Dacriocistorinostomía diodo dacriocistorrinostomía láser-asistida para el tratamiento de primaria adquirió la obstrucción del conducto nasolagrimal

Resumen

El objetivo de este protocolo es presentar Dacriocistorinostomía transcanalicular asistida por láser como un enfoque mínimamente invasivo en el tratamiento de la obstrucción del conducto nasolagrimal adquirida primaria.

Resumen

Estándar de oro de hoy en el tratamiento de la obstrucción del conducto nasolacrimal adquirida primaria infrasaccal (PANDO) es la dacriocistorrinostomía externa (DCR), un procedimiento relativamente invasivo que puede realizarse después de la falta de tratamientos de recanalizing. Sin embargo, con el progreso en el campo de la tecnología de láser de diodo, han surgido nuevos enfoques. Asistida por láser Dacriocistorinostomía DCR con bicanalicular subsecuente intubación de silicio es una nueva opción que muestra gran promesa como un procedimiento mínimamente invasivo viable. Bajo permanente control visual endoscópica de la cavidad nasal, una fibra de láser de diodo se inserta en el saco lacrimal y se aplica energía láser para crear una abertura ósea entre el saco lagrimal y la cavidad nasal. Puesto que no hay incisión cutánea debe realizarse, ventajas de este método incluyen la preservación de la piel, así como las estructuras palpebrales mediales y el mecanismo fisiológico bomba palpebral con canalículos. La duración de la cirugía y convalecencia es generalmente más corta que con la DCR externa. Las complicaciones incluyen prolapso de tubo de silicon, hinchazón leve y, raramente, infección canalicular y lesiones térmicas. Tasas de un año de éxito funcional, definidas como la resolución completa de los síntomas y la permeabilidad del ostium, son altas, aún así la gama detrás de la DCR externa. Sin embargo, DCR externa secundaria tras fracaso de DCR asistida por láser puede realizarse sin dificultad. Así, asistida por láser Dacriocistorinostomía DCR es una opción válida que debe considerarse como un segundo paso después de la falta de procedimientos de recanalización y antes DCR externa.

Introducción

Infrasaccal obstrucción del conducto nasolacrimal adquirida primaria (PANDO) es un trastorno común en pacientes de mediana edad y mayores a epífora crónica y blefaritis y Dacriocistitis recurrente o crónica. Comúnmente, los pacientes desarrollan una obstrucción infrasaccal de uno o ambos conductos nasolagrimal, dando por resultado la lágrima insuficiente drenaje.

En el tratamiento de PANDO, dacriocistorrinostomía externa (DCR) es todavía considerado como el estándar de oro, aunque este procedimiento históricamente se remonta más de 100 años de cuando fue por primera vez¹. Después de la incisión de la piel y la preparación de la pared nasal del saco lacrimal de un taladro se utiliza para crear un ostium óseo hacia la cavidad nasal, obviando el conducto obstruido. Se han reportado tasas de éxito funcional por encima del 85% para este método^2,3. Estos resultados, sin embargo, llegan a costa de realizar un procedimiento relativamente invasivo que pone en riesgo las estructuras mediales del párpado incluyendo el mecanismo fisiológico con canalículos bomba^4,5 y puede dejar a los pacientes con un no deseados la cicatriz, aunque moderna nasojugal incisiones de la piel han mejorado resultados. Estos riesgos son potencialmente evitables al realizar técnicas menos invasivas o elegir un enfoque endonasal.

Con el fin de evitar la cirugía invasiva, se ha realizado mucho trabajo en el campo de la recanalización de drenaje lagrimal mínimamente invasiva. Dos métodos en particular se han establecido como posibles procedimientos de primer paso: microdrill dacryoplasty y dacryoplasty asistida por láser. Estos procedimientos se basan en la Dacriocistorinostomía endoscopia del sistema de drenaje lagrimal y pueden realizarse para tratar la estenosis membranosas corto segmento del conducto nasolagrimal. Aunque sólo mínimamente invasiva y caracterizada por rápida convalecencia, un inconveniente común de estas técnicas de recanalizing son las tasas de éxito funcional relativamente baja con respecto a los resultados a largo plazo^{6,7, 8 , 9}.

En un esfuerzo por llenar el vacío entre estos procedimientos de primer paso y DCR externa como tratamiento definitivo, recientemente se han desarrollado nuevos enfoques. El más prometedor de los cuales es DCR láser-asistida para el tratamiento de absoluta infrasaccal PANDO. Como con todos los enfoques mencionados, pacientes se recomiendan para ser sometido a anestesia general para este procedimiento. Una fibra de láser de diodo se inserta vía sea pequeño y luego se avanza en el saco lagrimal. A continuación, energía láser se aplica a la pared nasal lateral hasta que se crea una abertura ósea, conecta a la cavidad nasal a la altura de margen anterior^{10,11 el de cornete medio}. Al mismo tiempo, se mantiene constante control visual mediante endoscopia endonasal. La anastomosis recién formada es un bypass para el drenaje de la lágrima. Después de la irrigación exitosa, intubación de silicio bicanalicular se realiza para prevenir la cicatrización temprana de la abertura recién formada. El tratamiento postoperatorio consiste en descongestionante, esteroide y colirio antibiótico para prevenir la hinchazón, inflamación e infección, respectivamente.

La duración de la cirugía y convalecencia es generalmente más corta que con la DCR externa (10-25 min en DCR láser-asistida vs 35-75 min en DCR externa). Las tasas de complicaciones son relativamente bajas, las más comunes siendo discreta hinchazón de los párpados y el prolapso del tubo de silicona. Infección con canalículos y lesiones térmicas son eventos raros¹⁰. Un año éxito funcional tipos de 74-88% han sido registrados^{10,11,12,13,14,15,16, 17,18}, así que van muy detrás de los de DCR externa sin sufrir las desventajas de la vía de abordaje externo. Sin embargo, resultados a largo plazo siguen siendo aún ser proporcionado. Además, incluso después de fracaso de DCR láser-asistida, DCR externa secundaria puede todavía realizarse sin dificultad. En consecuencia, asistida por láser DCR califica como un procedimiento viable de segundo paso que debe realizarse óptimamente después de fracaso de la cirugía de recanalización y antes DCR externa.

Protocolo

para este procedimiento, el consentimiento informado es necesario y se ha obtenido para cada paciente que ha experimentado la cirugía en el Departamento de Oftalmología, Universidad de Colonia, Colonia, Alemania. Todos los exámenes y las intervenciones quirúrgicas fueron ejecutadas conforme a las leyes nacionales y la declaración de Helsinki de 1975 en su versión actual.

Nota: a menos que se indique lo contrario, será siempre sólo instrucciones de al lado en el que se está llevando a cabo el procedimiento. Use equipo esterilizado.

1. preparación del paciente

1. realizar una exhaustiva examinación oftálmica (con especial atención a los párpados, punctum superior e inferior y drenaje de la lágrima) incluyendo riego y sondeo para PANDO ¹⁰ .
   1. Para riego estandarizado, inserte una sonda de Bangerter en la parte superior y, posteriormente, bajar punctum. Comienza introduciendo verticalmente, luego inclinar hacia el templo a una posición horizontal para seguir la formación fisiológica de la pequeño. Cuando la sonda está en posición, cuidadosamente inyectar solución salina para poner a prueba por obstrucción del conducto lacrimal.
      Nota: En infrasaccal PANDO, la cánula de Bangerter podrán llegar fácilmente a la pared nasal lateral sin una resistencia hinchable (" duro parada "). Tratando de regar se traducirá en reflujo contralateral a través del punctum enfrente sin ningún líquido que alcanza el paciente ' s faringe ¹⁰.
2. Descartar infecciones agudas, tumores del sistema de drenaje lagrimal así como traumático, congénito o presaccal la obstrucción.
   1. Para descartar infecciones agudas, busque para enrojecimiento doloroso, hinchazón o purulenta la descarga del drenaje lagrimal. Para descartar tumores, buscar indolente inflamación, ulceración o pigmentación. Presaccal obstrucción resulta en una resistencia animosa al intentar avanzar la sonda de Bangerter en el saco lacrimal (" paro suave "). Se debe descartar obstrucción congénita y traumática tomando historia paciente ^{10 , 19 , 20}.
3. Descartar patologías rhinological intranasales, desviación del tabique por ejemplo severo. Esto debe hacerse tomando la paciente ' historia en combinación con una inspección rhinological de la cavidad nasal ²¹.
4. Poner al paciente bajo anestesia general, por ejemplo, por inyección intravenosa de propofol, remifentanilo y atracurio para la inducción y la inhalación de remifentanilo desfluran plus intravenosos de mantenimiento, adaptados al peso de dosificación estándar ¹⁰. la intubación debe ser realizada, pero también es posible el uso de una mascarilla laringe.
   Nota: Los anestésicos, así como las dosis pueden variar entre clínicas. Ningún protocolo específico de la anestesia se requiere para asistida por láser DCR.

2. Laser-asistida DCR

1. Insertar el endoscopio video-asistida en la nasal cavidad cuidadosamente la avanzando a través de la fosa nasal. Visualizar el margen anterior del cornete medio inclinando ligeramente el endoscopio hacia la pared nasal lateral.
2. Configurar los equipos de láser y láser ajustes a los valores correctos. Colóquese gafas de protección.
   1. Conecte el láser óptico de fibra (diámetro 400 μm) para el laser del diodo (longitud de onda 810 nm). Configuración de diodo láser para 6-8 W, duración de pulso de 200 ms, 100 ms exposición pausa.
   2. Introducir la fibra óptica de láser en la pieza de mano para maniobrar y a través de una cánula Roma. Dejar 2-3 mm de la fibra sobresalga en la punta de la cánula.
   3. Realizar carbonización de la punta de la fibra de láser manteniendo sobre una espátula de madera y aplicar energía de laser durante unos segundos hasta que la punta es lo suficientemente ennegrecida.
      Nota: Esto limitará la distribución de la energía no deseada en el tejido del saco lacrimal.
3. Posicionamiento correcto de la fibra láser en la pared nasal lateral.
   1. Uso un lacrimal sonda para dilatar el punctum inferior ( Figura 2a). Inserte la sonda en posición vertical al principio y luego poner en una orientación horizontal antes de avanzar más lejos lo hacia el saco lagrimal. Esto permitirá que para que la fibra de láser que se insertará suavemente en el paso siguiente.
   2. Introducir la fibra láser en el pequeño canal inferior ( figura 2b , 2C). Comienza introduciendo verticalmente, luego inclinar hacia el templo a una posición horizontal para seguir la formación fisiológica de la inferior pequeño.
   3. Avanzar cuidadosamente la fibra láser en el saco lagrimal hasta que toque la pared nasal lateral, es decir, la pared medial saccal lacrimal. Objetivo, la punta en sentido antero-inferior para que apunte al margen anterior del cornete medio.
   4. Verificar la colocación correcta endoscópicamente mediante el control de transluminescence de apuntar la viga a la altura del margen anterior del cornete medio ( Figura 2d).
4. Crear una suficiente nasolacrimal de derivación mediante la aplicación de la energía de láser pulsado para la pared nasal.
   1. Aplicar energía láser (mediante el conjunto de parámetros arriba), manteniendo un constante contacto a la pared sin presión, con el objetivo del margen anterior del cornete medio. El láser que vaporiza el tejido directamente delante de él, creando un bypass nasolagrimal ( Figura 2d , 2e).
      Nota: La energía total requerida oscila entre 0.9 - 1.8 kJ y suele variar entre los pacientes.
   2. Asegúrese de que la punta de la fibra no se presiona activamente contra la pared. Tenga cuidado de no dejar la hoja de la punta en la cánula de metal ya que esto causará lesiones térmicas debido al calentamiento del metal. También evitar movimientos hacia los lados, la punta puede romperse apagado
   3. Al interior de la pared nasal lateral, tire de la fibra láser un poco y ampliar el ostium por vaporización cuidadosamente los márgenes de forma circular. Tratar de crear tan grande un puente como sea posible ( figura 2f).
   4. Busca un diámetro total de 5 mm para el ostium.
   5. Pare aplicar energía y quite la fibra láser junto con la pieza de mano y la cánula retraiga cuidadosamente el equipo.
5. Verificar la permeabilidad de lo ostium de una irrigación salina utilizando una sonda de Bangerter como se describe en 1.1.1. Si se creó un ostium patentes, irrigación exitosa debe ser visible endoscópicamente.
6. Extraiga la sonda de Bangerter.
7. Colocar el tubo de silicona ( figura 2 g).
   1. El punctum inferior, inserte un tubo de silicio de monocanalicular y avanzar con cuidado hasta que la punta metálica principal pasa la abertura ósea y sobresale en la cavidad nasal.
   2. Pinzas de Blakesley uso para tomar la punta desde dentro de la cavidad nasal y el tubo de silicona de la nariz y en la posición ( figura 2 h).
   3. Utilizar un par de tijeras para acortar el tubo de silicona. Al final no debe ser pegado de la nariz.
   4. Realizar intubación de silicio mediante el pequeño superior así (siguientes pasos 2.7.1 a 2.7.3) ( figura 2 h).
8. Retire el endoscopio nasal.

3. cuidado postoperatorio y seguimiento

1. después de la cirugía, iniciar un tratamiento con antibiótico eye gotas (por ejemplo, ofloxacina), colirio descongestivo (e.g. xylometazolin) y colirio de esteroides (p. ej. prednisolona acetato). Antibióticos pueden suspenderse después de una semana, mientras que esteroides y gotas descongestivas lentamente deben ser destetadas apagado en el transcurso de un mes.
2. Seguimiento a las seis semanas y tres meses después de la cirugía. Mira para la resolución de los síntomas, prolapso del tubo de silicona, infección y secreción de.
3. Quitar los tubos de silicona a los tres meses después de la cirugía simplemente agarrando el extremo en forma de T a la altura de la puncta y con cuidado tirando de los mismos.

Resultados

Resultado óptimo:

El procedimiento como se describe anteriormente tarda aproximadamente 10-25 minutos y generalmente se tolera muy bien. En el examen al día siguiente, una pequeña hinchazón de los párpados puede estar presente en aproximadamente el 60% de los casos. Esta hinchazón poco siempre resuelve totalmente en un plazo máximo de tres días. Pacientes no se quejan de dolor, prolapso de silicio o signos de lesión o infe...

Discusión

Dacriocistorinostomía DCR láser-asistida como se describe anteriormente es una manera bastante rápida y mínimamente invasiva para tratar la infrasaccal absoluta obstrucción nasolacrimal del conducto con eficacia sin necesidad de incisión en la piel, ahorrando así no sólo la piel sino también el intermedio tendón Cantal y el mecanismo de la bomba con canalículos fisiológica. Mientras que el procedimiento es muy adecuado para los pacientes con obstrucción del conducto nasolagrimal adquirida primaria, patologí...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
C1.multi	LUT	05.0082h.1	Endoscope camera
HL 250	LUT	95.2048n	Endoscope light source
MD-19E	ACL GmbH	1119	Endoscope screen
FOX (laser)	A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany	n/a	Diode laser
Laser fiber	A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany	LL13001s	Laser fiber
Laser handpiece	A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany	n/a	Handpiece
Wide Collarette Monoka	Fa. FCL, Paris, France	S1.1630	monocanalicular silicon tube
Suction elevatorium	Storz	474015	For intranasal use
Forceps (Grünwald)	Storz	426620	For intranasal use
Forceps (Blakesley-Wilde)	Storz	456502	To grab the silicon tube
Lacrimal canula	Storz	81071	Blunt cannula
Bangerter probe cannula	Storz	81055	Bangerter probe cannula
Wooden spatula	any	n/a	Wooden spatula
Xylometazolin 0.05% eye drops	GlaxoSmithKline Consumer Healthcare	n/a	Decongestant eye drops
Dexapos comod eye drops	Ursapharm	n/a	steroid eye drops
Floxal eye drops	Dr. Gerhard Mann	n/a	antibiotic eye drops