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Method Article
移动设备辅助饮食生态瞬时评估，用于连续评估对地中海饮食的依从性
摘要
这里介绍的是一项研究方案，旨在通过生态瞬时评估来监测对地中海饮食 （MedDiet） 的持续依从性。该方法评估 MedDiet 关键食物组的摄入量并计算依从性指数。
摘要
移动设备辅助饮食生态瞬时评估 （EMA） 已成为一种新工具，允许在真实环境中以连续的方式实时评估饮食摄入量。它们有可能最大限度地减少召回偏差、参与者和研究者的负担，减少经济和时间投入，同时最大限度地提高生态有效性。
我们开发了一套 EMA，旨在评估对 MedDiet 的持续依从性。每天从总共八个问题中以随机方式发送四个多项选择 EMA。EMA 以半定量方式询问了过去 11-24 小时内地中海饮食的 48 种主要食物组的消费情况。EMA 捕捉了一周中不同日子水果、蔬菜和特级初榨橄榄油的每日消费频率。此外，EMA 还记录了全谷物产品、含糖饮料、坚果、豆类、糖果、鱼和海鲜以及红肉和加工肉类的每周消费频率。EMA 背后设计好的评分系统提取了对 MedDiet 建议的依从性百分比，并每周计算饮食的质量指数。定期向志愿者发送个性化报告，强调他们饮食的优势和劣势。预计 EMA 还将产生行为效应，加强地中海食物的选择。
引言
地中海饮食 （MedDiet） 是一种与长寿和多种健康益处相关的饮食模式。对 MedDiet 的高依从性与降低总体死亡率、心血管疾病、总体癌症发病率、神经退行性疾病和糖尿病的风险有关1。特别是，基于时令和当地产品的 MedDiet 的特点是大量摄入植物性食物（水果、蔬菜、豆类、坚果和未精制的谷物）和适量摄入鱼、鸡蛋、乳制品和家禽。橄榄油是脂肪的主要来源。饱和脂肪酸的摄入量很低，红肉和加工肉类、糖果和加工食品的摄入量非常低。MedDiet 的另一个特点是适度摄入乙醇，主要以用餐时饮用的葡萄酒的形式2。
饮食的评估是复杂且具有挑战性的。在营养研究中正确评估饮食习惯和 MedDiet 依从性是试图找到这种饮食模式与其健康结果之间关联的关键。用于评估饮食的传统方法是食物频率问卷、食物日记和 24 小时饮食回忆。它们已广泛用于营养流行病学和临床营养学，但是，它们很容易出现误报、回忆偏倚，并且取决于参与者估计食物含量和份量的能力。这些传统的饮食评估方法耗时、昂贵，并且对参与者和研究人员来说都是一个重要的负担 3,4。为了克服这些限制，有必要重新制定传统的膳食评估。饮食评估的目标是在收集准确可靠的数据与消耗的资源和参与者的负担之间取得平衡3。几位研究人员开发了补充方法来评估对 MedDiet 的依从性。这些方法计算了与 MedDiet2 相关的不同饮食特征组合得出的综合饮食评分。第一个 MedDiet 评分由 Trichoupoulou 等人 （1995）5 于 1995 年创建，总共包括 8 个组成部分。该评分评估了 7 个食物组的食用频率：蔬菜、水果和坚果、豆类、谷物、肉类和肉制品、牛奶和奶制品以及酒精摄入量。第八个组成部分是脂肪质量测量;单不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸之间的比率 （MUFA/SFA）5。MEDAS（地中海饮食依从性筛查器）是最常用的 MedDiet 评估问卷之一，是在 PREDIMED 研究 （Prevención con Dieta Mediterránea） 期间开发的，旨在控制饮食干预依从性6。MEDAS 是一个经过验证的 14 项饮食筛选器，它与第一个 MedDiet 评分相比考虑了其他项目，例如烹饪中使用的油的类型、饮料和糖果中糖的摄入量以及典型的西班牙五香番茄酱的摄入量，称为“sofrito”。发现该问卷有助于评估对 MedDiet 的依从性，尤其是在有时限的环境中，例如大型流行病学研究和一般临床实践6。
新技术的广泛普及和人们使用它们的方式发生了变化，为将这些创新纳入膳食评估创造了机会。它们提供了捕捉食物摄入复杂性的机会，同时克服了上述传统方法的局限性。在此背景下，生态瞬时评估 （EMA） 已被开发为一种工具，使用新技术对个人的当前行为和体验进行重复采样7。将 EMA 引入膳食评估可以提高准确性、生态效度和数据稳健性，同时最大限度地减少报告和回忆偏倚并减轻参与者和研究负担。此外，使用 EMA 可以对饮食进行持续评估;通过观察随时间的变化，观察人体内的变化，以及对这些变化进行建模。EMA 有可能最大限度地减少反应性偏差，产生更高的依从率并降低缺失数据的发生率 4,7,8。总之，与使用 EMA 相关的主要优点是：（1） 收集自然环境中出现的数据，（2） 实时或近乎实时的数据收集而不是回顾性调查，从而避免回忆偏差，以及 （3） 重复抽样，这允许研究给定时间段内的行为和体验4，9.使用 EMA 来评估膳食摄入量的情况正在增加，一些临床试验已经使用它们来收集饮食信息。这些研究中收集的数据类型包括：进餐和零食的频率、预定义食物组和饮料的消费量以及食物图像的记录 4,7。
据我们所知，EMA 方法从未用于研究对 MedDiet 的依从性。本研究的目的是开发一套移动设备辅助 EMA，以持续评估对 MedDiet 的依从性。为此，我们开发了一组 8 个移动设备辅助 EMA 来测量 11 个食物组的消费量，包括评估 MedDiet 的典型食物（橄榄油、水果、蔬菜等）以及代表 MedDiet 中通常低消费量的食物组的摄入量（加工和红肉、含糖饮料、 等）。
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研究方案
该协议演示了如何通过量身定制的 EMA 持续评估对 MedDiet 的依从性。该协议已由 Hospital del Mar 当地伦理委员会审查和批准：CEIm-PSMAR（参考编号：2019/8972）。
1. 研究设计：采样方案
- 确定评估膳食摄入量的天数;至少需要 1 周才能获得第一个分数，因此，请确保以 7 天为基础调整总天数（例如，经过 4 周的评估才能在一个月内获得 MedDiet 依从性评分）。
注意：天数的确定与研究目的密切相关。在专门监测 MedDiet 依从性的研究中，建议使用短时间，例如 2 周。在旨在提高 MedDiet 依从性的干预研究的情况下，建议进行更长的评估时间。 - 确定研究的波数（例如，两个监测期，每两周，间隔一个月）。在纵向研究的情况下，可以将 MedDiet 依从性的评估整合到志愿者的重复抽样中。
注意：我们将波数的决定留给研究人员的标准。这个决定可能会受到一系列评估标准的约束，例如研究背景下的调查目的、志愿者的类型等。根据文献，大多数研究仅在一个时期进行监测，而其他一些研究包括多达 8 波数据收集。具有多个监测期的研究比只有一个监测期的研究持续时间短8。 - 确定 EMA 的交付时间表（例如，每天晚上 21：00）。
- 确定 EMA 的延迟;就像给志愿者回答问题的时间一样（例如，2 小时）。
2. 参与者的选择
- 定义参与者选择的包含标准。
- 确保参与者拥有智能手机。
注意：或者，该研究可以在参与者没有智能手机的情况下提供智能手机。 - 确保参与者的智能手机有良好的互联网连接。
注意：或者，该研究可以为参与者提供互联网连接。
- 确保参与者拥有智能手机。
- 定义参与者选择的排除标准。
- 不包括文盲和/或不具备数字技能的参与者。
- 不要包括居住在没有 Internet 连接的环境中的参加者。
- 根据纳入排除标准选择研究参与者。
3. 评估前与参与者会面
- 安排与参与者的介绍会。
- 详细解释如何回答日常问题，强调他们将如何接收通知、如何回复 EMA 以及回复所需的时间。
- 通知他们，他们将通过短信在手机中收到问题。SMS 附加了指向调查问卷的特定链接。每个链接都特定于志愿者和当天。
- 向参与者介绍 8 个 EMA 问题，解释哪些食物属于每个类别，哪些不属于每个类别，并在适当时描述份量（表 1）。
- 为确保正确理解 EMA，请与参与者一起准备一个试点测试，为他们提供饮食示例，并使他们能够根据所呈现的示例对 EMA 做出反应。
- 准备一个个人饮食示例，具体描述所食用的食物类型和份量。已将一个例子作为补充材料包括在内。
- 通过电子邮件向参与者提供示例，并要求他们仔细阅读。
- 在在线表格上给志愿者 EMA 调查中包含的 8 个问题，并让他们根据给出的饮食示例回答这些问题。在线表格由 8 道多项选择题组成，志愿者必须用他们的 ID 研究编号来识别。
- 纠正问题并通过电子邮件向每位志愿者返回个性化反馈，并解释所犯的错误。
| 问题 Nº | 查询的食品类别 | 包括食物 | 组别外的食物 | 份数 |
| 问1 | 特级初榨橄榄油 | 特级初榨橄榄油 | 橄榄油 | 不適用 |
| （伊沃） | ||||
| 问题2 | 蔬菜 | 沙拉、煮熟的蔬菜、“sofrito”、冷冻蔬菜...... | 土豆、红薯、豌豆...... | 1 秒 = 200 克 |
| 1/2 s = 配菜 | ||||
| 问题3 | 水果 | 所有水果，包括生的、煮熟的...... | 果汁、水果酸奶、果酱...... | 1 秒 = 1 个中等大小的块，1 片甜瓜/西瓜，2-3 个小块... |
| 问4 | 全麦食品 | 所有全谷物产品 | 精制谷物和非全谷物杂粮产品 | 不適用 |
| 问5 | 含糖饮料（包括果汁） | 含糖和不加糖的软饮料、天然果汁和包装果汁 | 水和酒精饮料 | 1 s = 1 玻璃 |
| 问6 | 豆类 | 豆类、豌豆、豆腐...... | 玉米 | 1 秒 = 150 克 |
| 问6 | 坚果 | 所有螺母 | 干果 | 1 秒 = 25 克 |
| 问7 | 糖果 | 自制和工业烘焙 | 不適用 | |
| 问题8 | 鱼类和海鲜 | 所有类型的：生的、冷冻的、罐装的、熏制的...... | 鱼糜和衍生物 | 1 秒鱼 = 100-150 克 |
| 1 秒海鲜 = 200 克 | ||||
| 问题8 | 红肉 | 牛、野味、内脏、鸭子...... | 鸡肉、火鸡、瘦猪肉块 | 1 秒 = 100 – 150 克 |
| 问题8 | 加工肉类 | 香肠、火腿、肉末或腌肉...... | - | 1 秒 = 50 克 |
| 问：问题;s：服务 | ||||
表 1： 查询的食品类别清单，详细说明包含和排除的食品示例，以及报告的份量。
4. 使用 EMA 测量对 MedDiet 的依从性。
- 在研究中确定的时间段内，按照表 2 中概述的每周频率，通过 SMS 中附带的链接（图 1）每天发送四份随机 EMA。在这个实验中，LimeSurvey （https://www.limesurvey.org） 平台被用于 EMA 交付和数据存储。
| 编号 | 食物组 | 问题类型 | 查询间隔 | 每周问题的频率 | |
| 问题 | |||||
| 问1 | 伊沃 | 定性的 | 过去 24 小时 | 4 次 | |
| （是/否和用法） | |||||
| 问题2 | 蔬菜 | 半定量（份数） | 过去 24 小时 | 4 次 | |
| 问题3 | 水果 | 半定量（份数） | 过去 24 小时 | 4 次 | |
| 问4 | 全麦食品 | 定性的 | 过去 24 小时 | 3 次 | |
| （是/否） | |||||
| 问5 | 含糖饮料（包括果汁） | 半定量（份数） | 过去 24 小时 | 3 次 | |
| 问6 | 豆类 | 半定量（份数） | 过去 48 小时 | 3 次 | |
| 问6 | 坚果 | 半定量（份数） | 过去 48 小时 | 3 次 | |
| 问7 | 糖果 | 定性的 | 过去 48 小时 | 3 次 | |
| （是/否） | |||||
| 问题8 | 鱼类和海鲜 | 半定量（份数） | 过去 48 小时 | 4 次 | |
| 问题8 | 红肉 | 半定量（份数） | 过去 48 小时 | 4 次 | |
| 问题8 | 加工蜂蜜酒 | 半定量（份数） | 过去 48 小时 | 4 次 | |
表 2： EMA 的描述、问题类型、查询间隔和频率。
图 1：参与者收到的四次每日 EMA 示例。 请单击此处查看此图的较大版本。
- 在研究的最初几天，检查参与者是否回复了 EMA：
- 登录到调查问卷管理员界面。
- 点击答案空间，用志愿者的号码搜索他们是否已经回答，以及答案是完整的（用绿色勾号表示）还是不完整的（用红叉表示）。
- 联系未回复的参加者以检测技术问题（如果有）。
5. 评估每周对 MedDiet 的依从性
- 接受 EMA 7 天后，计算 MedDiet 的依从性分数。
- 从调查网站下载所有已完成的答案。
- 登录到调查问卷管理员界面。
- 单击菜单以查找答案，然后单击以导出答案。
- 选择要导出的数据格式，然后单击“仅已完成的答案”。
- 单击以导出以下载文件。
- 打开 Excel 文件，然后按日期顺序和志愿者人数对列进行排序。
- 检查重复的答案并消除（如果有）。
- 使用电子表格，对每位志愿者给出的所有答案进行排序，并将获得的答案转化为所询问食物组的食用频率，如 表 3 所示。
- 从调查网站下载所有已完成的答案。
- 将每个人的消费频率与MedDiet中描述的消费频率进行比较，从而为每个食物类别授予分数，如 表3所示。
- 将所有查询的食物组别的分数相加，得到最终分数。分数最高为 11 分。此外，将分数转换为百分比并分类为以下 MedDiet 依从性级别：
每周得分 ≤ 5 分 （≤ 45%）：对 MedDiet 的依从性低
每周评分 > 5 分和 < 分 8 分 （< 73%）：适度依从性 MedDiet
每周评分 ≥ 8 分 （≥ 73%）：对 MedDiet 的高度依从性 - 使用以下公式计算本周数据的准确性，评估参与者的依从率：
Number of EMAs answered：完全回答的 EMA 提示总数
已交付的 EMA 数量：发送给参与者的 EMA 提示总数：4 个提示 x 每周 7 天 =28
注意：精度 ≥80% 被认为是可以接受的。低准确率百分比表明参与者的依从性低，因此获得的数据质量很差，可能不具有代表性。 - 通过电子邮件向参与者发送个性化反馈;包括每周得分和每个食物类别中取得的得分。将评估延长总共连续 4 周，通过将 4 周内取得的分数相加来获得月度分数（最高 44 分）。每月计算的分数可分为以下 MedDiet 依从性级别：
月度评分 ≤20 分 （≤45%）：对 MedDiet 的依从性低
月度评分 >20 分和 <32 分 （<73%）：适度依从性 MedDiet
月评分 ≥32 分 （≥73%）：对 MedDiet 的高依从性 - 向参与者发送个性化反馈，包括每月分数。
| 问题 | 询问食物 | 标点 | 根据建议实现 | 建议* | |
| 问1 | 伊沃 | 1 | ≥ 75 % 1 | 使用 EVOO 作为每餐脂肪的主要来源 | |
| 0.5 | ≥ 50% | ||||
| 0 | < 50% | ||||
| 问题2 | 蔬菜 | 1 | ≥ 75 % 1 | 2-3 份/天 | |
| 0.5 | ≥ 50 | ||||
| 0 | < 50% | ||||
| 问题3 | 水果 | 1 | 75 % 1 | 3-4 份/天 | |
| 0.5 | ≥ 50% | ||||
| 0 | < 50% | ||||
| 问4 | 全麦食品 | 1 | ≥ 66 % 2 | 偏爱全麦食品 | |
| 0 | < 66% | ||||
| 问5 | 含糖饮料 | 1 | ≥ 66 % 3 | 偶尔适度消费 | |
| 0 | < 66% | ||||
| 问6 | 豆类 | 1 | ≥ 2 次/周 | 2-4 份/周 | |
| 0 | < 2 次/周 | ||||
| 问6 | 坚果 | 1 | ≥ 3 次/周 | 3-7 份/周 | |
| 0.5 | ≥ 2 次/周 | ||||
| 0 | < 2 次/周 | ||||
| 问7 | 糖果 | 1 | ≥ 66 % 3 | 偶尔适度消费 | |
| 0 | < 66% | ||||
| 问题8 | 鱼类和海鲜 | 1 | ≥ 2 次/周 | 2-3 份/周 | |
| 0 | < 2 次/周 | ||||
| 问题8 | 红肉 | 1 | ≤ 1 次/第 4 周 | 偶尔适度消费 | |
| 0 | > 2 次/周 | ||||
| 问题8 | 加工肉类 | 1 | ≤ 1 次/第 4 周 | 偶尔适度消费 | |
| 0 | > 1 次/ 周 | ||||
| * 建议基于 西班牙人口膳食指南 （西班牙社区营养学会，2016 年 12 月） | |||||
| 1. 当受试者对建议的依从性超过 75% 时，我们认为对建议的依从性很好。 | |||||
| 2. 我们认为，当每周 3 次或更多次食用全谷物产品时，可以很好地遵守建议。 | |||||
| 3. 我们认为，当报告的含糖饮料和甜食摄入量少于每周 3 次中的一次时，消费是偶尔的。 | |||||
| 4. 我们认为当一周报告的总份数为 ≤1 时，消费是偶尔且适度的。 | |||||
表 3： 计算每周 MedDiet 依从性分数的项目和标点符号标准。
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结果
本方案用于一项概念验证研究，该研究共包括 63 名年龄在 22 至 76 岁之间的受试者。概念验证研究的目的是将拟议的 EMAs 方法获得的地中海饮食依从性与经过验证的 MEDAS 测试进行比较。本研究并不打算验证 EMA，而是将这两种工具作为衡量 MedDiet 依从性的工具，以测试其可行性以及研究参与者对为期两周的 EMA 评估的依从性。
研究设计和研究人?...
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讨论
在这里，我们描述了一种通过基于移动设备的应用程序评估个人对 MedDiet 的依从性的协议。该方法使用每日 EMA 来捕获饮食模式，并通过算法计算代表对 MedDiet 的依从性程度的每周分数。健康食品的高摄入量得到好评，这是 MedDiet 的特点。相反，根据对西班牙人口10 的建议，摄入不健康的食物组会给负分。
使用 EMA 来评估膳食摄入量...
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披露声明
作者没有什么可披露的。
致谢
这项工作得到了阿尔茨海默病协会 （18PTC-R-592192;阿尔茨海默病中的脑细胞退化计划）、卡洛斯三世健康研究所 （FEDERPI17/00223）、CIBER de Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición （CIBEROBN） 和加泰罗尼亚政府 （2017 SGR 138） 来自 Agència de Gestió d'Ajuts Universitaris i de Recerca （AGAUR）。
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材料
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参考文献
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