فغر المعدة عبر المبزل بمساعدة منظار المعدة واستكشاف البطن

Summary

هنا ، نقدم تقنية جديدة لفغر المعدة ، والتي تدمج تقنيات التنظير البطني وتنظير المعدة ، وتقدم نهجا مبسطا مع تقليل الغزو ، والتعافي السريع ، والقدرة على استكشاف البطن مع تقليل مخاطر إصابة الأعضاء المجاورة.

Abstract

أحدثت تقنيات التنظير الداخلي المتقدمة ثورة في الإجراءات الجراحية المعدية المعوية ، حيث انتقلت من الطرق المفتوحة أو التنظيرية إلى التدخلات بالمنظار. فغر المعدة هو تقنية سريرية كلاسيكية للمرضى الذين يعانون من عوائق البلع بسبب الانسدادات في مناطق القلب أو المريء وقد تطورت بشكل كبير مع إنشاء فغر المعدة بالمنظار عن طريق الجلد (PEG). في حين أن PEG يوفر صدمات أقل وتعافيا سريعا ، إلا أنه لا يرقى إلى مستوى القدرات الاستكشافية ويخاطر بإتلاف الأعضاء المجاورة. لذلك ، قمنا بتطوير نهج مبتكر بمساعدة منظار المعدة (GTTG) ، والذي لا يلعب دورا كاملا في مزايا PEG مع صدمة أقل وتعافي أسرع بعد الجراحة فحسب ، بل يأخذ أيضا في الاعتبار مزايا فغر المعدة بالمنظار مع استكشاف جيد لتجويف البطن. تتميز هذه التقنية بسهولة التشغيل ، والحد الأدنى من الصدمات (بما في ذلك وقت العملية القصير وعدم وجود شق زائد) ، والتعافي السريع ، والقدرة على استكشاف تجويف البطن ، وتجنب إصابة الأعضاء المجاورة ، وهو أمر يستحق الترويج على نطاق واسع في البيئات السريرية.

Introduction

فغر المعدة هو حجر الزاوية في التغذية المعوية للمرضى الذين يعانون من انسداد عضوي أو وظيفي لفتحة القلب أو الأعضاء الأخرى¹. تم إجراء فغر المعدة بالمنظار عن طريق الجلد (PEG) لأول مرة في عام 1979 ، وهو الآن نهج مقبول وممارس على نطاق^{واسع 2}. لا يعمل أنبوب PEG كقناة لإدارة المكملات الغذائية السائلة مباشرة في المعدة فحسب ، بل يحمل أيضا فائدة في مجالات تخفيف ضغط المعدة وإدارة انفتال المعدة ، والذي يوفر نهجا متعدد الأوجه لرعاية الجهاز الهضمي³. PEG هو نهج طفيف التوغل مقارنة بفغر المعدة المفتوح التقليدي. حاليا ، ظهر نوعان نموذجيان من الوصول إلى PEGs ، Pull-PEG و Push-PEG. Pull-PEG هو الإجراء القياسي المستخدم لمساعدة المرضى الذين يصعب الوصول إلى المعدة بالمعدة بسبب الانسداد أو التضيق. في Push-PEG ، يتم إجراء تثبيت المعدة الأولي تحت تنظير البكالورة متبوعا بالإدخال المباشر للأنبوب الثابت^{بالبالون 4}. على الرغم من أن PEG يعتبر إجراء آمنا ، إلا أنه يمكن أن تحدث العديد من المضاعفات ، بما في ذلك متلازمة الوفير والنزيف وإزاحة الأنبوب. ركزت العديد من الدراسات على إيجاد حلول لهذه المضاعفات ، لكن القليل منها فقط نجح⁵.

عيب آخر ل PEG التقليدي هو أنه بالمقارنة مع فغر المعدة التقليدي المفتوح أو بالمنظار ، فإن استكشاف الصفاق لا يمكن الاعتماد عليه أثناء PEG. علاوة على ذلك ، لا يمكن تجنب النزيف تماما لأن الأوعية الموجودة على سطح المعدة كانت غير مرئية عند إجراء Pull-PEG أو Push-PEG ، وفي بعض الأحيان تم ربط الثرب الأكبر أو إتلافه⁶. لمعالجة أوجه القصور هذه ، نقترح نهجا هجينا يجمع بين تقنيات التنظير الداخلي والمناظير ويقدم طريقة قابلة للتطبيق سريريا وقابلة للتطبيق على نطاق واسع.

Protocol

تم منح الموافقة الأخلاقية للإجراء الجراحي من قبل مجلس الأخلاقيات في المستشفى الأول التابع ، جامعة صن يات سين. تم اعتبار مريض ذكر يبلغ من العمر 65 عاما ، يعاني من تاريخ شهر واحد من عسر البلع وتشخيص سرطان المريء مع نقائل واسعة في العقدة الليمفاوية ، مرشحا للعلاج الجهازي بعد مناقشات جماعية متعددة التخصصات. نظرا للانسداد الناجم عن الورم ، تم التخطيط لفغر المعدة لتسهيل التغذية المعوية ، وقدم المريض موافقة مستنيرة قبل الإجراء.

1. الإجراءات الجراحية

1. ضع المريض في وضع ضعيف بعد التخدير العام بعد التنبيب الرغامي.
2. استخدم محلول بوفيدون اليود للتطهير الروتيني.
   ملاحظة: يقع كبير الجراحين ومساعده على الجانب الأيسر من المريض.
3. قم بعمل شق 1 سم في الموقع المحدد مسبقا. يقع الموقع على بعد 2 سم من يمين الخط الأوسط الترقوي الأيسر و 2-4 سم أسفل القوس الساحلي ، وهو موضع فغر المعدة (الشكل 1).
4. أدخل مبزلا مقاس 12 مم وحقن غاز ثاني أكسيد الكربون₂ للحفاظ على ضغط البطن 12 مم زئبق.
5. أدخل منظار المعدة في تجويف البطن من خلال المبزل واستكشف تجويف البطن.
6. ابحث عن المنطقة غير الوعائية للجدار الأمامي للمعدة لمزيد من فغر المعدة.
7. استخدم ملقط أسنان الفئران لتثبيت الموقع المحدد وإخراجه من الخارج باستخدام منظار المعدة والمبزل.
8. ثبت بئر المعدة بمشبك معالج لمنع التراجع في تجويف البطن.
9. ثبت بئر المعدة على جدار البطن بأربع خيوط متقطعة باستخدام 2-0 خيوط قابلة للامتصاص.
10. قم بتنفيذ خياطة سلسلة المحفظة على جدار المعدة باستخدام 2-0 خيوط قابلة للامتصاص.
11. افتح المعدة جيدا باستخدام المكحل الكهربائي ، وأدخل أنبوب فغر المعدة من نوع البالون في تجويف المعدة.
12. غرس ~ 20 مل من المحلول الملحي العادي (NS) في البالون لتأمين الأنبوب وربط الأنبوب مرة أخرى باستخدام الغرز القابلة للامتصاص 2-0.
13. قم بإدارة 20-50 مل من NS في الأنبوب لاختبار سالكه.
14. ثبت الأنبوب على جدار البطن مع 2-0 خيوط قابلة للامتصاص.
15. أغلق الشق حول الأنبوب بخيوط متقطعة باستخدام 2-0 خيوط قابلة للامتصاص (الشكل 2).

2. إجراءات ما بعد الجراحة

1. إعادة المريض إلى الجناح بأمان بعد الإنعاش.
2. قم بتطبيق 500 مل من محلول الغلوكوز الملحي من خلال أنبوب فغر المعدة بعد يوم واحد من العملية للحفاظ على سالكية البوق.
3. قم بإدارة 250-500 مل من محلول المغذيات المعوية من خلال أنبوب فغر المعدة بعد يومين من العملية.
4. زيادة حجم المغذيات المعوية إلى 1,500-2,000 مل يوميا تدريجيا.

النتائج

اكتملت العملية في غضون 50 دقيقة ، مع الحد الأدنى من النزيف أثناء الجراحة يبلغ <5 مل. بدأت التغذية المعوية بعد يوم واحد من الجراحة ، مع زيادة تدريجية في الحجم. بحلول^{اليوم الرابع} ، لم تكن هناك حاجة إلى تغذية وريدية إضافية. تم تدريب المريض وأفراد أسرته على أداء التغذية ال...

Discussion

فغر المعدة هو علاج كلاسيكي للمرضى الذين ليس لديهم القدرة على الخضوع له بسبب الانسداد العضوي أو الوظيفي للجهاز الهضمي فوق القلب. مع تطور الطب ، تم استبدال شق البطن وتنظير البطن تدريجيا ب PEG ، والذي تم إجراؤه لأول مرة في عام 1979⁷. ومع ذلك ، في حالات الانسداد الشدي...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-0 absorbable suture	Ethicon	VCP345H
Curved forceps
Electric knife pen	Xinhai Hexing Science and technology (dalian) co.,LTD
Gastroscope	Olympics	GIF-H290Z
Percutaneous gastroscopy kit	CREATE MEDIC	PEG18
Rat tooth forceps	Micro-Tech(Nanjing)	MTN-GF-23
Scissors
Trocar	Surgaid Medical	12mm
Vessel forceps