Dilatação endoscópica por balão da trompa de Eustáquio por meio da abordagem do palato mole em porcos em miniatura

Resumo

Neste estudo, apresentamos um protocolo para explorar uma abordagem de cirurgia da trompa de Eustáquio através do palato mole em porcos em miniatura. O procedimento cirúrgico é simples, com tempo cirúrgico curto, e a cicatrização da ferida é rápida; É, portanto, uma boa escolha para procedimentos como dilatação por balão da trompa de Eustáquio.

Resumo

A trompa de Eustáquio (TE) é um dos órgãos mais complexos do corpo humano, e sua disfunção pode levar a uma variedade de doenças. Nos últimos anos, um número crescente de estudiosos optou por realizar estudos relacionados ao TE usando grandes animais experimentais, como porcos ou ovelhas em miniatura, produzindo resultados promissores. Normalmente, os procedimentos endoscópicos convencionais são realizados por via nasal para animais experimentais de grande porte. No entanto, devido à cavidade nasal alongada e estreita nesses animais, as cirurgias transnasais são desafiadoras.

Para resolver esse problema, exploramos uma abordagem de cirurgia de TE por meio do palato mole. O animal foi colocado em decúbito dorsal. Após intubação endotraqueal sob anestesia geral, um abridor bucal foi usado para expor completamente o palato superior. Foi realizada infiltração local com líquido adrenal diluído para anestesia da área. Uma faca de foice foi então usada para fazer uma incisão longitudinal do palato mole na junção dos palatos mole e duro. Após a hemostasia, um endoscópio foi inserido na cavidade nasofaríngea, permitindo a visualização da abertura faríngea do TE na parede lateral posterior da cavidade nasal.

Posteriormente, um empurrador especializado foi usado para inserir um balão no TE. O balão foi inflado, mantido a 10 bar por 2 min e depois removido. A incisão no palato mole foi então suturada para garantir o alinhamento adequado. O palato mole cicatrizou bem após a operação. Essa abordagem cirúrgica é adequada para procedimentos relacionados ao TE em grandes animais experimentais (por exemplo, porcos em miniatura, ovelhas e cães). O procedimento cirúrgico é simples, com um tempo cirúrgico curto, e a cicatrização da ferida é rápida. À endoscopia, a abertura faríngea do TE é visível, sendo, portanto, uma boa opção para procedimentos como a dilatação do TE com balão.

Introdução

A trompa de Eustáquio (TE), um dos órgãos mais complexos do corpo humano, é um componente vital da orelha média e desempenha um papel crucial na manutenção de sua função fisiológica¹. As funções fisiológicas do TE são as seguintes ^2,3: primeiro, equilibra a pressão na orelha média. Quando a pressão negativa se forma no ouvido médio devido à troca gasosa com a mucosa, o TE se abre intermitentemente para equalizar a pressão com a pressão atmosférica. Isso é essencial para manter as condições de impedância mais baixa no sistema de transmissão de som do ouvido médio, garantindo a transmissão mais eficaz do som para o ouvido interno. Em segundo lugar, facilita a drenagem do muco do ouvido médio para a nasofaringe, evitando o acúmulo de líquidos e o desenvolvimento de otite média secretora. Terceiro, tem um papel protetor. Em condições normais, o TE permanece fechado a maior parte do tempo, impedindo a entrada de secreções nasofaríngeas ou patógenos na orelha média. O surfactante secretado pela mucosa do TE também inibe a infecção microbiana.

Bluestone e Beery⁴ acreditam que o ET também tem um efeito de pescoço fino semelhante a um frasco, que também é um mecanismo que mostra o efeito protetor do ET. Quarto, tem uma função de proteção acústica. No estado fechado, o TE impede que sons respiratórios e de deglutição no trato respiratório entrem na orelha média, evitando interferência na audição. As funções fisiológicas mencionadas acima estão intrinsecamente ligadas à complexa estrutura anatômica do TE. Atualmente, sabe-se que o comprimento total do ET humano é de aproximadamente 31-40 mm, com comprimento médio de 36 mm. Anatomicamente, é dividido em parte óssea, istmo e parte cartilaginosa. Em adultos, o TE é inclinado em um ângulo de 30-40° na posição horizontal e tem um ângulo de aproximadamente 45° na posição sagital. As partes óssea e cartilaginosa não formam uma linha reta, mas têm um ângulo de ~ 160 °. O TE serve como um canal entre a nasofaringe e a orelha média. Sua estrutura inclui cartilagem ET presa à base do crânio, o músculo tensor do véu palatino, o músculo levantador do véu palatino, o músculo salpingofaríngeo, as glândulas ao redor da trompa de Eustáquio e vários componentes epiteliais.

A disfunção do TE pode levar a várias doenças, como abertura anormal do TE, bloqueio do TE ^5,6 e lesão por pressão do TE. A abertura anormal do TE pode resultar em sintomas como zumbido e autofonia. O bloqueio do TE pode afetar as funções de ventilação e drenagem da orelha média, levando a doenças como otite média secretora ou colesteatoma. A lesão por pressão do TE pode causar aerotite média.

Animais de pequeno porte são frequentemente usados em estudos sobre TE, incluindo camundongos ^7,8,9, ratos^10,11, porquinhos-da-índia 12,13,14, esquilos 15,16,17,18 e coelhos ^19,20. Esses animais são econômicos, se reproduzem rapidamente e são fáceis de manejar. Após muitos anos de pesquisa, progressos substanciais foram feitos no estudo da estrutura do ET, funções fisiológicas e modelos patológicos usando esses animais. No futuro, espera-se que eles continuem sendo escolhas críticas para a pesquisa de ET.

No entanto, o fato de o TE ter um volume muito pequeno dentro do corpo do animal e ser ainda menor em animais experimentais de pequeno porte, é um grande obstáculo enfrentado pelos pesquisadores. A estrutura e algumas funções do TE nesses animais são bastante diferentes das dos humanos, limitando assim sua aplicação no campo da pesquisa do TE. Nos últimos anos, um número crescente de estudiosos tem utilizado grandes animais experimentais, como porcos ou ovelhas em miniatura, para pesquisas relacionadas ao TE^{21 , 22 , 23 , 24 , 25} . Eles descobriram que esses grandes modelos animais experimentais são mais adequados para estudos de ET.

Pracy et ^al.24 descobriram que as estruturas do TE e do ouvido médio de porcos em miniatura são muito semelhantes às dos humanos, com comprimentos quase idênticos e cursos semelhantes. Esse achado está de acordo com os resultados preliminares do nosso grupo de pesquisa²³. Alguns estudiosos também utilizaram primatas não humanos, como macacos²⁶ e macacos rhesus 27,28,29. Suas trompas de Eustáquio são anatômica, fisiológica e geneticamente mais próximas dos humanos. No entanto, é inegável que esses animais são caros, difíceis de obter e, em alguns casos, podem ter tamanhos corporais menores, dificultando os procedimentos cirúrgicos. Essas características contribuem para a aplicação limitada desses animais na pesquisa médica.

O uso de grandes animais experimentais para pesquisa de ET tornou-se recentemente um hotspot neste campo. No passado, a abordagem transnasal endoscópica convencional era usada para pesquisa de TE, na qual a trompa de Eustáquio era exposta após atingir a nasofaringe, seguida de procedimentos essenciais. Este processo imita de perto a cirurgia de ET humana. No entanto, as características anatômicas da cavidade nasal e do crânio em animais de grande porte diferem das dos humanos. Isso pode levar a desafios como duração cirúrgica prolongada, danos colaterais perceptíveis e fadiga para o cirurgião durante a cirurgia transnasal. Esses problemas podem afetar potencialmente a pesquisa de ET. Para resolver esse problema, nosso grupo de pesquisa explorou a cirurgia de TE por meio da abordagem do palato mole e refinou o processo cirúrgico, que é apresentado abaixo.

Protocolo

Este estudo foi conduzido de acordo com as diretrizes para o cuidado e uso de animais de laboratório do National Institutes of Health e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Experimentos Animais do Hospital Geral do PLA.

1. Preparação de instrumentos cirúrgicos

1. Abridor de boca (Figura 1)
   1. Faça o dispositivo de abertura com uma haste de aço inoxidável com um diâmetro de 2 mm e solde a conexão.
   2. Certifique-se de que a moldura externa seja retangular com 30 cm de comprimento e 20 cm de largura. Solde dois anéis de metal de aço inoxidável de 1 cm de diâmetro no ponto médio do lado curto da estrutura.
   3. Conecte duas estruturas metálicas triangulares equiláteras de aço inoxidável com uma altura de 7 cm aos anéis de metal através de molas com um comprimento de ~3 cm. Passe as mandíbulas superior e inferior do porco em miniatura pelos dois triângulos e fixe as mandíbulas neles. Os anéis metálicos triangulares, sob a ação da força da mola, separam as mandíbulas superior e inferior do porco em miniatura, expondo a área cirúrgica no palato mole.
2. Retractor (figura 2)
   1. Modificar o retractor na base do original indicado no Quadro de Materiais. Ajustar o ângulo das duas arestas do afastador original ao indicado na figura 2, para facilitar a abertura da incisão.
3. Empurrador de balão (Figura 3)
   1. Modifique o empurrador usado neste estudo na base do original. Corte uma parte da parte superior do empurrador, mantenha-o ~ 3 mm e ajuste a extremidade para 140 ° para facilitar o empurrão do balão para dentro da trompa de Eustáquio.
      NOTA: Outros instrumentos cirúrgicos estão listados na Tabela de Materiais.

2. Animais experimentais e anestesia

1. Selecione porcas Bama saudáveis, com 10 meses de idade, pesando 25 kg, e jejue-as por 1 dia antes do procedimento.
2. Administre tiletamina e zolazepam por injeção intramuscular na dosagem de 10-15 mg / kg.
3. Coloque o porco em decúbito dorsal na mesa cirúrgica, intube a traqueia, conecte o porco a um ventilador e mantenha a anestesia com isoflurano na vazão de 2 L/min. Monitore os níveis de oxigênio no sangue (>90%), frequência respiratória (15-20/min) e frequência cardíaca (60-120 batimentos/min)³⁰. Verifique o desaparecimento do reflexo da córnea para confirmar a anestesia bem-sucedida e use fita adesiva para manter os olhos fechados para evitar ressecamento.

3. Procedimentos cirúrgicos (Figura 4)

1. Use um abridor de boca (Figura 1) para fixar a mandíbula superior para baixo na borda inferior do abridor de boca. Amarre a língua junto com a mandíbula inferior, suspendendo-a para cima na borda superior do abridor de boca. Prenda a ponta da língua com gaze estéril na mandíbula inferior. Abra completamente a boca do porco e exponha o palato superior até 3 cm atrás da junção do palato mole e duro.
2. Desinfete a cavidade oral e a pele circundante com iodo, especialmente a junção do palato mole e duro. Coloque uma cortina estéril e conecte um endoscópio de 0° de 14 cm de comprimento e 3 mm de diâmetro a um sistema de câmera de alta resolução.
3. Sob a iluminação e orientação do endoscópio, use o dedo indicador para alcançar a junção do palato mole e duro e encontre a posição da incisão no palato mole (1 cm atrás da junção, 2-3 mm para o lado cirúrgico da sutura mediana do palato superior). Use 1 mL de injeção de adrenalina com concentração de 0,02% para infiltração local, cobrindo todas as camadas do palato mole incisado.
4. Use uma faca de foice para fazer uma incisão vertical para baixo no local mencionado acima. Uma sensação de avanço indica que o palato mole foi cortado e a cavidade nasal foi alcançada. O comprimento da incisão é de aproximadamente 5-7 mm.
   NOTA: A incisão para baixo deve ser vertical porque o palato mole é espesso e, se a direção for alterada, pode cortar para dentro na submucosa do septo nasal ou para fora na submucosa da parede lateral da cavidade nasal. Seja desviando-se para dentro ou para fora, pode ser um desafio navegar uma vez na submucosa, quando observado sob um endoscópio.
5. Após a incisão, use um afastador de fabricação própria (Figura 2) para abri-lo, molhe uma pequena tira de gaze em injeção de adrenalina com concentração de 0,1% e insira-a imediatamente na incisão. Observe a incisão por 2-3 min. Geralmente, não há sangramento óbvio, mas se o sangramento for intenso e afetar a observação endoscópica, use tiras de gaze embebidas em adrenalina até que o sangramento pare.
6. Use o afastador de fabricação própria para abrir totalmente a incisão e expor as estruturas profundas do palato mole.
   NOTA: Se estiver completamente aberta, a abertura da parede proximal nasal pode ser vista através da endoscopia. Se a abertura não for visível, a incisão pode ser muito rasa ou ter cortado a submucosa da parede lateral da cavidade nasal ou a submucosa do septo nasal, que pode ser ajustada de acordo com a profundidade da incisão.
7. Insira o endoscópio na incisão para visualizar as estruturas na parte posterior da cavidade nasal e nasofaringe, e a abertura faríngea do TE foi examinada.
   NOTA: A abertura faríngea do TE geralmente está localizada na parte posterior da parede lateral da cavidade nasal, aparecendo como uma pequena fissura ligeiramente em forma de meia-lua. A morfologia da cartilagem da parede posterior da abertura faríngea também pode ser observada.
8. Use um empurrador de balão de porco em miniatura especialmente projetado (feito por você mesmo) (Figura 3) ou um dispositivo de sucção dobrado para explorar a abertura faríngea do ET, que é uma fissura mais profunda com um trajeto para baixo e para fora.
9. Instale um cateter de balão com um comprimento aplicado de 35,5 cm, um comprimento de balão de 2 cm e um diâmetro de dilatação de 3 mm no empurrador enquanto aperta os parafusos. Depois de inserir o empurrador de balão de porco em miniatura especialmente projetado no ET, solte o parafuso de fixação, empurre suavemente o balão, pressurize-o a 10 bar e mantenha-o por 2 min. Depois disso, libere a pressão do balão e puxe lentamente o balão junto com o empurrador.
10. Sob exame endoscópico da abertura faríngea e nasofaringe, realize os procedimentos subsequentes se não houver sangramento intenso. Depois de desinfetar a incisão do palato mole, faça a sutura para alinhá-la novamente com a sutura de náilon 4#.
    NOTA: Suturas de espessura total ou parcial podem ser usadas. Geralmente, 1-2 pontos são suficientes. A mucosa da incisão é ajustada para alinhamento adequado para facilitar a cicatrização da ferida.

4. Cuidados pós-operatórios

1. Remova o abridor de boca e a gaze de curativo. Coloque o porco em posição lateral com a língua puxada para fora da boca para evitar que a língua caia para trás e bloqueie o trato respiratório. Monitore o animal de perto até que esteja totalmente acordado para evitar ferimentos devido a movimentos inconscientes.
2. Coloque o porco em miniatura de volta em uma gaiola individual.
3. Administre uma dose de antibióticos no pós-operatório, jejue o animal por 1 dia e administre antibióticos orais por 6 dias.

Resultados

Este estudo realizou a dilatação do TE por meio da abordagem do palato mole em 53 porcos em miniatura, que foram usados para explorar o efeito da dilatação do balão na mucosa do TE. Os balões foram inseridos no lúmen do TE com sucesso para todos os animais experimentais e dilatados suavemente, e os objetivos cirúrgicos esperados foram alcançados. Entre os animais experimentais, 50 porcos se recuperaram bem após a cirurgia, com cicatrização completa da ferida e cirurgia bem-sucedida. A taxa de cicatrização da incisão foi de 94,34%. Uma semana após a cirurgia, as suturas permaneceram intactas e a incisão fechou bem (Figura 5). Quatro semanas após a cirurgia, durante a coleta de amostras, descobrimos que as suturas haviam caído naturalmente e a cicatrização se recuperou bem. Quase nenhum traço de incisão foi visível (Figura 6). As incisões no palato mole dos outros três animais apresentaram graus variados de não cicatrização 1 semana após a cirurgia, levando à formação de fístulas de palato mole (Figura 7).

A abordagem do palato mole para a cirurgia de TE mostrou-se conveniente, e uma boa visão da abertura faríngea do TE foi alcançada. Isso resultou em danos mínimos aos tecidos locais, sangramento controlável, procedimentos de dilatação suave com balão, tempo cirúrgico curto (média de 15 a 20 minutos) e rápida cicatrização pós-operatória. Não foram indicadas complicações.

Figura 1: Diagrama do abridor de boca tipo moldura feito por você mesmo. As dimensões são apresentadas na figura. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Afastador. Quando o dilatador é inserido na incisão, a elasticidade dos dois lados longos estica o tecido de ambos os lados, permitindo uma melhor exposição da área cirúrgica abaixo da incisão. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Empurrador de balão. Quando o anel de metal na parte traseira é empurrado, o bloco de metal na área vermelha empurra o balão para fora do tubo do empurrador e para dentro da trompa de Eustáquio. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Processo cirúrgico de dilatação por balão da tuba auditiva por via do palato mole. (A) Área cirúrgica e posição da incisão; A linha tracejada indica a posição da incisão. (B) Injeção de infiltração local de adrenalina. (C) Incisão com uma faca de foice. (D) Morfologia pós-incisão. (E) A incisão é puxada por um distrator e gaze embebida em adrenalina é usada para hemostasia. (F) Observar a posição do orifício faríngeo do TE através da incisão do palato mole; os contornos tracejados indicam o orifício faríngeo do ET. (G) Inserção do endoscópio na nasofaringe e exposição do orifício faríngeo da trompa de Eustáquio; os contornos tracejados indicam o orifício faríngeo do TE; (H) Empurrador de balão no orifício faríngeo do TE; inserção do balão no lúmen do TE; a seta branca indica o orifício faríngeo do TE. (I) Pressurização do balão para dilatação da tuba auditiva; a seta branca indica a dilatação do TE. (J) Sutura da incisão e aposição da mucosa. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Uma semana após a cirurgia em animais mostrando cicatrização. A sutura permanece intacta e a incisão cicatrizou bem. Os contornos tracejados indicam a incisão cicatrizada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Quatro semanas após a cirurgia. Durante a coleta da amostra, a incisão é examinada. As suturas caíram naturalmente e a cicatrização é excelente. Os contornos tracejados indicam a incisão cicatrizada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7: Uma semana após a cirurgia em animais que não apresentaram cicatrização. A incisão foi fechada e uma pseudomembrana irregular e fístula se formaram na superfície, com algumas suturas caindo. Os contornos tracejados indicavam a fístula do palato mole. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 8: Tomografia computadorizada em miniatura de cabeça de porco (secção sagital). (A) Cavidade nasal curva. A linha vertical amarela no lado direito da imagem é a barra de escala, e a linha horizontal amarela abaixo é de 5 cm, marcando o comprimento de uma parte do palato mole, o que indica que o comprimento do palato mole em porcos em miniatura excede 5 cm. (B) Diagrama de inserção da endoscopia na cavidade nasal. Fricção entre a endoscopia e a mucosa nasal ao inserir na cavidade nasal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 9: Tomografia computadorizada em miniatura de cabeça de porco (seção transversal). (AC) TC de cabeça de porco em miniatura normal, sem sombras de alta densidade encontradas na orelha média bilateral e nas cavidades mastóideas (seta vermelha). (D) O hâmulo esquerdo do processo pterigóideo do porco miniatura A foi cortado e uma tomografia computadorizada foi realizada 3 meses após a cirurgia. Nenhuma sombra de alta densidade foi encontrada na cavidade mastóidea da orelha média (seta vermelha). (E) O porco miniatura B foi submetido à dilatação do balão da trompa de Eustáquio esquerdo pela via do palato mole. Uma tomografia computadorizada foi realizada 3 meses após a cirurgia, e nenhuma sombra de alta densidade foi observada na cavidade mastóidea da orelha média (seta vermelha). (F) O porco miniatura C foi submetido à cauterização da tuba auditiva esquerda e uma tomografia computadorizada foi realizada um mês após a cirurgia. Uma sombra de densidade aumentada (seta amarela) era visível na cavidade mastóidea da orelha média esquerda. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Discussão

O TE, conectando a nasofaringe e a orelha média, desempenha um papel crucial na regulação da pressão da orelha média e está implicado na patogênese da otite média²⁵. Para estudar de forma abrangente a função do ET, os pesquisadores expandiram além dos modelos animais de pequeno porte para outros modelos, como roedores ou macacos rhesus. Atualmente, vários estudos usaram ovelhas ou porcos em miniatura. Por meio de tomografias computadorizadas e estruturas tridimensionais, Miller et al. confirmaram que a anatomia da trompa de Eustáquio em ovelhas de cara preta é muito semelhante à dos humanos²². Pohl et al. verificaram a viabilidade do tratamento da disfunção do TE implantando um stent no TE²¹ das ovelhas.

Porcos em miniatura, caracterizados por tamanho pequeno, maturidade sexual precoce, reprodução rápida e facilidade de manejo, tornaram-se cada vez mais populares como modelos animais de grande porte em pesquisas médicas²⁴. Estudos anteriores de nossa equipe indicaram que porcos em miniatura servem como excelentes modelos para o estudo da orelha média e da orelha interna 30,31,32, dadas suas semelhanças morfológicas e funcionais com os humanos. Conquistas notáveis foram feitas na investigação da morfologia, características eletrofisiológicas, desenvolvimento da orelha interna^33,34, expressão gênica no sistema auditivo³⁵, regulação gênica 36,37,38 e transformação gênica^39,40. Simultaneamente, pesquisas aprofundadas foram conduzidas no domínio da função ET. Portanto, para investigar a estrutura e a função do ET de forma mais eficaz, exploramos a nova abordagem cirúrgica usando porcos em miniatura.

Na investigação de abordagens cirúrgicas, inicialmente empregamos a abordagem transnasal²³, que é uma abordagem convencional para todas as cirurgias de animais de grande porte envolvendo TE²⁵. Posteriormente, tentamos as abordagens de palato duro e palato mole, e a abordagem de palato mole foi finalmente selecionada. As vantagens e desvantagens de cada abordagem são as seguintes:

Abordagem transnasal
A abordagem transnasal é uma abordagem convencional para exames clínicos e cirurgias envolvendo o TE. Devido à cavidade nasal humana relativamente curta, mas espaçosa, e ao grande espaço, o algodão embebido em adrenalina pode ser usado para contrair a mucosa nasal, facilitando a passagem de um endoscópio para a nasofaringe. O amplo espaço permite uma manipulação confortável, tornando a cirurgia relativamente simples. Naturalmente, ao realizar cirurgias em grandes animais experimentais, essa abordagem é preferida.

As vantagens dessa abordagem rotineira são que a estrutura anatômica é relativamente simples e o uso da endoscopia nasal permite uma visualização clara, tornando-a uma escolha familiar para os operadores. As desvantagens dessa abordagem são, em primeiro lugar, que a cavidade nasal em porcos em miniatura é alongada e estreita, o que pode ser visto nos resultados da TC de nossa pesquisa anterior (Figura 8A)²³, restringindo a mobilidade dos instrumentos após a inserção profunda. A manobra torna-se desafiadora, principalmente quando é necessária uma rotação ou movimento angulado, tornando-a notavelmente difícil ao tentar alcançar para fora e para cima a abertura faríngea do TE.

Em segundo lugar, pode ocorrer sangramento da mucosa nasal, levando à contaminação endoscópica do cristalino e a uma visão pouco clara do campo cirúrgico (Figura 8B). Esse problema afeta significativamente a cirurgia, e muito tempo é gasto durante o processo de inserção do endoscópio na cavidade nasal, limpeza da lente após a contaminação da lente e, em seguida, reinserção do endoscópio. Além disso, a cirurgia prolongada leva à congestão e inchaço da mucosa nasofaríngea, exacerbando o estreitamento da cavidade nasal e aumentando a perda de sangue. As cirurgias transnasais geralmente levam 3 horas ou mais; Durante esse período, a cavidade nasal encontra-se em estado de sangramento contínuo, resultando em baixa eficiência cirúrgica. Procedimentos prolongados podem levar à fadiga do operador e aumento dos danos à cavidade nasal, nasofaringe e abertura faríngea do TE. Em experimentos de ET, mudanças na morfologia e função da abertura faríngea são pontos críticos para observação. O dano cirúrgico excessivo a essa área pode impactar os resultados da observação e, consequentemente, afetar as conclusões experimentais, o que deve ser evitado ao máximo durante a operação.

Abordagem de palato duro
A vantagem dessa abordagem é que a incisão é posicionada mais próxima da frente durante os procedimentos cirúrgicos, permitindo um espaço oral maior. A implantação do instrumento é conveniente, tornando a cirurgia relativamente simples. A mucosa palatina é fina e não são necessários instrumentos.

As desvantagens dessa abordagem são que as etapas cirúrgicas são complexas e equipamentos como uma broca de sistema motorizado são necessários para abrir o osso do palato duro. Essa complexidade dificulta a aplicação generalizada da abordagem. Mais importante ainda, a cicatrização pós-operatória costuma ser pobre, levando à formação de uma fístula palatina dura, que pode afetar adversamente a função do TE e até mesmo o estado nutricional dos porcos. Devido a essas complicações, essa abordagem foi descartada.

Abordagem de palato mole
As vantagens dessa abordagem incluem camadas anatômicas claras com pontos de referência reconhecíveis. A incisão cirúrgica é pequena, apenas 5-7 mm, e pode ser totalmente exposta para hemostasia suficiente para que a perda de sangue seja limitada. Os procedimentos cirúrgicos são simples e, após a abertura do palato mole, a cavidade nasal do nível da junção do palato mole e duro até o nível da garganta pode ser observada usando um endoscópio de 0°, a abertura faríngea do TE é exposta diretamente. A cirurgia leva aproximadamente 20 minutos e pessoal qualificado pode concluí-la em pouco mais de 10 minutos, aumentando a eficiência cirúrgica. A recuperação pós-operatória é rápida e a ferida cicatriza em 1 semana.

As desvantagens dessa abordagem são que a posição da incisão durante a cirurgia é posterior, resultando em um espaço oral menor e tornando a operação mais desafiadora. No entanto, esses desafios podem ser superados. Essa abordagem envolve o corte de uma porção do músculo levantador do véu palatino (LVP) do palato mole, o que pode afetar a função do TE.

Para excluir o impacto da lesão muscular na função da tuba auditiva, realizamos estudos relacionados. Primeiro, cortamos o âmulo do processo pterigóideo para enfraquecer a capacidade contrátil do tensor do véu palatino (TVP). As tomografias computadorizadas pós-operatórias foram realizadas mensalmente, e nenhuma otite média foi formada ao final de 3 meses, confirmando que a função da tuba auditiva não foi afetada (Figura 9A e Figura 9D). Em segundo lugar, realizamos tomografias computadorizadas nos porcos em miniatura 3 meses após a incisão no palato mole, e os resultados também não mostraram formação de otite média, confirmando que a função da tuba auditiva não foi afetada (Figura 9B e Figura 9E). No entanto, a cauterização da trompa de Eustáquio pode prejudicar a função da trompa de Eustáquio, levando à formação de otite média (Figura 9C e Figura 9F). A comparação das tomografias pós-operatórias dos três suínos mostrou que a via cirúrgica do palato mole não levou à formação de otite média em suínos em miniatura, indicando que esse método cirúrgico não afetou a função da tuba auditiva. Além disso, o comprimento da incisão é de apenas 5-7 mm, enquanto o comprimento do palato mole excede 5 cm, fornecendo uma base anatômica para não afetar a função do TE (Figura 8A). Também suturamos as incisões prontamente, com a cicatrização da incisão 1 semana após a cirurgia. Esses achados, tanto da estrutura anatômica quanto da TC pós-operatória, confirmam que a incisão cirúrgica não afetou a função do TE. Isso pode ser devido aos diferentes efeitos da TVP e LVP do porco no TE em comparação com os humanos. Além disso, os porcos em miniatura foram criados por quatro semanas após a cirurgia para observar a recuperação da trompa de Eustáquio. Durante esse período, não ocorreram complicações como dificuldade para comer ou respirar. Portanto, a abordagem do palato mole é segura e eficaz.

Os pontos-chave do procedimento cirúrgico para a abordagem do palato mole incluem prevenção de infecções e marcos anatômicos críticos. Para a prevenção de infecções, o foco principal é prevenir a formação de uma fístula de palato mole. Uma vez que ocorre, pode afetar gravemente a ingestão de água e o estado nutricional do porco e comprometer a função do TE. É imprescindível seguir procedimentos assépticos rigorosos, garantindo uma desinfecção completa da área cirúrgica, que inclui toda a mucosa do palato superior, ambos os lados da gengiva e arcadas dentárias, porções da superfície da língua e a pele ao redor da cavidade oral. Além disso, os antibióticos são prescritos durante e após a cirurgia, com ingestão diária de antibióticos orais por uma semana após a cirurgia.

Os marcos anatômicos críticos são a borda posterior do palato duro e a sutura mediana do palato mole. A borda posterior do palato duro está localizada na junção do palato mole e duro e é palpável com o indicador. A identificação desse ponto de referência é crucial para evitar cortes e riscos de danos ao osso do palato duro, dificultando a incisão ou impossibilitando o acesso à nasofaringe após a incisão. O corte para trás pode causar danos excessivos ao palato mole, influenciando a localização da abertura faríngea do TE. Para a sutura mediana do palato mole, a incisão deve ser de aproximadamente 2-3 mm em relação ao lado cirúrgico da sutura mediana do palato mole. Cortar muito perto da sutura mediana pode entrar inadvertidamente na submucosa do septo nasal, dificultando o acesso à abertura faríngea do TE. Se a incisão estiver muito distante da sutura mediana, existe o risco de proximidade com a face lateral da nasofaringe, podendo danificar a abertura faríngea do TE. Em casos extremos, pode até entrar na submucosa da parede lateral, dificultando a localização da abertura faríngea do TE e causando danos potenciais aos tecidos circundantes, levando à infecção tecidual profunda no pós-operatório.

Cinquenta e três porcos em miniatura estiveram envolvidos nesta pesquisa dedicada ao estudo da função da trompa de Eustáquio. Além da via do palato mole como método cirúrgico, também estudamos o impacto da dilatação do balão na estrutura e função da tuba auditiva e o mecanismo de lesão e processo de reparo da mucosa da tuba auditiva. Estudos subsequentes incluíram dilatação com balões de diferentes diâmetros e as características histológicas da mucosa da tuba auditiva em vários momentos após a dilatação. Cinquenta porcos em miniatura foram operados com sucesso para a pesquisa experimental descrita acima.

Nossa abordagem cirúrgica falhou em 3 casos. Esses resultados podem ser causados por vários fatores, incluindo alguns dos seguintes. Primeiro, a localização da incisão não foi precisa o suficiente, inclinando-se para o lado do septo nasal, de modo que a posição da abertura faríngea da tuba auditiva não pôde ser observada efetivamente através da incisão original. Para completar a cirurgia, a incisão foi expandida, resultando em uma ferida não cicatrizada. Em segundo lugar, a artéria foi lesada durante o corte do palato mole, o tempo cirúrgico foi prolongado devido à hemostasia repetida e as manchas de sangue residual aderiram à cavidade nasal, servindo como meio de cultura para acelerar o crescimento bacteriano, o que levou à infecção da ferida e afetou a cicatrização. Terceiro, a profundidade suturada era insuficiente e o atrito alimentar durante a alimentação fazia com que a sutura caísse de maneira prematura, resultando na não cicatrização da ferida. Embora a não cicatrização tenha sido apresentada em casos particulares, a taxa de sucesso cirúrgico ainda estava em um nível alto.

A limitação deste estudo é que não realizamos uma análise estatística da perda sanguínea e do tempo cirúrgico entre as vias transnasal e palatina mole. Inicialmente, usamos a abordagem transnasal, mas achamos a operação bastante desafiadora. O endoscópio precisou ser removido repetidamente para limpar o sangue, agravando ainda mais os danos à mucosa nasal e dificultando a operação. Demorou mais de 3 h para que a dilatação do balão fosse concluída. Apesar de podermos concluir o procedimento, não continuamos a usar esse método cirúrgico devido à ética do experimento com animais. Devido ao número limitado de procedimentos transnasais precoces, apenas fizemos cálculos preliminares do tempo cirúrgico. No entanto, foram precisamente as desvantagens do longo tempo cirúrgico e do sangramento excessivo que nos inspiraram a considerar outras vias para evitar esses problemas e atingir o objetivo da dilatação do balão da trompa de Eustáquio.

Em conclusão, a abordagem cirúrgica descrita neste estudo é altamente adequada para a realização de procedimentos de TE em animais de grande porte, como porcos em miniatura, ovelhas e cães. A técnica é caracterizada por sua simplicidade, fácil aprendizado, curto tempo cirúrgico, alta eficiência, danos mínimos aos tecidos e rápida cicatrização. A visualização direta da abertura faríngea do TE é possível durante a cirurgia, e o procedimento não tem efeitos adversos na função normal do TE. Essa abordagem facilita várias intervenções na abertura faríngea, incluindo a dilatação do balão mencionada neste estudo, e é igualmente aplicável a outros procedimentos, como a colocação de stent TE em outra literatura.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Amoxicillin Soluble Powder	Hefei dragon god Animal Pharmaceutical Co., Ltd.	Veterinary Drug License No. 120.51199	Amoxicillin Soluble Powder is an antibiotic used in veterinary medicine. It is effective against a wide range of bacterial infections in animals, especially respiratory and gastrointestinal infections. Easily dissolved in water, it is convenient for oral administration to livestock and poultry.To prevent postoperative infections following Eustachian tube balloon dilation surgery.
Anesthesia Circuit	INSPIRED MEDICAL	YZB/Guangdong 0016-2009	The anesthesia circuit is a system of tubes and components in an anesthesia machine, which delivers anesthetic gases to the patient and removes exhaled gases. It ensures a continuous flow of gases, allowing precise control of anesthesia levels during surgical procedures.
Anesthesia Machine	Dräger	ARHB-0015	An anesthesia machine is a medical device used to administer and maintain anesthesia during surgical procedures. It precisely mixes gases and vapors, delivering a controlled flow of anesthesia to the patient while monitoring vital signs to ensure safety
Balloon Dilatation Catheter	BIOVAS	ETB30200	An Eustachian tube balloon dilatation catheter is a specialized medical device designed to treat Eustachian tube dysfunction. It features a small balloon at its tip, which, when inflated, gently opens and widens the Eustachian tube, aiding in restoring normal function and relieving symptoms.
Balloon Pusher	BIOVAS	DYQ42	Used in conjunction with a balloon dilation catheter, this device is employed during Eustachian tube balloon dilation surgery. It is inserted through the nasal cavity to the opening of the Eustachian tube, establishing a working channel. This guides the balloon catheter into the canal to complete the balloon dilation. After the procedure, it is removed from the canal along with the balloon dilation catheter. In this experiment, it is inserted through the soft palate to the opening of the Eustachian tube."
Cefuroxime Sodium for Injection	SHANDONG RUNZE PHARMACEUTICAL CO., LTD	National Medicine Approval Number H20066112	Cefuroxime sodium for injection is a broad-spectrum antibiotic used to treat various bacterial infections. It's effective against respiratory, urinary, skin, and soft tissue infections, working by interfering with bacterial cell wall synthesis, thereby eliminating the infection-causing bacteria.To prevent postoperative infections following Eustachian tube balloon dilation surgery.
Disposable Balloon Inflation Pressure Pump	FERVID	FXB-20-30	In Eustachian tube balloon dilation surgery, a single-use balloon inflation pressure pump is employed. This device precisely controls the balloon's expansion, ensuring safe and optimal pressure during the procedure. It's crucial for achieving effective dilation while minimizing the risk of tissue damage.
Endoscope	Karl Storz	7220AA	In Eustachian tube balloon dilation surgery, an endoscope is used for direct visualization of the Eustachian tube. This allows for precise guidance of the balloon catheter, ensuring accurate placement and dilation, crucial for the success of the procedure and reducing the risk of complications.Used in conjunction with an endoscopic imaging system.
Endoscopic Imaging System	DELON	HD3808	In Eustachian tube balloon dilation surgery, an endoscopic imaging system provides high-resolution visuals of the nasal and Eustachian tube areas. This facilitates precise balloon placement and expansion, ensuring the procedure's effectiveness while minimizing the risk of tissue damage and complications.
Epinephrine Hydrochloride Injection	HENGTONG	Veterinary Drug License No. (2013) 220381220	Epinephrine hydrochloride injection is widely used for its vasoconstrictive properties, effectively constricting blood vessels to reduce bleeding. This makes it a crucial agent in controlling hemorrhage, particularly during surgical procedures and in certain bleeding disorders.
Tiletamine Hydrochloride and Zolazepam Hydrochloride Injection	Virbac	Zoletil 50	Tilidine hydrochloride and naloxone hydrochloride injection is a medication combining an opioid analgesic and an opioid antagonist. It's used for severe pain management, where tilidine provides pain relief while naloxone reduces the risk of opioid-induced side effects, particularly respiratory depression.Used for the anesthesia of experimental animals.
Trauma Continuous Drainage Suction Device	Shanghai S.MANF	YZB/Shanghai 5094-54-2014	Trauma continuous drainage aspirator is a medical device used for prolonged suction of fluids from surgical or traumatic wounds. It helps to remove exudate and blood, reducing infection risk and promoting faster healing by maintaining a clean and dry wound environment.
Xylazine Hydrochloride Injection	Chang shabest biological technology institute CO., LTD.	Veterinary Drug License Number180121777	Cetirizine hydrochloride injection is used in experimental animal anesthesia for its sedative properties. It aids in the induction of mild sedation, reducing stress and discomfort in animals during procedures. Its application is crucial in ensuring the welfare and minimizing distress in various animal studies.