通过单个腋窝切口进行内窥镜双侧保留的乳房切除术，并立即进行基于胸前植入物的乳房重建

摘要

在这里，我们介绍了通过单个腋窝切口进行内窥镜双侧保留乳房切除术的详细外科手术，并立即进行基于胸前植入物的乳房重建。对于乳腺癌患者来说，这种手术是一种安全可行的方法。

摘要

肿瘤整形乳房手术的重点是改善美容效果，同时保持肿瘤学安全，从根本上改变了乳腺癌手术治疗的格局，产生了一系列乳房重建技术。保留的乳房切除术 （NSM） 和即时基于植入物的乳房重建 （IBBR） 已成为治疗早期乳腺癌的基石。与微创手术的原理相一致，近年来见证了内窥镜方法在乳腺手术中的广泛整合，包括内窥镜保乳手术 （E-BCS） 和内窥镜保乳乳乳房切除术 （E-NSM） 等手术。利用切口不显眼和较短、能见度提高和避免放射治疗等优点，带有 IBBR 的 E-NSM 的普及率正在上升。然而，带有 IBBR 的传统 E-NSM 通常需要两个或更多切口，这可能导致美容效果不佳，甚至假体丢失。本文全面介绍了内窥镜双侧保留乳房切除术和立即胸前植入物乳房重建所涉及的复杂外科手术。分享的见解来自我们机构的集体经验。与所描述的手术方法相关的显着好处包括增强美容效果、改善术后生活质量以及增强生理功能，这归因于通过单个切口应用基于胸前植入物的乳房重建。

引言

随着乳腺癌治疗的不断推进，越来越多的乳腺外科医生正在将他们的重点从仅仅解决恶性肿瘤转移到治疗恶性肿瘤之外。他们还更加重视解决患者的治疗后外观和生活质量问题。保留的乳房切除术 （NSM） 的特点是肿瘤学结果相当、患者满意度和美容效果良好，现已成为双侧早期乳腺癌患者和接受预防性乳房切除术的患者的标准手术选择 ^1,2,3。

内窥镜乳房手术 （EBS） 是一种新兴且具有前瞻性的手术方法，在保留的乳房切除术 （NSM） 和保乳手术中越来越受欢迎。与传统的乳房手术方法相比，EBS 表现出卓越的美容效果，由于其不太明显的切口而提高了患者满意度，以及相似的肿瘤安全性^{水平 4,5,6}。

然而，内窥镜保留乳房切除术 （E-NSM） 和即刻种植体乳房重建 （IBBR） 的常规方法通常需要两个或多个切口，通常位于腋窝、腋前线和乳晕周围区域 ^4,7。不幸的是，这种技术经常产生不理想的美容效果。这在涉及乳晕周围切口的病例中尤为明显，其中 E-NSM 消除了-乳晕复合体 （NAC） 的垂直供血途径，仅依靠真皮血管网络提供营养⁸。这种情况可能导致 NAC 缺血性坏死。此外，对于胸前乳房重建，乳房表面的切口会造成感染或皮瓣缺血的开口，增加假体暴露、坏死甚至假体丢失的风险 ^7,9,10。鉴于内窥镜技术和仪器的快速发展，具有 IBBR 的 E-NSM 的新变体主要集中在单个腋窝切口和吹气技术^{上 11,12}。这些创新具有明显的优势，包括降低坏死的风险、减少患者不适感从而加快恢复速度、显著改善美容效果以及优化患者益处等^12,13。

本文全面描述了通过单个腋窝切口进行内窥镜双侧保留乳房切除术的外科手术，并立即进行基于胸前植入物的乳房重建。目的是展示与这种手术方法相关的可行性、卓越的美容效果和生理考虑因素。

为了便于读者对协议的理解，我们提出了一个具有代表性的案例进行阐释。患者为一名 33 岁女性，超声显示双侧乳房肿块，分类为 BI-RADS 4，肿块相对较大（图 1）。通过乳房切开术辅助微创切除术进行组织病理学确认，确定了双侧导管原位癌 ¹⁴（图 2）。这位年轻女性有双侧不对称，并强烈希望纠正它。鉴于她对舞蹈的热情，她对良好的美容效果也有很大的需求。在介绍我们的手术计划后，患者最终选择通过单个腋窝切口接受内窥镜双侧保留的乳房切除术，并立即进行基于胸前植入物的乳房重建。

研究方案

该研究已获得中山大学附属第六医院伦理审查委员会的批准（编号:2023ZSLYEC-171）。照片和视频是在患者正式获得知情同意的情况下使用的。该视频仅用于教育目的。

1.术前标记

1. 标记腋窝的下褶皱、乳房边缘和双侧乳房的乳房下褶皱（图 3）。

2.体位和麻醉

1. 诱导全身麻醉并进行气管插管。
2. 将患者置于仰卧位，双侧手臂外展 90°。
3. 用聚维酮碘皮肤消毒剂对手术区域进行消毒。
4. 用无菌窗帘包裹双侧肢体，并将它们以 90° 的方式固定。

3. 前哨淋巴结活检（SLNB）

1. 使用 1 mL 注射器在盐水中抽出碳纳米颗粒的悬浮混合物，以 1:1 的比例混合以达到 1 mL 的总体积，用于配制前哨淋巴结示踪剂。将示踪剂（0.3mL）注射到乳房外上象限的任意3个点的实质中，按摩5分钟，等待5分钟。
2. 使用 10 mL 注射器以 1:5 的比例抽吸亚甲蓝和生理盐水的混合物，总体积为 10 mL，并将其注射到乳房的乳环韧带中，称为乳房足迹¹⁵，在超声或术前标记的引导下进行解剖的边界和范围。
   注意:染色不是手术的必要步骤。它可以帮助尚未克服学习曲线的乳房外科医生控制解剖的程度。
3. 沿着之前标记的线做一个大约 4 厘米的弯曲腋窝切口，以在直视下完成 SLNB。
   注意:通过术中冷冻切片活检检查前哨淋巴结活检呈阴性。
   1. 如果 SLNB 阳性，则进行完整的腋窝淋巴结清扫术 （ALND），切除 I 级和 II 级腋窝淋巴结。
   2. 确保切口的前缘距离胸大肌前缘超过 1 厘米，并且不超过腋前线。如有必要，切口可以适当地向后伸展。

4.气腔建设

1. 在手术侧弯曲患者的手臂并将其固定在头部架上。
2. 从腋窝切口寻找胸大肌的外侧边缘。在直视下解剖乳腺后间隙 2 cm，解剖皮下皮瓣 3 cm。
3. 将伤口保护器插入切口，然后连接四套管针单端口（图4）。在上面放置一个 12 毫米套管针，在下面放置一个 10 毫米套管针，在两侧放置两个 5 毫米套管器。
4. 将 12 毫米套管针与恒压气腹装置连接以构建工作空间。通过在 8 mmHg 压力和 40 L/min 气流下施加 CO₂ 吹气来维持气腔。
5. 然后将直径为 5 mm 的斜端刚性内窥镜插入 10 mm 套管针，视角为 30°。
6. 将电动钩和腹腔镜抓钳分别插入两个 5 毫米套管针。

5.乳腺后间隙解剖术

1. 使用环乳腺韧带作为乳房的边界，注意暴露和识别韧带结构¹⁵.韧带的完整性可以通过染色、手指按压和内窥镜器械的阻力来确保。
   注意: 助手可以在操作过程中帮助按压手指。此外，主刀医生可以暂时暂停内窥镜手术，并按手指进行评估。这些手术均不影响内窥镜视觉下的观察。
2. 按照 图 5 中所示的顺序进行解剖。使用电钩在内窥镜视觉下解剖乳腺后空间。将这种解剖向上延伸至锁骨下韧带，向内侧延伸至胸骨旁韧带，向下延伸至乳腺外侧缘。
   注意:在这种情况下，导管癌在术前得到证实（见图2），因此，胸大筋膜在术中完全保留^16,17。这种方法具有双重目的:最大限度地减少手术创伤和术后不适，从而改善患者的生活质量。此外，保留胸大筋膜可以安全地固定网状物，防止假体移位。

6.皮下层解剖

1. 拉动伤口保护器以到达皮下层。
   注意:以下措施可以确保外科医生已到达皮下层。首先，在气腔构建阶段，在直视下解剖皮下皮瓣的一部分。其次，通过内窥镜的放大效应，在内窥镜视觉下可以清晰地观察到乳房的浅筋膜。第三，乳房通过Cooper韧带悬浮在真皮层上，可以在内窥镜下观察到，引导外科医生进入皮下层¹⁸的解剖。
2. 按照分区解剖顺序（图6）并用电钩按以下顺序进行解剖:外上象限，内上象限，外下象限，后区和内下象限。
3. 使用内窥镜剪刀剪掉根部，防止热效应引起的NAC坏死。
4. 从后缘取组织活检标本进行术中冷冻切片。
5. 利用电钩小心地解离乳腺的内下象限。
6. 通过腋窝切口取出完整的乳房标本。
   注意:在内窥镜视觉下通过单个端口实现止血是困难的。使用电钩止血可能会导致出血部位结痂，从而可能阻碍对出血点的观察，并造成皮肤灼伤的风险。

7. 植入物放置

1. 称量乳房标本，测量植入腔的直径，并结合术前测量结果选择合适的假体。
2. 用 2,000 mL 温热无菌蒸馏水冲洗植入腔。
3. 将种植体腔压力调节至 5 mmHg，以仔细检查种植体腔并在内窥镜下完成止血。
4. 用0.45%-0.55%聚维酮碘溶液浸泡植入物腔10分钟，对手术区域进行消毒，并更换手套。
5. 用 2 个网状物完全覆盖假肢。用 3-0 可吸收缝合线和简单的断续缝合线缝合网状物以进行固定。
6. 将假体插入植入腔。

8. 排水

1. 在皮下层的每个乳房下皱襞和腋窝上放置一根引流管，保持在低负压抽吸下。
2. 用4-0可吸收缝合线闭合腋窝切口伤口（图7）。

9. 术后护理

1. 使用弹性绷带实现乳房和腋窝的压力敷料。
2. 在腋窝伤口处进行适当的压力敷料。
   注意:它主要加压到假体的上缘和下缘，而不是-乳晕复合体，以防止NAC缺血性坏死。
3. 静脉内给予适当的预防性抗生素 24 小时（1.5 g 头孢呋辛溶解在 100 mL 生理盐水中）。
4. 更换伤口敷料时要注意NAC的血液循环。如有必要，在NAC周围涂抹硝酸甘油以促进血液循环。查看 NAC 的颜色、水肿的存在和瘀伤。
5. 保持引流管的通畅性;每天观察并记录引流液的颜色、性质和引流量。如果引流量小于20mL，持续24小时，持续3天，则取下引流管。
6. 要求患者在术后 2 周内进行上肢功能锻炼¹⁹.
7. 确保患者从术后^第 2 天开始穿压力衣 3-6 个月。
8. 确保患者进行乳房植入物位移练习以获得光滑的植入物^20、21、22。
   注意:对侧乳房以相同的方式操作。

结果

手术过程持续了 4 小时，记录的失血量为 30 mL。术后恢复顺利进行，没有明显的并发症。术后第7天拔除引流管，第10天出院（图8）。术后病理分析，左侧残留乳腺确诊导管 原 位癌。同时，在右侧残留乳腺中未观察到癌细胞。双侧底部和前哨淋巴结的最终病理学评估均为恶性肿瘤阴性结果。在手术后的五个月时，患者对乳房的外观表示满意（图9）。

2021 年 6 月至 2022 年 10 月期间，一组 10 名被诊断患有双侧乳腺癌 （BBC） 或需要对侧预防性乳房切除术 （CPM） 的患者通过单个腋窝切口接受了内窥镜双侧保留的乳房切除术，并立即进行基于胸前植入物的乳房重建。患者平均年龄为42岁，平均体重指数（BMI）为22.12 Kg/m²。手术过程的平均持续时间为 4.25 小时，术中平均失血量为 33 mL。每位患者术后恢复的特点是病程平稳，无明显并发症，术后住院的典型持续时间平均为11天。随后，所有患者都接受了定期随访护理，在手术后的最初两年内每三个月安排一次预约（表1）。值得注意的是，三名患者的Harris评分被评为优秀，而七名患者的评分为 ²³分。他们普遍对术后美容效果表示满意。

图1:患者术前超声成像数据。 （A） 图像显示位于左乳房 6 点钟位置的实性结节。（B） 图像显示位于右乳房 10 点钟位置的多处钙化。 请点击这里查看此图的较大版本.

图2:术前组织病理学结果:图为导管 原位癌。 请点击这里查看此图的较大版本.

图3:术前标记。 图像显示双侧乳房的腋窝下褶皱、乳房边缘和乳房下褶皱有标记。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 4:手术器械。 图为伤口保护器、四套管针单端口和电动挂钩。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 5:解剖顺序。 该图像显示了乳腺后间隙的解剖序列。 请点击这里查看此图的较大版本.

图 6:分区剖析序列。 该图像显示了皮下层的解剖序列。 请点击这里查看此图的较大版本.

图7:术后结果。 图示植入、引流、缝合工作已经完成。 请点击这里查看此图的较大版本.

图8:术后照片。 图像显示了患者^在术后 第8天拔除引流管后的术后恢复情况。 请点击这里查看此图的较大版本.

图9:术后美容效果。 （A） 图像显示术前乳房外观。（B） 图像显示 5 个月后的术后美容效果。 请点击这里查看此图的较大版本.

箱	年龄（岁）	体重指数 （Kg/m2）	手术时间 （h）	失血量 （mL）	术后住院时间（天）	操作原因
1	50	20.20	4	20	16	每千次展示费用
2	42	25.97	3.5	20	11	英国广播公司
3	49	27.34	4	20	19	每千次展示费用
4	34	19.56	4	50	7	每千次展示费用
5	45	20.31	4.5	50	15	英国广播公司
6	51	22.03	4	50	6	每千次展示费用
7	33	18.75	4	20	10	每千次展示费用
8	45	29.38	6	20	10	每千次展示费用
9	36	16.53	4.5	50	10	每千次展示费用
10	33	21.09	4	30	10	英国广播公司
平均	42	22.12	4.25	33	11

表1:10例临床参数。 缩写:BMI=体重指数;CPM=对侧预防性乳房切除术;BBC=双侧乳腺癌。

讨论

以乳房切除术为代表，传统的乳房手术通常会产生不令人满意的美容效果，并可能对受影响的上肢功能产生不利影响。这种情况会造成相当大的心理困扰，最终导致患者术后生活质量下降24,25,26。微创手术代表了现代外科实践的关键进步。随着内窥镜技术的引入，在解决传统手术的缺点方面取得了重大进展。同时，乳房重建也越来越受欢迎，因为它能够恢复乳腺癌患者的乳房轮廓²⁴。它已被证明可以降低乳腺癌患者术后抑郁症的发生率，提高他们的术后生活质量²⁷。这与"生物心理社会"医学模型的新兴范式相一致。随着内窥镜技术和乳房重建的整合，乳房手术进入了一个新的阶段，其特点是注重人性化和优化患者预后。这些目标是我们努力追求和坚持的核心原则。

与传统的 E-NSM 和 IBBR 相比，通过单个腋窝切口进行内窥镜保留的乳房切除术并立即进行胸前植入物乳房重建的益处是显而易见的。首先，这种方法允许通过谨慎的单个腋窝切口完成所有外科手术，确保最小的可见性并实现有利的术后美容结果11,28,29。此外，E-NSM技术完全依赖于真皮血管网络，破坏了-乳晕复合体（NAC）的垂直血液供应系统。避免在乳房皮肤上切开可降低NAC和皮瓣缺血性坏死的可能性8,30,31,32。与胸下重建相比，胸前重建更简单，从而使乳房轮廓更自然，并最大限度地减少胸部功能缺陷和疼痛³³。然而，在胸前重建的背景下，缺乏胸大肌的保护意味着植入物或网状物与乳房表面切口之间的直接接触可能导致假体暴露甚至丢失。这种并发症可能是由于皮瓣感染或缺血性坏死^{而引起的34,35}。因此，我们提出的技术不仅确保了肿瘤管理的安全性，而且还产生了卓越的美容效果和更高的术后生活质量。

有几个关键的技术方面值得关注。首先，术前必须划定患者乳房的范围。有经验的外科医生可以在术前手动标记乳房的范围，而经验不足的外科医生可以使用术前超声波来描绘乳房边界。乳环韧带被认为是乳房的自然边界，可以作为乳房解剖的解剖标志^15,36。它们既可以在术前用超声观察，也可以在术中在内窥镜下观察。其次，遵循从乳腺后间隙到乳房皮下层的解剖顺序，这被认为是一种方便有效的策略³⁷。第三，在进行乳腺后间隙的解剖时，沿乳房边缘分离时需要一丝不苟。这可以通过使用染料、手指按压和内窥镜器械的压力反馈感觉来评估。无论是通过术前标记还是采用染色等技术来描绘乳房边界，其中心目标仍然是指导外科医生暴露和识别乳环韧带并精确切除乳腺。这对于乳房重建手术至关重要，有助于实现良好的术后美容效果³⁶.第四，建议在乳房内皮下层解剖过程中确保皮瓣厚度一致。我们采用的一种技术包括关闭手术室的灯，并观察内窥镜的光源穿透腔内乳房表面皮肤的程度，从而评估皮瓣厚度的均匀性。

此方法存在一些局限性。首先，尽管带有IBBR的E-NSM已被广泛采用，并被认为是一种相对成熟的技术，但仍然缺乏来自循证医学的高级证据来明确确定其安全性。此外，在我们的机构内，我们专门采用单端口方法进行内窥镜乳房手术。这一决定的根源在于，主刀医生已经成功克服了学习曲线，并相信单端口方法可以减少切口数量、模糊疤痕，并减少 NAC 和皮瓣缺血性坏死的发生。然而，重要的是要注意，这种观点是主观的，目前缺乏对照研究来证实我们的观点。

总之，在考虑特定患者时，努力加强实践以改善美容效果和提高患者满意度具有重要价值。这种努力体现了人文关怀和美学的精神。我们的共同愿望包括追求美丽和保证患者利益最大化。

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Carbon nanoparticles suspension injection	LUMMY	H20041829
Drainage tube	Yangtze River	20142140359
Electric hook	TNKJ	20222010212
Endoscopic scissors	YOUSHI	P20200702015
5-mm 35cm 30° rigid endoscope	Karl Storz	26046BA
Implant	MENTOR	9718984-037
Laparoscopic grasping forceps	YOUSHI	P20200108013
Mesh	pfm medical titanium gmbh	20163131539
Methylene blue	JUMPCAN	H32024824
1 mL syringe (0.45×16RWLB)	WEGO	20163141593
Single port	SURGAID	5012151092
10 mL syringe (0.8×38TWLB)	WEGO	20163141593