار الداخلي ، استخدم السبابة للوصول إلى تقاطع الأذواق الناعمة والصلبة ، وابحث عن موضع الشق في الحنك الرخو (1 سم خلف التقاطع ، 2-3 مم إلى الجانب الجراحي من الخيط المتوسط للحنك العلوي). استخدم 1 مل من حقن الأدرينالين بتركيز 0.02٪ للتسلل الموضعي ، ويغطي طبقات الحنك الرخو المحفور بالكامل.
4. استخدم سكينا منجلا لعمل شق عمودي لأسفل في الموقع المذكور أعلاه. يشير الشعور بالاختراق إلى أن الحنك الرخو قد تم قطعه والوصول إلى تجويف الأنف. طول الشق حوالي 5-7 مم.
   ملاحظة: يجب أن يكون الشق الهابط عموديا لأن الحنك الرخو سميك ، وإذا تم تغيير الاتجاه ، فقد يقطع إلى الداخل في تحت الغشاء المخاطي للحاجز الأنفي أو إلى الخارج في تحت الغشاء المخاطي للجدار الجانبي للتجويف الأنفي. سواء كنت تنحرف إلى الداخل أو الخارج ، فقد يكون من الصعب التنقل مرة واحدة في تحت المخاطية ، عند ملاحظتها تحت المنظار.
5. بعد الشق ، استخدم ضام عصامي (الشكل 2) لسحبه مفتوحا ، وانقع شريط شاش صغير في حقن الأدرينالين بتركيز 0.1٪ ، وأدخله على الفور في الشق. راقب الشق لمدة 2-3 دقائق. بشكل عام ، لا يوجد نزيف واضح ولكن إذا كان النزيف غزيرا ويؤثر على المراقبة بالمنظار ، فاستخدم شرائط شاش مبللة بالأدرينالين حتى يتوقف النزيف.
6. استخدم الضام المصنوع ذاتيا لفتح الشق بالكامل وفضح الهياكل العميقة للحنك الرخو.
   ملاحظة: إذا تم فتحه بالكامل ، يمكن رؤية فتحة الجدار القريب للأنف من خلال التنظير الداخلي. إذا كانت الفتحة غير مرئية ، فقد يكون الشق ضحلا جدا أو قد قطع تحت الغشاء المخاطي للجدار الجانبي لتجويف الأنف أو تحت الغشاء المخاطي للحاجز الأنفي ، والذي يمكن تعديله بشكل أكبر وفقا لعمق الشق.
7. أدخل المنظار الداخلي في الشق لتصور الهياكل الموجودة في الجزء الخلفي من تجويف الأنف والبلعوم الأنفي ، وتم فحص فتحة البلعوم في ET.
   ملاحظة: تقع فتحة البلعوم ل ET بشكل عام في الجزء الخلفي من الجدار الجانبي لتجويف الأنف ، وتظهر على شكل شق صغير على شكل هلال. يمكن أيضا ملاحظة مورفولوجيا غضروف الجدار الخلفي لفتحة البلعوم.
8. استخدم دافع بالون خنزير مصغر مصمم خصيصا (عصامي) (الشكل 3) أو جهاز شفط منحني لاستكشاف فتحة البلعوم ل ET ، وهو شق أعمق مع مسار هبوطي وخارجي.
9. قم بتركيب قسطرة بالون بطول مطبق 35.5 سم ، وطول بالون 2 سم ، وقطر تمدد 3 مم على الدافع أثناء شد البراغي. بعد إدخال دافع بالون الخنزير المصغر المصمم خصيصا في ET ، حرر برغي التثبيت ، وادفع البالون برفق للداخل ، واضغط عليه إلى 10 بار ، واحتفظ به لمدة دقيقتين. بعد ذلك ، حرر ضغط البالون ، واسحب البالون ببطء مع الدافع.
10. تحت الفحص بالمنظار لفتحة البلعوم والبلعوم الأنفي ، قم بإجراء الإجراءات اللاحقة إذا لم يكن هناك نزيف حاد. بعد تطهير شق الحنك الرخو ، قم بإجراء الخياطة لإعادته إلى محاذاة خياطة النايلون 4 #.
    ملاحظة: يمكن استخدام خيوط كاملة السماكة أو جزئية السماكة. بشكل عام ، 1-2 غرز كافية. يتم ضبط الغشاء المخاطي للشق من أجل المحاذاة المناسبة لتسهيل التئام الجروح.

4. رعاية ما بعد الجراحة

1. قم بإزالة فتاحة الفم وشاش الضمادة. ضع الخنزير في وضع جانبي مع سحب اللسان من الفم لمنع اللسان من السقوط للخلف وسد الجهاز التنفسي. راقب عن كثب حتى يستيقظ تماما لمنع الإصابات بسبب حركات اللاوعي.
2. ضع الخنزير المصغر مرة أخرى في قفص فردي.
3. إعطاء جرعة واحدة من المضادات الحيوية بعد الجراحة ، وصوم لمدة يوم واحد ، وإعطاء المضادات الحيوية عن طريق الفم لمدة 6 أيام.

النتائج

أجرت هذه الدراسة تمدد بالون ET عبر نهج الحنك الرخو على 53 خنزيرا مصغرا ، والتي تم استخدامها لاستكشاف تأثير تمدد البالون على الغشاء المخاطي ET. تم إدخال البالونات في تجويف ET بنجاح لجميع التجارب وتم توسيعها بسلاسة ، وتم تحقيق الأهداف الجراحية المتوقعة. من بين التجارب ، تعافى 50 خنزيرا جيدا بعد الجراحة ، مع التئام الجروح الكامل والجراحة الناجحة. كان معدل الشفاء من الشق 94.34٪. بعد أسبوع واحد من الجراحة ، ظلت الغرز سليمة وأغلق الشق جيدا (الشكل 5). بعد أربعة أسابيع من الجراحة ، أثناء جمع العينات ، وجدنا أن الغرز قد سقطت بشكل طبيعي ، وتعافى الشفاء جيدا. لم تكن هناك آثار شق تقريبا مرئية (الشكل 6). أظهرت شقوق الحنك الرخو للحيوانات الثلاثة الأخرى درجات متفاوتة من عدم الشفاء بعد أسبوع واحد من الجراحة ، مما أدى إلى تكوين نواسير الحنك الرخوة (الشكل 7).

أثبت نهج الحنك الرخو لجراحة ET أنه مناسب ، وتم تحقيق رؤية جيدة لفتحة البلعوم ل ET. نتج عن ذلك الحد الأدنى من تلف الأنسجة الموضعية ، ونزيف يمكن السيطرة عليه ، وإجراءات توسيع البالون السلس ، ووقت جراحي قصير (متوسط 15-20 دقيقة) ، والشفاء السريع بعد الجراحة. لم يشر إلى أي مضاعفات.

الشكل 1: رسم تخطيطي لفتاحة الفم من نوع الإطار العصامي. يتم عرض الأبعاد في الشكل. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: الضام. عندما يتم إدخال الموسع في الشق ، فإن مرونة الجانبين الطويلين ستمتد الأنسجة على كلا الجانبين ، مما يسمح بتعرض أفضل للمنطقة الجراحية أسفل الشق. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 3: دافع البالون. عندما يتم دفع الحلقة المعدنية في الخلف ، تدفع الكتلة المعدنية الموجودة في المنطقة الحمراء البالون خارج أنبوب الدافع إلى أنبوب استاكيوس. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 4: العملية الجراحية لتوسيع البالون لأنبوب استاكيوس عبر نهج الحنك الرخو. (أ) المنطقة الجراحية وموضع الشق. يشير الخط المتقطع إلى موضع الشق. (ب) حقن الأدرينالين بالتسلل الموضعي (ج) شق بسكين منجلي. (د) مورفولوجيا ما بعد الشق. (ه) يتم سحب الشق بواسطة مشتت ويستخدم شاش مبلل بالأدرينالين لعلاج الإرقاء. (و) مراقبة موضع فتحة البلعوم في ET من خلال شق الحنك الرخو؛ تشير الخطوط العريضة المتقطعة إلى فتحة البلعوم ل ET. (ز) إدخال المنظار الداخلي في البلعوم الأنفي وتعرض فتحة البلعوم في قناة استاكيوس؛ تشير الخطوط العريضة المتقطعة إلى فتحة البلعوم ل ET ؛ (ح) دافع البالون عند فتحة البلعوم في ET ؛ إدخال البالون في تجويف ET ؛ يشير السهم الأبيض إلى فتحة البلعوم ل ET. (ط) ضغط البالون لتوسيع أنبوب استاكيوس؛ يشير السهم الأبيض إلى تمدد ET. (ي) خياطة شق ووضع الغشاء المخاطي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 5: بعد أسبوع واحد من الجراحة في تظهر الشفاء. تظل الخيط سليمة ، وشفى الشق جيدا. تشير الخطوط العريضة المتقطعة إلى الشق الملتئم. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 6: أربعة أسابيع بعد الجراحة. أثناء جمع العينة ، يتم فحص الشق. سقطت الغرز بشكل طبيعي ، والشفاء ممتاز. تشير الخطوط العريضة المتقطعة إلى الشق الملتئم. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 7: بعد أسبوع واحد من الجراحة في التي لا تظهر الشفاء. كان الشق غير مغلق وتشكل غشاء كاذب غير منتظم وناسور على السطح ، مع سقوط بعض الغرز. أشارت الخطوط العريضة المتقطعة إلى ناسور الحنك الرخو. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 8: التصوير المقطعي المحوسب المصغر لرأس الخنزير (القسم السهمي). (أ) تجويف الأنف المنحني. الخط الرأسي الأصفر على الجانب الأيمن من الصورة هو شريط المقياس ، والخط الأفقي الأصفر أدناه هو 5 سم ، مما يشير إلى طول جزء من الحنك الرخو ، مما يشير إلى أن طول الحنك الرخو في الخنازير المصغرة يتجاوز 5 سم. احتكاك بين التنظير الداخلي والغشاء المخاطي للأنف عند إدخاله في تجويف الأنف. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 9: الأشعة المقطعية المصغرة لرأس الخنزير (القسم المستعرض). (أ-ج) رأس خنزير مصغر عادي ، لا توجد ظلال عالية الكثافة في الأذن الوسطى الثنائية وتجاويف الخشاء (السهم الأحمر). (د) تم قطع الهمولوس الأيسر لعملية الظفرة للخنزير المصغر أ ، وتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب بعد 3 أشهر من الجراحة. لم يتم العثور على ظل عالي الكثافة في تجويف الخشاء في الأذن الوسطى (السهم الأحمر). (ه) خضع الخنزير المصغر B لتوسيع بالون أنبوب استاكيوس الأيسر عبر مسار الحنك الرخو. تم إجراء الفحص بالأشعة المقطعية بعد 3 أشهر من الجراحة ، ولم يلاحظ أي ظل عالي الكثافة في تجويف الخشاء في الأذن الوسطى (السهم الأحمر). (و) تعرض الخنزير المصغر C لكي قناة استاكيوس اليسرى ، وتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب بعد شهر واحد من الجراحة. كان ظل الكثافة المتزايد (السهم الأصفر) مرئيا في تجويف الخشاء في الأذن الوسطى اليسرى. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Discussion

يلعب ET ، الذي يربط البلعوم الأنفي والأذن الوسطى ، دورا مهما في تنظيم ضغط الأذن الوسطى ويتورط في التسبب في التهاب الأذن الوسطى²⁵. لدراسة وظيفة ET بشكل شامل ، توسع الباحثون إلى ما هو أبعد من النماذج الحيوانية الصغيرة الحجم إلى نماذج أخرى مثل القوارض أو الريسوس. حاليا ، استخدمت دراسات متعددة الأغنام أو الخنازير المصغرة. من خلال الأشعة المقطعية والهياكل ثلاثية الأبعاد ، أكد ميلر وآخرون أن تشريح قناة استاكيوس في الأغنام السوداء يشبه إلى حد بعيد تشريح الأنبوب في البشر²². Pohl et al. تحقق من جدوى علاج الخلل الوظيفي في ET عن طريق زرع دعامة في ET²¹ للأغنام.

أصبحت الخنازير المصغرة ، التي تتميز بصغر حجمها ، والنضج الجنسي المبكر ، والتكاثر السريع ، وسهولة الإدارة ، شائعة بشكل متزايد كنماذج حيوانية كبيرة في البحث^{الطبي 24}. أشارت الدراسات السابقة التي أجراها فريقنا إلى أن الخنازير المصغرة تعمل كنماذج ممتازة لدراسة الأذن الوسطى والأذن الداخلية^30،31،32 ، نظرا لأوجه التشابه المورفولوجية والوظيفية مع البشر. تم تحقيق إنجازات ملحوظة في التحقيق في التشكل ، والخصائص الفيزيولوجية الكهربية ، وتطور الأذن الداخلية^33،34 ، والتعبير الجيني في الجهاز السمعي³⁵ ، وتنظيم الجينات^36،37،38 ، والتحول الجيني^39،40. في الوقت نفسه ، تم إجراء بحث متعمق في مجال وظيفة ET. لذلك ، للتحقيق في بنية ET ووظيفتها بشكل أكثر فاعلية ، استكشفنا النهج الجراحي الجديد باستخدام الخنازير المصغرة.

في التحقيق في الأساليب الجراحية ، استخدمنا في البداية النهج عبر الأنف²³ ، وهو نهج تقليدي لجميع العمليات الجراحية الكبيرة للحيوانات التي تنطوي على ET²⁵. بعد ذلك ، حاولنا نهج الحنك الصلب والحنك الرخو ، وتم اختيار نهج الحنك الرخو أخيرا. مزايا وعيوب كل نهج هي كما يلي:

النهج عبر الأنف
النهج عبر الأنف هو نهج تقليدي للفحوصات السريرية والجراحات التي تنطوي على ET. نظرا لتجويف الأنف البشري القصير نسبيا والواسع والمساحة الكبيرة ، يمكن استخدام القطن المنقوع بالأدرينالين لتضييق الغشاء المخاطي للأنف ، مما يسهل مرور المنظار إلى البلعوم الأنفي. تسمح المساحة الواسعة بالتلاعب المريح ، مما يجعل الجراحة بسيطة نسبيا. بطبيعة الحال ، عند إجراء عملية جراحية على التجارب الكبيرة ، يفضل هذا النهج.

تتمثل مزايا هذا النهج الروتيني في أن التركيب التشريحي بسيط نسبيا ، ويسمح استخدام تنظير الأنف بالتصور الواضح ، مما يجعله خيارا مألوفا للمشغلين. عيوب هذا النهج هي أولا أن تجويف الأنف في الخنازير المصغرة ممدود وضيق ، وهو ما يمكن رؤيته من نتائج التصوير المقطعي المحوسب لبحثنا السابق (الشكل 8 أ) ²³ ، مما يحد من حركة الأدوات بعد الإدخال العميق. تصبح المناورة صعبة ، خاصة عندما تكون الدوران أو الحركة الزاوية مطلوبة ، مما يجعل الأمر صعبا بشكل ملحوظ عند محاولة الوصول إلى الخارج وصعودا إلى فتحة البلعوم ل ET.

ثانيا ، قد يحدث نزيف من الغشاء المخاطي للأنف ، مما يؤدي إلى تلوث العدسة بالمنظار ورؤية غير واضحة للمجال الجراحي (الشكل 8 ب). تؤثر هذه المشكلة بشكل كبير على الجراحة ، ويتم قضاء الكثير من الوقت أثناء عملية إدخال المنظار في تجويف الأنف ، وتنظيف العدسة بعد تلوث العدسة ، ثم إعادة إدخال المنظار. بالإضافة إلى ذلك ، تؤدي الجراحة المطولة إلى احتقان وتورم الغشاء المخاطي للبلعوم الأنفي ، مما يؤدي إلى تفاقم تضيق تجويف الأنف وزيادة فقدان الدم. غالبا ما تستغرق العمليات الجراحية عبر الأنف 3 ساعات أو أكثر. خلال هذه الفترة ، يكون تجويف الأنف في حالة نزيف مستمر ، مما يؤدي إلى انخفاض الكفاءة الجراحية. قد تؤدي الإجراءات المطولة إلى إجهاد المشغل وزيادة تلف تجويف الأنف والبلعوم الأنفي وفتحة البلعوم في ET. في تجارب ET ، تعد التغييرات في مورفولوجيا فتح البلعوم ووظيفتها نقاطا حاسمة للمراقبة. يمكن أن يؤثر الضرر الجراحي المفرط في هذه المنطقة على نتائج المراقبة ، وبالتالي يؤثر على الاستنتاجات التجريبية ، والتي يجب تجنبها قدر الإمكان أثناء العملية.

نهج الحنك الصلب
تتمثل ميزة هذا النهج في أن الشق يتم وضعه بالقرب من الأمام أثناء العمليات الجراحية ، مما يسمح بمساحة أكبر للفم. يعد نشر الأداة أمرا مريحا ، مما يجعل الجراحة بسيطة نسبيا. الغشاء المخاطي الحنكي رقيق ولا حاجة إلى أدوات.

تتمثل عيوب هذا النهج في أن الخطوات الجراحية معقدة ، ويلزم وجود معدات مثل مثقاب النظام الكهربائي لفتح عظم الحنك الصلب. هذا التعقيد يعيق التطبيق الواسع النطاق للنهج. الأهم من ذلك ، أن الشفاء بعد الجراحة غالبا ما يكون ضعيفا ، مما يؤدي إلى تكوين ناسور حنكي صلب ، مما قد يؤثر سلبا على وظيفة ET وحتى الحالة الغذائية للخنازير. بسبب هذه المضاعفات ، تم تجاهل هذا النهج.

نهج الحنك الرخو
تشمل مزايا هذا النهج طبقات تشريحية واضحة ذات معالم يمكن التعرف عليها. الشق الجراحي صغير ، 5-7 مم فقط ، ويمكن تعريضه بالكامل لإرقاء كاف بحيث يكون فقدان الدم محدودا. العمليات الجراحية بسيطة ، وبعد فتح الحنك الرخو ، يمكن ملاحظة تجويف الأنف من مستوى تقاطع الحنك الرخو والصلب إلى مستوى الحلق باستخدام منظار داخلي 0 درجة ، يتم الكشف عن فتحة البلعوم ل ET مباشرة. تستغرق الجراحة حوالي 20 دقيقة ، ويمكن للموظفين المهرة إكمالها في ما يزيد قليلا عن 10 دقائق ، مما يزيد من الكفاءة الجراحية. التعافي بعد الجراحة سريع ، ويلتئم الجرح في غضون أسبوع واحد.

تتمثل عيوب هذا النهج في أن موضع الشق أثناء الجراحة يكون خلفيا ، مما يؤدي إلى مساحة فموية أصغر ويجعل العملية أكثر صعوبة. ومع ذلك ، يمكن التغلب على هذه التحديات. يتضمن هذا النهج قطع جزء من عضلة الرافعة veli palatini (LVP) في الحنك الرخو ، مما قد يؤثر على وظيفة ET.

لاستبعاد تأثير إصابة العضلات على وظيفة قناة استاكيوس ، أجرينا دراسات ذات صلة. أولا ، قمنا بقطع هامولوس عملية الظفرة لإضعاف القدرة الانقباضية للموترة فيلي بالاتيني (TVP). تم إجراء فحوصات التصوير المقطعي المحوسب بعد الجراحة شهريا ، ولم يتم تشكيل التهاب الأذن الوسطى في نهاية 3 أشهر ، مما يؤكد أن وظيفة قناة استاكيوس لم تتأثر (الشكل 9 أ والشكل 9 د). ثانيا ، أجرينا فحوصات التصوير المقطعي المحوسب على الخنازير المصغرة بعد 3 أشهر من إجراء شق في الحنك الرخو ، وأظهرت النتائج أيضا عدم وجود تكوين التهاب الأذن الوسطى ، مما يؤكد أن وظيفة أنبوب استاكيوس لم تتأثر (الشكل 9 ب والشكل 9 ه). ومع ذلك ، يمكن أن يؤدي كي قناة استاكيوس إلى إتلاف وظيفة قناة استاكيوس ، مما يؤدي إلى تكوين التهاب الأذن الوسطى (الشكل 9C والشكل 9F). أظهرت مقارنة فحوصات التصوير المقطعي المحوسب بعد الجراحة للخنازير الثلاثة أن المسار الجراحي للحنك الرخو لم يؤد إلى تكوين التهاب الأذن الوسطى في الخنازير المصغرة ، مما يشير إلى أن هذه الطريقة الجراحية لم تؤثر على وظيفة قناة استاكيوس. علاوة على ذلك ، يبلغ طول الشق 5-7 مم فقط ، بينما يتجاوز طول الحنك الرخو 5 سم ، مما يوفر أساسا تشريحيا لعدم التأثير على وظيفة ET (الشكل 8 أ). قمنا أيضا بخياطة الشقوق على الفور ، مع شفاء الشق بعد أسبوع واحد من الجراحة. تؤكد هذه النتائج ، سواء من التركيب التشريحي أو التصوير المقطعي المحوسب بعد الجراحة ، أن الشق الجراحي لم يؤثر على وظيفة ET. قد يكون هذا بسبب التأثيرات المختلفة ل TVP و LVP للخنزير على ET مقارنة بالبشر. بالإضافة إلى ذلك ، تم تربية الخنازير المصغرة لمدة أربعة أسابيع بعد الجراحة لمراقبة انتعاش قناة استاكيوس. خلال هذه الفترة ، لم تحدث أي مضاعفات مثل صعوبة الأكل أو التنفس. لذلك ، فإن نهج الحنك الرخو آمن وفعال.

تشمل النقاط الرئيسية للإجراء الجراحي لنهج الحنك الرخو الوقاية من العدوى والمعالم التشريحية الحرجة. للوقاية من العدوى ، ينصب التركيز الأساسي على منع تكوين ناسور الحنك الرخو. بمجرد حدوثه ، قد يؤثر بشدة على تناول الماء والحالة الغذائية للخنزير ، ويضر بوظيفة ET. من الضروري اتباع إجراءات معقمة صارمة ، وضمان التطهير الشامل للمنطقة الجراحية ، والتي تشمل الغشاء المخاطي للحنك العلوي بالكامل ، وجانبي اللثة وأقواس الأسنان ، وأجزاء من سطح اللسان ، والجلد المحيط بتجويف الفم. بالإضافة إلى ذلك ، يتم وصف المضادات الحيوية أثناء الجراحة وبعدها ، مع تناول المضادات الحيوية عن طريق الفم يوميا لمدة أسبوع واحد بعد الجراحة.

المعالم التشريحية الحرجة هي الحافة الخلفية للحنك الصلب والخياطة المتوسطة للحنك الرخو. تقع الحافة الخلفية للحنك الصلب عند تقاطع الحنك الرخو والصلب ويمكن لمسها بالسبابة. يعد تحديد هذا المعلم أمرا بالغ الأهمية لتجنب القطع إلى الأمام والمخاطرة بتلف عظم الحنك الصلب ، مما يجعل من الصعب شقه ، أو يجعل من المستحيل الوصول إلى البلعوم الأنفي بعد الشق. قد يتسبب القطع للخلف في تلف مفرط للحنك الرخو ، مما يؤثر على توطين فتحة البلعوم ل ET. بالنسبة للخياطة المتوسطة للحنك الرخو ، يجب أن يكون الشق حوالي 2-3 مم إلى الجانب الجراحي للخياطة المتوسطة للحنك الرخو. قد يؤدي القطع القريب جدا من الخيط المتوسط إلى دخول الحاجز الأنفي تحت الغشاء المخاطي عن غير قصد ، مما يعيق الوصول إلى فتحة البلعوم في ET. إذا كان الشق بعيدا جدا عن الخيط المتوسط ، فهناك خطر القرب من الجانب الجانبي للبلعوم الأنفي ، مما قد يؤدي إلى إتلاف فتحة البلعوم في ET. في الحالات القصوى ، قد يدخل تحت الغشاء المخاطي للجدار الجانبي ، مما يجعل من الصعب تحديد موقع فتحة البلعوم ل ET والتسبب في تلف محتمل للأنسجة المحيطة ، مما يؤدي إلى عدوى الأنسجة العميقة بعد الجراحة.

شارك ثلاثة وخمسون خنزير مصغر في هذا البحث المخصص لدراسة وظيفة قناة استاكيوس. بالإضافة إلى مسار الحنك الرخو كطريقة جراحية ، درسنا أيضا تأثير تمدد البالون على بنية ووظيفة قناة استاكيوس وآلية إصابة وعملية إصلاح الغشاء المخاطي لقناة استاكيوس. تضمنت الدراسات اللاحقة التمدد بالبالونات بأقطار مختلفة والخصائص النسيجية للغشاء المخاطي لأنبوب استاكيوس في نقاط زمنية مختلفة بعد التمدد. تم إجراء عملية جراحية بخمسين خنزيرا مصغرا بنجاح للبحث التجريبي الموصوف أعلاه.

فشل نهجنا الجراحي في 3 حالات. يمكن أن تكون هذه النتائج ناتجة عن عوامل متعددة ، بما في ذلك بعض العوامل التالية. أولا ، لم يكن موقع الشق دقيقا بما فيه الكفاية ، حيث يميل نحو جانب الحاجز الأنفي بحيث لا يمكن ملاحظة موضع الفتحة البلعومية لأنبوب استاكيوس بشكل فعال من خلال الشق الأصلي. لإكمال الجراحة ، تم توسيع الشق ، مما أدى إلى جرح لم يلتئم. ثانيا ، أصيب الشريان أثناء قطع الحنك الرخو ، وتم إطالة وقت الجراحة بسبب الإرقاء المتكرر ، والتصقت بقع الدم المتبقية بتجويف الأنف ، مما أدى إلى تسريع نمو البكتيريا ، مما أدى إلى التهاب الجرح وأثر الشفاء. ثالثا ، كان عمق الخياطة غير كاف ، وتسبب احتكاك الطعام أثناء الأكل في سقوط الخيط في وقت مبكر ، مما أدى إلى عدم التئام الجرح. على الرغم من عدم تقديم الشفاء في حالات معينة ، إلا أن معدل نجاح الجراحة كان لا يزال عند مستوى عال.

يتمثل الحد من هذه الدراسة في أننا لم نقم بإجراء تحليل إحصائي لفقدان الدم والوقت الجراحي بين المسارات الحنكية عبر الأنف والحنك الرخو. استخدمنا في البداية النهج عبر الأنف ولكننا وجدنا العملية صعبة للغاية. كان من الضروري إزالة المنظار بشكل متكرر لتنظيف الدم ، مما يزيد من تفاقم الضرر الذي يلحق بالغشاء المخاطي للأنف ويجعل العملية صعبة. استغرق الأمر أكثر من 3 ساعات قبل اكتمال تمدد البالون. على الرغم من قدرتنا على إكمال الإجراء ، إلا أننا لم نستمر في استخدام هذه الطريقة الجراحية بسبب أخلاقيات التجارب على. نظرا للعدد المحدود من الإجراءات المبكرة عبر الأنف ، قمنا للتو بإجراء حسابات أولية لوقت الجراحة. ومع ذلك ، كانت عيوب الوقت الجراحي الطويل والنزيف المفرط هي التي ألهمتنا للنظر في مسارات أخرى لتجنب هذه المشكلات وتحقيق هدف توسيع بالون أنبوب استاكيوس.

في الختام ، فإن النهج الجراحي الموصوف في هذه الدراسة مناسب للغاية لإجراء إجراءات ET في الكبيرة مثل الخنازير المصغرة والأغنام. تتميز التقنية ببساطتها وسهولة التعلم وقصر وقت الجراحة والكفاءة العالية والحد الأدنى من تلف الأنسجة والشفاء السريع. يمكن التصور المباشر لفتحة البلعوم ل ET أثناء الجراحة ، وليس للإجراء أي آثار ضارة على الوظيفة الطبيعية ل ET. يسهل هذا النهج التدخلات المختلفة عند فتحة البلعوم ، بما في ذلك تمدد البالون المذكور في هذه الدراسة ، وينطبق بنفس القدر على الإجراءات الأخرى مثل وضع دعامة ET في الأدبيات الأخرى.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Amoxicillin Soluble Powder	Hefei dragon god Animal Pharmaceutical Co., Ltd.	Veterinary Drug License No. 120.51199	Amoxicillin Soluble Powder is an antibiotic used in veterinary medicine. It is effective against a wide range of bacterial infections in animals, especially respiratory and gastrointestinal infections. Easily dissolved in water, it is convenient for oral administration to livestock and poultry.To prevent postoperative infections following Eustachian tube balloon dilation surgery.
Anesthesia Circuit	INSPIRED MEDICAL	YZB/Guangdong 0016-2009	The anesthesia circuit is a system of tubes and components in an anesthesia machine, which delivers anesthetic gases to the patient and removes exhaled gases. It ensures a continuous flow of gases, allowing precise control of anesthesia levels during surgical procedures.
Anesthesia Machine	Dräger	ARHB-0015	An anesthesia machine is a medical device used to administer and maintain anesthesia during surgical procedures. It precisely mixes gases and vapors, delivering a controlled flow of anesthesia to the patient while monitoring vital signs to ensure safety
Balloon Dilatation Catheter	BIOVAS	ETB30200	An Eustachian tube balloon dilatation catheter is a specialized medical device designed to treat Eustachian tube dysfunction. It features a small balloon at its tip, which, when inflated, gently opens and widens the Eustachian tube, aiding in restoring normal function and relieving symptoms.
Balloon Pusher	BIOVAS	DYQ42	Used in conjunction with a balloon dilation catheter, this device is employed during Eustachian tube balloon dilation surgery. It is inserted through the nasal cavity to the opening of the Eustachian tube, establishing a working channel. This guides the balloon catheter into the canal to complete the balloon dilation. After the procedure, it is removed from the canal along with the balloon dilation catheter. In this experiment, it is inserted through the soft palate to the opening of the Eustachian tube."
Cefuroxime Sodium for Injection	SHANDONG RUNZE PHARMACEUTICAL CO., LTD	National Medicine Approval Number H20066112	Cefuroxime sodium for injection is a broad-spectrum antibiotic used to treat various bacterial infections. It's effective against respiratory, urinary, skin, and soft tissue infections, working by interfering with bacterial cell wall synthesis, thereby eliminating the infection-causing bacteria.To prevent postoperative infections following Eustachian tube balloon dilation surgery.
Disposable Balloon Inflation Pressure Pump	FERVID	FXB-20-30	In Eustachian tube balloon dilation surgery, a single-use balloon inflation pressure pump is employed. This device precisely controls the balloon's expansion, ensuring safe and optimal pressure during the procedure. It's crucial for achieving effective dilation while minimizing the risk of tissue damage.
Endoscope	Karl Storz	7220AA	In Eustachian tube balloon dilation surgery, an endoscope is used for direct visualization of the Eustachian tube. This allows for precise guidance of the balloon catheter, ensuring accurate placement and dilation, crucial for the success of the procedure and reducing the risk of complications.Used in conjunction with an endoscopic imaging system.
Endoscopic Imaging System	DELON	HD3808	In Eustachian tube balloon dilation surgery, an endoscopic imaging system provides high-resolution visuals of the nasal and Eustachian tube areas. This facilitates precise balloon placement and expansion, ensuring the procedure's effectiveness while minimizing the risk of tissue damage and complications.
Epinephrine Hydrochloride Injection	HENGTONG	Veterinary Drug License No. (2013) 220381220	Epinephrine hydrochloride injection is widely used for its vasoconstrictive properties, effectively constricting blood vessels to reduce bleeding. This makes it a crucial agent in controlling hemorrhage, particularly during surgical procedures and in certain bleeding disorders.
Tiletamine Hydrochloride and Zolazepam Hydrochloride Injection	Virbac	Zoletil 50	Tilidine hydrochloride and naloxone hydrochloride injection is a medication combining an opioid analgesic and an opioid antagonist. It's used for severe pain management, where tilidine provides pain relief while naloxone reduces the risk of opioid-induced side effects, particularly respiratory depression.Used for the anesthesia of experimental animals.
Trauma Continuous Drainage Suction Device	Shanghai S.MANF	YZB/Shanghai 5094-54-2014	Trauma continuous drainage aspirator is a medical device used for prolonged suction of fluids from surgical or traumatic wounds. It helps to remove exudate and blood, reducing infection risk and promoting faster healing by maintaining a clean and dry wound environment.
Xylazine Hydrochloride Injection	Chang shabest biological technology institute CO., LTD.	Veterinary Drug License Number180121777	Cetirizine hydrochloride injection is used in experimental animal anesthesia for its sedative properties. It aids in the induction of mild sedation, reducing stress and discomfort in animals during procedures. Its application is crucial in ensuring the welfare and minimizing distress in various animal studies.