体外冲击波疗法治疗跟腱病的方案

摘要

跟腱病是一种常见的肌肉骨骼疾病，负荷计划是目前的护理标准。然而，治疗方案各不相同。因此，我们提出了一种使用体外冲击波疗法治疗跟腱病的方案。

摘要

跟腱病是一种常见的肌肉骨骼疾病，其特征是疼痛、肌肉力量降低、步态异常和生活质量下降。跟腱病分为两类：插入性跟腱病和中期跟腱病。目前，机械负荷计划被认为是跟腱病患者的标准护理。

体外冲击波疗法 （ESWT） 被认为是肌腱病的二级保守治疗，因为它有效且安全。它可以用作单一疗法或作为多模式治疗计划的一部分。ESWT 已在骨科中得到广泛研究，被证明可以加强骨折愈合并成功治疗肌腱和筋膜的过度使用情况。据信，冲击波具有机械和细胞效应，最终导致受损肌腱组织的修复和跟腱功能的改善。然而，围绕有效性的文献缺乏一致性，尤其是方案。因此，我们使用径向 ESWT （0.48 mJ/mm 2,2,000 次冲击波，10 Hz，1.6 bar，每周 2 次）招募了 36 名诊断为跟腱病的患者。这些参与者中有 16.7% 体验到没有疼痛，并且所有参与者的疼痛都显着减轻。

引言

跟腱是体内最坚固的肌腱之一，但它极易受伤。肌腱通过将肌肉产生的拉伸载荷传递到骨骼，在实现关节运动和稳定性方面起着至关重要的作用¹。肌腱病是一个描述慢性肌腱退化和失健的概念，也称为肌腱炎²。然而，跟腱病² 的确切原因仍不清楚。它被认为是多种因素共同作用的结果，包括过度使用压力、血流受损和缺乏灵活性²。跟腱损伤发展的主要因素之一是在跑步等剧烈活动中施加的过大负荷力，而没有留出足够的时间进行适当的肌腱修复¹。肌腱上的这种持续压力会导致微创伤的逐渐积累，并最终导致损伤进展³。这凸显了适当的管理、休息和充足的康复期对于预防此类损伤和保持跟腱健康的重要性。跟腱病的诊断主要依赖于全面的患者病史和临床检查⁴。一个典型的症状是长时间不活动后出现晨僵或运动范围受限，并伴有体育活动期间疼痛逐渐加重²。运动员在训练开始和结束时通常会感到疼痛，中间有一段时间不适感减轻。然而，由于病情恶化，即使是轻微的劳累也会导致疼痛的发作，极大地影响日常活动。在严重的情况下，个人甚至可能在休息时感到疼痛⁵。

跟腱病的治疗主要涉及保守方法，尽管大约 25%-29% 的患者最终可能需要手术治疗该病^{症 5}。Cardoso 等人^{6 总结了} 目前跟腱病的治疗概述，包括药物、运动、皮质类固醇注射、富含血小板的血浆注射、手法治疗和方式。在这些治疗方法中，最广泛推荐的是运动，它针对受伤的肌腱，尤其是机械负荷练习;离心运动被认为是一种更好的干预措施。尽管已被证明在短期内减轻疼痛和改善功能是有用的，但在一项长期研究中，很大一部分患者对这种策略没有反应⁷，一些患者寻求其他治疗方法。

近年来，体外冲击波疗法 （ESWT） 已证明对肌肉骨骼疾病有益，并已成为肌腱病的有效治疗方法 ^8,9。现在有越来越多的证据支持 ESWT 对下肢肌腱病¹⁰ 和上肢肌腱病¹¹ 的有效性。ESWT 最初用于泌尿外科的肾结石治疗，现已在各种医疗和肌肉骨骼疾病中得到治疗应用，使其成为再生医学领域的重大创新¹²。ESWT 有两种类型：聚焦冲击波和径向压力波^13,14;它们之间的主要区别在于它们的物理特性。因此，它们刺激肌肉骨骼组织中各种再生生物反应，激活在软骨保护¹⁵、血管再生 ^16,17、减少炎症¹⁸、抗细胞凋亡 ¹⁹、免疫调节²⁰、神经生理机制和疼痛缓解¹¹ 中发挥作用的蛋白质.ESWT 还触发愈合过程的启动，从而促进多种细胞类型的增殖、分化和迁移，例如间充质干细胞、内皮细胞、成纤维细胞和肌腱细胞。此外，它还促进胶原蛋白²¹ 的合成。此外，已发现 ESWT 可诱导多种肌腱特异性反应，从而促进愈合进展²²。

尽管桡骨 ESWT 被认为对跟腱病治疗有效，但关于桡骨 ESWT 技术的报道多种多样，但对参数没有任何共识。在本文中，我们提出了使用 ESWT 治疗跟腱病的详细治疗方案。

研究方案

该方案得到了我们机构人类研究伦理委员会的批准，并获得了受试者的知情同意。纳入了 18 岁以上的个体，无论性别如何，明确诊断为跟腱病。最近接受过踝关节手术或被诊断患有任何治疗禁忌症的参与者被排除在外。

1. 患者评估

1. 临床检查
   1. 在实施方案之前，对患者进行临床评估以排除可能引起症状的其他区域。获取详尽的病史，包括治疗史，并排除任何禁忌症（例如，怀孕、放置在主要血管和神经上、存在起搏器或其他植入装置、开放性伤口、关节置换、骨骺、凝血障碍、活动性感染、癌组织的存在、患者精神状态受损和/或不愿合作）。
2. 物理治疗检查
   1. 进行体格检查，通过检查和触诊评估正在治疗的疾病，并评估踝关节的运动范围（主动和被动）。
   2. 使用维多利亚运动评估研究所-跟腱 （VISA-A） 和/或美国骨科足踝协会 （AOFAS） 后足评分作为结果测量 ^5,9,12 获取患者的基线信息，例如疼痛和运动范围。

2. 应用技术

注意： 在开始该过程之前，请检查 材料表 中列出的所有设备是否都可用。

1. 将患者置于舒适的俯卧位，暴露目标区域。如果在体格检查时发现患者小腿肌肉有明显的压痛，请露出小腿。
2. 找到体检后需要治疗的部位，用毡尖笔标记这些点。
3. 根据治疗点所需的穿透深度选择发射器（图 1）。将导体 R 15 用于肌腱病，将导体 D20（在本研究中，能量为 0.48 mJ/mm²）用于肌腱病和深层肌肉的触发点。告诉患者，在治疗期间可能会听到发射器发出的规律声音。
4. 彻底擦干皮肤，并在目标区域涂抹适量的凝胶作为偶联剂。
   注意：将凝胶充分涂抹在治疗区域，并确保在整个治疗过程中冲击波导体与皮肤表面接触。
5. 作为操作员，在符合人体工程学的位置工作（图 2），以优化舒适度和效率。为了获得最佳治疗效果，请确保在治疗过程中冲击波传感器与患者皮肤之间有良好的接触。
   注意：不要将治疗输出手柄紧紧地压在患处;这对治疗没有帮助。
6. 设备设置
   1. 按下 电源开/关 按钮或触摸液晶显示屏 （LCD）。
   2. 检查显示屏上的 参数选项 ，然后直接按下 LCD 上的按钮进行选择。使用 向上 和 向下 按钮调整参数。
   3. 按操作员界面上的 Pause 或 Stop 按钮停止输出。
      注意：可以从 LCD 获得有关治疗期间给出的脉冲强度和数量的信息。
7. 编辑治疗屏幕和参数修改
   1. 按下 edit （编辑） 按钮并等待 Edit treatment （编辑治疗） 屏幕显示。在治疗过程中，根据患者的耐受性和反应，根据需要按下向上和向下按钮，增加和减少 Edit treatment （编辑治疗） 屏幕上的参数。
   2. 选择要使用的强度（本算例中为 1.6 Bar）。从较低的治疗强度开始，然后逐渐增加患者可以耐受的强度。建议的强度范围介于 1.4 巴和 3.0 巴之间 ²³.
   3. 设置处理 频率 （此处为 10 Hz ）。选择 8 Hz 和 15 Hz 之间的频率进行治疗²⁴。
   4. 确定所需的电击次数（本研究中为 2,000 次）;每次治疗的电击次数为 800-3,000^23,24。
8. 按下用户界面上的开始按钮开始治疗，然后按下手机上的触发按钮激活手机。该装置开始发射径向压力波能量。在治疗过程中，保持导体与皮肤组织之间的接触，并通过画一个小圆圈来移动手柄。
9. 停止和暂停治疗
   1. 按下用户界面上的 Stop 按钮停止治疗。
   2. 按下用户界面上的暂停按钮或手机上的触发按钮可随时暂停治疗。
10. 计划三次会议，间隔 1 周²⁵.

3. 治疗后方案

1. 从治疗区域去除任何残留的偶联凝胶。
2. 治疗后，如果患者感到不适，请患者冰敷不超过 10 分钟。在某些情况下，由于冲击波引起的急性吸收过程，患者可能会遭受剧烈疼痛。
3. 为了巩固治疗效果，如有必要，将 ESWT 与其他物理治疗相结合，例如方式和锻炼。建议患者治疗后做肌肉运动，尤其是离心运动^23,24。
4. 要求患者报告并寻找既往 ESWT 后出现的副作用，例如发红、肿胀、疼痛、血肿、瘀点、红斑和皮肤病变;这些影响通常在冲击波治疗后几天内出现。在开始治疗前，确保症状完全消失。
5. 如果结局指标没有变化，建议患者寻求新的治疗模块或继续进行侵入性手术。

结果

对 18 岁以上的跟腱病患者进行了一项回顾性研究，明确诊断为跟腱病。排除标准是最近的踝关节手术或任何属于 ESWT 禁忌症的情况。

这项研究包括 36 名参与者。诊断为跟腱病，18 名女性和 18 名男性。在这些患者中，他们的平均年龄为 43.7 岁，年龄在 18 至 64 岁之间。所有病人都抱怨疼痛;11 名患者中有 36 名运动范围缩小（表1）。

讨论

该方案概述了跟腱病的标准化治疗方案，利用桡动脉 ESWT 减轻疼痛并改善下肢功能和活动能力。在治疗期间密切监测患者的反应以避免任何潜在的不良反应至关重要。在我们的研究中，当我们使用低能量 ESWT 加离心运动时，我们观察到了积极的结果。表 2 列出了 ESWT 对跟腱病疗效的干预方法和主要结论 24,26,27,28,29,30。

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
ESWT device	Chattanooga	Intelect RPW 2074-INT	incorporate touch screen technology to ensure a high degree of simplicity. The easy-to-use menu-drive user interface guarantees reliable selection of all necessary parameters for treatment set-up as well as during patient treatment.
Gel	KeppLer	KL-250 type II	In order to obtain the best treatment results, it is necessary to ensure good contact between shock wave transducers and the patient's skin during treatment.
Handpiece	Chattanooga	D-ACTOR Apllicator	The handle of the therapeutic apparatus can be used with a variety of transmitters, each of which is specially designed to achieve optimal efficacy.
Mark pen	general
Tissue	general
transmitters	Chattanooga	R15,D20	Each type of transmitter has its own unique therapeutic effect and scope of application.In our study, we use R15 and D20.