经颅直接电流刺激电极定位和蒙太奇

摘要

经颅直接电流刺激（TDCS）是一个既定的技术，调节大脑皮层的兴奋性 ^1,2。它已被用来作为一个在神经科学的调查工具，由于其皮层可塑性强，操作简便，安全的个人资料的影响。一个领域，TDCS已经呈现出令人鼓舞的结果是疼痛缓解 ^3-5。

摘要

经颅直接电流刺激（TDCS）是一种技术，在过去十年中已经深入调查，这种方法提供了一种非侵入性和安全的替代品， ^改变皮质兴奋2。一届的TDCS的影响可能会持续几分钟，其效果取决于刺激的极性，如阴极刺激诱导皮质兴奋性下降，和正极的刺激诱导皮质兴奋性的增加，可能会持续超越的持续时间刺激^6。这些效应已在认知神经科学探索和多种神经精神疾病在临床上也超过了连续^4次会议-尤其是当应用。已吸引了神经科学家和临床医生的注意的一个领域是TDCS疼痛相关^的神经网络3,5调制使用。调制疼痛研究的两个主要的皮层区已探索:初级运动皮层和背外侧前额叶^皮层 7 。由于电极蒙太奇的关键作用，在本文中，我们显示电极安置TDCS对疼痛的临床试验不同的选择;讨论刺激的每个方法的优点和缺点。

研究方案

1。材料

1. 检查如果你有所有需要的材料（ 表1，图1）。
   TDCS设备应该是电池驱动，并作为一个常数与一个在miliAmps范围内的最大输出电流刺激的功能。在一些设备，电池可以征收。恒定电压（电压控制）刺激TDCS适当。使用的电源插座，电源设备，是不是方便或适当的正常运转的设备可能会提供没有警告的大电流强度。
2. TDCS使用的电极通常由饱和与电解质（盐液）在穿孔海绵口袋内的金属或导电橡胶电极。另一种可能性是使用橡胶电极与导电凝胶。直接电流长时间通过整个金属电极（刺激的电子转换为通过身体进行^离子 8）能产生不受欢迎的电化学产品，如pH值的变化。海绵口袋行为分开，从而缓冲区，皮肤电化学变化。
3. 出于这个原因，不应该被放在金属或橡胶电极在皮肤上，在TDCS。同样在刺激用户应警惕海绵脱水和运动。另一项相关的考虑是TDCS电极的耐用性和重用性。我们的经验，尤其是当电极的极性是旋转，并始终保持适当的刺激条件下，橡胶与金属电极可以重新使用。电解液的选择是在下面进一步讨论。经营经验，建议使用平面，穿孔海绵不是太粗，因为他们最好的吸收电解质的传导解决方案，并提供统一^的皮肤接触8。
4. 是适用于局部麻醉剂的可能性。特别是对于短期持久的刺激，是不可能的斜坡时，它可能会阻止体感知觉和贸发局的刺激所产生的不舒服的感觉。使用局部麻醉剂的局部应用的另一个原因是创造最好的深水和积极TDCS条件之间的可比性，因为没有题目会觉得如果目前的流动或不和最佳致盲的情况将得到保障。这种方法特别是脆弱的，规划时，使用较大的强度，作为致盲可能在^这种情况下7。虽然感觉/疼痛和皮肤有刺激性，并不总是相关，过度使用局部麻醉剂可能掩盖作为燃烧等严重的不良影响。

在本指南中，我们说明了设置疼痛管理的最典型的TDCS:使用导电橡胶电极，掌上型穿孔海绵，放在头的，没有局部麻醉。

2。测量

1. 确保主题是坐在舒适。
2. 面积的刺激，会发现通过测量头皮。通常情况下，"公约"的脑电10/20 ^系统是使用7。刺激的部位取决于您的实验方法。
3. 查找本地化的顶点（ 图2）:
   测量距离鼻根枕外隆凸尖和标志中途使用皮肤标记。
   鼻根-点之间的额头和鼻子的鼻甲骨的交界处，（ 图 3 ）。
   枕外隆凸尖-枕骨最突出的点（ 图3）。
   测量前耳穴之间的距离和标志半途而废。马克两个中途点找到顶点。
4. 1. 要定位初级运动皮层，或货币供应量M1，使用20％的耳廓测量和耳廓线（一侧的顶点）（ 图4）锆通过使用这种测量。这点应符合C3/C4脑电图位置。这种定位方法就足够了传统的大型电极TDCS focality。对于多个协调中心，TDCS，皮质本地化的其他方法可能需要。
   2. 要查找的背外侧前额叶皮层^{（DLPFC）9,10:}一个实用的方法是5厘米，向前来衡量，从货币供应量M1的位置，或使用10/20的脑电图系统。这应与F3或F4脑电图的位置，在这里看到（图5）。使用的电极传统TDCS时，这种方法确定刺激的部位是足够的。多个协调中心，TDCS，可能需要其他皮质定位的方法，如神经导航。

3。备皮

1. 检查任何预先退出刺激，削减，或病变部位的皮肤 - 避免受损的皮肤和颅骨病变，刺激。
2. 为了增加导，移动头发远离现场的刺激和清洁皮肤表面的化妆水，污物等删除任何迹象，让其干燥。浓密的头发的科目，使用导电胶可能是必要的。
3. 如果使用可重复使用的电极，检查插图的磨损橡胶和海绵。检查插图的磨损橡胶和海绵。如果有任何恶化的迹象，扔脏组件和使用新的电极。

4。位置电极

1. 寻找刺激和皮肤准备的网站后，你应该把各地的头围的弹性或橡胶头带之一。弹性头带应置于枕外隆凸尖，以避免在刺激运动。松紧带应的非导电材料（或他们将作为电极）及非吸收性材料（海绵吸收液，以避免肩带）。
2. 海绵的每一方应与盐溶液浸泡。对于一个35厘米²海绵，约6毫升每端解决方案可能就足够了（共12毫升每海绵）。要小心，不要过分浸泡的海绵（不能过分潮湿，应无漏水，但也不会干，有一个良好的电极接触）。避免液体泄漏整个主题。您可以使用注射器，如果需要添加更多的解决方案。
   有证据表明，较低浓度的NaCl（15毫米）的电解质溶液，更舒适的感知在与高浓度的NaCl（220 ^毫米 ）11,12这些解决方案比TDCS。由于去离子水的离子强度比NaCl溶液少得多，有一个显着对面的电极，并通过皮肤进行NaCl溶液相比，目前需要较大的电压。因此，建议的解决方案与使用适度的NaCl浓度，范围在15毫米至140毫米，这些浓度TDCS是更容易被认为舒适的，需要适度降低电压，同时仍然允许很好的传导电流。使用凝胶（改编应用，如脑电图）也被认为 - 没有证实有关的结果，采用穿孔海绵电极时的受益，一个主要的限制是设置清理刺激后增加麻烦。
3. 将电缆连接到设备。
   请咨询您的刺激操作手册上的刺激应该是对之前或之后的刺激定位电极连接供电。电极使用的所有刺激，不应该被断开或已开始当电流流过连接。确保连线的极性是正确的，TDCS的影响是高度极性特定的（通常情况下，红色表示阳极，黑色或蓝色表示阴极电极，这是该公约，但检查与您的设备）。请注意，TDCS（和更广泛的一般的电刺激）的范围内，"阳极"总是显示相对的正极正向电流流介绍的身体，而"阴极"表示相对负端的正向电流，然后退出身体。
4. 插入连接线引脚牢固地插入插座上的导电橡胶插图开幕。
5. 滑动导电橡胶嵌入到海绵。电缆的绝缘部分将突出从海绵口袋开幕。确保覆盖整个导电橡胶的插图是由海绵，有没有连接线针的一部分是可见的。
6. 弹性头带下方放置一个海绵电极。确保过多的液体是不是从海绵头皮所不欲，在此过程中弹出，因为这会波及整个头皮电流的流动和流体消耗海绵。
7. 连接第二弹性头带的弹性头带，根据您要使用的电极蒙太奇（ 见表2） 。可用于其他弹性头带。
8. 下放置第二弹性头带的海绵头的第二个电极。确保你放到标记的区域，你想刺激。
9. 从一个设备终端，通过一个电极，整个身体，通过第二个电极的路径，回到第二个设备终端，形成了一个电路 - 可以测量其中的总电阻（电极和机体抵抗力的总和）。如果总电阻是高得离谱，这可能表明设置不当电极。如果您的设备测量电阻 - 这将是建议 - 指示字段应显示适当的电极接触。理想的情况下，应力求在5k欧姆的阻抗。有些设备的电压显示整个路径，而不是阻力 - 在这种情况下的电阻，可以简单地用欧姆定律（电阻=显示电压/电流）计算。许多设备继续提供阻力的迹象，在刺激过程中，它提供了一种有用的方法来检测一个潜在的危险情况（如干燥的电极）。在某些情况下，设备会自动终止刺激或减少刺激的强度如果超出了一定的阈值的阻力增大。

5。开始TDCS

1. 在启动程序之前，任何禁忌的屏幕科目（见讨论）。
2. 主体应在轻松，舒适，在手术过程中醒来。应避免在TDCS与当前的皮质活动不受控制的干扰。对于刺激的运动皮层区，它已被证明无关的目标区域，以及激活长时间的肌肉收缩运动皮层的大规模密集的^认知努力废除13 TDCS的影响。
3. 调整对TDCS的刺激，想要刺激，包括强度，时间，如果适用于您的设备，深水条件的设定（ 图 10）设置。需要注意的是一些刺激电极与皮肤之间的接触，以避免电击之前接通。
4. 现在启动的TDCS。为了减少任何不利的影响，开始加速当前的电流流过。许多商用设备，包括自动斜坡电流的开启和关闭的功能。有一点应该指出的是，受试者通常继续电流中断后，甚至感觉有些地方感觉。
5. 有些科目可能会遇到初步TDCS期间的不适。目前在这种情况下，可适度减少临时期间，例如50％，为主体的调整，然后逐步增加备份到所需的程度。此功能可能依赖于正在使用的设备。
6. 大多数受试者在开始的刺激，会感觉到有轻微的瘙痒感，然后在大多数情况下变淡。同样的，迅速变化的刺激电路立即可能引起周围神经射击。这个题目可以看到它与眼睛附近的电极简短视网膜幻视。这些影响可以在很大程度上避免通过提高治疗的开始和结束的当前和下。这也可能偶尔防止头晕或眩晕报道，当电流突然增加或减少^。 7
7. 电流流过的刺激后，应斜坡关闭， 以及注意对高清晰度TDCS（HD - TDCS）:。电极较小的约2 ^厘米 2 HD - TDCS和经常使用的电极阵列（两个以上） TDCS引导通过对¹⁴个特定的应用程序的大脑电流。这种方法的文件只集中于传统TDCS（使用较大的海绵电极），重要的是要强调的是，HD - TDCS需要特定^的电极15，备皮，和刺激的硬件。 不建议申请TDCS使用1-2毫安的海绵电极^14,15。

6。手术后

1. 要定期评估经颅直流电刺激，并记录这项技术的一个相当长的时间时期的安全，这是推荐使用的不利影响的调查问卷。
2. 这样的问卷调查应包括与TDCS相关的任何可能的不利影响。最常见的副作用是刺痛，瘙痒和烧灼感，头痛和不适感。你可以找到一个这样一个问卷Brunoni 等人的文章中的例子。 （2011年^）16。此外，还建议收集像1至5或1到10级规模的不利影响的定量。
3. 人们还应该使用这种不利影响问卷后假刺激的情况下，揭示了两者之间的刺激的情况下更好的可比性。有证据表明，深水刺激引起的瘙痒和刺痛积极刺激的感觉可比金额。

7。代表性的成果:

TDCS设备应正确安装，显示，无论是目前在积极TDCS情况是流动的，或设备应显示深水模式运行时假刺激程序（ 图10）。

值得注意的是，甚至表明，电流流经系统的设备，目前实际上可能被分流通过皮肤。为了避免这种影响，这是建议电极之间有足够的距离。根据模拟研究，我们建议，8厘米至少使用5x7cm电极^时 17 。

此外，建议咨询计算机头部模型¹⁴和神经生理学研究。这些额外的步骤将确保一个特定的蒙太奇皮质兴奋性的显着变化，正在被调查的面积。

正极刺激的代表是一个我ncrease大脑兴奋，而阴极刺激导致减少皮质兴奋。这有力的证据针对初级运动皮层（ 图6）的试验中已经显露。

电极尺寸的变化导致的焦距效果的变化。减少电极直径，可以实现焦距更刺激。这可以证明使用TMS在运动皮层。在另一方面通过增加电极的大小，它可能有一个功能无效电极（ 图8） 。

随着会议持续时间20分钟以上，并连续两天超过多个会话，TDCS的后效应将持续较长时间。这个例子是治疗疼痛综合征。

其中重要的一点是参比电极的位置。如果extracephalic位置选择，研究者应意识到作为参比电极的电流分布，可能会取代感应电流的峰值和修改TDCS的影响。

图1。材料

图2:顶点的位置。皮质区的标志，符合10/20系统。

图3:鼻根和枕外隆凸尖位置

图4:运动皮层的位置。皮质区的标志，符合10/20系统。

图5:DLPFC位置。 DLPFC =背外侧前额叶皮层。皮质区的标志，符合10/20系统。

图6:在皮质兴奋的变化，由于电流的极性和TDCS蒙太奇。表:贸发局的刺激诱导效应对电机的大小诱发电位（MEP），经颅磁刺激（TMS）的评估。 MEP的刺激后的振幅无刺激的MEP％。请注意，只有对侧运动皮层（M1） - 超轨道（FP2）蒙太奇设置导致的MEP的大小显着增加后，正极和阴极刺激后的MEP波幅下降。环境保护部在蒙太奇其他TDCS的幅度上有没有显着影响。图:电极的存款^6（从2000 Nitsche修改）。

图7:电极尺寸

图8:降低了电极的大小，导致了TDCS灶性效果。肌肉诱发电位（MEP）的外展小指（ADM）和第一背鳍interosseus肌肉在正极或阴极TDCS（FDI）的幅度大小。使用了35厘米^的电极条件，正极和阴极TDCS影响的ADM和外国直接投资的MEP波幅大小类似的程度。在此蒙太奇，双方手部肌肉代表性的地区是位于下方的刺激电极。在一个较小的电极，这是只有在代表性区域的ADM情况下，外国直接投资的皮质代表性的MEP振幅变化的影响是不可再生的（ ^见黄柱）18（从2007年Nitsche修改）。

图9:组织取决于电流密度。在不同组织中的电流密度计算。电流密度的大小是依赖于组织的电导率。请注意，约10％的电流密度达到¹⁹灰质（瓦格纳，2007年a修改）。

图10:不同的刺激条件:积极与假。一些TDCS设备提供积极和深水条件设置UPS。通常适用于刺激与光信号表示。

材料

TDCS设备

9V电池（2个）

两个橡胶头频带

两个导电橡胶电极

两个海绵电极

电缆

NaCl溶液

测量胶带

表1。

阳极电极定位	阴极电极定位	观测	注意事项
初级运动皮层（M1）	跨轨道	这是最常用的蒙太奇。事实已证明，皮质兴奋的是可以改变的高达40％（ 图6） 。正极，在神经元去极化和神经元兴奋性增加刺激的结果，而阴极刺激有相反的结果。	只有一个运动皮层刺激 - 可能是一个双边疼痛综合征问题。超轨道电极混杂影响也需要考虑。
初级运动皮层（M1）	初级运动皮层	- 有趣的方法时，有一个电机皮层之间的双向半球的不平衡（如中风） - 可使用两个正极刺激电极（见第六行），阴极电极放在例如眶上区。	电极可能是太接近每个分流的其他问题。 一个电极面积的减少将增加的分流程度， 沿皮肤19 因此分流不仅可能与电极定位也电极的大小。 该组织的相对性是依赖后，电极位置和大小的总电阻，电流流取决于电极属性19。
背外侧前额叶皮层（DLPFC）	跨轨道	大部分用于DLPFC刺激- 20抑郁症和慢性疼痛3治疗的积极成果。	只有单方面DLPFC刺激的情况可能与此蒙太奇。
背外侧前额叶皮层	背外侧前额叶皮层	- 有趣的方法时，有一个半球双向失衡。 - 可用于两个正极刺激的情况（见第六行），阴极电极置于例如眶上区。	电极可能太近等问题每个分流19。 （请参阅第二行，第四列）。
枕	顶点	有趣的主动控制慢性疼痛试验或视觉皮层调制。	主动控制使用时，参比电极放置在不同的地点内和种间实验方法之间的可比性问题。
两个正极电极，例如汽车皮质	跨轨道	同时皮质兴奋性的改变	Transcallosal抑制可能会添加一个混杂因素21
一个电极皮质的目标，如初级运动皮层（M1）	颅内外	避免混淆的两个电极与大脑中的7极性相反的效果。	根据预定的目标，可能不会是最佳的电流分布，因此导致无效刺激22

表2。电极定位⁷

注:这可能是不同的电极位置之间的差异可能是由于不同的电场方向的不同神经元的人口激活。

讨论

关键步骤:

进行检查之前，启动程序方面的内容:

• 首先，患者应甄别是否有任何禁忌症为TDCS - 这些禁忌症可能是特定于应用程序。这包括，如存在严重或经常头痛，慢性皮肤疾病，或以前TDCS治疗的不良反应的问题。如果他或她有任何的头部金属或产生了严重的脑损伤，解剖变化，可能会修改当前^流动 23,24 。扣押，怀孕和中风史的历史，通常没有严格的禁忌 - 而事实上，可能在一些临床试验入选标准。
• 检查头皮此外科目任何病变，应具体面试和皮肤疾病的存在检查。如果有任何病变，应避免或TDCS的过程，如果合适，保证，不会直接或整个病灶进行刺激。刺激不同的网站可以考虑的。据悉，每天重复TDCS原因，在一些患者的^电极 7临床意义的皮肤有刺激性。根据皮肤的完整性，是TDCS诱发病变的证据。例如，它已经显示出广泛的皮肤发红和棕色硬壳皮内变化，由于贸发局为一个为期2周，包括五次^会议每星期25的刺激强度为2毫安的不规则圆形。如果TDCS强烈表示或已经进行，这是考虑到可能刺激强度较低，如0.5 - 1.0毫安，但它不能保证，这将防止皮肤过敏或病变。因此，电极下的皮肤状况应检查前后^TDCS 7 。
• 电解检查电缆的连接器。如果明显，使用另一对。这是约2个月的使用后，建议先检查电缆。

在主动或假的TDCS总是问是否受仍然感觉舒适，并能够继续程序。

可能的修改:

• 电极定位（ 见表2）有许多品种。
• 有许多品种的电极尺寸^为 26（ 图7） 。对于一个给定的的外加电流，电极的大小会影响^电流密度18和影响大脑调制（图 8） focality。临床研究表明电极的电流密度较大的²⁶尺寸较小的，但是模拟研究显示，大脑调制电极的大小和面积之间的关系可能更^复杂 27 。此外，小电极的影响可能有所不同质差分流，当前在头皮上，和更大的边缘效应相对于整体^的电极面积7。有大幅分流小电极尺寸比较大的电极^计划 19报告上级。
• 高清晰度TDCS（HD - TDCS）是一种技术，提高了空间focality，但需要特殊的硬件和^程序的控制15。
• 随着施加电流的电极蒙太奇（电极位置和大小）确定在大脑中产生，反过来又决定了TDCS的疗效的电场强度。只是电极的电流密度之间的电流强度和电极尺寸的比例确定，已提出正常化临床结果 - 但模拟研究显示，这可能只适用于在有限的范围内，整体电极的蒙太奇设计决定的结果。一般情况下，增加更强的影响蒙太奇结果对于任何给定的电流强度（或电流密度）。重要的是要注意，在皮肤表面的电流密度比大脑中^的 19（ 图9），高。
• 电极的位置"回归"（"参考"），通过大脑可能会影响整体的电流流动模式，并由此甚至影响大脑调制下^的 22个活跃的电极。因此应考虑两个电极药水。
• 刺激的持续时间取决于实验方法的目的。刺激持续时间的增加，相关的发生和持续时间较长^的后效应3,4。但至少有一项研究报告的影响时，刺激持续时间增加的方向逆转，这表明更多的强度并不一定能转化成一个更强大的临床结果。虽然公布的参数TDCS内被认为是安全和耐受性良好，潜在的不受欢迎的副作用增加强度的增加（时间，durati或重复率/数字）。
• 电场方向:由电极的位置和极性定义。阴极刺激，通常会降低大脑皮层兴奋性，而正极的刺激，通常会增加^皮质兴奋2,3。
• 安慰剂:深水TDCS上述相同的协议使用。然而，目前将应用于为30秒。这是比其他非侵入性脑刺激方法的TDCS的优势之一。由于所产生的感觉，主动TDCS往往只发生在应用的早期阶段，这种假的方法使病人难以区分应用程序的活动TDCS安慰剂。这最初的和短暂的刺激，是一个可靠的方法， ^安慰剂组28。
• 请注意，该技术也可以使用其他颅电疗法， ^如 TACS 29 ^日或TRNS 30日时应用。

使用在慢性疼痛的TDCS的理由 :

事实上，治疗多种药理方式为慢性疼痛患者只有轻微缓解，提出了一种可能性，这种令人衰弱的疾病的持久性的原因可能在于内疼痛相关的神经网络的塑料变化。有趣的是，皮质活动的调制可以实现非侵入性的TDCS，如前面所述，已报产生持久的慢性疼痛的治疗效果由于皮层可塑性变化。

在慢性疼痛的临床疗效TDCS:

它已被证明适用于运动皮层的TDCS改变了本地的皮质兴奋性（ 图 ^6） 6。更确切地说，在正极，阴极刺激神经 ​​元的兴奋性增加，而刺激的结果相反的结果。事实上，对货币供应量M1的应用程序导致正极TDCS一个较大的改善视觉模拟量表（VAS），疼痛比深水TDCS评级。这对疼痛的治疗效果，货币供应量M1的刺激后，虽然是短暂的，在神经性疼痛综合征的患者，如三叉神经痛^，中风后疼痛综合征31， ^背部疼痛和纤维肌痛32的几组复制。有趣的是，在神经性疼痛，由于脊髓损伤，运动皮层刺激TDCS的临床试验表明疼痛改善和累积的镇痛作用，历时两个星期后的刺激。也有其在纤维肌痛患者³³的镇痛作用，仍然是经过三个星期的后续正极的M1 TDCS假的刺激，以及刺激^DLPFC 33比较显着的证据。虽然疼痛改善对DLFPC正极TDCS的影响还没有被广泛探讨，结果表明它可用于在³⁴个健康受试者的疼痛阈值来调节。然而，这一大脑区域的刺激，是一个可靠的技术提高^工作记忆10，增加记忆任务中的表现^在阿尔茨海默病9和显着降低线索挑起^的吸烟渴求，例如35;因此它也是可以想象的，这可能是一个有用的策略来调节与慢性疼痛患者的疼痛处理相关的情感情感认知网络。