Transcanalicular Диод лазера помогал Dacryocystorhinostomy для лечения первичных приобретенных носослезный канал непроходимости

Резюме

Цель настоящего Протокола заключается в представлении transcanalicular при помощи лазерной dacryocystorhinostomy как минимально инвазивной подход в лечении первичных приобретенных носослезный проток обструкции.

Аннотация

Сегодняшние золотым стандартом в лечении infrasaccal первичных приобретенных носослезный проток обструкции (Пандо) является внешней dacryocystorhinostomy (DCR), относительно инвазивная процедура, которая может быть выполнена после провала recanalizing лечения. Однако с прогрессом в области технологии лазерного диода, появились новые подходы. При помощи лазерной transcanalicular DCR с последующим bicanalicular кремния интубация — это новая возможность, показаны большие надежды как жизнеспособной минимально инвазивные процедуры. Под постоянным контролем визуального эндоскопического из носовой полости волокна лазерного диода вставляется в слезный мешок и лазерной энергии применяется для создания костлявые устья между слезного мешка и носовой полости. Поскольку не Кожный разрез должен быть сделаны, преимущества этого метода включают щадящие кожи, а также медиальной глазной структур и механизм физиологического глазной канальцев насоса. Продолжительность операции, а также реконвалесценты обычно короче, чем с внешними DCR. Осложнения включают силиконовой трубки пролапс, умеренный отек и, редко, канальцев инфекции и термической травмы. Один год функциональные показатели, определяется как полное разрешение симптомов и устья проходимость, высоки, тем не менее диапазон за этими внешними DCR. Однако вторичные внешних DCR после сбоя при помощи лазерного DCR может выполняться без затруднений. Таким образом при помощи лазера transcanalicular DCR является допустимым вариантом, который следует рассматривать в качестве второго шага процедуры после провала реканализации процедур и до внешних DCR.

Введение

Infrasaccal первичных приобретенных носослезный проток обструкции (Пандо) является общей расстройства у больных среднего и пожилого возраста, приводит к хронической слезотечение и блефарит, а также повторяющиеся или хронического дакриоцистита. Чаще всего пациентов развивается препятствие infrasaccal одного или обоих носослезный протоки, что приводит к недостаточной слезу дренажа.

В лечении Пандо внешний dacryocystorhinostomy (DCR) до сих пор считается золотым стандартом, даже несмотря на то, что эта процедура исторически датируется более ста лет, когда он был впервые исполнена¹. После разреза кожи и подготовка носовые стены слезного мешка дрель используется для создания костлявые устья, ведущих к носовой полости, таким образом обходя препятствия протока. Функциональные показатели выше 85% были зарегистрированы для этого метод^2,3. Эти результаты, однако, приходят за счет выполнения относительно инвазивные процедуры, которая ставит под угрозу медиальных структур веко, включая^4,механизм физиологического канальцев насос⁵ и может оставить пациентов с нежелательное шрам, хотя современные nasojugal разрезов кожи улучшились результаты. Эти риски являются потенциально можно избежать, выполняя менее инвазивные методы или выбрав эндоназальной подход.

Для того, чтобы обойти инвазивной хирургии, была проделана большая работа в области минимально инвазивных Слеза дренаж реканализации. Два метода в частности были созданы как потенциальных первый шаг процедуры: microdrill dacryoplasty и dacryoplasty при помощи лазера. Эти процедуры основаны на transcanalicular эндоскопия слезоточивый дренажной системы и могут быть выполнены для лечения для коротких сегмент мембранное стеноз носослезный канал. Хотя только минимально инвазивных и характеризуется быстрой реконвалесценции, общий недостаток этих recanalizing методы являются относительно низкой функциональной успех ставки в отношении долгосрочных результатов^{6,7, 8 , 9}.

В попытке заполнить пробел между этими процедурами первый шаг и DCR внешние качестве окончательного лечения недавно были разработаны новые подходы. Наиболее перспективные из которых является DCR при содействии лазер для лечения абсолютной infrasaccal Пандо. Как с все вышеупомянутые подходы, пациентам рекомендуется положить под общим наркозом для этой процедуры. Диод Лазерное волокно вставляется через либо канальца и затем дополнительно в слезный мешок. Далее лазерная энергия применяется к боковой стенке носовой пока костлявая устья создается, подключение к полости носа в разгар средней раковины в передний край^10,11. Все это время хранится постоянный визуальный контроль с помощью эндоназальной эндоскопии. Новообразованной анастомоза служит пропуска для слезной дренаж. После успешного орошения bicanalicular кремния интубации выполняется для предотвращения рано рубцов новообразованной устья. Послеоперационное лечение состоит из противозастойное, стероидные и антибиотиком глазные капли, чтобы предотвратить отеки, воспаления и инфекции, соответственно.

Продолжительность операции, а также реконвалесценты обычно короче, чем с внешними DCR (10-25 мин в лазерной помощь DCR против 35-75 мин в внешних DCR). Осложнение ставки относительно низки, наиболее распространенных будучи дискретных отек век и силиконовой трубки пролапс. Канальцев инфекции и термической травмы являются редкие события¹⁰. Один год функциональных успех ставки 74-88% были сообщила^{10,11,12,13,14,,1516, 17,18}, таким образом начиная тесно позади те из внешних DCR без страдания недостатков внешней хирургический подход. Однако долгосрочные результаты остаются еще не представлена. Кроме того даже после сбоя при помощи лазерного DCR, вторичные внешние DCR, по-прежнему могут выполняться без затруднений. Следовательно при помощи лазера DCR квалифицируется как жизнеспособного второй шаг процедуры, которая оптимально должны быть выполнены после провала реканализации хирургии и до внешних DCR.

протокол

для этой процедуры, осознанное согласие является обязательным и было получено для каждого пациента, который претерпел хирургии в отделение офтальмологии, Кёльнский университет, Кельн, Германия. Все экзамены и хирургических вмешательств были казнены в соответствии с национальными законами и Хельсинкская декларация 1975 в его текущей версии.

Примечание: если не указано иное, будут всегда только инструкции в сторону, на котором выполняется процедура. Используйте стерилизованные оборудования.

1. Подготовка пациента

1. выполнять тщательное офтальмологический осмотр (с уделением особого внимания веки, верхней и нижней punctum и слезной дренаж) включая орошение и зондирование для проверки Пандо ¹⁰ .
   1. Для стандартизированных орошения, вставьте Бангертера зонд в верхней и, впоследствии, Нижняя punctum. Начать, вставив его вертикально, а затем наклонить ее сторону храма в горизонтальном положении следовать физиологические формирования канальцев. Когда зонд находится в положении, тщательно придать физиологического раствора для проверки непроходимость слезного протока.
      Примечание: В infrasaccal Пандо, канюли Бангертера будет легко добраться до боковой стенке носа без надувной сопротивления (" трудно остановить "). Пытаясь орошения приведет к контралатеральной рефлюкса через противоположный punctum без каких-либо жидкости, достигнув пациента ' s глотки ¹⁰.
2. Правило, острые инфекции, опухоли слезоточивый дренажной системы, а также травматических, врожденных или presaccal обструкции.
   1. , Чтобы исключить острые инфекции, посмотрите для болезненное покраснение, отек или гнойного разряда слезной дренаж. Чтобы исключить опухоли, ищите праздного опухоли, язвы или пигментации. Presaccal обструкции приводит в оживленный сопротивление при попытке заранее Бангертера зонд в слезный мешок (" мягкая остановка "). Врожденные и травматических непроходимость может быть исключена, принимая терпеливейшей истории ^{10 , , 19 20}.
3. Исключает интраназального rhinological патологии, например тяжелых перегородки отклонение. Это должно быть сделано путем принятия пациента ' s истории в сочетании с rhinological осмотр полости носа ²¹.
4. Поставить пациента под общим наркозом, например путем внутривенного введения пропофола, ремифентанила и атракурия для индукции и ингаляции desfluran плюс внутривенного введения ремифентанила для обслуживания, используя стандартный вес адаптированных дозирования ¹⁰. интубации должны быть выполнены, но также возможно использование маски гортани.
   Примечание: Анестетики, а также дозы может варьироваться между клиниками. Протокол не конкретных анестезии требуется для лазер помощь DCR.

2. Лазер помощь DCR

1. Вставка видео с помощью эндоскопа в носовой полости, тщательно продвигая его через ноздрю. Визуализировать передний край средней носовой раковины, слегка наклоняя эндоскоп к боковой стенке носовой.
2. Настройка лазерного оборудования и лазерной правильные значения параметров. Наденьте защитные очки.
   1. Подключить лазер оптоволокно (диаметр 400 мкм) с Лазер диода (длиной волны 810 Нм). Настройки Диод лазера для 6-8 Вт, длительность импульса 200 мс, 100 мс экспозиция пауза.
   2. Волоконно-оптических лазерных вписывается в руку кусок для маневрирования и через тупой канюлей. Пусть 2-3 мм волокна торчат на кончике канюли.
   3. Выполнять карбонизации кончика лазер волокна, держа его на деревянной лопаточкой и применяя лазерную энергию на несколько секунд, пока кончик достаточно почерневшие.
      Примечание: Это будет ограничивать распределение нежелательные энергии в ткани слезного мешка.
3. Правильно позиционировать лазер волокна на боковой стенке носа.
   1. Использования слезной зонд расширяются нижней punctum ( рис. 2a). Щуп в вертикальной ориентации сначала и затем привести в горизонтальной ориентации до дальнейшего продвижения к слезного мешка. Это позволит лазер волокна вставляемый гладко на следующем шаге.
   2. Вставить лазер волокна в нижних канальцев ( Рисунок 2b , 2 c). Начать, вставив его вертикально, а затем наклоните его сторону храма в горизонтальном положении следовать физиологические формирования нижних канальцев.
   3. Тщательно заранее лазер волокна в слезного мешка, пока он не коснется боковой стенке носа, т.е. медиальной слезной saccal стены. Там, цель кончик в направлении Антеро уступает таким образом, чтобы он указывал на передний край средней раковины.
   4. Проверить правильное позиционирование эндоскопически путем мониторинга transluminescence прицельной луча на высоте передний край средней носовой раковины ( Рисунок 2d).
4. Создать достаточно носослезный обойти применением импульсной лазерной энергии к стенке носовой.
   1. Применить лазерной энергии (с использованием набора параметров выше), сохраняя постоянный контакт на стену без давления, направленного на передний край средней раковины. Лазер будет испаряться ткани непосредственно перед ним, создавая носослезный объездной ( Рисунок 2d , 2e).
      Примечание: Общая энергия требуется колеблется в пределах 0,9 - 1,8 кДж и имеет тенденцию меняться между пациентами.
   2. Убедитесь, что кончик волокна не нажата активно против стены. Будьте осторожны, чтобы не упустить наконечник обратно в металлической канюли в сравнении как это вызовет термической травмы вследствие нагрева металла. Также избегать бокового движения, как кончик может сломать выкл
   3. После проникающего боковой стенке носа, немного отступить лазер волокна и увеличить устья, тщательно испарения поля в круговой образом. Попробуйте создать как большой объездной путь как можно скорее ( Рисунок 2f).
   4. Цель для всего диаметром 5 мм для устья.
   5. Прекращение применения энергии и удалите лазер волокна вместе с рукой кусок и канюли, тщательно втягивания оборудования.
5. Проверить проходимость устья, физиологический орошения с помощью зонда Бангертера, как описано в 1.1.1. Если был создан патент устья, успешно орошения должны быть видны эндоскопически.
6. Удалить зонд Бангертера.
7. Место силиконовой трубки ( рис. 2г).
   1. Через нижней punctum, вставьте трубу monocanalicular кремния и тщательно заранее, до тех пор, пока ведущие металлический наконечник проходит костлявые устья и выступала в полость носа.
   2. Blakesley использования щипцов захватить подсказка от внутри носовой полости и тянуть силиконовой трубки из носа и в положение ( рис. 2 h).
   3. Использовать ножницы сократить силиконовой трубки. Конец не должен торчал нос.
   4. Выполнять кремния интубации через верхний канальцев также (следующие шаги 2.7.1 через 2.7.3) ( Рисунок 2 h).
8. Удаление носовой эндоскоп.

3. послеоперационное уход и последующие

1. после операции, начать лечение с антибиотиков Еуe капли (например, Офлоксацин), противозастойное глазные капли (например, xylometazolin) и стероидных глазных капель (например Преднизолона ацетат). Антибиотики могут быть остановлены после одной недели, в то время, как стероидные и противозастойное глазные капли медленно должны быть отлучить от в течение одного месяца.
2. Последующие шесть недель и три месяца после операции. Ищите разрешение симптомов, силиконовой трубки пролапс, инфекции и секрецию.
3. Удалить силиконовой трубки через три месяца после операции, просто схватив Т-образный конец на высоте puncta и осторожно потянув их из.

Результаты

Оптимальный результат:

Процедура, как описано выше, занимает около 10-25 мин и обычно переносится хорошо. После рассмотрения следующий день немного отек век может присутствовать около 60% случаев. Эта маленькая опухоль всегда полностью раз?...

Обсуждение

Transcanalicular при помощи лазера DCR как описано выше это довольно быстро, миниинвазивная способ лечения абсолютной infrasaccal носослезный проток обструкции эффективно без необходимости в разрез кожи, тем самым щадящим не только кожу, но и медиальной сухожилия кантальный и механизм физиологичес?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
C1.multi	LUT	05.0082h.1	Endoscope camera
HL 250	LUT	95.2048n	Endoscope light source
MD-19E	ACL GmbH	1119	Endoscope screen
FOX (laser)	A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany	n/a	Diode laser
Laser fiber	A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany	LL13001s	Laser fiber
Laser handpiece	A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany	n/a	Handpiece
Wide Collarette Monoka	Fa. FCL, Paris, France	S1.1630	monocanalicular silicon tube
Suction elevatorium	Storz	474015	For intranasal use
Forceps (Grünwald)	Storz	426620	For intranasal use
Forceps (Blakesley-Wilde)	Storz	456502	To grab the silicon tube
Lacrimal canula	Storz	81071	Blunt cannula
Bangerter probe cannula	Storz	81055	Bangerter probe cannula
Wooden spatula	any	n/a	Wooden spatula
Xylometazolin 0.05% eye drops	GlaxoSmithKline Consumer Healthcare	n/a	Decongestant eye drops
Dexapos comod eye drops	Ursapharm	n/a	steroid eye drops
Floxal eye drops	Dr. Gerhard Mann	n/a	antibiotic eye drops