Transcanalicular 二极管激光辅助泪囊鼻腔吻合术治疗原发性鼻泪管阻塞

摘要

本议定书的目的是提出 transcanalicular 激光辅助泪囊鼻腔吻合术作为一种微创方法治疗原发性后天性鼻泪管阻塞。

摘要

今天的金标准在治疗 infrasaccal 原发性后天性鼻泪管阻塞 (潘多) 是外部泪囊鼻腔切除术 (DCR), 一个相对侵入的程序, 可以执行后, 失败的正值治疗。然而, 随着二极管激光技术领域的进步, 新的方法已经出现。激光辅助 transcanalicular DCR 与后续 bicanalicular 硅插管是一个新的选择, 显示了巨大的承诺作为一个可行的微创手术。在鼻腔的永久性内窥镜视觉控制下, 将一根二极管激光纤维插入泪囊, 应用激光能量在泪腺囊和鼻腔之间形成一个骨口。由于不需要做皮肤切口, 这种方法的优点包括皮肤的保留, 以及内侧眼睑结构和生理眼睑-小泵机构。手术时间和 reconvalescence 一般短于外 DCR。并发症包括硅胶管脱垂, 轻度肿胀, 很少, 小感染和热损伤。一年的功能成功率, 定义为完全解决症状和口通畅, 是高, 但仍然在后面的外部 DCR。但是, 在激光辅助 DCR 失败后的二次外部 DCR 可以毫不费力地进行。因此, 激光辅助 transcanalicular DCR 是一个有效的选择, 应考虑作为第二步的过程后, 再通程序的失败和外部 DCR。

引言

Infrasaccal 原发性后天性鼻泪管阻塞 (潘多) 是一种常见的疾病, 在 middle-aged 和老年患者导致慢性溢和睑, 以及复发或慢性泪囊炎。最常见的情况是, 患者会出现一个或两个鼻泪导管的 infrasaccal 阻塞, 导致泪液引流不足。

在治疗潘多, 外部泪囊鼻腔切除术 (DCR) 仍然被认为是金标准, 尽管这个过程历史上追溯到100年前, 当它是第一次执行¹。经皮下切口和泪囊鼻壁的制备, 用钻头制造出通向鼻腔的骨口, 绕过阻塞的导管。已报告此方法^2,3的功能成功率超过85%。然而, 这些结果是以执行一个相对侵入性的手术的成本来承担风险的眼睑的内侧结构包括生理小泵机制^4,5 , 并可能给患者留下不受欢迎的疤痕, 虽然现代 nasojugal 皮肤切口有改善的结果。这些风险是潜在的可避免通过执行较少侵入技术或选择一个鼻的方法。

为了规避侵入性手术, 在微创泪流再通领域做了大量的工作。两种方法, 特别是建立了潜在的第一步程序: microdrill dacryoplasty 和激光辅助 dacryoplasty。这些程序是基于 transcanalicular 内窥镜的泪引流系统, 可以执行治疗段膜狭窄的鼻泪管。虽然只有微创和特点的快速 reconvalescence, 这些正值技术的共同缺点是相对较低的功能成功率关于长期的结果^6,7,8,9。

为了填补这些第一步程序和外部 DCR 之间的空白, 作为一种明确的治疗方法, 最近已经制定了新的办法。最有希望的是激光辅助 DCR 治疗绝对 infrasaccal 潘多。像所有上述的方法, 病人建议被置于全身麻醉的程序。二极管激光纤维通过小插入, 然后进入泪囊。接下来, 将激光能量应用到侧鼻壁上, 直到形成一个骨口, 在中鼻甲的前边缘的高度连接到鼻腔,^10,11。持续的视觉控制一直使用鼻内窥镜。新形成的吻合口用作泪引流的旁路。成功的灌溉后, bicanalicular 硅插管, 以防止早期疤痕的新形成的口。术后治疗包括充血、甾体和抗生素滴眼液, 分别预防肿胀、炎症和感染。

手术时间和 reconvalescence 一般短于外部 DCR (10-25 分钟的激光辅助 DCR vs 35-75 分钟外 DCR)。并发症率较低, 最常见的是离散肿胀的眼睑和硅胶管脱垂。小感染和热损伤是罕见的事件¹⁰。一年功能成功率为 74-88% 已报告^{10,11,12,13,14,15},^{16, 17,18}, 因此在外部 DCR 的后面, 不受外部手术方法的不利因素的困扰。然而, 长期的结果仍有待提供。此外, 即使在激光辅助 DCR 失败后, 次级外部 DCR 仍然可以执行, 没有困难。因此, 激光辅助 DCR 有资格作为一个可行的第二步的程序, 应最好地进行后再通手术失败和外部 DCR。

研究方案

在这一过程中, 需要得到知情同意, 并已为在德国科隆科隆大学眼科科接受过手术的每一位患者获得了批准。所有检查和手术干预都是按照国家法律和1975年的赫尔辛基宣言在其当前版本中执行的.

注意: 除非另有说明, 否则指令将始终仅指执行过程的一侧。使用灭菌设备.

1. 患者准备

1. 执行彻底的眼科检查 (特别注意眼睑、上、下泪和撕裂引流), 包括冲洗和探查潘多 ¹⁰.
   1. 对于标准化灌溉, 将 Bangerter 探针插入上部, 随后将泪。先将其垂直插入, 然后将其倾斜到寺庙的水平位置, 以跟随小的生理形成。当探头就位时, 仔细注射生理盐水以检测泪道阻塞.
      注: 在 infrasaccal 潘多, Bangerter 套管很容易到达侧壁, 没有弹性阻力 (和 #34; 硬停止和 #34;)。试图灌溉将导致对侧反流通过对面的泪没有任何液体到达病人和 #39; 咽 ¹⁰ .
2. 排除急性感染、撕裂引流系统肿瘤以及外伤、先天性或 presaccal 梗阻。
   1. 排除急性感染, 寻找痛苦的发红, 肿胀或脓性流出的泪引流。排除肿瘤, 寻找惰性肿胀, 溃疡或色素沉着。Presaccal 梗阻导致 Bangerter 探针进入泪腺囊 (#34; 软停止和 #34;)。先天性和外伤性梗阻可以排除患者病史 ^{10 , 19 , 20} 。
3. 排除鼻腔 rhinological 的病态, 如严重的隔膜偏差。这应该是采取的病人和 #39 的历史, 并与 rhinological 检查鼻腔腔的结合 ²¹ .
4. 将患者置于全身麻醉下, 如静脉注射异丙酚、瑞芬太尼和阿曲库, 用于诱导和吸入 desfluran 加静脉注射瑞芬太尼用于维持, 使用标准的重量调整剂量 ¹⁰ . 插管应进行, 但也可以使用喉罩.
   注: 麻醉药和剂量可能不同的诊所之间。激光辅助 DCR 不需要特定的麻醉方案.

2。激光辅助 DCR

1. 将视频辅助内窥镜插入鼻腔, 通过鼻孔仔细推进。通过略微倾斜内窥镜向侧鼻壁可视化中鼻甲前缘.
2. 将激光设备和激光设置设置为正确的值。戴上防护眼镜
   1. 将激光光纤 (直径400和 #181; m) 连接到二极管激光器 (波长 810 nm)。设置二极管激光器设置为 6-8 W, 200 毫秒脉冲持续时间, 100 毫秒博览会暂停.
   2. 将激光光纤放入手片中进行机动和通过钝套管。让 2-3 毫米的纤维坚持在套管的尖端.
   3. 通过将激光纤维放在木铲上进行碳化, 并在几秒钟内应用镭射能量, 直到尖端足够黑.
      注意: 这将限制不必要的能量分布到泪腺囊的组织.
3. 在侧鼻壁上正确定位激光纤维。
   1. 使用泪腺探针放大和 #160; 下泪 ( 图 2a )。先将探针插入垂直方向, 然后在进一步向泪腺囊推进前将探头带入水平方向。这将允许在下一步中顺利插入激光光纤.
   2. 将激光光纤插入下小 ( 图 2b , 2c )。先将其垂直插入, 然后将其倾斜到寺庙的水平位置, 以跟随下部小的生理形成.
   3. 小心地将激光纤维推进到泪腺囊中, 直至触及侧鼻壁, 即内侧泪 saccal 壁。在那里, 以前的方向瞄准尖端, 使它指向中鼻甲的前缘.
   4. 通过在中鼻甲前边缘的高度监视瞄准光束的 transluminescence ( 图 2d ), 验证正确的定位内.
4. 通过将脉冲激光能量应用于鼻腔壁来创建足够的鼻泪旁路。
   1. 应用激光能量 (使用上述参数设置), 保持与墙壁的恒定接触而不受压力, 瞄准中鼻甲的前缘。激光将直接在它前面蒸发组织, 创建一个鼻泪旁路 ( 图 2d , 2e )。 注: 所需的总能量范围介于 0.9-1.8 焦, 并趋于不同的病人之间.
   2. 确保光纤笔尖没有主动按下墙壁。注意不要让笔尖滑回金属套管, 因为这会导致金属发热引起的热损伤。也避免侧向运动, 因为尖端可以折断.
   3. 在穿透侧壁时, 将激光纤维向后拉一点, 并通过仔细地将边缘以圆形方式汽化来扩大口口。尽量创建尽可能大的旁路 ( 图 2f ).
   4. 针对口口的总直径为5毫米.
   通过仔细地缩回设备,
   5. 停止应用能量并将激光纤维与手片和套管一起取出.
5. 通过使用 Bangerter 探头在1.1.1 中描述的盐水冲洗来验证口口的通畅性。如果发明了一个专利口, 成功的灌溉应该是可见的内.
6. 删除 Bangerter 探测器.
7. 放置硅管 ( 图 2g )。
   1. 通过下泪, 插入一个 monocanalicular 硅管, 并小心推进它, 直到领先的金属尖端通过骨口和凸出到鼻腔.
   2. 使用 Blakesley 钳从鼻腔内抓取尖端, 并将硅管拉出机头并进入位置 ( 图 2h ).
   3. 使用一对剪刀来缩短硅管。最终不应该被伸出鼻子.
   4. 通过上部小执行硅胶插管 (以下步骤2.7.1 通过 2.7.3) ( 图 2h ).
8. 删除鼻内窥镜.

3. 术后护理和随访

手术后, 用抗生素启动治疗e 滴 (如氧氟沙星), 充血滴眼液 (如 xylometazolin) 和甾体滴眼液 (如醋酸泼尼松龙)。抗生素可以在一周后停止, 而类固醇和充血的眼药水应该在一个月的过程中慢慢断奶.
1. 手术后六周和三月随访。寻找症状的解决, 硅管脱垂, 感染和分泌.
2. 在手术后三月内取出硅管, 只需在点的高度抓住 T 形末端, 然后小心地拉出.

结果

最佳结果:

上述过程大约需要 10-25 分钟, 而且通常是很好的耐受。第二天检查后, 大约60% 的病例会出现眼睑肿胀。这种小肿块总是在最多三天内完全解决。患者不抱怨疼痛, 硅脱垂或受伤或感染的迹象。然而, 由于 bicanalicular 硅插管正在执行过程中, 溢可能坚持, 直到管被删除。局部应用抗生素, 甾体, 充血眼术后是必要的, 病人需?...

讨论

Transcanalicular 激光辅助 DCR 如上所述是一个相当快速, 微创的方式来治疗绝对 infrasaccal 鼻泪管阻塞有效地不需要皮肤切口, 从而节省不仅皮肤, 而且内侧眦肌腱和生理小泵的机理。虽然该程序非常适合于患有鼻泪管阻塞的患者, 但非特发性狭窄的病症不符合此程序。这是由于, 部分, 因为它不允许全面检查泪腺囊或活检不典型的结果是采取^19,20,

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
C1.multi	LUT	05.0082h.1	Endoscope camera
HL 250	LUT	95.2048n	Endoscope light source
MD-19E	ACL GmbH	1119	Endoscope screen
FOX (laser)	A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany	n/a	Diode laser
Laser fiber	A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany	LL13001s	Laser fiber
Laser handpiece	A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany	n/a	Handpiece
Wide Collarette Monoka	Fa. FCL, Paris, France	S1.1630	monocanalicular silicon tube
Suction elevatorium	Storz	474015	For intranasal use
Forceps (Grünwald)	Storz	426620	For intranasal use
Forceps (Blakesley-Wilde)	Storz	456502	To grab the silicon tube
Lacrimal canula	Storz	81071	Blunt cannula
Bangerter probe cannula	Storz	81055	Bangerter probe cannula
Wooden spatula	any	n/a	Wooden spatula
Xylometazolin 0.05% eye drops	GlaxoSmithKline Consumer Healthcare	n/a	Decongestant eye drops
Dexapos comod eye drops	Ursapharm	n/a	steroid eye drops
Floxal eye drops	Dr. Gerhard Mann	n/a	antibiotic eye drops